Р
Е Ш Е
Н И Е
гр.Бургас, №1565 / 13.11.2020г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД гр.Бургас, в открито
заседание на тринадесети октомври през две хиляди и двадесета година, в състав:
СЪДИЯ: ЛИЛИЯ АЛЕКСАНДРОВА
при секретар С.Атанасова,
като разгледа докладваното от съдия Л.Александрова адм.д. № 1703 по описа за
2020 година и за да се произнесе, съобрази:
Производството
и по реда на чл.145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) вр. чл.76а,
ал.3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Жалбоподателят
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария” („УМБАЛ –
Дева Мария”) ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в гр.Бургас,
ул.„Възраждане“ №13 и място на извършване на дейността в гр.Бургас, кв. Ветрен,
ул. „Ал. Стамболийски“ № 32, представлявано от управителя д-р С.И.К., е оспорил
писмена покана № РД-25-7272/05.08.2020г. за възстановяване на суми, получени
без правно основание, издадена от директора на РЗОК - Бургас.
Жалбоподателят
твърди, че писмената покана е издадена при съществени нарушения на материалния
и процесуалния закон. Сочи, че лечебното заведение е осъществило медицинска
дейност спрямо лицето Николай В. на база представено от него удостоверение с
изх. № 94-05-249/13.11.2017г., издадено от РЗОК – Бургас, с което е
удостоверено, че ЗОЛ е регистрирано в НЗОК въз основа на удостоверителен
документ S1 с
дати на валидност от 8.11.2017г. до оттегляне, издаден от институция с идентификационен
номер 2400 на 03.05.2017г. от Словакия ISO код
SK. Излага доводи, че след
представяне на издаденото удостоверение за лечебното заведение възниква
задължение да окаже потърсена и нужна медицинска помощ и за лечебното заведение
не съществува механизъм за проверка на издадени от надлежен орган
удостоверителни факти и обстоятелства, поради което медицинската дейност е
извършена законосъобразно. Иска отмяна на оспорения акт.
В
съдебно заседание жалбоподателят, чрез представител по пълномощие, поддържа
жалбата и пледира за отмяна на обжалвания акт. Претендира разноски, за които
представя списък. Депозира писмени бележки.
Ответникът
по жалбата – Районна здравноосигурителна каса - Бургас, чрез процесуалния си
представител, оспорва жалбата, иска да бъде отхвърлена като неоснователна и недоказана.
Прави възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение на
жалбоподателя. Депозира писмени бележки.
ФАКТИ:
В
качеството си на възложител НЗОК, представлявана от директора на РЗОК – Бургас
е сключила с „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева
Мария” ЕООД договор № 020903/17.05.2018г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки (л.65-89),
№ 021709/17.05.2018г. за извършване на
амбулаторни процедури (л.49-64) и № 020903/20.02.2020г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на
клинични процедури с НЗОК (л.103-132). Към договор № 020903/17.05.2018г. е
сключено допълнително споразумение № 47/20.02.2019г. (л.90-102). Фактът на
сключване на тези договори не е спорен между страните.
Със
заповед № РД-25-727/06.07.2020г. (л.6), директорът на РЗОК е наредил да бъде
извършена тематична проверка на жалбоподателя, със задача: контрол, съгласно
докладна записка с вх. № 02/68-34/01.06.2020г. от началник сектор БПИО, относно
възстановяване на отчетена и заплатена дейност за БП, съгласно изискванията на
ИД 2018г., ИД 2020г., НРД за медицинските дейности 2018г., НРД за медицинските
дейности 2020-2022г. и ЗЗО.
В
изпълнение на възложената проверка е съставен протокол с рег. № 647/15.07.2020г.
в който е посочено, че при извършената на 15.07.2020г. в РЗОК – Бургас
тематична проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД във връзка с докладна записка с
вх. № 02/68-34/01.06.2020г. от началник сектор БПИО, относно възстановяване на
отчетена и заплатена дейност за БП, съгласно изискванията на ИД 2018г., НРД за
медицинските дейности 2018г. и ЗЗО не са констатирани нарушения. Посочено е, че на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО е
съставен протокол за неоснователно получени суми.
Протоколът
е връчен на д-р Д.П.Б.– управител на 17.07.2020г.
Въз
основа на протокол № 647/15.07.2020г. е съставен протокол за неоснователно
получени суми № 648/15.07.2020г. (л.8-9), съгласно който при извършената на
15.07.2020г. в РЗОК – Бургас тематична проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД във
връзка с докладна записка с вх. № 02/68-34/01.06.2020г. от началник сектор
БПИО, относно възстановяване на отчетена и заплатена дейност за БП, съгласно
изискванията на ИД 2018г., НРД за медицинските дейности 2018г. и ЗЗО, на база
получения в РЗОК – Бургас формуляр Е108 „Съобщение за спиране или прекратяване
на правото на обезщетения в натура при общо заболяване и майчинство“ за лицето Н.И.В.
е установено, че РЗОК неоснователно е заплатила дейност на „УМБАЛ Дева Мария“
ЕООД по параграф 39-10 „Здравноосигурителни плащания за медицинска помощ,
оказана в съответствие с правилата за координация на системите за социална
сигурност“ за:
-
извършена дейност по КП № 17 „Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови
заболявания“, ИЗ № 7884 от 07.07.2018г. до 11.07.2018г. на лицето Н.И.В.,
осигурено в Словакия;
-
извършена дейност по КП № 123 „Оперативно лечение на абдоминална аорта, долна
празна вена и клоновете им“, ИЗ № 13633 от 15.11.2018г. до 18.11.2018г. на
лицето Н.И.В., осигурено в Словакия;
-
извършена дейност по КП № 124 „Оперативно лечение на хронична съдова
недостатъчност във феморо-поплитеалния и аксило-брахиалния сегмент“, ИЗ № 124
от 07.01.2019г. до 09.01.2019г. на лицето Н.И.В., осигурено в Словакия.
В
протокола за неоснователно получени суми е посочено, че осигуровката на Н.И.В.
е изтекла на 08.11.2017г., поради което е прекратено действието на формуляр
Е108 издаден на 03.05.2017г. Сочи се, че на 16.04.2018г. е получен формуляр
Е108 за прекратяване на здравноосигурителните права на лицето считано от
08.11.2017г. (л.23-24).
Посочена
е стойността на всяка една от отчетените дейности по КП/АПр за Н.И.В., като
сумата която подлежи на възстановяване от „УМБАЛ – Дева Мария“ ЕООД е в общ размер
на 6259 лв. Посочени са разпоредбите на чл.61, ал.1 от ИД № 020903/17.05.2018г.
и чл.65, ал.1 от ИД № 020903/17.05.2018г., съгласно които когато изпълнителят е
получил от НЗОК суми без правно основание, които не са свързани с нарушение по
ЗЗО и това е установено при проверка, изпълнителят е длъжен да възстанови на
възложителя неоснователно получената сума по договора. Този протокол е връчен
лично на управителя на дружеството на 17.07.2020г.
На
22.07.2020г. „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е подала писмено становище до директора на
РЗОК против протокол с № 647 от 15.07.2020г. за извършена проверка и протокол с
№ 648 от 15.07.2020г. за неоснователно получени суми (л.11-12). В становището е
посочено, че лечебното заведение е осъществило медицинска дейност спрямо
посоченото лице на база на представено от Николай В. удостоверение с изх. №
94-05-249/13.11.2017г., издадено от РЗОК – Бургас (л.22), с което е
удостоверено, че ЗОЛ е регистрирано в НЗОК въз основа на удостоверителен
документ S1 с
дати на валидност от 08.11.2017г. до оттегляне, издаден от институция с
идентификационен номер 2400 на дата 03.05.2017г. от Словакия ISO код SK. Твърди, че за лечебното
заведение не съществува механизъм, нито пък задължително поведение, което да
налага проверка на издадени от надлежен орган удостоверителни факти и
обстоятелства. Сочи, че посочения документ представлява валидно за лечебното
заведение удостоверително основание, на база на което е извършило законосъобразно
медицинска дейност.
Във
връзка с подаденото становище от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД на 29.07.2020г. до
директора на РЗОК – Бургас е депозирано становище от началник отдел „ДКИОД“ в
РЗОК – Бургас (л.13-14), съгласно което протокол за неоснователно получени суми
№ 648/15.07.2020г. е правилен и законосъобразен. Сочи, че пациента е лекуван в
„УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД в периоди от 07.07.2018г. до 11.07.2018г., от
09.08.2018г. до 09.08.2019г., от 15.11.2018г. до 18.11.2018г. и от 07.01.2019г.
до 09.01.2019г., след срока на изтичане на осигуровката му – 08.11.2017г.
Въз
основа протокол № 648 от 15.07.2020г. е издаден процесният административен акт
– писмена покана с № РД-25-7272/05.08.2020г. за възстановяване на суми,
получени без правно основание с изх.№ 29-02-600/05.08.2020г., издадена от директора
на РЗОК - Бургас.
Ответникът
не е представил доказателства за датата на връчване на поканата. В
съпроводителното писмо, с което е изпратена жалбата до Административен съд
Бургас е посочено, че известие за доставяне на писмената покана ще бъде
своевременно предоставена на съда при връщане на същото в РЗОК – Бургас, но не
е представено до даване на ход по същество. Жалбата сезирала съда е депозирана
на 14.08.2020г.
ПРАВНИ
ИЗВОДИ:
Жалбата
е процесуално допустима – съдът приема, че тя е подадена в срок поради липса на
ангажирани от ответника доказателства за обратното, от надлежна страна.
Разгледана по същество, е неоснователна.
Процесният административен акт е издаден в
предвидената от закона писмена форма от компетентен орган по смисъла на чл.76а,
ал.3 от ЗЗО – директора на РЗОК - Бургас. Съгласно чл.76а, ал.3 от ЗЗО, след
изтичане срока за възражения по ал.2, управителят на НЗОК, съответно директора
на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно
основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална
помощ.
При постановяване на обжалвания акт е спазена
предвидената в чл.76а от ЗЗО процедура. Първо е съставен протокол за
неоснователно получени суми, предоставено е право на възражение на лицето -
обект на проверка и след изтичане на срока за възражение, директора на НЗОК е
издал процесната писмена покана за възстановяване на суми получени без правно
основание.
Относно приложение на материалния закон:
Обжалваният
административен акт е издаден на основание чл.76а, ал.1 и ал.3 от ЗЗО, според
които управителят на НЗОК или директора на РЗОК издават писмена покана за
възстановяване на суми в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или
дентална помощ е получил тези суми без правно основание, когато не се касае за
извършено нарушение по ЗЗО или нарушение на НРД, и това е установено при
проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО. В тези случаи
изпълнителят е длъжен да възстанови посочените суми.
Доказан
е фактът, че към датата на хоспитализация на пациента Н.И.В., същият не е имал
статут на здравноосигурено лице, респ. не е могъл да се ползва от правата,
регламентирани с нормата на чл.35, ал.1 от ЗЗО.
Възражението
за липса на виновно поведение наведено от жалбоподателя, е неоснователно, тъй
като с оспореният акт не се налага санкция за извършено нарушение, а е
разпоредено връщане на сума, получена без основание.
Правното
основание е фактът, при осъществяване на който жалбоподателят има право да
получи плащане от здравната каса въз основа на сключения с последната договор,
а не документът, който удостоверява този факт.
В
случая този факт е качеството на пациента „здравно осигурено лице“ към датата
на хоспитализацията. И след като този факт не е бил осъществен, то сумата е
получена без правно основание и подлежи на връщане.
Основанието за плащане от здравната каса към медицинското
заведение въз основа на сключения договор, при извършване на предвидена в него медицинска
дейност, е положителния здравноосигурителен статус на пациента. Макар
доказателствата по случая да са били събрани по-късно, те несъмнено
установяват, че към момента на извършването на процесните медицински дейности пациентът
В. не е бил здравно осигурен и не е имало правно основание за РЗОК да извърши
плащането към медицинското заведение. В този смисъл процесната сума е платена
без правно основание и са налице материалноправните предпоставки за издаване на
оспорената писмена покана.
Разпоредбата
на чл.52, ал.2 от ЗЗО, сочи че неосигурените лица по този закон заплащат
оказаната им медицинска помощ по цени, определени от лечебните заведения, което
дава възможност на жалбоподателя да защити правата си по общия исков ред и да
изиска плащане на оказаната медицинска помощ от пациента Н.И.В..
С
оглед изходът на спора ответникът има право на разноски, но такива не са
претендирани в хода на процеса в това число и в хода на устните състезания. За
първи път пълномощникът на ответника е поискал присъждане на юрисконсултско възнаграждение
с писмените бележки депозирани на 19.10.2020г. – 6 дни след приключване на
устните състезания. Според т.11 от Тълкувателно решение № 6 от 6.11.2013 г. на
ВКС по тълк. д. № 6/2012 г., ОСГТК, претенцията
за разноски може да бъде заявена валидно най-късно в съдебното заседание, в
което е приключило разглеждането на делото пред съответната инстанция. По тези
съображения искането направено едва с писмените бележки, след приключване на
устните състезания не следва да се уважава.
Мотивиран
от изложеното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд – град
Бургас,
Р Е
Ш И :
ОТХВЪРЛЯ
ЖАЛБАТА на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева
Мария” ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в гр.Бургас,
ул.„Възраждане“ №13 и място на извършване на дейността в гр.Бургас, кв. Ветрен,
ул. „Ал. Стамболийски“ № 32, представлявано от управителя д-р С.И.К., ПРОТИВ
писмена покана № РД-25-7272/05.08.2020г. за възстановяване на суми, получени
без правно основание, издадена от директора на РЗОК - Бургас.
Решението
може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд на
Република България, в 14 - дневен срок от съобщаването му.
СЪДИЯ: