О П
Р Е Д
Е Л Е
Н И Е
Бургаският
окръжен съд, наказателно отделение,
в закрито заседание на трети август две хиляди и двадесета година, в състав:
Съдия: Цвета Попова
разгледа ч.н.дело № 383/2020 г. по описа на Бургаския
окръжен съд и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 243,
ал. 5 НПК.
Образувано е по жалба от М.А.Т.,
наследник на пострадалата А. Г. И. от гр. **, чрез повереника адв. Светозар
Арнаудов от БАК, срещу постановление от 2.03.2020 г. на прокурор при Окръжна
прокуратура - гр. Бургас, с което на основание чл. 243, ал. 1, т. 1 вр. чл. 24,
ал. 1, т. 1 НПК е прекратено наказателното производство по ДП № 69/2018 г. по описа на Окръжен следствен отдел при Окръжна
прокуратура - гр. Бургас, образувано и водено за престъпление по чл. 123, ал. 1 НК.
В жалбата се излагат съображения
за необоснованост и незаконосъобразност на прокурорския акт. Посочено е, че
изводът за липса на извършено престъпление е направен само и единствено въз
основа на заключенията на двете съдебномедицински експертизи, без да се държи
сметка за останалите доказателства по делото и по-конкретно за противоречието
между заключенията на експертизите и констатациите от извършения по случая одит
от ИА „Медицински одит“ и издаденото след проверката наказателно постановление
№ НП 27-179/27.11.2015 г. Според жалбоподателя заключенията на
съдебномедицинските експертизи са немотивирани и не са подплатени с посочена
медицинска литература, поради което неправилно са възприети от прокурора в
обжалваното постановление. Твърди се, че спрямо пострадалата е проведено
диагностициране на здравословното състояние и предписано лечение при допуснати
нарушения на Наредба № 45 от 26.08.2010 г. за утвърждаване на медицински
стандарт „Спешна медицина“. Позовавайки се на констатациите на одита,
жалбоподателят оспорва посочен от него извод на вещите лица, че не е имало
причинно-следствена връзка между неправилно поставената диагноза на
пациентката, последвалото погрешно лечение и настъпването на смъртта на
пострадалата. Отбелязано е, че за изясняване на този важен въпрос на
досъдебното производство не са положени всички процесуални усилия, а именно назначаване
на експертиза от други вещи лица. Отказът да бъде назначена нова експертиза
довел до непълнота на разследването и до неправилни и незаконосъобразни
фактически и правни изводи от прокурора. Изразено е несъгласие с приетото в
обжалваното постановление, че нямало констатирани реални нарушения на
норматив-ните изисквания, касаещи лечението на пострадалата приживе. Претендира
се отмяна на постановлението за прекратяване на наказателното производство и
връщане на делото на прокурора със задължителни указания относно прилагането на
закона и събирането на доказателства с цел разкриването на обективната истина.
Бургаският окръжен съд, след като
се запозна с материалите по делото и съобрази закона, прие следното:
Жалбата е процесуално допустима, но
разгледана по същество е неоснователна.
Досъдебното производство е
образувано с постановление от 25.05.2018 г. на прокурор при Окръжна прокуратура
– гр. Бургас за това, че на 22.02.2015 г. в гр. Бургас, „МБАЛ Бургас“ АД,
поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща
източник на повишена опасност, е причинена смъртта на А. Г. И. с ЕГН **********
– престъпление по чл. 123, ал. 1 НК.
В хода на производството са проведени
разпити на свидетели, извършени са две съдебномедицински експертизи, събрани са
писмени доказателства. Няма привлечено лице като обвиняем.
От събрания доказателствен
материал се установява, че пострадалата А. Г. И. от няколко години имала
диагностициран захарен диабет - тип 2.
На 20.02.2015 г. в 09:50 часа
пострадалата била транспортирана от екип на ЦСМП – гр. Бургас до Спешно
отделение при „МБАЛ-Бургас“. Във Фиша за спешна медицинска помощ било посочено,
че пациентката е с „повръщане от сутринта и болки в корема“. Дежурният лекар по
график в Спешно отделение, д-р И. С. назначил изследвания: пълна кръвна картина
и кръвна захар. Измерена била висока стойност на кръвната захар на Глюкомер –
21 ммол/л. Била поставена диагноза „Захарен диабет, лош контрол“, като болната
по спешност била насочена към Отделението по ендокринология и болести на
обмяната при МБАЛ-Бургас. Лекуващият лекар в посоченото отделение, д-р К.,
снела анамнеза и общ статус на болната и изградила лечебно диагностичен план.
Предварителната диагноза била „Захарен диабет – тип II,
лош гликемичен контрол, диабетна кетоацидоза“. Назначени били изследвания на
ПКК, биохимия, кръвнозахарен профил, ЕКГ и рентгенография на корема. Започнала
терапия с вливане на физиологичен серум, Атаракс, Софамед, Предуктал. На
болната били давани и медикаменти за лечение на придружаващите ѝ
заболявания - Аторвистат (за хиперхолестеролемия), Бизор (за артериална
хипертония) и Тримдуктал (за исхемична болест на сърцето).
Към 15:30 часа същия ден А. И.
продължавала да изпитва болки в корема с прогресиращ характер. В 18:30 часа
била назначена ехография на коремните органи, при извършването на която бил
установен стеатозен черен дроб. Останалите паренхимни органи не показали
патологични отклонения. На рентгенография на корема в право положение били
констатирани липса на свободен газ и наличие на единични хидроаерични сенки от
тънкочревен произход. В 19:30 часа последвала консултация с хирург – д-р К. С.,
който не установил данни за „остър хирургичен корем“ /ОХК/ и назначил терапия
(вливания и спазмолитици) и нова консултация с хирург при нужда.
На 21.02.2015 г. болките в корема
на пострадалата продължили, а вечерта състоянието ѝ се влошило още повече
– А. И. сваляла системите, като се превивала от болки (вж. показания на свид. З.
Г.- т. 2, л. 42). Въпреки това пациентката не била наблюдавана активно. От тази
дата няма отразени декурзуси нито от д-р К. за нощта на 20/21.02.2015 г., нито
от д-р А. – дежурен лекар през деня на 21.02.2015 г. и ** в Отделение по
гастроентерология, нито от д-р М. през нощта на 21.02.2015 г.
На 22.02.2015 г. А. И.
продължавала да има оплаквания от силни болки в корема. В 08:30 часа била
проведена консултация с дежурния хирург д-р Б. Б.. Той установил, че болната е
в тежко състояние, с дихателна недостатъчност, корем над нивото на гръдния кош,
дифузно болезнен при палпация без отчетливо перитонеално дразнене. Хирургът
поставил диагноза: съмнение за мезентариална тромбоза, и назначил нова обзорна
рентгенография и ехография на корема и консултация с кардиолог, с оглед на
евентуално оперативно лечение. След като била изпратена за рентгенография, в
08:50 часа болната колабирала. На място били започнати сърдечни и дихателни
реанимационни мероприятия, вливане на физиологичен серум, била приложена
терапия с Адреналин и Атропин, но въпреки предприетите действия, в 09:00
часа настъпила смъртта на пострадалата.
Аутопсия не била извършена по
молба на свид. М. А., който повече от двадесет години се намирал във фактическо
съжителство с пострадалата (т. 1, л. 185). Според показанията на свидетеля това
било желанието на децата на А. И. (т. 2,
л. 23).
С наказателно постановление № НП
27-179/27.11.2015 г., издадено от Изпълнителния директор на Изпълнителна
агенция „Медицински одит“ (ИАМО), гр. София, на д-р И. С. било наложено
административно наказание глоба в размер на 300.00 лева за нарушение на чл. 81,
ал. 2, т. 1 вр. чл. 79 от Закона за здравето, извършено на 20.02.2015 г. спрямо
пациентката А. Г. И. – за това, че недооценил водещите оплаквания на
пациентката от силни болки в корема и повръщане.
На досъдебното производство е
извършена Съдебномедицинска експертиза № 41а/2018 г. от проф. д-р Д. Р., дм – **
на Клиника по съдебна медицина при УМБАЛ „Св. Марина“-Варна, д-р М. П. –
специалист по вътрешни болести и ендокринология в същата болница и д-р М. Р. – **
на ЦСМП-Варна (т. 4, л. 4-16). Експертното заключение не противоречи на
констатациите на извършения одит от ИА „Медицински одит“, както се твърди в
жалбата. Нещо повече- вещите лица изрично посочват, че приемат тезата на ИАМО,
изложена в Наказателно постановление № НП 27-179/27.11.2015 г. В заключението
на експертизата ясно е отбелязано, че дежурният лекар по график в Спешно
отделение д-р С. не е извършил в необходимия обем действията по диагностичното
уточняване, прецизиране на обективното състояние и определяне на прогностичните
и терапевтични насоки на пациентката А. И., с което е нарушил принципите на
достатъчност и качество на медицинската помощ. Независимо от това вещите лица
подчертават, че пациентката своевременно е била хоспитализирана в болнично
отделение, където пропуснатите лечебно-диагностични методи са могли да бъдат
приложени в достатъчен обем. В действията на медицинските специалисти от
Отделението по ендокринология обаче също имало пропуски, които са отразени в
експертното заключение. В най-общ вид те се свеждат до липсата на активно
наблюдение и описание на състоянието на пациента, неизясняване на основния
водещ синдром – коремната болка и липсата на изграден
диференциално-диагностичен план, който да обхване всички клинични и
параклинични симптоми.
Вещите лица отчитат посочените
пропуски, но ясно посочват, че точната причина за смъртта на А. И. не може да
бъде установена поради липса на аутопсия. А само аутопсията-патологоанатомична
или съдебномедицинска, позволява определянето на точната причина за смъртта.
Според вещите лица няма причинно-следствена връзка между проведеното лечение и
настъпването на смъртта.
На досъдебното производство е
назначена повторна съдебно-медицинска експертиза, която е извършена от доц. д-р
П. Л., дм, ** на Катедра по Съдебна медицина и деонтология при МУ-Плевен, доц.
д-р К. Т., дм, специалист ендокринолог, ** Клиника по ендокринология и болести
на обмяната в УМБАЛ „Д-р Г.Странски“ и доцент към МУ-Плевен и доц. д-р Б. Н.,
дм, ** на Отделение по детска хирургия към УМБАЛ „Д-р Г.Старнски“- Плевен.
Заключението на повторната експертиза не се различава съществено от предходното
експертно заключение. В него също е отразено, че поради неизвършването на патологоанатомична
аутопсия причината за смъртта на А. И. не може да бъде посочена. Клиниката на
протичане на заболяването също не давала обективна основа за изграждане на
обосновано заключение. Като вероятни причини за смъртта на пострадалата вещите лица
посочват: диабетна кетоацидоза; мезентериална тромбоза; окултна дисекация
(разслояване на стената) на коремната аорта; панкреатит; задно долен миокарден
инфаркт. В заключението е отбелязано, че мезентериалната тромбоза, дисекацията
на аортата и миокардният инфаркт са усложнения на захарния диабет от
съдово-дегенеративен, атеросклеротичен тип, които в условията на диабетна
кетоацидоза имат летален изход. Всяко едно от тези усложнения вероятно било
възникнало още в дома на починалата и предхождало появата на диабетната
кетоацидоза. Посочено е още, че прилаганото лечение било адекватно на
поставената диагноза „кетоацидоза“ и че оперативно лечение при неуточнена
диагноза в условията на кетоацидоза не е желателно да се провежда до
овладяването ѝ поради това, че диселек-тролитните промени в условията на
кетоацидоза биха могли да наподобят остър хирургичен корем (псевдоперитонит).
Вещите лица не намират наличие на причинно-следствена връзка между проведеното
лечение и настъпилата смърт и подчертават, че не може да се обсъжда друго
лечение при непотвърдена патологоанатомична диагноза (т. 4, л. 70-80).
При така установените фактически
положения съдът намира, че в случая не би могла да бъде ангажирана наказателна
отговорност на някой от лекарите в УМБАЛ-Бургас за поведението му относно
пострадалата А. И.. Поради обстоятелството, че аутопсия върху трупа на
пострадалата не е била извършена, по делото не може да бъде установена точната
причина за смъртта на И.. Посочените от вещите лица „вероятни причини“ за смъртта
няма как да бъдат обсъждани от съда, защото само при наличие на поставена
категорична патологоанатомична диагноза може да се разисква дали проведеното
лечение е било адекватно или не. А след като адекватността на лечението не би
могла коректно да бъде коментирана, то не е възможно да се установи и наличие
на причинна връзка между конкретно допуснато нарушение от лекар при
осъществяване на професионалната му дейност и настъпилата смърт на
пострадалата. Тоест, след като не може да бъде установен конкретен принос на
някой от лекарите за настъпването на смъртта, то той не носи наказателна
отговорност за нея.
С оглед на изложените
съображения, съдът намира, че обжалваното постановление за прекратяване на
наказателното производство е обосновано и законосъобразно, поради което следва
да бъде потвърдено.
Мотивиран от горното и на
основание чл. 243, ал. 6, т. 1 НПК, съдът
О П Р Е Д Е Л
И:
ПОТВЪРЖДАВА постановление от
2.03.2020 г. на прокурор при Окръжна прокуратура - гр. Бургас, с което е
прекратено наказателното производство по ДП № 69/2018 г. по описа на Окръжен
следствен отдел при Окръжна прокуратура - гр. Бургас, образувано и водено за
престъпление по чл. 123, ал. 1 НК.
Определението може да се обжалва
и протестира пред Апелативен съд - гр. Бургас в седемдневен срок от
съобщаването му.