Р Е Ш Е Н И Е

гр. С., 09.12.2013 г.

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, I ГО, 20 състав, в публичното съдебно заседание на единадесети ноември две хиляди и тринадесета година, в състав:

 

                                             ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ РАЙКИНСКА

 

при участието на секретаря Е.К., като разгледа докладваното от съдията гр. д. № 653 по описа за 2012 г., за да се произнесе, взе предвид следното:

 

Предявени са обективно съединени искове по чл. 79, ал. 1 ЗЗД и чл. 86, ал. 1 ЗЗД.

Ищецът - Б. „Л.", създадена с ПМС № 66 от 4.04.1994 г. (Обн., ДВ,  бр. 32 от 15.04.1994 г., изм. и доп., бр. 65 от 12.08.1994 г., бр. 81 от 12.09.1995 г., изм., бр. 80 от 10.09.1999 г., в сила от 1.08.1999 г., бр. 63 от 1.08.2000 г., в сила от 1.08.2000 г., бр. 29 от 8.04.2011 г., в сила от 1.05.2011 г.)  в исковата си молба и уточнение на същата от 06.02.2012г. твърди, че на основание Национален рамков договор (НРД), сключен между Н. здравно-осигурителна каса, Български лекарски съюз и Български зъболекарски съюз за 2010 г., обнародван в ДВ брой 102/22.12.2009г., сключила със СЗОК договор № 22-2502/27.01.2010г. за оказване на болнична помощ, в който било договорено, че стойността на извършената дейност по клинична пътека не надвишава месечните стойности, утвърдени от Директора на РЗОК. Съгласно анекс към договор № 22-2502/27.01.2010г., отчетените над този размер дейности по фактура се заплащали след проверка в лечебното заведение в срок до един месец, следващ месеца за отчитане на дейността.

За месец януари 2010 г. ищецът отчел дейност по Клинична пътека (КП) № 45 с фактура № 15814 от 10.02.2010 г. и спецификация към нея на стойност 70 360 лева над размера на определената в Приложение № 2 към договора месечна стойност за дейност по КП. С фактура № 15815 от 10.02.2010г. и спецификация към нея били отчетени вложени импланти за месец януари 2010г. на стойност 36 720 лева над размера определен в приложение № 2 към договора за вложени импланти.

На основание чл. 29 ал. 2 от договор № 22-2502/27.01.2010г. със заповед № РД-18-285/22.03.2010г. на Директора на СЗОК на 22.03.2010г. била извършена медицинска проверка на 19 броя Истории на заболяването, по КП № 45 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетаризации при сърдечносъдови заболявания”. Били съставени два констативни протокола от длъжностното лице извършващо проверката - д-р Е.Х.П. - старши инспектор МК- СЗОК, в които било отразено, че не са констатирани нарушения.

Със заповед № РД-18-286 /22.03.2010г. на Директора на РЗОК на 23.03.2010 г. била извършена финансова проверка на проверени 20 бр. Истории на заболяването, по КП № 45 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетаризации при сърдечносъдови заболявания”.

В констативен протокол от 23.03.2010г. от финансова проверка на 13 бр. Истории на заболяването било посочено, че е извършено нарушение на разпоредбата на чл. 220, т. 1 от НРД 2010г., която гласяла:

Чл. 220. Н. З.К. заплаща на изпълнител на болнична помощ за всеки отделен случай по КП при наличие на следните условия: отчетената / отчетените КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БП и същата е извършена от посочените в договора специалисти.

Преди съставянето му между проверяващия и директорът на Б.та имало несъгласие по искане на проверяващия за  предоставяне на документи от Б.та и дали е налице основание за предоставянето им. Протоколът не бил връчен да Директора на Б.та по надлежния ред.

Безспорно било, че отчетената клинична пътека № 45 била включена в предмета на договор № 22-2502/27.01.2010г. Ищецът оспорва изцяло констатациите в протокол за финансова проверка от 23.03.2010г.,  че пътеката не била извършена от посочените в приложение № 1, от договор № 22-2502/27.01.2010г., специалисти. Изпълнителят на Болнична помощ, Б. „Л." бил извършил медицинската дейност, отразена по фактура № 15814 от 10.02.2010г. и спецификация към нея за месец януари 2010 г. по КП № 45 на стойност 70 360 лева в пълно съответствие с разпоредбите на НРД 2010 г. По тази причина отчетените по фактура № 15815 от 10.02.2010г. и спецификация към нея били отчетени вложени импланти за месец януари 2010г. на стойност 36 720 лева, също подлежали на заплащане.

Във връзка с твърдените нарушения при извършената финансова проверка и връчването на констативния протокол по нея, Директорът на Б.та подал сигнал към Директора на НЗОК с искане за инициране на проверка по случая. На основание правилата за осъществяване на контрол, разписани в НРД 2010 г. и заповед № РД-25-127/08.04.2010г. на Директора на НЗОК, със заповед РД 18-413/09.04.2010г. на Директора на СЗОК била назначена проверка, при която били съставени три констативни протоколи от 12.04.2010 г., като в този, в който били отразени обстоятелства от проверка на водене на медицинската документация и било констатирано, че същата била водена коректно и своевременно.

Ищецът оспорва извъсъдебното становище на ответника, изразено в писмо изх. № 22-2502-16/19.04.2010 г. Директора на СЗОК уведомил Б. „Л.", че съставения констативен протокол от финансова проверка от 22.03.2010г. били установени нарушения, което щяло да доведе до незаплащане на дейности. В писмото се твърдяло от СЗОК, че не подлежат на заплащане 11 броя случая (в протокола са отразени 13) на хоспитализирани пациенти по КП № 45 (за месец януари на стойност 38 698 лева) и съответно не подлежали на заплащане отчетените вложени импланти на същите пациенти на стойност 19 440 лева. Със същото писмо било изискано от Б. „Л." да се извърши корекция на финсово-отчетните документи с кредитни известия и били върнати фактура № 15814 от 10.02.2010г. и спецификация към нея за месец януари 2010г за отчетена дейност по КП № 45 на стойност 70 360 лева и фактура № 15815 от 10.02.2010г. и спецификация към нея за отчетени вложени импланти за месец януари 2010г на стойност 36 720 лева. С Писмо (изх. № 964 от 04.05.2010г.) Б.та върнала фактура № 15814 от 10.02.2010г. и фактура № 15815 от 10.02.2010г. със спецификации към тях и приканила СЗОК за изплащане на цялата сума по тях. С писмо изх. № 22-2502-18 от 15.05.2010г СЗОК отново върнал фактурите.

С оглед изложеното, ищецът моли да бъде осъден ответника да му заплати сумата от 107 080 лева, ведно със законната лихва, мораторна лихва в размер на 376,02 лева за периода от 01.03.2010г. от 13.01.2012г., и разноски.

Ответникът - Национална З.К., оспорва иска. Не оспорва че с лечебното заведение са сключени посочените в исковата договор и анекс, че двете процесни фактури надхвърлят лимита на помесечните стойности за януари 2010 г., уговорен в Приложение № 2 към договора и че е извършена проверка, но заявява, че не подлежат на заплащане 11 случая от месец януари 2010г. по клинична пътека 45, тъй като не са спазени изискванията за това и тяхната стойност е 36 698 лева за медицинска дейност и 19440 лева – за вложени импланти. Б.та била уведомена, че следва да коригира финансово-отчетните си документи с тези суми, като издаде кредитни известия; даден им бил срок за това съгласно чл. 30, ал. 2 от договора в случаите на чл. 29, ал. 2 от същия. Ответникът твърди, че на основание чл. 245 НРД не дължи плащане по процесните две фактури изобщо, тъй като ищецът не е изпълнил задължението си да извърши корекции в срока и по реда на чл. 242 НРД. Моли иска да бъде отхвърлен като неоснователен.  

В първото по делото съдебно заседание, след изясняване фактическите твърдения на страните и становищата им по твърденията на насрещната страна по реда на чл. 143 от ГПК, е прието за безспорно между страните, че между тях е имало договор, по който ищецът е следвало да извършва определени дейности по клинична пътека, а ответникът да му заплаща за извършените дейности, но до определен лимит на месец. Не се спори и относно размера на лимита. Не е спорно и, че ишецът е извършил твърдените от него дейности, като е надвишил лимита с твърдените от него суми и дейности, нито че тези дейности са извършени качествено. Не се спори, че за да се заплатят сумите над лимита е следвало да бъде извършена проверка и че такава е извършена. Страните спорят относно изпълнението на едно от условията за извършване на плащане от страна на ответника - дейностите над разрешения лимит да са били извършени от лекари, включени в одобрения списък на лекарите, които могат да извършват дейностите по клинична пътека № 45, представляващ Приложение № 1 към договора, като ищецът твърди, че всички дейности са били извършени от лекари, които са били включени в този списък, а ако не са били извършени от такива, то те са били наблюдавани от лекари, които са включени в списъка. Ответникът от своя страна твърди, че единайсет от дейностите, извършени над лимита, не са били извършени от лекари, включени в списъка. Ответникът твърди също, че не е законно дейностите да се извършват от лекари, невключени в списъка, макар с одобрението на лекари, включени в списъка.

Съдът, след като прецени събраните по делото и относими доказателства и обсъди доводите на страните, при прилагане разпоредбата на чл.12 ГПК и чл.235, ал.2 ГПК, приема за установено следното от фактическа страна:

Видно от представяния неколкократно от страните Договор № 22-2502/27.01.2010 г., същият е сключен между страните по делото на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и в съответствие с НРД 2010 между НЗОК, БЛС и БЗС, като негов предмет е задължението на ищеца да оказва на задължително осигурените лица болнична медицинска и/или дентална помощ по Приложение № 5 към чл. 1 на Наредба № 40/24.11.2004 г.  за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, и кореспондиращото задължение на ответника да заплаща така оказаната болнична помощ. В обхвата на договора е включена медицинска помощ по 292 клинични пътеки (КП), между които и КП 45 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания” – за възраст над 18 г. В чл. 5 от договора са уредени основните задължения на Изпълнителя-ищец, между които и задълженито по т. 16 – да представи „Списък на специалистите, работещи по клинични пътеки” – Приложение № 1, както и ежемесечно да представя в РЗОК работен график на тези специалисти. В чл. 18 от договора страните са уговорили че Възложителят-ответник заплаща на Изпълнителят-ищец  договорената, извършена и отчетена болнична помощ по КП и медицински изделия за болнично лечение в определени КП от Приложение № 18 към НРД 2010, включени в предмета на договора. Посочени са цени на всяка КП.

Видно от текста на чл. 20, ал. 1 от договора, Възложителят заплаща на Изпълнителя за всеки отделен случай по КП при наличие на следните условия: 1. отчетените КП са включени предмета на договора и същитете са извършени от посочените в Приложение № 1 специалисти; 2. Лицето е с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията или ги е възстановило до деня на дехоспитализацията; 3. Спазени са условията за завършена КП по смисъла на § 1, т. 2 от ДР на НРД 2010; 4. Изпълнителят е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите на непрекъснатост на болничната помощ и грижи; 5. Извършената дейност по КП е отчетена при посочените в договора условия и ред; 6. Стойността на извършената дейност по КП (сумата по фактура) не недвишава месечните стойности, утвърдени от директора на РЗОК, съгласно чл. 4, ал. 1, т. 2 от ЗБНЗОК за 2010 г. и посочени в Приложение № 2.

 В чл. 25 от договора са посочени медицинските консумативи и техните цени, които се заплащат от НЗОК.

Съобразно правилата на чл. 26 от договора изпълнителят отчита извършената през месеца дейност по КП, като предоставя в РЗОК по утвърден график от 3-то до 10-то число на месеца, следващ отчетния, определен набор от документи, включително фактура и спесификация за извършена дейност по КП. Заплащането на отчетените дейности е уредено в чл. 29 от договора, според който възложителят заплаща ежемесечно на изпълнителя чрез РЗОК до 30.то число на месеца, следващ отчетния, не по-висока от определената в Приложение 2 от договора месечна стойност. При неспазване срока за представяне на документи, плащането става в следващ отчетен период. Неотчитането на извършената дейност в рамките на два последователни отчетни периода след извършването й – чл. 29, ал. 4 от договора. В чл. 30 е уредена процедура по коригиране на фактурата и спесификацията към нея, при констатиране на неправилно попълнени данни, като е уговорено, че ако корекцията не бъде извършена в до два следващи отчетни периода, дейността не се заплаща. Съгласно чл. 31 от договора възложителят заплаща стойност за извършена и отчетена дейност, определена по реда на чл. 4, ал. 1, т. 2 ЗБВЗОК за 2010 г., като изпълнението се контролира от възложителя по месеци и се коригира на тримесечие. В чл. 32 от договора е посочено, че възложителят не изплаща средства в превишение на определените по реда на чл. 4, ал. 1 т. 2 ЗБНЗОК за 2010 г. месечни стойности.

От представеното Приложение № 1 към договора се установява, че в списъка на специалистите, оказващи болнична помощ по КП 45 са вписани двама кардиолози – д-р И.Г.Т. – Д. и д-р П.М.Г., като последният е включен като изпълнител, считано от 26.01.2010 г.

По делото е приет и Анекс от 08.02.2010 г. (датата е видна от екземпляра, представен от отвентика – л. 135) към Договор № 22-2502/27.01.2010 г., с който страните изменят чл. 20, т. 6 от договора, който приема следната редакция: „стойността на извършената дейност по КП (сумата по фактура) не надвишава месечните стойности, утвърдени от директора на РЗОК, съгласно 4, ал. 1, т. 2 ЗБВЗОК за 2010 г.”, като се създава и ал. 2 със следния текст „Отчетената над този размер дейност по фактура и спесификация се заплащат след проверка в лечебното заведение за болнична помощ, като се прилагат разпоредбите по отношение на контрола, определени в НРД 2010 и Закона за здравното осигуряване. Проверката се извършва в срок до един месец, следващ месеца на отчитане на дейността”. Отменен е и чл. 32, ал. 1 от договора.

По делото е прието Приложение № 2 към договора (л. 157), според което, месечната стойност за м. януари 2010 г., подлежаща на заплащане, е в размер на 482 539 лева

По делото са приети две фактури, издадени от ищеца с получател СЗОК с №№ 15815/10.02.2010 г. за 70 360 лева – стойност на извършена дейност през м. януари 2010 г. и № 15815/10.02.2010 г. за 36 720 лева – стойност на вложени импланти през м. януари 2010 г. Към двете фактури са приложени спесификации за извършените дейности, съответно – на вложените импланти, за които ищецът твърди, че са отчетени в СЗОК в срок. Видно от Заповед № РД – 18-285/22.03.2010 г. на Директора на СЗОК е разпоредена медицинска проверка на ищеца за дейността през януари 2010 г., а със Заповед № РД – 18-286/22.03.2010 г. на Директора на СЗОК е разпоредена финансова проверка на ищеца за дейността през януари 2010 г. Медицинската проверка е извършена от д-рЕлена Пагелска, която е отразила в съставени от нея констативни протоколи от 22.03.2010 г. В единият от тях е отразена проверка по КП № 45 и е записана констатация, че не са открити нарушения.

Финансовата проверка е извършена от Иван Соколов – старши инспектор-финансов контрол при СЗОК. В изготвения от него констативен протокол от 22.03.2010 г. ( л. 229) е отразено, че по 13 броя Истории на заболяването (ИЗ) е открито, че дейностите, посочени в тях, не са извършвани от специалисти, посочени в Приложение № 1 към договора и че е нарушен чл. 220 НРД 2010 г. Констативният протокол е връчен при отказ.

По сигнал на ищеца е извършена проверка относно двете предходни проверки и е констатирано, че има пропуски при изпълнение процедурата по връчване на протоколите – Заповед № РД – 18-413/09.04.2010 г. на директора на СЗОК и  Констативен протокол от 12.04.2010 г.

По делото са приети писма, отразяващи разменена между двете страни писмена кореспонденция във връзка с описаните по-горе 2 фактури, издадени от ищеца. С писмо изх. № 22-2502-16/19.04.2010 г. директорът на СЗОК е заявил, че не подлежат на заплащане дейностите и имплантите по 11 ИЗ за януари 2010 г., за които при проверката са открити нарушения, като тази дейност е на обща стойност 38 698 лева, а имплантите са на стойност 19 440 лева. Поискано от е от „Б. Л.” да коригира издадените две фактури с посочените стойности, като издаде кредитни известия.

С писмо изх. № 881/22.04.2010 г. директорът на „Б. Л.” е възразил, че не са инициирани административните процедури  по чл. 76а или чл. 76б от ЗЗО, поради което не тече срок за възражения от Б.та. Заявен е категоричен отказ да бъдат издадени кредитни известия по фактурите.

С последващо писмо на СЗОК изх. № 22-2502/17/30.04.2010 г.  директорът на СЗОК е пояснила, че не става дума за посочените административни процедури, а за това, че по 11 ИЗ са отчетени дейности, които не подлежат на заплащане и отново е приканена Б.та да издаде кредитни известия.

Директорът на „Б. Л.” е отговорил със писмо изх. № 964/04.05.2010 г., че СЗОК следва да вземе предвид правилото на чл. 15, ал. 2 НРД, а именно, че лекари без придобита специалност могат да извършват БП под ръководство и контрол на лекар с придобита специалност, който извършва медицинска дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК и носи отговорност за това.

С писмо изх. № 22-2502-18/15.05.2010 г. СЗОК отново е отказала плащане по процесните две фактури.

Прието е писмо на директора на НЗОК до всички директори на РЗОК изх. № 20-00-77/27.05.2010 г., с което същите са уведомени, че сключените от тях Анекси към договорите с болничните заведения, в които се предвижда заплащане на болнична помощ над предоставения бюджет, противоречат на НРД 2010 г. и следва да се поканят партньорите да подпишат нови Анекси, като в случай на отказ НЗОК ще предприеме действие по съдебно прогласяван на Анексите за нищожни поради противоречие със закона. Такава покана е отправена и до ищеца, видно от приетото писмо изх. № 22-2502-21/08.06.2010 г. на СЗОК.

По делото са приети правилата за лечение по КП 45.

По делото се приети и 11 броя ИЗ ( №№ 108, 248, 381, 247, 250, 298, 365, 402, 434, 40 и 410) и катетеризационните протоколи към тях, за които ответникът твърди, че има извършена дейнсот от лекари, невключени в списъка на специалистите – Приложение № 1. Катетеризационни протоколи с №№ 248, 250, 402, 409 са подписани от д-р Н. и д-р Т.; катетеризационни протоколи №№ 247, 365, 410, 434 са подписано иот д-р П. и д-р Т.; катетеризационни протоколи с №№ 108, 298 са подписани от д-р И. и д-р Т.; катетеризационни протоколи с №№ 381 е подписан от д-р Г. и д-р Т..

По делото е изслушана СМЕ, зключение по която е изготвило вещото лице д-р Д.М.. Заключението е прието и е оспорено от ответника само по отношение изводите на вещото лице в отговорите на въпроси 3 и 4, които изводи обаче са правни, поради което съдът е длъжен да изгради собствени такива въз основа на доказателствата и закона. Д-р М. е заявил, че не може категорично да се направи извод, кой от подписалите протоколите лекари е извършил дейността, защото по делото не са налични амбулаторните журнали, отразяващи интервенционалната процедура и оператора. Посочил е обаче, че протоколите са подписани както от лекар, невключен в Списъка – Приложение № 1 към индивидуалния договор между страните, така и от лекар, включен в този списък – д-р Т.. В съдебно заседание на 22.06.2012 г. вещото лице е пояснило (това пояснение е поддържано в с.з. на 11.11.2013 г., когато повторно е изслушано вещото лице и е прието отново заключението му), че според него, след като и д-р Т., която е включена в списъка на лекарите по Приложение № 1 към договора, е подписала катетеризационните протоколи, то следва да се приеме, че дейността е идвършена от лекар без специалност, но под ръководството на лекар със специалност и КП е изпълнена правилно, имайки предвид разпоредбата на чл. 15, ал. 2 НРД 2010. Съдът не следва да обсъжда останалите изводи на вещото лице, тъй като те касаят въпроси, които не са спорни между страните, а и вещото лице не е направило собствена проверка на документацията, а се е позовало на констатациите на други лица по нея.

При така установената фактическа обстановка съдът приема от правна страна следното:

По иск за изпълнение на договор ищецът дължи да докаже, че е налице сключен валиден договор, че той е изпълнил или е готов да изпълни, както и че са налице условията, при които може да търси изпълнение от ответната страна. Ответникът дължи да докаже, че е изпълнил, или ако отказва да изпълни – че са налице правопогасяващи, правоизключващи или правоотлагащи обстоятелства.

В настоящото производство между страните не е спорно, а и се установява от представените писмени доказателства, че между тях е сключен договор при условията на чл. 59, ал. 1 ЗЗО, като ищецът е изпълнител по него, а ответникът – възложител. Не се спори между страните още, че ищецът е извършил през януари 2010 г. медицински дейности и е вложил импланти на стойност исковата претенция, че тези дейности влизат в предмета на договора, доколкото същите са по КП 45, включена в неговия предмет, както и че стойността им е над лимита, определен за заплащане от НЗОК за м. януари 2010 г. в Приложение № 2 към договора. Страните спорят дали са налице някои условия за заплащане на тези стойности над лимита - дейностите, чието заплащане се търси, да са извършени от специалисти, включени в Списъка на специалистите, работещи по КП 45, Приложение № 1 към договора. Спорно е още дали това изискване е изпълнено посредством извършване на дейностите от лекари, невключени в този списък, но под контрола на лекари със специалност, включени в списъка.

В отговора на исковата молба ответникът прави и възражение, че не дължи цялата търсена сума (макар първоначално извънсъдебно да не е оспорвал дължимостта на част от нея), поради това, че ищецът не е извършил корекция на представените две процесни фактури за януари 2010 г. в уговорените срокове, което обуславяло недължимост и на тази част.

Съгласно чл. 4 ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна З.К.. Това законово правило обаче не означава, че здравноосигурените лица могат да получат неограничена по обем и стойност медицинска помощ само въз основа на здравните си осигуровки. Ако целта на закона бе достъпът до здравните нужди да бъде неограничен, подчиненото изречение "чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности" би било излишно. (Вж. решение № 2 от 22.02.2007 г. на Конституционния съд по к. д. № 12/2006 г., с което в посочения смисъл се тълкува Конституцията и в частност чл. 52, ал. 1 и е направен извод, че не противоречат на основния ни закон нормите на чл. 4 и 5 от Закона за бюджета на НЗОК за 2007 г. (които са с идентично съдържание с текста на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2010 г.).

За осъществяване на задължителното здравно осигуряване НЗОК е създадена като специализиран орган, за което разполага със самостоятелен бюджет, който се формира и изразходва по точно определен начин (чл. 6, чл. 22 - 32 от ЗЗО). Тя се състои от централно управление и районни здравноосигурителни каси. Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година – чл. 22 ЗЗО.

На териториално ниво НЗОК се представлява от директора на съответната РЗОК, който, съобразно чл. 20, т. 4 ЗЗО, сключва, изменя и прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ на територията, обслужвана от РЗОК, съгласно закона, НРД и правилника за устройството и дейността на НЗОК. Посочените договори се сключват в съответствие с НРД – чл. 59, ал. 1 ЗЗО.

Съгласно чл. 4а от ЗЗО НРД е нормативен административен акт, който има действие на територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите. В чл. 220 от НРД за 2010 г. са посочени по императивен начин условията, при които НЗОК заплаща на изпълнител на болнична помощ за всеки отделен случай по КП:

1. отчетената/отчетените КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БП и същата е извършена от посочените в договора специалисти;

2. лицето е с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на неосигурените жени, на които са оказани акушерски грижи по реда на чл. 45, ал. 1, т. 7 от ЗЗО и чл. 82, ал. 1, т. 2 от ЗЗ;

3. спазени са условията за завършена КП;

4. изпълнителят е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите на непрекъснатост на болничната помощ и грижите, координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес;

5. извършената дейност по КП е отчетена при настоящите условия и ред;

6. сумата по фактура не надвишава месечните стойности, утвърдени от директора на РЗОК съгласно чл. 4, ал. 1, т. 2 от ЗБНЗОК за 2010 г.

Съгласно чл. 4, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК 2010 г. в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.5.6 (стойностите на здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ в размер на 886 932 000 лв.):

1. НЗОК определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци;

2. РЗОК определят задължителни стойности на делегирани бюджети за дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителите.

Алинея втора на същата норма определя, че изпълнението на дейностите по ал. 1 се контролира по месеци и се коригира на тримесечие.

Делегираните стойности и тяхното изменение по ал. 2 се утвърждават от Надзорния съвет на НЗОК. За определяне на стойностите на делегираните бюджети по ал. 1, т. 2 и тяхното изменение Надзорният съвет на НЗОК приема правила.

Видно от посочената разпоредба, законодателят е установил задължителни стойности на делегирани бюджети за дейностите за болнична медицинска помощ за всеки изпълнител на болнична помощ (т. е., за всяко лечебно заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на болнична медицинска помощ).

Законът за бюджета на НЗОК е финансов план за разходване на средства от задължителни здравноосигурителни вноски. Делегираните бюджети за болнична помощ по същество представляват един от финансовите механизми, установени в закона, чрез които се цели да се постигне баланс между приходната и разходната част и да се избегне дефицит в бюджета на НЗОК. На практика ЗЗО очертава пакета от здравни дейности, до който задължително здравноосигурените лица имат достъп, а ежегодният бюджет на НЗОК определя финансовата рамка, в която се осигуряват здравните дейности. Именно за постигане на баланса и спазване на финансовата рамка законът е придал задължителен характер на делегирания бюджет на изпълнителя на медицинска дейност, сключил договор с НЗОК. Единствената възможност за коригирането й е на тримесечие, след корекции, извършени но начина, описан по-горе. Израз на тази задължителност е и т. 6 от чл. 220 НРД 2010 г., според която условие за плащане от НЗОК е сумата по фактура да не надвишава месечните стойности, утвърдени от директора на РЗОК съгласно чл. 4, ал. 1, т. 2 от ЗБНЗОК за 2010 г. Заплащането на дейности на стойност по-висока от стойността на делегирания бюджет би било неправомерно, а за случаи на погрешно (неоснователно) плащане законът е предвидил административната процедура за коригирането му по чл. 76а ЗЗО.

Както бе посочено, между страните по настоящото дело не е спорно, че претендираната сума изцяло е извън стойностите, посочени в Приложение № 2 към индивидуалния договор между тях. Самият ищец твърди това в исковата си молба. За да обоснове основателност на претенцията си, ищецът се позовава на Анекса, подписан между страните на 08.02.2010 г., с който е уговорена възможност за заплащане на суми над лимита (делегирания бюджет), след извършване на проверка съобразно изискванията на НРД и закона. Настоящият състав намира, че тази уговорка е нищожна поради противоречието й със закона – чл. 4 от ЗБНЗОК и чл. 220, т. 6 НРД. Същата не е породила действие на това основание, поради което за ответникът не е възникнало задължение за заплащане на суми над уговорения лимит.

Директорът на СЗОК не е и могъл да задължава НЗОК със заплащане на суми над лимита – ЗЗО му възлага правомощия да сключва договори с изпълнителите на медицински дейности, но в рамките на НРД – чл. 20, т. 4 ЗЗО. Ето защо такава уговорка, не обвързва НЗОК.

Само на тези основания главният иск следва да бъде отхвърлен.

Дори да се приеме, че тази уговорка е валидна и обвързва ответника, то същата би следвало да се тълкува само във връзка с чл. 4, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2010 г., според която контролът върху изпълнението на дейностите се осъществява ежемесечно и се коригира на тримесечие. Т.е., плащане на медицинска дейност, извършена над първоначално определения месечен лимит, следва да се извършва не само след извършена проверка от контролните органи и установена липса на нарушения при извършване на медицинската дейност, но и при извършена корекция в съответния тримесечен лимит. По делото не са събрани доказателства за извършена такава корекция, която да позволява изплащане на дейностите по процесните фактури.

На следващо място, настоящият състав споделя изцяло доводите на ответната страна, че не е налице и друго условие за изплащане на част от исковите претенции – условието посочено в чл. 220, т. 1 НРД за 2010 г. дейностите по КП да са извършени от специалисти, включени в списъка по Приложение № 1 към индивидуалния договор между страните. Това изискване е императивно и е част от мерките за контрол върху качеството и сигурността на извършваната медицинска дейност в полза на здравноосигурените лица. Извод за това може да се направи от изискването за уведомяване на РЗОК за всяка промяна в специалистите, които ще извършват дейност по КП – чл. 191 вр. чл. 188 НРД 2010. Ако законът имаше предвид, че се заплащат и дейности, извършени от неспециалисти, работещи под контрола на специалисти, щеше да съществува и изискване за преодставяне списък и на тези неспециалистите, съответно на специалистите, под чийто контрол работят.

По настоящото дело страните не спорят, а и се установява от представените към всяко ИЗ Катетеризационни протоколи, че по 11 ИЗ, посочени от ответника, дейността е извършвана от лекар извън Списъка – д-р И., д-р П., д-р Н. и Д-р Г.. Те са приподписвани от д-р Т., която е включена в списъка, но само подписването на протокола от нейна страна не покрива изискването тя лично да е извършила отчитаната дейност по КП. Вярно е, че чл. 15, ал. 2 НРД 2010 г. дава право на неспециалисти да извършват болнична помощ под контрола на специалисти, при което тази дейност се приравнява на извършена от специалист. Нормите относно заплащането по КП обаче изискват дейността да е извършена не от какъв да е специалист, а от такъв, който е включен в списъка - Приложение № 1 към договора. На това друго основание искът е неоснователен за сумата от 36 720 лева по фактура №15814/10.02.2010 г. (стойността на медицинската дейност по прицесните 11 ИЗ) и за сумата 19 440 лева по фактура № 15815/10.02.2010 г. (стойността на вложените по тези ИЗ импланти). След като е бил основателен отказът на НЗОК да заплати тези суми и е върнал фактурите за корекции съобразно чл. 242 НРД 2010 г., а такива не са извършени до два отчетни периода след м. януари 2010 г., то на основание чл. 245 НРД 2010 отчетените дейности не се дължат изцяло.

Всичко изложено по-горе обосновава извод за неоснователност на иска за заплащане на извършена медицинска дейност през януари 2010 г. над установения лимит, както и на стойността на вложени импланти за същия период над лимита. Съответно, неоснователен се явава и акцесорния иск за мораторна лихва.

По отношение на разноските: При този изход от спора, на основание чл. 78, ал. 3 ГПК на ответника следва да бъдат присъдени направените разноски, като искане има направено в предпоследното съдебно заседание по делото за присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Същото, определено съобразно чл. 7 от Наредбата за минималните размери на адвокатските възнаграждения, възлиза на 2 599.12 лева.

Воден от горното съдът

 

 

Р Е Ш И:

 

ОТХВЪРЛЯ иска на Б. „Л.”, гр. С., ул. „К.” № * против Н. З.К., гр. С., ул. „К.” № 1, за заплащане на извършена медицинска дейност по КП № ** „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетаризации при сърдечносъдови заболявания” и вложени в нея импланти над уговорения с Приложение №2 към договор  лимит за м. януари 2010, в общ размер на 107 080 (сто и седем хиляди и осемдесет) лева, от които по фактура № 15814:10.02.2010 г. – 70 360 лева за медицинска дейност и по фактура № 18415/10.02.2010 г. – 36 720 лева за вложени импланти, с правно основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД, както и за заплащане на мораторна лихва върху главницата в размер на 376.02 лева (триста седемдесет и шест лева и две стотинки) за периода 01.03.2010 г. – 13.01.2012 г., с правно основание чл. 86, ал. 1 ЗЗД.

ОСЪЖДА Б. „Л.”, гр. С., ул. „К.” № * да заплати на Н. З.К., гр. С., ул. „К.” № * сумата от 2599.12 лева (две хиляди петстотин деветдесет и девет лева и дванадесет стотинки) – юрисконсултско възнаграждение, на основание чл. 78, ал. 3 вр. ал. 8 ГПК.

 

Решението подлежи на обжалване в двуседмичен срок от връчването му на страните, пред САС.

 

 

 

                                                                        ПРЕДСЕДАТЕЛ: