Р Е
Ш Е Н
И Е
№.............
град Шумен, 22.07.2021г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд – град
Шумен, в публичното заседание на двадесет
и трети юни две хиляди двадесет и първа година в състав:
Административен съдия: Снежина Чолакова
при участието на секретаря Росица Хаджидимитрова, като разгледа докладваното от
административния съдия АД № 340 по описа за 2020 година на
Административен съд – гр.Шумен, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и следващите от Административнопроцесуалния
кодекс (АПК).
Съдебното производство е образувано въз основа на жалба
рег.№ ДА-01-2188/02.09.2020г. по
описа на ШАдмС, депозирана от З.Д.З. с ЕГН **********, с постоянен адрес *** С. № 1, вх.2,
ет.5, ап.35, чрез Адвокатско
дружество „Ш. и партньори“,
представлявано от адв. М.Г.Ш.и чрез
адв.С.Р.М., със съдебен адрес ***, против Мълчалив отказ на Управителя
на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) – гр.София за произнасяне по Заявление за осребряване
на разходи с вх.№ Е126-01-79/30.04.2020г., депозирано
от З.Д.З., в частта за сумата от
45 263,17 лева.
В жалбата
се твърди, че със Заявление вх.№ Е126-01-79/30.04.2020г. по описа на НЗОК З.Д.З. е поискал
осребряване на разходи за лечение в чужбина, а именно за операция по повод карцином на бял дроб и
други диагностични процедури, на обща стойност 50716,81 евро, възлизащи на
99193,46 лева. Лечението на заявителя било одобрено от управителя на НЗОК с
Решение № РД-Е112-7/28.01.2020г., издадено след първоначален отказ и проведено контролно-отменително производство по адм.д.№
49/2019г. по описа на ШАдмС. С последващо
писмо изх.№ Е126-01-79/15.06.2020г. Управителят на НЗОК уведомил заявителя, че
следва допълнително да представи 12 броя фактури и платежен документ от
12.09.2018г., в оригинал, в едномесечен срок от уведомяването. Писмото било
получено от оспорващия на 22.06.2020г., който с уточнителна
молба вх.№ Е126-01-79/20.07.2020г. представил изискуемите документи, като по
този начин изпълнил в срок дадените му указания. Впоследствие нито в
тридесетдневния срок по чл.80а от ЗЗО, нито в 14-дневният срок по чл.57, ал.1
от АПК, изчислявани, считано от 20.07.2020г. (датата на изправяне на нередовностите по заявлението, съгласно чл.30, ал.3 от АПК)
и изтекли съответно на 03.08.2020г. и на 20.08.2020г., не последвало
произнасяне на административния орган по заявлението. На 25.08.2020г. по
банковата сметка на З.З. постъпила сумата от 53930,29
лева, което означавало, че искането му за осребряване на разходите е било
уважено само за част от общата стойност на заявените разходи. За остатъка,
възлизащ на 45263,17 лева към датата на подаване на жалбата нямало постановен
изричен акт на Управителя на НЗОК, поради което и на основание чл.58, ал.1 от АПК е налице формиран мълчалив отказ за издаване на надлежен административен
акт. Излагат се аргументи, че въпросният мълчалив отказ, формиран по Заявление вх.№ Е126-01-79/30.04.2020г. по описа на НЗОК за сумата
от 45263,17 лева, е
материално незаконосъобразен, доколкото в хода на административното
производство заявителят е представил всички необходими документи,
удостоверяващи направените от него разходи за лечението му, респективно цялата претендирана сума е следвало да бъде осребрена въз основа
на издаден изричен административен акт. По изложените аргументи е отправено
искане за отмяна на атакувания мълчалив отказ и за връщане на преписката на
административния орган за ново произнасяне с изричен акт при спазване
указанията на съда по тълкуване и прилагане на закона. Отправено е и искане за
присъждане на сторените деловодни разноски. В проведените съдебни заседания
оспорващият, редовно призован, не се явява и не изпраща представител. От
процесуалните му представители са депозирани писмени становища (Молба становище
рег.№ ДА-01-2634/25.10.2020г., изготвена от адв.М.Ш.
– л.189; Молба становище рег.№ ДА-01-3122/11.12.2020г., изготвена от адв.М.Ш. – л.221; Молба становище рег.№
ДА-01-1845/22.06.2021г., изготвена от адв.С.М. –
л.446), съдържащи аргументи за основателност на оспорването, въз основа на
които е отправено искане за отмяна на атакувания акт с произтичащите от това
последици. В Молба становище рег.№ ДА-01-1845/22.06.2021г. се съдържа списък на
разноските, направени от жалбоподателя, на обща стойност 2008 лева, като е
отправено искане за тяхното присъждане. Отправено е и възражение за
прекомерност на претендираното от ответната страна
адвокатско възнаграждение в случай, че последната заяви искане за присъждане на
разноски и претендираните суми надхвърлят
установените минимални размери в Наредба № 1/09.07.2004г. на ВАдмС или Наредбата за заплащане на правната помощ.
Ответната страна – Управител на
НЗОК-гр.София, в писмен отговор рег.№ ДА-01-2433/05.10.2020г.(л.132) излага
становище, че по Заявление вх.№ Е126-01-79/30.04.2020г. по описа на НЗОК, подадено от З.Д.З., е отправено запитване с Формуляр S 067 с номер R
384949/27.07.2020г. чрез системата за електронния обмен на социално
осигурителна система (EESSI) към органа за връзка във
Федерална република Германия (ФРГ), относно период на престой: 24.08.2018г.-27.08.2018г.;
11.09.2018г.-25.10.2018г. и 15.01.2019г.-17.01.2019г.; Диагноза/състояние/:
С34.8 Карцином на белия дроб и обща сума на възстановяване: 50716,81 евро.
Получен е отговор с Формуляр S 068 с номер R 384949/07.08.2020г. от институцията по място на оказване
на помощта ,с посочена сума за възстановяване – 27574,54 евро. Предвид
получения отговор е постановено Решение № РД-Е126-222 от 17.08.2020 на
Управителя на НЗОК за подлежаща на възстановяване сума в размер на 27574,54
евро, която, преизчислена по реда на чл.90 от Регламент (ЕО) № 987/2009г. при
приложим курс на конвертиране BGN
1.95580 за EUR 1.00000, се равнява на 53930,29 лева, след което въпросната сума е
преведена по посочената от заявителя сметка. С оглед на това е отправено искане
за отхвърляне на жалбата. В проведените открити съдебни заседания ответната
страна се представлява от адв.С.С.от
ШАК и юрисконсулт З.А., които оспорват основателността на жалбата, като в хода
на устните състезания и в представено писмено становище обосновават тезата за
нейната неоснователност. В тази връзка сочат, че оспореният мълчалив отказ е
законосъобразен, доколкото, видно от отговора от институцията по място на
оказване на помощта, избираемите услуги, ползвани от жалбоподателя по време на
лечението му във ФРГ не се поемат от задължителното здравно осигуряване на
страната. Отправено е искане за отхвърляне на жалбата като неоснователна, както
и е депозирано възражение за прекомерност на адвокатския хонорар на
процесуалния представител на жалбоподателя.
Съдът, след анализ и оценка на
събраните в хода на производството
писмени доказателства, прие за установена следната фактическа обстановка:
Със Заявление за възстановяване на извършени разходи по реда на чл.25(Б), § 5-9, чл.26(Б), § 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009г. или действащи двустранни спогодби/договори за социално осигуряване,
изготвено по образец, с вх.№ Е126-01-79/30.04.2020г. по описа на НЗОК (л.30), З.Д.З., чрез пълномощника си адвокат С.Р.М., поискал от Управителя на НЗОК възстановяване на извършени от него разходи във ФРГ,
на обща стойност 50716,81 евро, отнасящи се за периода от 23.08.2018г. до
27.08.2018г.; от 11.09.2018г. до 25.10.2018г. и от 15.01.2018г. до 17.01.2018г.,
а именно за операция и други диагностични процедури, изрично изброени в т.2, подт.2.5 от заявлението, по повод „Карцином на бял дроб –
десен долен лоб; Хистология – плосък епителен карцином – ТNМ: pТ4 (6,5 cm) pN1 (3/28) сМО“,
на обща стойност 50716,81 евро“, осъществени в лечебно заведение - Болница
„Роберт Бош“, Клиника ШилерХьое,
намираща се в гр.Герлинген.
С писмо изх.№ Е126-01-79/15.06.2020г. по описа на
НЗОК (л.8), връчено на З.З. на 22.06.2020г.,
последният бил уведомен, че следва в едномесечен срок да представи оригинали на
12 броя фактури от болница „Роберт Бош“ на обща
стойност 50716,81 евро, както и оригинал на документ от 12.09.2018г. за
авансово получени 29991,95 евро от същата болница. В писмото е указано, че при
непредставяне на указаните документи в определения срок, движението и
разглеждането на заявлението се прекратяват.
С Молба-уточнение вх.№ Е126-01-79/20.07.2020г. по
описа на НЗОК (л.9) оспорващият представил в оригинал 12 броя фактури, а именно
Фактура № 95156254 на стойност 43,95 евро; Фактура № 95156255 на стойност
382,06 евро; Фактура № 95156256 на стойност 2920,28 евро; Фактура № 91689965 на
стойност 30445,09 евро; Фактура № 91704147 на стойност 1590,44 евро; Фактура №
91704146 на стойност 1502,14 евро; Фактура № 91704148 на стойност 1402,85 евро;
Фактура № 91704149 на стойност 7760,99 евро; Фактура № 91704150 на стойност
52,79 евро; Фактура № 91704151 на стойност 2168,48 евро; Фактура № 91704152 на
стойност 144,77 евро; Фактура № 91710005 на стойност 2332,97 евро, всички на
обща стойност 50716,81 евро. По отношение на указанието за представяне на
оригинал на документ от 12.09.2018г. за авансово получени 29991,95 евро,
оспорващият разяснил, че не е получил от болничното заведение такъв, поради
което разполага единствено със заверени от лечебното заведение платежни
документи, с отбелязвания върху тях, че сумите за получени от болницата, а
именно – документ за Авансово плащане на стационарно/амбулаторно лечение на
обща стойност 20000 евро, получено на 24.08.2018г. и Банково бордеро за
извършен трансфер на сума от 9991,95 евро, получен на 05.10.2018г., сборът от
които суми дава посочената в документа от 12.09.2018г. сума от 29991,95 евро;
както и Банково бордеро за извършен трансфер на сума от 24045,52 евро, получен
на 06.11.2018г.
Въз основа на заявлението от
30.04.2020г. и молбата-уточнение от 20.07.2020г., от страна на НЗОК, чрез
системата за електронния обмен на социално осигурителна система (EESSI), било отправено запитване към органа за връзка във ФРГ
– German Liaison Agency Health
Insurance – International с официален идентификационен код ********* (л.368), с Формуляр S067 – Запитване за ставките на възстановяване-престой с
номер R 384949/27.07.2020г. (л.138),
относно болничното лечение на З.Д.З.. Получен бил отговор с Формуляр S068 - Отговор на запитване на ставките
на възстановяване-престой с номер R
384949/07.08.2020г., от институцията по място на оказване на помощта, в който е
посочено, че стойността на лечението е в размер на 49126,37 евро, от които сума
за възстановяване – 27574,54 евро.
С Докладна записка
№ Е 126-01-79/14.08.2020г., изготвена от директор на дирекция „Бюджет и
финанси“, Управителят на НЗОК бил уведомен, че пациентът е получил подходящо
планово лечение във ФРГ, сумата за възстановяване стойността на което, според
отговора на чуждата институция в държавата по престой е в размер на 27574,54
евро. С оглед на това е предложена сума за възстановяване по подадено заявление
с вх.№ Е126-01-79/30.04.2020г. в размер на 53930,29 лева (посоченият документ е
представен по делото в непълен вид, но текстът на същия е служебно известен на
съда от адм.д.№ 389/2020г. по описа на ШАдмС, образувано по жалба на З.Д.З. срещу Решение № РД-Е126-222 от 17.08.2020г. на Управителя на НЗОК
в частта, с която е отказал в частта му,
с която е отказано възстановяване на разходите от З.Д.З. над сумата от
27 574,54 евро до пълния заявен размер
от 50 716,81 евро, т.е. за неизплатената
част в размер на 23 142,27 евро, равняваща се на
45 263,17 лева).
Въз основа на получения отговор и
представената докладна записка било постановено Решение № РД-Е126-222 от
17.08.2020г. на Управителя на НЗОК, с което е разрешено възстановяване на
средства в натура от бюджета на НЗОК, на основание чл.15, ал.1 от Правилата, на
З.Д.З., в размер на 53930,29 лева, за получена и заплатена необходима
медицинска помощ, оказана по реда на Регламент (ЕО) № 987/2009г., по време на
престой на територията на ФРГ. Посоченото волеизявление е аргументирано с
факта, че заявлението на З.З. е подадено по реда на
чл.26, б.“Б“, § 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009г. на Европейския парламент и
на Съвета, въз основа на Решение за разрешение за планово лечение № РД-Е-112-7/28.01.2020г.,
издадено в изпълнение на влязло в сила решение № 130/07.01.2020г. на ВАС по адм.д.№ 11938/2019г., като след проверка е установено, че
заявлението е основателно. Изпратено е запитване с Формуляр S067 с номер R 384949/27.07.2020г. чрез
системата за електронния обмен на социално осигурителна система (EESSI) към органа от ФРГ с идентификационен номер ********* за
ставки на институцията по място на оказване на помощта. С отговор с Формуляр S068 с номер R
384949/07.08.2020г., от институцията по място на оказване на помощта е
посочено, че сумата, подлежаща на възстановяване, е 27574,54 евро. Поради това
и на основание чл.15, ал.1 от Правилата е разрешено възстановяване на разходи
за лечение в друга държава –членка на ЕС, *** лицето З.Д.З., като на
възстановяване подлежи сума в размер на 27574,54 евро, равняваща се на 53930,29
лева, която ще бъде преведена по посочената в заявлението банкова сметка на З.З.. По данни на последния, въпросната сума е постъпила по
банковата му сметка на 25.08.2020г.
Междувременно на 31.08.2020г.,
към която дата Решение № РД-Е126-222 от 17.08.2020г. на Управителя на НЗОК все
още не е било съобщено на адресата му, З.Д.З.,
чрез Адвокатско дружество“Ш. и партньори“, представлявано от адв.М.Ш. и адв. С.М., депозирал
по пощата (видно от приложения пощенски плик – л.13, разписка от Български пощи
и известие за доставяне на пратка – л.130) жалба против Мълчалив
отказ на Управителя на НЗОК за произнасяне
по Заявление за осребряване на разходи с вх.№
Е126-01-79/30.04.2020г., депозирано от З.Д.З., в частта за сумата от
45 263,17 лева, представляваща разликата между заявената със Заявление вх.№
Е126-01-79/30.04.2020г. по описа на НЗОК сума и преведената по сметката на оспорващия сума.
Жалбата срещу мълчаливия отказ е заведена в деловодството на ШАдмС с рег.№ ДА-01-2188/02.09.2020г. по описа на ШАдмС и въз основа на същата е
образувано адм.д.№ 340/2020г. по описа на ШАдмС.
В хода на съдебното производство
по делото е представена административната преписка, по която е формиран
оспорваният Мълчалив отказ.
По делото са представени Вътрешни
правила за реда и работата на комисия за възстановяване на извършени разходи по
реда на чл. 25б, § 5-9, чл. 26б, § 6, 7 от Регламент № 987/2009,
чл. 34 от Регламент № 574/72,
директива № 2011/24/ЕС за
упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване или по
двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си
здравно осигуряване № РД-16-14/02.03.2020г., утвърдени от Управителя на НЗОК на
02.03.2020г. и действащи от тази дата (наричани за краткост Правилата).
С протоколно определение от
17.03.2021г. съдът е изискал информация от Посолството на РБ във ФРГ относно
това кои разходи за лечението на пациент със заболяването на оспорващия се
заплащат по здравноосигурителната система на ФРГ, дали заплащането е в пълния
заплатен от пациента размер и има ли ограничения, условия и предпоставки за
възстановяване на описаните разходи, заплатени за лечението на посоченото
заболяване.
С писмо рег.№
ДА-01-1688/04.06.2021г. по описа на ШАдмС на директор
на дирекция „МПСЕВ“ при Министерство на правосъдието на РБ (л.428), по делото е
представен писмен отговор на Министерство на здравеопазването на ФРГ по поставените
с протоколно определение от 17.03.2021г. въпроси. В тази връзка е посочено, че
осигурените в задължителното здравно осигуряване във ФРГ имат право на
достатъчно обслужване съобразно нуждите, което съответства на общоприетото
състояние на медицинската информация. Услугите трябва да са достатъчни,
подходящи и икономични, като се вземат предвид изискванията на икономическата
ефективност и не трябва да надвишават необходимото. Амбулаторното лечение и
стационарното болнично лечение са обхванати от т.нар. принципна „престации в натура“, т.е. осигурените лица по принцип не
получават фактура, в която се отбелязват отделните предоставени услуги и трябва
да бъдат подадени в здравната каса за възстановяване. Отчитането на болничните
услуги във ФРГ става предимно
чрез т.нар. «общи суми» DRG, зависещи от вида на заболяването, които се
възстановяват от здравната каса. Горепосочените общо суми за случай DRG и допълнителни такси покриват целия обхват на
медицинското необходимо лечение, включително операциите, които трябва да се
извършат, и настаняването, изхранването и други услуги на болницата (общи
болнични услуги). Доколкото това е необходимо от медицинска гледна точка, към
това се включва и лечение от главния лекар. Немските болници, които имат право
да отчитат лечението на пациентите със задължителното здравно осигуряване в
Германия, обикновено са обвързани с възнаграждението според системата за общата
сума за случая DRG по отношение представянето на общи болнични услуги, като таксите трябва да
се изчисляват еднакво за всички болнични потребители. По тази причина
чуждестранните пациенти могат да бъдат таксувани само за общоболнични
услуги, които се основават на немската система за общатга
сума за случая. В допълнение незадължителните услуги (извън общите болнични
услуги) могат да бъдат таксувани отделно, ако и доколкото това е уговорено с
пациента (напр.избираеми медицински услуги или доплащане за настаняване в
единична или двойна стаи, лечение на главен лекар, за които пациентът сключва
отделно договорно споразумение в писмена форма за избираеми медицински услуги.
В резултат на това получава отделни сметки от лекарите, участващи в избираемото
лечение, използвани в съответствие с правилника за таксите за лекари (GOA), които трябва да бъдат платени в допълнение към
нормалното болнично лечение, като обикновено се намаляват с 25 %. С болницата
трябва да се договори и отделно изчисление на немедицински избираеми услуги
(единични или двойни стаи). Посочено е, че не се знае оспорващият получил ли е
повече от необходимото, което би трябвало да плати сам в Германия, като от
приложените непълни копия е видно, че пациентът е ползвал избираеми услуги,
които не се възстановяван от задължителното здравно осигуряване.
В Административен съд-гр.Шумен е
образувано и адм.д.№ 389/2020г. по описа на ШАдмС, с предмет – оспорване на З.Д.З. срещу Решение № РД-Е126-222 от 17.08.2020г. на Управителя на НЗОК
в частта, с която е отказал в частта му,
с която е отказано възстановяване на разходите от З.Д.З. над сумата от
27 574,54 евро до пълния заявен размер
от 50 716,81 евро, със
страни – оспорващ З.Д.З. и ответник Управителя на НЗОК. С протоколно
определение от 13.01.2021г. посоченото съдебно производство е спряно на
основание чл.229, ал.1, т.4 от ГПК, до приключване на настоящото адм.д.№ 340/2020г. по описа на ШАдмС
с окончателен съдебен акт. Посочените обстоятелства са служебно известни на
съдията-докладчик по настоящото дело, както и на страните по същото.
При така очертаната
фактическа обстановка съдът приема, че жалбата е процесуално допустима, като подадена срещу подлежащ на обжалване
индивидуален административен акт по смисъла на чл.21, ал.1 от АПК, във вр.с чл.58, ал.1 от АПК, от надлежна страна, обосноваваща
правния си интерес с наличие на права, засегнати от Мълчаливия отказ и в законоустановения срок за обжалване, посочен в чл. 149, ал. 2 от АПК, поради следните съображения:
От приложените по
делото доказателства и становищата на страните се установява, че в случая административното
производство е инициирано съз Заявление вх.№
Е126-01-79/30.04.2020г. по описа на НЗОК, с което З.З. е поискал
възстановяване на разходи за лечение и диагностични процедури във ФРГ на обща
стойност 56716,81 евро (99191,94 лева). Административното производство е
приключило с Решение № РД-Е126-222 от 17.08.2020г. на Управителя на НЗОК, с
което е разрешено възстановяване на средства в натура от бюджета на НЗОК, на З.Д.З.,
в размер на 53930,29 лева (27574,54 евро). В решението липсват изложени
фактически и правни основания досежно останалата част
от заявената от оспорващия сума в размер на 45261,65 лева (23142,27 евро), а в
разпоредителната част на същото не фигурира волеизявление, с което се отказва
изплащането й. Т.е. с цитираното решение Управителят на НЗОК по същество не се
е произнесъл по Заявление вх.№ Е126-01-79/30.04.2020г. по описа на НЗОК за
сумата над 53930,29 лева до пълния претендиран от
заявителя размер на 99191,94 лева, а именно за сума в размер на 45261,65 лева.
При това положение съдът намира, че с издаването на Решение № РД-Е126-222 от
17.08.2020г. за възстановяване на разходи в размер общо на 53930,29 лева
Управителят на НЗОК е постановил изричен позитивен акт досежно
част от заявените от оспорващия разходи в посочения в решението размер, като
същевременно е формирал Мълчалив отказ по смисъла на чл.58, ал.1 от АПК досежно останалата част от претендираната
от З.Д.З. сума в размер на 45261,65 лева, представляваща разликата между заявената
от последния сума в размер на 99191,94 лева и сумата, чието възстановяване е
разрешено – 53930,29 лева.
Съгласно чл. 20,
ал. 1, т. 1 и 2 от Правилата, Управителят на НЗОК издава мотивирано решение, с
което разрешава или отказва възстановяване на разходи за оказаната медицинска
помощ в чужбина. Следователно безспорно се установява вменено задължение на
административния орган да се произнесе с акт по съществото на заявлението за
възстановяване на разходи. Въпреки това в Решение № РД-Е126-222 от 17.08.2020г.
липсват изложени фактически основания, правни основания и диспозитив
по разликата между претендираната сума от 99191,94
лева и сумата от 53930,29 лева. С решението се уважава частично претенцията,
без произнасяне за останалата част.
Правомощието за
издаване на административен акт е правото и едновременно с него задължението на
административен орган да упражни предоставената му власт по определен въпрос.
Правомощието е правна възможност, разглеждано като право на административния
орган да постъпи по определен, предписан от закона начин, но разглеждано като
задължение за упражняване на предоставената власт, правомощието не е правна
възможност. Административните органи обаче са свободни да решат дали да издадат
искан от тях правен акт или да откажат неговото издаване. Техните откази
подлежат на съдебен контрол за законосъобразност, освен ако със закон е
изключено съдебното обжалване на съответния вид административни актове.
Управителят на НЗОК съгласно Закона за здравното осигуряване
осъществява управлението на средствата, предвидени за възстановяване на разходи
на ЗЗОЛ, направени при лечение в друга държава членка на ЕС. За да е налице
мълчалив отказ е необходимо наличието на искане за издаване на административен
акт, задължен от закона да се произнесе по искането административен орган и
непроизнасяне в срок, посочен от АПК или специален закон. В случая тези
предпоставки са налице.
С оглед изложеното,
е налице формиран Мълчалив отказ на Управителя на НЗОК по подаденото от З.Д.З.
заявление за сумата от 45261,65 лева (23142,27 евро), представляваща разликата
между заявената от последния сума в размер на 99191,94 лева (50716,81 евро) и
сумата, чието възстановяване е разрешено – 53930,29 лева (27574,54 евро),
поради което е налице индивидуален административен акт, представляващ годен
предмет на обжалване.
На следващо място
съдът приема, че атакуваният Мълчалив отказ на Управителя на НЗОК е формиран на
17.08.2020г. (когато последният е постановил Решение № РД-Е126-222 от
17.08.2020г., съдържащо произнасяне само относно част от заявените за
възстановяване разходи), а жалбата срещу него е депозирана по пощата на
31.08.2020г., респективно е заведена в деловодството на ШАдмС
на 02.09.2020г., т.е. в рамките на едномесечния срок по чл.149, ал.2 от АПК.
Жалбата е депозирана и от надлежна страна, чиито права и законни
интереси са засегнати от постановения Мълчалив отказ, в качеството й на лице,
по отношение на което е отказано изплащане на част от заявената сума, а именно
сума в размер на 45261,65 лева.
Разгледано по
същество, оспорването е основателно,
по следните съображения:
Съгласно чл. 80е, ал. 4, чл. 80ж, ал. 1 и чл. 80з, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване
и чл. 221, ал. 5 от Закона за лекарствените продукти в
хуманната медицина, е издадена Наредба № 5/21.03.2014 г. на МЗ за
условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно
обслужване (Наредба № 5/2014 г.). С чл. 12 и чл. 13 от Наредба № 5/2014 г. се определя
компетентният административен орган, който следва да издаде писмено разрешение
за възстановяване на разходи за предоставено здравно обслужване в друга държава
членка или мотивирано да откаже възстановяване на разходите. Съгласно
посочените разпоредби именно Управителят на НЗОК е органът, компетентен да
издаде писмено разрешение за възстановяване, съответно да откаже възстановяването на
средствата. С оглед на това и доколкото предмет на оспорване по делото се явява
Мълчалив отказ на Управителя на НЗОК да се произнесе по Заявление вх.№ Е126-01-79/30.04.2020г.
по описа на НЗОК в частта досежно сумата от 45261,65
лева (23142,27 евро), чието формиране се установява от Решение № РД-Е126-222 от
17.08.2020г., съдът приема, че оспореният акт е издаден от Управителя на НЗОК в
рамките на установената от закона материална и териториална компетентност на
същия.
Съгласно чл.7, ал.1
от Наредба № 5/2014г., за възстановяване на разходи, заплатени в друга държава
членка за ползвани извънболнични здравни услуги
по чл. 3, ал. 1,
лицата подават в Централно управление (ЦУ) на НЗОК или в съответната РЗОК
заявление по образец, утвърден от управителя на НЗОК. В случаите, когато
заявлението е подадено в РЗОК, същата е длъжна да ги препрати в оригинал в ЦУ
на НЗОК в 3-дневен срок от получаването им. Същият ред, ведно с изисквания за
представяне на допълнителни документи, е приложим и в случаите на възстановяване
на разходи,заплатени в друга държава членка за предоставена
високоспециализирана извънболнична или болнична
здравна услуга, посочена в приложения № 2 и 4 от Наредба № 40 от 2004 г. за
определяне на основния пакет от здравни дейности,гарантиран от бюджета на НЗОК
(чл.8, ал.1 от Наредба № 5/2014г., ред.преди изм. с ДВ бр.110/2020г.).
След проверка на
допустимостта на заявлението по реда на чл.10, ал.1 от Наредба № 5/2014г. и
отстраняване на евентуална непълнота в представените документи съобразно чл.11
от Наредба № 5/2014г.(ред.преди изм. с ДВ бр.110/2020г.), при установена
основателност на заявлението Управителят на НЗОК издава писмено разрешение за
възстановяване на разходи за предоставено здравно обслужване в друга държава
членка, в което се посочва основанието и конкретният размер на сумата,
подлежаща на възстановяване, а плащането се извършва по посочения от заявителя
IBAN ***е (чл.12 от Наредба № 5/2014г.).
В случаите, когато
лицето, на което са предоставени здравните услуги в друга държава членка, не е
здравно осигурено или е с прекъснати здравноосигурителни права към момента на
получаване на здравните услуги (т.1); предоставените здравни услуги не са в
обхвата на медицинската помощ по чл.45, ал. 1 от Закона за здравното
осигуряване (т.2); предоставените здравни услуги подлежат на предварително разрешение
за възстановяване на разходите съгласно чл. 19 и такова не е издадено (т.3);
или е поискано възстановяване на разходи за здравно обслужване по чл. 4, ал. 1(т.4),
съгласно чл.13 от Наредба № 5/2014г.(ред.преди изм.с ДВ бр.110/2020г.),
Управителят на НЗОК издава мотивиран отказ за възстановяване на разходите. Аналогично
изискване се съдържа и в чл.15, ал.1, т.2 от Правилата, утвърдени от Управителя
на НЗОК на 02.03.2020г. и действащи от тази дата, съгласно чийто текст,при
неоснователност на заявлението – липса на някоя/и от предпоставките за неговата
основателност, утвърдени в чл.6, Управителят на НЗОК издава мотивирано решение
за отказ за възстановяване на разходи.
От цитираните
разпоредби следва извода, че при депозиране на Заявление за възстановяване на извършени разходи, оформено и комплектовано съгласно
нормативните изисквания, административният орган е длъжен да се произнесе с
мотивиран акт, както когато разрешава възстановяване на разходи за предоставено
здравно обслужване в друга държава членка на основание чл.12 от Наредба №
5/2014г., така и когато отказва възстановяване на разходи на основание чл.13 от
Наредба № 5/2014г. Изискването за писмено произнасяне представлява една от
гаранциите за законосъобразност на акта, като излаганите от органа мотиви, от
една страна, довеждат до знанието на заявителите съображенията на
административния орган и от друга страна, се улеснява упражняването на съдебния
контрол за законосъобразност. За да е надлежно мотивирано, решението за отказ
за възстановяване на разходи задължително следва да съдържа обосновка кои от
предпоставките, обосноваващи неоснователност на заявлението, визирани в чл.13
от Наредба № 5/2014г., респ. в чл.6 от Правилата, са налице. В настоящия случай
Решение № РД-Е126-222 от 17.08.2020г. на Управителя на НЗОК не съдържа
фактически и правни основания, нито разпоредителна част досежно
съдържащото се в заявлението на З.Д.З. искане за възстановяване на разходи в
размер на 45261,65 лева, представляващи разликата
между заявената от последния сума в размер на 99191,94 лева и сумата, чието
възстановяване е разрешено с Решение № РД-Е126-222 от 17.08.2020г. – 53930,29
лева. На практика Управителят на НЗОК не се е произнесъл по част от посочените
в заявлението разходи. Това бездействие на органа представлява мълчалив отказ
по смисъла на чл.58, ал.1 от АПК, който е в противоречие с
посочените по-горе разпоредби, поради което подлежи на отмяна.
В обобщение на
гореизложеното, с оглед характера на уредените обществени отношения и целта на
приложимия материален закон и предвид разпоредбата на чл.13 от Наредба №
5/2014г., която задължава компетентния орган да се произнесе с мотивирано решение
и в случаите на отказ за възстановяване на разходи, съдът приема, че
Управителят на НЗОК е бил длъжен да се произнесе с нарочен акт по подаденото до
него заявление за възстановяване на
разходи в пълния им претендиран размер - 99191,94
лева. Мълчаливият отказ е недопустим. Административният орган е длъжен да се
произнесе изрично по заявлението и в частта му за претендираните
разходи в размер на 45261,65 лева,
представляващи разлика между пълния размер на заявените от оспорващия разходи и
разрешените за възстановяване от административния орган такива – чл.13 от
Наредба № 5/2014г. Поради това обжалваният в настоящото съдебно производство
мълчалив отказ, следва да бъде отменен, а преписката - върната на компетентния
орган за произнасяне по подаденото пред него заявление в частта му досежно разходите в размер на 45261,65 лева с надлежен акт,
в нормативнорегламентираните срокове и при спазване
на процедурата за неговото издаване.
Съдът, като
съобрази представените с жалбата писмени доказателства и възраженията на
ответната страна по тях, както и събраните в хода на съдебното производство
такива, намира, че следва да се обърне внимание на следното:
В депозирания
писмен отговор с рег.№ ДА-01-2433/05.10.2020г. ответната страна сочи, че след
установяване на допустимостта и основателността на депозираното от оспорващия
заявление по образец, от страна на НЗОК е изпратено запитване с формуляр S 067
с номер R 384949/27.07.2020г. чрез системата за електронен обмен на социалноосигурителна информация (ЕЕSSI) към органа за
връзка във ФРГ, за ставки на институцията по място на оказване на помощта.
Постъпил е отговор S 068 с номер R 384949/07.08.2020г. с посочена сума за
възстановяване – 27574,54 евро. Предвид получения отговор и заявеното от
оспорващия, че желае да бъде обезщетен по цени на чуждата институция,
Управителят на НЗОК е разрешил възстановяване на разходи за лечение в друга
държава-членка на ЕС на лицето З.З.. В същото време в
Правилата е предвидено, че към „Запитване на ставките за възстановяване на
обезщетения в натура – престой“, отправено с S 067 до институцията по място на
оказване на помощта, се прилагат копия от платежните документи (чл.8, т.5). По
силата на чл.17, ал.1 от Правилата, отговорите (в т.ч. S 068) по изпратени
справки по чл.2, ал.1, т.2 към институцията подател, съдържат – попълнен S 068
(т.1) и оригинали на придружаващата го документация с отбелязани платежни
документи, по които се дължи възстановяване (т.2). В случая няма данни, нито се
твърди, към запитване с S 067 да са били приложени платежните документи, въз
основа на които институцията по мястото на оказване на помощта да извърши
преценка кои разходи подлежат на възстановяване и до какъв размер, респективно
липсват приложени към отговор S 068 платежни документи, съдържащи отбелязване
по отношение на кои от тях се дължи възстановяване на платените суми. Т.е. при комплектоване на писменото запитване S 067
административният отговор не е изпълнил задължението си да го комплектова съобразно собствените му Правила (чл.8, т.5), в
резултат на което към отговор S 068 липсват платежни документи, съдържащи
отбелязване относно кои от тях се дължи възстановяване на направените разходи.
Това обстоятелство не може да се установи и от текста на самия отговор S 068,
доколкото в него е посочено единствено, че на възстановяване подлежи сума в
размер на 27574,54 евро, при липса на данни въпросната сума въз основа на кои конкретни разходи е
формирана и въз основа на кои от представените от оспорващия платежни
документи.
Изложеното
обосновава извода, че в хода на проведеното административно производство е
допуснато и съществено нарушение на административно производствените правила,
визирани в чл.35 и чл.36, ал.1 от АПК, доколкото не са изяснени всички
обстоятелства, както и не са събрани служебно от административния орган всички
доказателства, релевантни за формиране на властническото волеизявление, които,
ако не бяха допуснати, биха могли да доведат до волеизявление с друго
съдържание.
Този извод не се
променя от представения с писмо рег.№ ДА-01-1688/04.06.2021г. на Министерство
на правосъдието на РБ в хода на съдебното производство отговор от Министерство
на здравеопазването на ФРГ, според което, отчитането на болничните услуги във
ФРГ става предимно чрез т.нар. «общи суми» DRG, зависещи от вида на
заболяването, които се възстановяват от здравната каса, като наред с общите
болнични услуги, болниците могат да таксуват отделно, избираеми медицински
услуги – например „настаняване в
единична или двойни стаи“, „лечение на главен лекар“, за които пациентът
получава отделни сметки от лекарите, участващи
в избираемото лечение, използвани в съответствие с правилника за таксите за
лекари (GOA), които трябва да бъдат платени в допълнение към нормалното
болнично лечение. И това е така, защото в писмото е посочено единствено, че
оспорващият е използвал избираеми услуги, но не е конкретизирано кои от
услугите, документирани с представените от него платежни документи, се включват
в т.нар.“общи суми“, които се поемат от Здравната каса на ФРГ, респективно кои
от тях – в избираемите услуги, които не подлежат на възстановяване от
здравноосигурителната система на посочената държава. Впрочем, дори и да беше
посочено, това не би променило извода на съда за незаконосъобразност на
мълчаливия отказ, поради необходимостта административният орган да обективира волеизявлението си в изричен и мотивиран писмен
акт.
Въз основа на
гореизложеното, съдът намира, че Мълчаливият отказ на Управителя на НЗОК за произнасяне по
Заявление за възстановяване на извършени разходи с вх.№ Е126-01-79/30.04.2020г.
по описа на НЗОК, в частта му досежно заявените от З.Д.З.
за възстановяване извършени от него разходи във ФРГ за сумата над 53930,29 лева
(27574,54 евро) до пълната претендирана сума в размер
на 99191,94 лева(50716,81 евро), е незаконосъобразен и подлежи на отмяна.
Административната преписка следва да бъде върната на административния орган,
който да бъде задължен да се произнесе по депозираното заявление в посочената
част с надлежен акт, в нормативнорегламентираните
срокове и при спазване на процедурата за неговото издаване, съобразно мотивите,
изложени в настоящото решение.
С оглед изхода на
правния спор и своевременно направеното от оспорващия искане за присъждане на
сторените деловодни разноски, оспорващият има право на присъждане на разноски.
Съгласно разпоредбата на чл.143, ал.1 от АПК, когато съдът отмени обжалвания
административен акт, държавните такси, разноските по производството и
възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се
възстановяват от бюджета на органа, издал акта. В тази връзка съдът намира, че
в полза на З.Д.З. следва да бъдат присъдени сторените от него разноски в размер
общо на 1403,20 лева, включващи: държавна такса в размер на 10 лева; разход за
превод на текст от протоколно определение на съда за изпращане на немските
власти в размер на 97,20 лева; депозит за извършване на превод на постъпилото
становище от немските власти в размер на 96 лева; договорено и заплатено
адвокатско възнаграждение в размер на 1200 лева (видно от договор за предоставяне на правни услуги от
13.10.2020г. и банково бордеро за заплатена вноска по договор за правни услуги
от 13.10.2020г.). В тази връзка съдът намира за неоснователно възражението на
ответната страна за прекомерност на договореното адвокатско възнаграждение,
доколкото в случая се касае за съдебно административно производство с определен
материален интерес, а именно в размер на 45261,65 лева, в който случай
минималният размер на адвокатското възнаграждение се равнява на 1887,85 лева
съгласно чл.8, ал.1, т.4 от Наредба № 1/09.07.2004г. за минималните размери на
адвокатските възнаграждения. Поради това платеното от оспорващия адвокатското
възнаграждение в размер на 1200 лева не е прекомерно и следва да бъде присъдено
в пълния претендиран размер. Присъдените в полза на
оспорващия деловодни разноски следва да се възложат в тежест на НЗОК, в чиято
структура е административният орган, издал отменения индивидуален
административен акт.
По отношение
искането за присъждане на разход за превод на фактури в размер на 604,80 лева,
съдът намира, че същите не подлежат на възстановяване по реда на чл.143, ал.1
от АПК, защото не представляват разноски по делото, а са направени във връзка с
изпълнение на задължението на съответната страна по чл.185 от ГПК, във вр.с чл.144 от АПК да представи документите на чужд език
придружени с точен превод на български език. Ето защо искането на оспорващия за
присъждане на разноски, а именно за сумата над 1403,20 лева до пълния претендиран размер от 2008 лева, следва да бъде отхвърлено,
като неоснователно.
Водим от горното и
на основание чл. 173, ал.1 и ал.2, предл.2 от АПК,
Шуменският административен съд
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ по жалба на З.Д.З., с постоянен
адрес *** С. № 1, вх.2, ет.5, ап.35, Мълчалив отказ на Управителя на НЗОК за произнасяне
по Заявление за възстановяване на извършени разходи с вх.№ Е126-01-79/30.04.2020г. по описа на НЗОК, в частта му досежно заявените от З.Д.З. за възстановяване извършени от него разходи във Федерална република
Германия за сумата над 53930,29 лева (петдесет и три хиляди деветстотин и
тридесет лева и 29 стотинки), равняващи се на 27574,54 евро, до пълния размер на претендираните
разходи за възстановяване на стойност 99191,94 лева (деветдесет и девет хиляди,
сто деветдесет и един лева и 94 стотинки), равняващи се на 50716,81 евро.
ВРЪЩА преписката на административния
орган – Управител на Национална здравноосигурителна каса – гр.София, като го
задължава да се произнесе по Заявление за възстановяване на извършени разходи с вх.№ Е126-01-79/30.04.2020г. по описа на НЗОК, в частта му досежно
заявените от З.Д.З. за възстановяване извършени от
него разходи във Федерална република Германия за сумата над 53930,29 лева
(петдесет и три хиляди деветстотин и тридесет лева и 29 стотинки), равняващи се
на 27574,54 евро, до пълния размер на претендираните разходи за възстановяване на стойност
99191,94 лева (деветдесет и девет хиляди, сто деветдесет и един лева и 94
стотинки), равняващи се на 50716,81 евро, в нормативнорегламентирания
срок и при спазване на процедурата за издаване на акта, съобразно мотивите,
изложени в настоящото решение.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна
каса със седалище гр.София-1407, ул.Кричим № 1, да заплати в полза на З.Д.З., с постоянен
адрес *** С. № 1, вх.2, ет.5, ап.35, направените по делото разноски
в размер на 1403,20 лева (хиляда четиристотин и три лева и 20 стотинки).
ОТХВЪРЛЯ искането на З.Д.З., с постоянен
адрес *** С. № 1, вх.2, ет.5, ап.35, за присъждане на деловодни
разноски за сумата над 1403,20 лева
(хиляда четиристотин и три лева и 20 стотинки) до пълния претендиран
размер от 2008 лева (две хиляди и осем лева).
Решението подлежи на касационно обжалване пред
Върховния административен съд на Република България гр.София в 14-дневен срок
от съобщаването чрез изпращане на препис по реда на чл.138, ал.3, във вр.с чл.137 от АПК.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: