Р Е
Ш
Е
Н
И
Е № 260015
гр. ВРАЦА,01.02.2021г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Врачанският окръжен съд,търговско отделение,
в
публичното заседание на 30.10. 2020г.,в състав:
Председател:Пенка Т.Петрова
в присъствието на:
прокурора секретар
В.Николова
като разгледа докладваното от съдия П.Петрова т. дело
N 23 по описа за 2020 година,
за да се произнесе взе
предвид следното:
„КОЦ Враца“ ЕООД,със
седалище и адрес на управление гр.Враца,представлявано от д-р Г. Т.,е предявило
иск против НЗОК гр.София чрез РЗОК гр.Враца с правно основание чл.79 ал.1 ЗЗД
вр.чл.59 ал.1 ЗЗО и чл.86 ЗЗД за сумата 50560,83 лв.,от която 49314,18
лв.главница и 1246,65 лв.-лихва за забава,намалена в хода на делото на
849,37лв.за периода 30.12.2019г.-29.02.2020г.
Поддържа се в исковата
молба,че„КОЦ ВРАЦА“ ЕООД е
лечебно заведение, регистрирано съгласно изискванията на чл.10 т.Зб от Закона
за лечебните заведения и чл.113 и сл. от Търговския закон. Осъществява лечебна
дейност, съгласно актуално Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № КОЦ
- 81/11.10.2017г., издадено от министъра на здравеопазването.Ответникът - НЗОК е юридическо лице със седалище - гр. София,и
с предмет на дейност: осъществяване на задължителното здравно осигуряване съгл.
чл.6 ал.1 от 330. РЗОК - град Враца е
регионална структура на НЗОК със седалище - областния център на област Враца -
гр. Враца, съгл. чл.6 ал.2 от 330,
и предмет на дейност: осъществяване на задължителното здравно осигуряване на
територията на област Враца. В изпълнение на разпоредбите на чл. 20 ал.1 т.4 и
чл. 59 ал.1 от 330 и чл. 39 т.5 и т.11 от Правилника за устройство и дейност на
НЗОК и чл.4 ал.4 т.4 и т.5 от Правилника за устройство и дейност на РЗОК,последната сключва договорите с изпълнителите на медицинска помощ на
територията на област Враца и осъществява плащанията на изпълнителите по реда и
в сроковете предвидени в НРД и сключените индивидуални
договори.
Поддържа се
също,че на основание чл. 59 ал.1 от Закона за здравно осигуряване ЗЗО/ ,и
в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018г.,
на 25.05.2018г. ищецът и ответника в качеството на осъществяващ
по силата на ЗЗО задължително здравно осигуряване,чрез директора на
РЗОК сключючили договор № 060888 с предмет извършване на амбулаторни процедури
със срок на действие действието на НРД за медицински дейности за 2018г.В чл.1
от договора бил описан обема на договорената за изпълнение медицинска помощ с
изброяване на амбулаторните процедури/АПр/,а в чл.27 от договора била посочена
цената на всяка една АПр.След сключване на договора за 2018г.били подписани
допълнителни споразумения/ДС/,подробно посочени и конкретизирани в исковата
молба,с предмет остойностяване на отчетените дейности за съответния
месец,заплащани през следващия месец,както и на вложените лекарствени средства.Всяко
ДС според изложеното в исковата молба включва Приложение №2,което пък от своя
страна включва Приложение А-брой отчетени и заплатени дейности по месеци на
извършване на дейността и Приложение Б – стойността на лекарствените
продукти,за които заплаща НЗОК извън стойността на оказваните медицински услуги
за всеки месец.Съгласно Приложение № 2 Б към ДС № 21/25.11.2019г. стойността на
дейността за БМП по Приложение № 2 през м.10.2019г.възлиза на 99273 лв.,която
сума е фактурирана на ответника с фактура от 12.11.2019г./99229лв./,а
стойността на лекарствените продукти за лечение на злокачествени
заболявания,заплащани извън стойността на оказаните медицински услуги съгласно приложение Б към ДС № 22/12.12.2019г.
възлиза на 621108,53лв./включваща 571794,36 лв.,фактурирана на 12.12.2019г. и
исковата сума главница 49314,18 лв.-отказана за плащане/.
Излага се
също,че през периода 12.11.2019г.-26.11.2019г. била извършена проверка в
изпълнение на сключения индивидуален договор № 060888/2018г.относно
предписването и отпускането на лекарствени продукти,заплащани извън цената на
АПр № 6 и АПр № 7.Съгласно съставен протокол от 26.11.2019.били констатирани 7
случая на надвзети количества от съответния лекарствен продукт,по които било
отказано плащане от страна на ответника.Ищецът депозирал писмено възражение до
ответника,като в справка описал всеки конкретен случай.
Според ищеца
отказът на ответника бил незаконосъобразен – в разрез с разпоредбите на чл.30
ал.2,чл.62,чл.57 ал.1 и чл.58 ал.ал.4 т.2 от индивидуалния договор.Не били
налице предпоставки за неплащане на лекарствените продукти съгласно чл.31,32,33
и 35 от договора.
В настоящия
случай претендира заплащане на сумата 49314,18 лв.,представляваща стойността на
надвзети/отпуснати лекарствени продукти извън стойността на АПр № 6 за седем
пациента за м.10.2019г. за лечение на злокачествени заболявания и сумата
1246,65 лв.лв.-лихва за забава върху горната сума от 01.12.2019г.до датата на
входиране на исковата молба в съда /02.03.2020г./,намалена в хода делото както
се изложи на 849,37 лв.
Излагат се
подробни доводи и съображения относно дължимостта на претендираните
суми.Представени са писмени доказателства по опис.
В законоустановения
срок по чл.367 ГПК ответникът е подал писмен отговор.Оспорва по основание и
размер обективно съединените искове,и моли да бъдат отхвърлени с присъждане на
разноски.Не оспорва наличието на сключен между страните ИД №
060888/25.05.2018г.за извършване на АПр.и допълнителни споразумения към
него.Поддържа,че процесните суми не подлежат на заплащане от ответника,тъй като
отпуснатите с рецептурна бланка и отчетени за заплащане лекарствени средства за
седемте бр.пациента не са в съответните дози/брой и мг/ съгласно решенията на
клинична онкологична комисия по химиотерапия,и не подлежат на
заплащане.Обосновава становището си за всеки от пациентите поотделно.Налице
била тенденция за ежемесечно надвишаване на дозата за цикъл – изписване на
лекарството на 28 ден,но в обща доза за 30 дни.Излага се в отговора,че след
обработка на подадената от ищеца информация в съответствие с чл.35 ал.10 от
ИД,от РЗОК на ищеца е изпратено месечно известие,съдържащо одобрената и
отхвърлена за заплащане дейност,лекарствени продукти и/или медицински
изделия,заплащани от НЗОК извън стойността на АПр и съответните основания за
отхвърляне.В съответствие с одобрената за заплащане дейност,лекарствени
продукти и медицински изделия,заплащани от НЗОК извън стойността на АПр са били
издадени от ищеца фактури,които в срок били заплатени от ответника.Във връзка с
постъпило възражение от ищеца против отхвърлените за заплащане случаи в размер
на исковата сума-главница ответникът бил уведомил ищеца за одобрените и
отхвърлени случаи за м.10.2019г.,като изрично се бил позовал и на писмо на НЗОК
изх.№ 20-00-425/10.12.2019г.,с което се давали указания,че лекарствените
продукти за перорална употреба ,при които има превишение на отчетената индивидуална доза в сравнение с
тази,посочена в протоколите,каквито били и процесните случаи,не следвало да
бъдат валидирани.В заключение се
поддържа,че ответникът е изпълнил всички свои задължения по сключения ИД и няма
задължения към ищеца за заплащане на претендираните искови суми.Поради
неоснователност на предявения иск за главница,неоснователен според ответника е
и акцесорния иск за заплащане на лихва за забава.Представени са към отговора
също писмени доказателства по опис.
С
допълнителна искова ищецът поддържа първоначалната такава и изложените в нея
доводи и съображения.Взема се становище по доказателствените искания на
ответника.Излага се,че указанията на НЗОК в писмо изх.№ 20-00-425 са входирани
в РЗОК на 10.12.2019г.,не са действали през процесния период,и не са сведени до
знание на изпълнителите по сключениете договори,вкл.и до знание на ищеца,и не
са част от договорните му задължения за м.10.2019г.Позовавайки са на цитираното
писмо на практика ответникът изменял едностранно ИД,сключен между
страните,което било недопустимо.Същото се отнасяло и за писмо изх.№
20-00-32/23.01.2020г. на НЗОК.Отново се моли да бъдат уважени исковите
претенции.Не се сочат нови доказателства.
Ответникът е
подал отговор на допълнителната искова молба,с който оспорва и нея.Излага
същите доводи и съображения за неоснователност на предявените искове,както и в
отговора на исковата молба.Не сочи други доказателства.
Предявените
обективно съединени искове са с правно основание чл.79 ал.1 вр.чл.59 ал.1 ЗЗО и чл.86 ЗЗД и
представляват претенции за незаплатени от ответника отпуснати от ищеца с
рецептурна бланка количества лекарствени продукти,които не са в съответните
дози съгласно решенията на клинична онкологична комисия по химиотерапия и лихва
за забава върху главницата за м.10.2019г.за 7 бр.пациента.
Събрани са
писмени доказателства.Назначена е и изслушана специализирана счетоводна
експертиза.
Врачанският
окръжен съд като взе предвид доказателствата по делото и доводите и
съображенията на страните,приема за установено следното:
Страните не спорят относно факта,че ищецът
КОЦ Враца е регистрирано лечебно заведение за оказване на болнична помощ,че страните
са в облигационни договорни отношения по повод сключен договор № 0600888/25.05.2018г.
за оказване на болнична помощ по АП за срока на действие на НРД и 21бр.допълнителни
споразумения към него от 2018г. и 2019г.,и,че за месец 10.2019г. е заплатена стойността на
проведената и отчетена медицинска дейност до утвърдената месечна стойност в
Приложение № 2 към договора, но не е заплатена стойността на извършената и
отчетена от ищеца медицинска помощ,представляваща стойността на изписани
лекарствени продукта за 7 бр.пациента над определения лимит/решения на
онкологичните комисии/ в размер на исковата сума - главница.
По делото е представен договор №060888/25.05.2018г.
за оказване на болнична помощ по АП, сключен между НЗОК-София, чрез РЗОК-Враца,
в качеството му на възложител, и КОЦ ООД-гр.Враца, в качеството му на
изпълнител.
С така сключения договор ищецът, в качеството
си на изпълнител се е задължил да оказва болнична медицинска помощ на
здравноосигурени лица,и на лицата по пар.9 ал.1 от ЗБНЗОК за 2018г.-чл.1.
Ответникът, от своя страна, се е задължил да заплаща осъществените и отчетени
от болничното заведение дейности по АП
по конкретно договорени цени (чл.3 ал.1 т.3) чрез РЗОК до 30-то число на
месеца, следващ отчетния. Съгласно чл.4 от договора изпълнителят има насрещното
право да получи заплащане на извършената и отчетена дейност по АП и вложени
лекарства и материали при условията, в сроковете и по реда, определени в Националния
рамков договор за 2018г. и настоящия договор.
В чл.26 и сл. от договора са посочени
условията, при които възложителят заплаща за всеки отделен случай по АП, като
тези условия най-общо се групират както следва: отчетената АП да е включена в
предмета на договора и дейността да е извършена от посочените в приложението
специалисти;да са налице валидни здравно осигурителни права на пациентите в
деня на хоспитализация;да са спазени индикациите за хоспитализация и критериите
за дехоспитализация по съответната АП и да са изпълнени условията за завършена
АП; изпълнителят да е осигурил непрекъснатост на болничната помощ и грижи;
извършената дейност по АП да е отчетена при условията на методиката за
заплащане на дейността и изпълнителят да е изпълнил изискванията в тази насока
на НРД и ИД.В ал.3 на същия текст е посочено,че лекарствените продукти по ал.1
т.3/лекарствени продукти за лечение на окнологични заболявания/ са заплащат
съгласно изискванията на Н-ба № 10/2009г.
Съгласно чл.35 и сл.
от договора, заплащането се извършва след представяне на първични медицински и
финансово-отчетни документи – първи екземпляр от направление за хоспитализация,
фактура или електронна фактура, спецификация за извършена мед. дейност, а за
мед. изделия – фактура, спецификация и формуляр за вложени мед. изделия. В
спецификациите се включва само договорена и извършена дейност по АП на
изпълнителя, отчетена в ежедневните отчети по реда,предвиден в договора и
потвърдена за заплащане в месечно известие издадено от ответника.
В чл.35 е
регламентирано задължението на изпълнителя ежедневно да отчита по електронен
път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност, включена в
предмета на договора. Електронните отчети, подавани от изпълнителя, съдържат информация
за хоспитализираните и дехоспитализираните пациенти по съответните
АП,извършените дейности съгласно диагностично-лечебен алгоритъм на съответната
АП и вложените медицински изделия и приложени лекарствени продукти,които се
заплащат извън цената на съответната АП.Предвидено е в договора, че отчетената
ежедневно дейност се обработва в информационната система на НЗОК и след
окончателната обработка за календарен месец по електронен път на изпълнителя се
изпраща месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност, вложени лекарствени
продукти и изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на АП и съответните
основания за отхвърляне. Основанията за отхвърляне на заплащането са
регламентирани в чл.29,31,32,33,35 ал.12от договора.В чл.30 ал.2 от договора е
предвидено,че възложителят заплаща съответните лекарствени средства,вложени при
лечението при съответната АП в съответните мерни единици съгласно решенията на
комисиите по чл.30г ал.3 от Н-ба № 4/2009г.Според ответника в случай че
изпълнителят надвиши стойностите на лекарствените продукти за съответния месец над
заключението/решението/ на съответните комисии, РЗОК отхвърля за заплащане
стойността на вложените лекарствени средства,което е станало в конкретния
случай.
Изложеното до тук се
установява по безспорен и категоричен начин от представените писмени
доказателства и изявленията на страните.Така изяснената фактическа обстановка е
безспорна между страните.Спорен е въпроса подлежат ли на заплащане от ответника
вложените лекарствени средства при извършените АП 7 бр.пациента при
положение,че отпуснатите лекарства като краен резултат надвишават предписаното
от онкологичните комисии.
По делото е назначена
и изслушана съдебно-счетоводна експертиза,чието заключение,неоспорено от
страните се възприема и от съда като компетентно и обективно.В заключението си
вещото лице е посочило,че отказаната от заплащане сума за
м.10.2019г.представляваща стойността на изписаните лекарства за процесните 7
бр.пациента възлиза на исковата сума 49314,18 лв.Стойността на „реално”
изписаните лекарствени продукта над определения от онкологичните комисии размер
възлиза на 3287,61 лв.
При така изяснената
фактическа обстановка,настоящият състав намира предявения иск за доказан по
основание.Налице е неизпълнение от страна на ответника,който не е заплатил на
ищеца вложените лекарствени средства при реализиране на съответните АП.Ищецът е
получил заплащане за съответната АП,а за вложените лекарствени средства е
получил отказ от заплащане.Дейностите,за които са вложените лекарствените средства
са били извършени в съответствие с критериите за достъпност и качество на
медицинската помощ /в това число правилата за добра медицинска практика/ и са
надлежно документирани от лечебното заведение, без да е налице възражение от
страна на РЗОК към определена медицинска дейност, лечение или пациент.Не се и
навеждат доводи в подобна насока от страна на ответника.Проведените дейности са
съобразени с критериите за лечебния алгоритъм на АП,и може да се направи извод
за дейност, която е действителна и изпълнена в съответствие с утвърдените
медицински стандарти за тази дейност.Не се спори между страните,че и целият
обем на оказаната медицинска помощ (лимитна и надлимитна) за м.10.2019г. е
отчитан своевременно с ежедневните отчети по електронен път към НЗОК. Цялата
дейност е надлежно документирана и по делото са приложени всички спецификации
за дейността на ищеца . Извършеното „надлимитно” изписване на лекарства за 7-те
бр.пациента е надлежно документирано и отчетено в счетоводството на ищеца.Фактурираната
дейност на ищеца към РЗОК, гр. Враца е до стойността на съответните лимити.В
РЗОК са осчетоводени и заплатени фактурираните стойности до лимита, като за
"надлимитната" дейност на ищеца/изписаните лекарствени средства за
7-те бр.пациента/ няма фактури, а само уведомителни писма и спецификации, респ.
сумите за тази дейност не са заплатени.
Ищецът основава
вземането си на договорно основание както и на твърдения, че като изправна
страна по посочения договор, за месец 10.2019г. е оказал болнична медицинска
помощ на пациенти по АП, осигурил е чрез медицинския си персонал 24-часово
непрекъснато изпълнение на медицинска помощ и е осигурил всички условия за
спазване правата на пациентите и правата на здравно осигурените лица, поради
което извършената дейност/изписване в повече на лекарствени средства/ подлежи
на плащане.Изписаните в повече лекарствени средства – за 30,вместо за 28 дена
според решенията на комисиите и в повече мг ,било наложено от спецификата на
заболяванията на онкоболните пациенти,изискваща непрекъсваемост на
лечението,поради допуснати технически грешки в издадените протоколи за
лечение,в които било отразен перриод на лечение 1-28 дена,вместо 1-30 дена,или
в същите протоколи била отразена еднократната доза за лечение,вместо месечната.
По делото е установено
съществуването на облигационно правоотношение между страните, основано на
посочения договор от 19.05.2017г.; установено е, че претендираните от
болничното заведение лекарствени средства са реално вложени по договорените АП,
при спазване на правилата за добра медицинска практика и при спазване на
правилата за водене на медицинската документация, в т.ч. за подаването на
отчети по електронен път; установено е, че за дейностите,при които са вложени
лекарствените средства няма констатирани нарушения от страна на ищеца по
воденето на АП и техния алгоритъм, като единствената причина за отхвърлянето на
искането за заплащане е, че стойността на осъществените медицински дейности
надхвърля определените месечни стойности на вложените лекарствени средства
съобразно решенията на комисиите.
В конкретния случай
настоящият състав намира,че ответникът не е изпълнил задължението си да заплати
на ищеца вложените лекарствени средства за м.10.2019г.за 7
бр.пациента,стойността на които се заплаща съгл.чл.57 ал.1 чл.58 ал.4 от
договора и уреждащите материята разпоредби на ЗЗО и НРД.Ответникът неправилно и
незаконосъбразно е отказал заплащане на стойността на всички вложени
лекарствени средства.Действително налице е несъответствие между
вложените/изписани/ лекарствени средства за 7-те бр.пациента по отчети на ищеца
и протоколите на онкологичните комисии,но това не е основание и не това е
смисъла и разума на цитираните по горе разпоредби,а именно да се откаже от
заплащане на цялото вложено количество лекарствено средство.Стойността на
вложените лекарствени продукти до размер на отразеното количество в протоколите
на комисиите подлежи на заплащане съгласно сключения ИД и останалите нормативни
актове,уреждащи материята.На отказ от заплащане подлежат единствено
лекарствените средства,които надвишават количеството,отразено в протоколите на
комисиите,и които средства в.л.в заключението си е отразило като „реално надвзети”
на стойност 3287,61 лв.Или предявения иск се явява основателен и доказан за
сумата 46026,57 лв.-стойността на реално вложените и изписани лекарствени
средства съобразно решенията на онкологичните камиси.В този размер следва да се
уважи иска,като в останалата част се отхвърли като неоснователен и недоказан.
Основателен се явява
при това положение и акцесорния иск за обезщетение за забава,който също следва
да се уважи по заключението на експертизата за сумата 792,74 лв.
При този изход на
делото ответникът следва да заплати на ищеца деловодни разноски по компенсация
съобразно уважената част на иска в размер на 4614,46лв.,а последният – да заплати
на ответника съобразно отхвърелената част на иска деловодни разноски в размер
на 26 лв.
Водим от горното,
Врачанският окръжен съд
Р Е
Ш И :
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса с ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр. ***,
ДА ЗАПЛАТИ на „КОЦ Враца” ЕООД с ЕИК ***,
със седалище и адрес на управление гр. ***,сумата 46026,57 лв.представляващи
стойността на отказани за плащане лекарствени средства,вложени по АП,извършени
през м.10.2019г.,ведно със законната лихва върху тази сума до окончателното и
изплащане,начиная от 29.02.2020г.,сумата 792,74лв.,представляваща лихва за
забава върху уважената част на иска за периода 30.12.2019г.-29.02.2020г.и
сумата 4614,46 лв.,представляваща деловодни разноски по компенсация.
ОТХВЪРЛЯ иска в
останалата му част до пълния предявен размер от 49314,18 лв.
ОСЪЖДА „КОЦ Враца”
ЕООД гр.Враца,ЕИК *** да заплати на Национална здравноосигурителна каса с ЕИК ***,
със седалище и адрес на управление гр. *** деловодни разноски по компенсация в
размер на 26 лв. – юрисконсултско възнаграждение.
Решението подлежи на
обжалване пред АС в двуседмичен срок от уведомяване на страните.
Окръжен съдия: