Решение по дело №3124/2020 на Административен съд - Пловдив

Р     Е     Ш     Е     Н     И     Е

 

Номер  1518      Година  2021,  16.07.    Град  ПЛОВДИВ

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

ПЛОВДИВСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ІІ отд., VІІ състав

 

   на 28.06.2021 година

 

в публичното заседание в следния състав:

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯВОР КОЛЕВ

 

Секретар: СЪБИНА СТОЙКОВА

                                     

като разгледа докладваното от СЪДИЯ ЯВОР КОЛЕВ адм. дело номер 3124 по описа за 2020 година и като обсъди:  

                      

                                         Производство пред първа инстанция.

Постъпила е жалба от К.И.К. *** родител на З.К.К., чрез пълномощник адв. Г. срещу Заповед №РД-Е113-01-1179/03.11.20г. на Управителя на НЗОК, с която е отказано заплащането на услуги по чл.7 и 8 от Наредба №2 по Заявле­­ние с вх.№Е113-01-938/28.08.2020г. за одобряване, ползване и заплаща­не на услуги по чл.7 и 8 от Наредбата, за лице до 18-годишна възраст, подаде­но от бащата К.К..

Недоволен от така издадения административен акт, жалбоподателят счита същия за незаконосъобразен, като издаден при съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в противоречие с материално­правните разпоредби, уреждащи този вид отношения и се иска да бъде отме­нен и преписката върната за ново произнасяне. Претендират се сторените в производството разноски.

Ответникът Управител на НЗОК чрез процесуален представител юриск. Л. счита жалбата за неоснователна и настоява за нейното отхвърляне. Подробни съображения излага в писмена защита.

Пловдивският административен съд – Второ отделение, VІІ със­тав,след като прецени поотделно и в съвкупност събраните в настоя­щото производство доказателства, намира за установено следното.

Жалбата е подадена в срок и от надлежна страна, имаща право и инте­рес от обжалването, поради което e ДОПУСТИМА. Разгледана по същество, същата е ОСНОВАТЕЛНА по следните съображения.

Подадено е Заявление за заплащане на медицински и други услуги по чл.82 ал.1а и 3 от Закона за здравето/ЗЗ/ на български граждани до 18-годишна възраст с вх.№99-01-38/28.08.2020г. по описа на РЗОК – Пловдив, съответно с вх.№Е113-01-938/28.08.2020г. по описа на НЗОК/л.60-гръб и сл./ от К.И.К., относно заплащане на услуги за З.К.К. с основна диагноза Н35.0 „Фонова ретинопатия и ретинални съдови изменения“ в размер на 15 140 евро – по приложена оферта. Заявителят е посочил, че желае индивидуалният административен акт, който ще бъде издаден по заяв­ле­нието, да бъде съобщен чрез лицензиран пощенски оператор или по елект­ронен път на посочен електронен адрес или на конкретно посочен телефонен номер.

Към заявлението са приложени също така Декларация – Приложение №6 към чл.23 ал.1 т.5; 2 бр. едностранно подписани проекти на договор за орга­низационно и финансово подпомагане по заявление за заплащане на меди­цинските и други услуги по чл.82 ал.1а и 3 от ЗЗ; попълнено Уведомление за обработване на лични данни; копие на Удостоверение за раждане на З.К.К.; копие на лична карта на К.И.К.; Епикриза от Болница Токуда, Отделение по очни болести от 26.08.2020г., от коя­то се установява, че З.К.К. е постъпила в това ле­чеб­но заведение на 25.08.2020г. и изписана на 26.08.2020г., като е насочена за оперативно лечение на Ретинопатия на недоносеното, IVВ ст. към болница Аджибадем, Истанбул, Турция; Примерен отчет за лечението от Аджибадем Хоспитал Истанбул от 27.08.2020г. на стойност 15 140 евро на чужд и в превод на български език; Амбулаторен лист от платен преглед №001136/25.08.2020г., издаден от ДКЦ Токуда, в който в графа „Обективно състояние“ е отразено, че са налице данни за IVB степен АР ROP oc.utr. с ангажиране на n.opticus oc.utr., в графа „Изследвания“ е отразено: „Насочва се към фонда за лечение на деца в чужбина за AVGF oc.utr. за РРV oc.utr.“, съответно в графа  „Терапия“ е вписано следното: „Направена консултация с д-р Солмаз Акар – Истанбул, насочено за РРV след AVGF…“.

На проведено на 02.09.2020г. заседание Специализираната комисия по чл.27 ал.1 от Наредба №2 от 27.03.2019г. за медицинските и други услуги по чл.82 ал.1а и 3 от ЗЗ и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, е разгледала така подаденото от К. заявление и е установила, че не е приложен протокол от Лечебно-контролна комисия от лечебно заведе­ние от трето най-високо ниво, поради което и на основание чл.29 ал.1 и ал.2, т.4 от Наредбата, е изискан такъв протокол/л.98-100/.

В тази връзка е изпратено писмо до Изпълнителния Директор на УМБАЛ “Александровска“ с изх.№Е113-01-938/02.09.2020г., с което на основание чл.29 ал.1 и ал.2, т.4 от Наредба №2 от 27.03.2019г. за медицинските и други услуги по чл.82 ал.1а и 3 от ЗЗ и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, е изпратена медицинска документация за З.К.К. за изготвяне на протокол от Лечебно-контролна комисия/л.55/. По дело­то няма данни кога това писмо е стигнало до знанието на УМБАЛ“Алек­сандровска“.

Междувременно, с Придружително писмо от К.И.К. към вх.№Е113-01-938 на 21.09.2020г. в НЗОК е входиран Медицински протокол на ЛКК №13 от 17.09.2020г., изготвен от „Аджибадем Сити Клиник ДКЦ Токуда“ ЕАД/л.56-57/.

С писмо от 05.10.2020г., входирано в НЗОК на 06.10.2020г. майката на детето З.К.К. уведомява НЗОК за извършените вече операции на двете очи и моли за спешно произнасяне по подаденото заявле­ние, с оглед на това, че от болницата в Турция отказват да извършват контро­лен преглед на детето, докато сумата за операцията не бъде заплатена/л.58-59/.

Във връзка с входираните на 21.09.2020г. допълнително документи от зая­вителя, на заседание на Специализираната комисия по чл.27 ал.1 от Наред­ба №2 от 27.03.2019г., проведено на 05.10.2020г., е установено, че не е предс­та­вен исканият с писмо с изх.№Е113-01-938/02.09.2020г. протокол на Лечебно-контролна комисия от лечебно заведение от трето най-високо ниво. Предло­жено е да се изпрати писмо до лечебно заведение от трето най-високо ниво за изгот­вяне и представяне на протокол от Лечебно-контролна комисия, съобраз­но профила на заболяването на основание чл.29 ал.1 и ал.2, т.4 от Наредба №2 от 27.03.2019г., както и да се изпратят писма до двама външни експерти – проф. д-р И.П. и д-р И.Ш. на основание чл.28 ал.1 от Наред­ба №2 от 27.03.2019г. от Списъка по чл.14 ал.1 от Наредба №2, съобраз­но профила на заболяването/л.101-102/.

На 09.10.2020г. в НЗОК е входиран отговор от УМБАЛ „Александров­ска“ЕАД, в който се посочва, че на заплануваната дата за хоспитализация – 10.09.2020г. в Детско очно отделение, родителите не са се явили за насрочения прием за преглед и изследвания, поради което е невъзможно изготвянето на ЛКК протокол, с който да се констатира актуалното здравословно състояние на детето и да се даде заключителна медицинска експертиза за необходимостта и вида на продължаващото лечение/л.73/.

С писмо изх.№Е113-01-938/07.10.2020г. на Управителя на НЗОК е изискано от проф. д-р И.П. и д-р И.Ш. изговянето на док­лад относно възможността заявеното лечение да бъде извършено в държава-членка на ЕС, ЕИП и Конфедерация Швейцария, както и конкретно лечебно заве­дение, като за целта до адресатите е изпратена медицинската докумен­тация на З.К./л.60 и сл./.

На 12.10.2020г. в НЗОК е входиран Доклад от д-р И.Ш., изготвен на 10.10.2020г., в който се посочва, че роговична трансплантация се извършва в България по КП №132, заплащана от НЗОК с не по-лоши резултати от тези в други европейски държави. Отделно от това се посочва, че при рети­но­патия на недоносеното болестният процес протича изключително бързо и реше­нието, както и провеждането на оперативно лечение, когато това е въз­мож­но, е въпрос на не повече от седмица, а от момента на препоръка за хирур­гично лечение до момента на получаване на документите, са минали шест сед­мици, поради което е необходим нов преглед и изследвания, които могат да бъдат извършени в посочени лечебни заведения, едва след което отново в спе­шен порядък е възможен коментар дали заболяването е операбилно/л.72/.

На 13.10.2020г. до същия лекар са изпратени допълнително постъпилите писмо от УМБАЛ „Александровска“ЕАД и писмо от заявителя за извършено ве­че оперативно лечение, непосредствено след подаване на заявлението/л.74-75/.

От д-р П. на 12.10.2020г. е постъпила молба с искане да бъде изпра­тена снимка на очното дъно от реткам/л.71/.

Видно от Протокол №Е113-06-2054/13.10.2020г. Специализираната коми­сия по чл.27 ал.1 от Наредба №2 от 27.03.2019г. е разгледала всички постъпи­ли до този момент документи, касаещи заявлението на К.И. К. от 28.08.2020г. и е установила необходимостта от изпращане на постъпи­лите допълнително доказателства на д-р П., както и отговор, че в прило­же­ната медицинска документация липсват изисканите от нея изследвания /л.103-106/.

В тази връзка на д-р П. е отговорено с писмо изх.№Е113-01-938/14.10.2020г. от Управителя на НЗОК, в което се посочва, че към заявле­нието липсва изисканото изследване „снимка на очно дъно от реткам“, като са при­ложени и допълнително постъпилите документи – писмо от УМБАЛ„Алек­санд­ров­ска“ЕАД, писмо от заявителя за извършено вече оперативно лечение /л.76-77/.

Доклад от д-р П. е входиран в НЗОК на 20.10.2020г., с отбелязване, че е изготвен на 19.10.2020г. Съгласно този доклад оперативното лечение не се извършва на територията на нашата страна, но би могло да се извърши в някол­ко държави в Европейския съюз, където има специализирани центрове и хирурзи с достатъчно голям опит за провеждането му. Възможности за проследяване на детето постоперативно има и в няколко лечебни заведения в България, каквото е УМБАЛ „Александровска“/л.82-83/.

Междувременно на 16.10.2020г. в НЗОК е входирано писмо от Изпълни­тел­ния директор на УМБАЛ „Свети Георги“ЕАД, към което е приложен Протокол №7/12.10.2020г. от Лечебно-контролна комисия съгласно чл.25 ал.1, т.2 от Наред­ба №2 от 27.03.2019г., създадена със Заповед №406/19.05.2020г. на ИД на УМБАЛ „Свети Георги“ЕАД – Пловдив, от чието заключение се установява, че детето е показано за оперативно лечение в чужбина – витректомия на двете очи, която може да бъде извършена в Антверпен, Истанбул или др. клиники по преценка на НЗОК/според офертата/л.78-79/.

На 15.10.2020г. майката на детето З.К. К.а изпра­ща ново писмо, адресирано както до НЗОК, така и до Министерство на здраве­опазването и Омбудсмана на Република България, в което се посочва, че от датата на подаване на заявлението – 28.08.2020г. до момента няма отговор, пора­ди което моли за спешно произнасяне, с оглед необходимостта от извърш­ване на контролен преглед, който се отказва, поради незаплащане на сумата за лечение/л.80-81/.

На следващо заседание на Специализираната комисия по чл.27 ал.1 от Наредба №2 от 27.03.2019г., проведено на 21.10.2020г., видно от Протокол № Е113-06-2128, са разгледани всички, постъпили до момента документи, и е взе­то решение да се изпрати повторно писмо до ИД на УМБАЛ „Свети Георги“ЕАД с копие до доц. д-р М.А., Очна клиника, с искане да бъде уточнено лечебно заведение в чужбина в съответствие на чл.2 ал.1 от Наредба №2/ 27.03.2019г./л.107-108/.

Такова писмо е изпратено на същата дата – 21.10.2020г./л.84/, в отговор на което от УМБАЛ „Свети Георги“ЕАД е входиран на 05.11.2020г. Протокол №10/29.10.2020г. от Лечебно-контролна комисия, със заключение, че детето е показано за оперативно лечение в чужбина – витректомия на двете очи, която може да бъде извършена в Антверпен, Белгия/л.93-94/.

Междувременно на 22.10.2020г. от д-р Ш., във връзка с предста­ве­ните му допълнително постъпили документи, е входирано Експертно станови­ще от 21.10.2020г., идентично с изразеното вече такова на 10.10.2020г./л.85/.

На 29.10.2020г. в НЗОК е входирано поредното писмо от заявителя К. с молба за спешно разглеждане на подаденото от него заявление на 28.08. 2020г./л.86-88/.

Видно от Протокол №Е113-06-2225/30.10.2020г., Специализираната коми­­сия по чл.27 ал.1 от Наредба №2 от 27.03.2019г., след разглеждане на всич­ки постъпили до момента документи по заявлението на К. от 28.08. 2020г., е взела решение да се предложи на управителя на НЗОК да бъде издаден отказ по заявлението, тъй като не е налице хипотезата на чл.2 ал.1 от Наредба №2/27.03.2020г., а именно „Заплащане на услуги по чл.1 ал.1 в държа­ва извън Европейския съюз, Европейското икономическо пространство и Конфе­­­дерация Швейцария се допуска по изключение, когато е необходимо при­лагането на метод или технология, която не се прилага в държава-членка на Европейския съюз, Европейското икономическо пространство или в Конфе­дерация Швейцария, ако е утвърдена от медицинската наука и практика в дър­жавата и при прилагането й по отношение на пациентите се отчита резултат в полза на пациентите“, както и лечението е извършено преди одобрението му съгласно чл.1 ал.4 от Наредба №2/л.109-110/.

С Докладна записка вх.№Е113-01-938/30.10.2020г. от Председателя на Специализираната комисия до Управителя на НЗОК е предложено издаването на заповед за отказ/л.89-90/.

При тази фактическа обстановка е издадена и оспорената в настоящото производство Заповед №РД-Е113-01-1179/03.11.2020г. от управителя на НЗОК, с която е отказано заплащането на услуги по чл.7 и 8 от Наредба №2 по заявле­ние с вх.№Е113-01-938/28.08.2020г. за одобряване, ползване и заплащане на услуги по чл.7 и 8 от Наредбата, за лице до 18-годишна възраст, подадено от К.И.К., законен представител на З.К.К./л.111-112/.

За да достигне до тези изводи органът е приел, че съгласно приложения протокол от Лечебно-контролна комисия на УМБАЛ „Свети Георги“ЕАД гр.Плов­див, детето е показано за оперативно лечение в чужбина – витректомия на двете очи, която може да бъде извършена в Очна клиника в Антверпен, Истан­бул или други клиники по преценка на НЗОК, както и видно от доклад на проф. д-р И.П., заявеното лечение може да бъде извършено в лечебно заве­де­ние на територията на Европейския съюз. Установено е също така, че съг­лас­но писмо от родителя от 06.10.2020г., детето е претърпяло операция на 01.09.2020г. и 10.09.2020г., т.е. два дни след подаване на заявлението. При това положение е констатирано, че не са налице нормативно определените пред­поставки за заплащане на услуга при условията и по реда на Наредба №2/27.03.2019г. Цитирана е разпоредбата на чл.2 ал.1 от същата наредба и е посочено, че лечението е извършено преди одобрението му съгласно чл.1 ал.4 от Наредба №2. Мотивирано е също така, че заявлението е окомплектовано с всич­ки изискуеми документи, които са в нормативно определената форма и съдържание, липсва влязъл в сила акт спрямо същия пациент, липсва висящо административно производство със същия предмет, липсва висящ въпрос от компетентността на друг орган, по който не е налице произнасяне, налице е отрицателна предпоставка по същество, постъпили са отрицателни становища по заявлението, не са налице условията за заплащане на медицински услуги по реда на Наредба №2.

В хода на съдебното производство по искане на страните е допусната СМЕ, заключението на което е оспорено от процесуалния представител на ответника. В своето заключение, вещото лице д-р В.М. – лекар-офтал­молог, след запознаване с наличните по делото доказателства и извър­шен преглед на детето З.К.К. на 10.03.2021г., на поста­вените от двете страни въпроси, отговаря по следния начин.

Детето З.К.К., родена на ***г. в болница „Селена“ гр.Пловдив от първа бременност, протекла с отворен околоплоден мехур и родова дейност в 29+3 дни гестационна седмица, с тегло при ражда­нето – 1560 грама, е преглеждано от д-р М. на 21.08.2020г. – петък и на 24.08.2020г. – понеделник, в детски очен кабинет при УМБАЛ „Свети Георги“ Пловдив, където има снимков материал на Ретинална Камера. Предвид конста­тираната тогава агресивна задна форма на ретинопатия на недоносените, е насочил детето в максимално кратък срок към болница Токуда, София, където е поставен анти-VEGF медикамент в двете очи и е насочено за оперативно лечение в максимално кратък срок до най-близката възможна дестинация.

Диагнозата на детето е: Ретинопатия на недоносените – Агресивна задна форма на двете очи. Състояние след 23 G парс плана витректомия със запаз­ване на собствените лещи на детето, ендолазер и силиконова тампонада. Забо­ляването Ретинопатия на недоносените засяга приблизително 20% от преждевременно родените деца и в „класическия“ си вид преминава през пет стадия. В първи стадий е налице демаркация (отграничаване) между кръво­снаб­де­ната и некръвоснабдената ретина на пациента. Във втори стадий е налице вал (навдигане) меду кръвоснабдената и некръвоснабдената ретина. В трети стадий е налице и съединително тъканна пролиферация към кухината на стъкловидното тяло на границата на кръвоснабдената и некръвоснабдената ретина на пациента. В тези три стадия ретината все още не е отлепена, в пове­чето случаи се наблюдава спонтанна регресия на състоянието, а в не повече от 10% се налага лечение – лазер терапия (златен стандарт в световен мащаб) и/или приложение на анти-VEGF медикамент вътреочно, за да се предотврати развитието до следващите стадии. В четвърти стадий вече е налице частично отлепване на ретината, което се определя като стадий 4А, ако централната ретина е неотлепена, и стадий 4В, ако централната ретина е вече отлепена.

В пети стадий се наблюдава тотално (изцяло) отлепване на ретината. Съществува и т.нар. „агресивна задна форма“ на ретинопатия на недоносените, която не следва тези стадии, а прогресира много бързо (в рамките на дни) до тотално отлепване на ретината (стадий 5) и пълна слепота. Горепосочените изменения, според експерта, могат да се видят при специализиран преглед от офталмолог с индиректна офталмоскопия, както и да се фотодокументират с Ретинална камера. При детето З.К. се посочва, че е налице имен­но агресивна задна форма на заболяването, която напредва в рамките на дни, без да следва „класическите“ гореописани стадии.

На следващо място се твърди в заключението на вещото лице, че в световната практика, която се следва и в Република България, при наличие на агресивна задна форма на РН се прилага анти-VEGF медикамент (което е извършено на 26.08.2020г. в болница Токуда – София) и при необходимост се пред­приема максимално бързо оперативно лечение – витректомия (извършено на 01.09. и 10.09.2020г. в Аджибадем клиника в Инстанбул) с цел предотвратя­ване на тотално отлепване на ретината и запазване поне на някакво остатъчно централно зрение. С оглед на това, според вещото лице, оперативното лечение е било належащо в максимално кратки срокове. При това състояние и необхо­димост от спешно хирургично лечение, което не се извършва в Република Бъл­гария, детето може да пътува на всякакви разстояния, стига това да осигурява своевременно лечение.

След извършения преглед на детето на 10.03.2021г. на хода на нейното заболяване (агресивна задна форма на ретинопатия на недоносените), при нена­пълно отлепена ретина и на двете очи, резултатите от проведеното навре­ме оперативно лечение, според вещото лице, са добри – запазени са собстве­ните лещи на детето, централната част на ретината лежи, което означава, че може да се развие някакво, макар и слабо зрение на двете очи. Докато заба­вянето или непровеждането на оперативно лечение води до тотално отлепване на ретината и пълна слепота, понякога съпроводена и с болки в очите.

Констатирано е също така, че към подаденото Заявление с вх.№99-01-38/28.08.2020г. до НЗОК/РЗОК – Пловдив има приложени следните документи: Амбулаторен лист от платен преглед №1136/25.08.2020г. от ДКЦ Токуда, както и Епикриза от Отделение по очни болести към „Аджибадем Сити Клиник бол­ница Токуда“ с №901382, от които е видно, че детето е с агресивна задна форма на ретинопатия на недоносените, поставен е интравитреално анти-VEGF медикамент и е насочено за оперативно лечение към болница Аджи­бадем, Истанбул, Турция. Към същото заявление няма документ, от който да е видно, че дългото пътуване е рисково за детето. Вещото лице не може да отго­вори на въпроса с какво са пътували родителите, нито колко време им е отнело пътуването.

Установено е, че медицинският протокол от ЛКК „Аджибадем Сити Кли­ник ДКЦ Токуда“ е представен с Придружително писмо с вх.№Е113-01-938/ 21.09.2020г., издаден е на дата 17.09.2020г. (след операцията).

Посочва се, че съгласно Наредба №2 от 27.03.2019г., по инициатива на Управителя на НЗОК министърът на здравеопазването определя със заповед, съгласувана с Управителя на НЗОК, списък на лечебните заведения в страната, които подпомагат дейността на НЗОК с консултативна помощ чрез специали­зирани консултативни звена, едно от които се нарича Лечебно-контролна коми­сия, като абревиатурата е еднаква с тази на Лекарска консултативна комисия – ЛКК. И в двата случая са налице трима специалисти, които да изразят ста­новище относно състоянието на пациента и необходимостта от последващо поведение, но е извън компетентността на вещото лице, как законово може да се тълкува абревиатурата ЛКК, но горепосочената наредба изисква протокол от Лечебно-контролна комисия.

Експертът не се ангажира със становище какво е било актуалното със­тоя­ние на детето по време на издаването на протокола от Лекарска консул­тативна комисия от „Аджибадем Сити Клиник болница Токуда“ с №901382, от които е видно, че детето е с агресивна задна форма на ретинопатия на недо­носените, поставен е интравитреално анти-VEGF медикамент и е насочено за оперативно лечение към болница Аджибадем, Истанбур, Турция, приложена е също така и оферта от посоченото медицинско заведение.

И най-сетне, вещото лице посочва, че към входираното заявление няма приложени изследвания с фундус камера за деца – Retcam и ехография и в Наредба №2/27.03.2019г. не фигурират подобни изисквания към входящата меди­цинска документация.

Допълнително в съдебно заседание вещото лице уточнява, че за забавя­нето не може да даде срок – ден, седмица, месец може да се изчака, но всичко това е конкретно за всеки пациент и колкото по-бързо се процедира, толкова по-добре. Методите на диагностика са лазер терапия (златен стандарт), Офтал­москопия, както и фотодокументиране с Ретинална камера, които снимки могат да се видят от всички. Фундус камерата е скринингов метод – периодично да се прави преглед на състоянието. Скринингов метод може да се прави и от лекар, но на база снимките от офталмоскопия. Снимката е двуизмерен образ с голяма резолюция, докато офталмоскопия е триизмерен. Трябва да се погледне очно­то дъно. Ехография се прави, когато по една или други причина не може да се достигне до очното дъно. Ехографията е метод, който допълва тези два метода и специално, когато не може да се достигне до очното дъно, но в случая, когато вещото лице е извършвало преглед на детето, се е стигало до очното дъно, включително и на прегледа на 10.03.2021г. В момента състоянието на детето е стабилно, достига се до очно дъно, няма застрашаващи окото и здравето на детето състояния, като последната интервенция е била на 10.09.2020г., т.е. шест месеца след интервенцията, което се счита за един добър постопера­тивен резултат.

На следващо място заявява, че лазер и криотерапия представляват консервативни лечения, а към витректомия се пристъпва тогава, когато ретина­та тръгва да се навдига с лазер и крио няма как да спрат това навдигане и отлеп­ване и вече витректомията е инвазивна интервенция. Витректомията се явява операция и към нея се пристъпва, когато вече от по-щадящите методи няма резултат. Лазер и криотерапия няма как да помогнат, защото още на прегледа се вижда повдигане на ретината, най-малко инвазивни са лазер и крио­терапията, следва инжекцията, която не стопира заболяването и след това се пристъпва към витректомия.

Детето е родено на 26 юни, първият преглед е направен на 24 август, а докато е лежало в болница „Селена“, експертът не е сигурен дали му е правен контролен преглед, като първият преглед се прави на не по-малко от месец след раждането, поради което и първият преглед би следвало да се направи на 26.07.2020г., през което време детето е било в болница „Селена“. След това, в зависимост от състоянието на детето, очните прегледи се правят през една – две седмици, докато навърши пет – шест месечна възраст. По време на тези прегледи е установено активно заболяване. Първата възможност за детето е била в Пловдив с лазер, криотерапията е малко по-травматична за детето. Втората възможност, която в Пловдив няма, но в България има, е инжекцията и въпреки тези мерки, заболяването настъпва, поради което и следващата стъпка е инвазивната – това се прави, за да се запази функцията.

Съдът кредитира заключението на вещото лице, като компетентно и безпристрастно изготвено, като същото ще бъде коментирано при разглеждане на спора по същество.

Като свидетел по делото е разпитана Т.Д.Б.. Същата заявява, че в момента не работи към УМБАЛ „Свети Георги“, защото от 30.09. 2020г. е пенсионер, но до тогава е работила 33 години в Очна клиника, в  момен­та е на граждански договор пак там, като от 1996г. е специалист към Детски очен кабинет. Знае за случая и си спомня, че един от родителите на детето се е обадил и е казал, че са ги насочили към техния кабинет за преглед, защото детето е недоносено, поради което и максимално бързо е определен ден за преглед на детето. При прегледа е установена агресивна форма на рети­но­патия на недоносеното дете. Проведен е разговор с д-р М. и са се разбрали вечерта той също да погледне детето, защото се е налагало много бързо да се действа. Много спешно, според свидетелката, е било лечението на състоянието, защото тази форма ретинопатия протича в пет стадия, но при тази форма, те не са ясно отграничени и промените от една в друга степен преминават за дни, дори може да се стигне до отлепване на ретината и затова много са бързали и са предприели това лечение. При тази диагноза в зави­симост от това каква е степента на отлепване, могат да се направят опити първо с лазер лечение или да се постави анти-VEGF медикамент и при нужда да се премине към оперативно лечение с изчистване на стъкловидното тяло. Заявява също така, че за пациент на тази възраст няма български офталмолог, поне на свидетелката не е известно, който да се наеме и да извърши тази операция и да е извършвал подобни операции. Затова първо са изпратили детето в София в Токуда при д-р Д. за анти-VEGF, която се занимава основно с деца и там има по-добри възможности в самата болница. Лечението, според свидетелката, не можело да чака няколко седмици, тъй като е можело да се стигне до отлепване на ретината и на двете очи и до пълно ослепяване, като няма причина детето на тази възраст и в това състояние да не може да пътува на  дълги разстояния. Доколкото на свидетелката е известно, трябва да се провежда такова лечение и в други страни-членки на ЕС, но лечението в Турция – в Истанбул е било най-близко като място, като дестинация. Иначе и в други страни на ЕС може да се извърши тази операция, включително и в Германия, няма пречка за това. На свидетелката не й е известно очните кли­ники на ЕС да имат представителство в България. Детските офталмолози са мно­го малко в Пловдив, прегледи извършват свидетелката, д-р М. и д-р И. от Окръжна болница, като за недоносените има специална система за проследяване.

Съдът приема свидетелските показания за логични, последователни и почиващи на непосредствени впечатления и спомени на свидетелката, като същите ще се преценяват от съда, с оглед на всички други данни по делото.

По делото са приобщени представени от жалбоподателя на турски и в превод на български език оперативни протоколи и епикризи на детето З.К. от болница Аджибадем Турция/л.133-150/; писмо изх.№23/03.02.2021г. от УМБАЛ „Свети Георги“ЕАД, Клиника по очни болести, в което се посочва, че детето Зорница К.а не е пролежало в Клиника по очни болести с цел да му се спести нов преглед под обща анестезия, по искане на НЗОК са изготвени 2 бр. протоколи от ЛКК, копия от които са приложени/л.170-173/; писмо изх. № Е113-01-938/11.05.2021г. на ответника, в което се посочва, че НЗОК не разпо­лага с информация относно начина, по който е уведомен К.И. К. за насрочения преглед в УМБАЛ „Александровска“ЕАД за началото на месец септември/л.180/; писмо изх.№187/23.06.2021г. от УМБАЛ „Александров­ска“ЕАД, в което се посочва, че след получаване на заявление от НЗОК с иска­не да се изготви протокол от ЛКК, медицинско или техническо лице се свързва с родителите на детето, за да ги уведоми коя е първата възможна дата за прием в лечебното заведение, на който прием да се извършат всички необхо­дими изследвания за изготвянето и крайното заключение на ЛКК, но данни кога и по какъв начин са били уведомени родителите, липсват/л.188 и сл./.

Други доказателства в хода на съдебното производство не се ангажираха от страните.

При така установеното от фактическа страна се формираха следните правни изводи.

Оспореният в настоящото производство административен акт е издаден от административен орган, снабден с необходимите правомощия за това и е обективиран в предвидена от закона форма. Това обаче не е в състояние да сани­ра допуснатите съществени процесуални нарушения и направените въз основа на неточните фактически констатации неправилни изводи относно прило­жението на материалния закон.

По делото не е спорно, че З.К.К. е лице под 18 години, за което е подадено заявление за заплащане на медицински и други услу­ги по чл.82 ал.1а и 3 от Закона за здравето на български граждани до 18-годишна възраст.

Редът за одобряване, ползване и заплащане на услугите по чл.82 ал.1а и ал.3 от Закона за здравето, е установен в Наредба №2 от 27.03.2019г. за меди­цинските и други услуги по чл.82 ал.1а и 3 от Закона за здравето и за реда и усло­вията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, издадена от минис­търа на здравеопазването, oбн., ДВ, бр.26 от 29.03.2019г., в сила от 1.04.2019г., изм. и доп., бр.90 от 15.11.2019г., доп., бр.108 от 22.12.2020г., в сила от 22.12. 2020г./наричана по-долу само Наредба №2/2019г./.

Съгласно чл.23 ал.1 от Наредба №2/2019г., за заплащане на услуги по чл.7 и 8 лицата подават заявление със съдържание по образец съгласно при­ложения №3 или 4, към което се прилагат изчерпателно изброени документи в т.1 до т.8. Констатира се от събраните по делото доказателства, че както заяв­ле­нието, така и всички посочени в ал.1 документи, са били надлежно входирани в РЗОК, който от своя страна ги е препратил на НЗОК.

В разпоредбата на чл.25 ал.1 т.2 от Наредба №2/2019г. обаче е предви­дено, че към медицинската документация по чл.23 ал.1, т.2 се прилага и при подаване на заявление за заплащане на услуги по чл.7 ал.1 т.1, 2 и 4 – протокол от лечебно-контролна комисия на лечебното заведение, провеждащо лечението или наблюдението на пациента до момента. Съответно в ал.2 на същия чл.25 е предвидено, че ако към заявлението не е приложена медицинс­ката документация по ал.1, т.1-6, НЗОК я изисква от лечебното заведение, в което е проведено лечението на пациента, а при липса на такова – от лечебно заведение по чл.29 ал.1, за което уведомява заявителя. И най-сетне, лечебното заведение по ал.2 е длъжно да представи изисканата медицинска докумен­тация по ал.1 в срок до 7 дни, с изключение на случаите на медицински обосно­вана спешност, когато информацията следва да се предостави до 12 часа от уста­новяване на необходимостта, каквото е изискването на ал.3.

Не е спорно между страните, че такъв протокол от лечебно-контролна комисия, не е приложен към заявлението от 28.08.2020г. Няма данни обаче и от НЗОК да е бил изискан от лечебното заведение, провеждащо лечението или наблю­дението на пациента до момента, а именно – „Аджибадем Сити Клиник ДКЦ Токуда“ЕАД. Вместо това, в нарушение на разпоредбата на чл.25 ал.2 от Наредба №2/2019г., НЗОК изисква представянето на такъв протокол от УМБАЛ „Александровска“ЕАД и то без да уведоми заявителя за това, доколкото по дело­то липсват данни това да е било сторено. Впрочем, установи се също така и че няма данни УМБАЛ „Александровска“ЕАД да се е свързала по някакъв начин с родителите и да ги е уведомила за заплануваната дата за хоспита­лизация – 10.09.2020г. в Детско очно отделение. Не е отчетено и обстоятелст­вото, че в представената към заявлението документация, са налице достатъчно данни, обосноваващи медицинска спешност – т.напр. както в амбулаторния лист за платен преглед, така и в епикризата, издадени от „Аджибадем Сити Клиник ДКЦ Токуда“ЕАД е вписано, че са налице данни за IVB степен АР ROP oc.utr. с ангажиране на n.opticus oc.utr., което както от разпита на свидетелката Б., така и от заключението на вещото лице се установява, че представлява четвърти стадий на заболяването „Ретинопатия на недоносените“, което на прак­тика представлява ненапълно отлепване на ретината и е наложително спешно хирургично лечение с цел предотвратяване на тотално отлепване на ретината и запазване на някакво остатъчно централно зрение.

Във връзка със заявеното оспорване на заключението от страна на ответ­ника, следва да се посочи, че от съдържанието на заключението, обсъде­но с останалите дока­зателства по делото, не може да се направи извод за некомпетентност или прист­растност на вещото лице, поради което и изводите на заключението съдът възприема в съответствие с правилото по чл.202 ГПК във връзка с чл.144 АПК. Отделно от това, по делото няма данни д-р М. да е изразил становище по казуса, за да се приеме, че е налице предубеде­ност, респ. заинте­ресованост от негова страна, а и фактът, че същият е извър­шил преглед на детето преди извършването на операцията, поз­во­лява изготвя­нето на обективна преценка досежно състоянието на Зорница К.а към момента, в който е било подадено заявлението.

Независимо от констатираното по-горе неизпълнение на задължението по чл.25 от Наредба №2/2019г. от страна на НЗОК, с придружително писмо от 21.09.2020г. жалбоподателят прилага Медицински протокол на ЛКК №13 от 17.09.2020г. към „Аджибадем Сити Клиник ДКЦ Токуда“ЕАД/56-57/, който по неясна причина не е обсъден от Специализираната комисия по чл.27 ал.1 от Наредба №2/2019г. на проведеното заседание на 06.10.2020г. Тук е мястото да се посочи, че дори и да се приеме, че представеният протокол на ЛКК не представлява протокол, изготвен от лечебно-контролна комисия, а от лекарска консултативна комисия, НЗОК е следвало да даде съответните указания на лечеб­ното заведение, още повече, че както вече се посочи и по-горе, е налице медицински обоснована спешност.

Вместо това от Специализираната комисия по чл.27 ал.1 от Наредба №2/2019г. е констатирано, че не е представен изисканият от УМБАЛ „Александ­ровска“ЕАД протокол, в т.ч. е предложено да се изпрати ново писмо до друго лечебно заведение от трето най-високо ниво – УМБАЛ „Свети Георги“ЕАД с иска­не за изготвяне на протокол от Лечебно-контролна комисия/л.66/, какъвто е представен на 16.10.2020г./л.78/, който отново не е бил одобрен от НЗОК и е изискан повторен такъв и съответно представен на 05.11.2020г./л.93-94/.

Неспазването на така разписаната специална процедура по разглеждане на заявлението за заплащане на медицински и други услуги по чл.82 ал.1а и 3 от Закона за здравето на български граждани до 18-годишна възраст, следва да бъде квалифицирано като съществено процесуално нарушение, доколкото спазването е би могло да има за последица издаването на административен акт с различно съдържание, а именно – удовлетворяване на заявлението.

От своя страна така констатираното съществено процесуално нарушение е довело и до нарушаване на общите изисквания на чл.35 и чл.36 АПК, задъл­жаващи административният орган да събере и оцени всички относими доказа­телства и въз основа на тях да изясни фактите и обстоятелствата от значение за случая.

Отделно от това, следва да се отбележи, че от представената по делото преписка не се установява на К. да е предоставена възможността по чл.34 АПК да участва в административното производство, като изрази становище и възражение по основателността на направените от административния орган конста­тации – на нито един етап от производството няма данни жалбопода­телят да е бил уведомяван за хода на производството, въпреки подадените от негова страна и от страна на другия родител напомнителни писма. Допуснатото от административния орган нарушение на чл.34 АПК лишава жалбоподателя от защита пред една инстанция и го поставя в невъзможност да упражни проце­суалните си права и да посочи в административната фаза факти и обстоя­телства, които опровергават констатациите на административния орган.

Като закономерна последица от същественото нарушаване на админист­ративнопроизводствените правила в производството по издаване на оспорена­та заповед е и неправилното прилагане и на материалния закон.

За да откаже заплащането на услуги по чл.7 и 8 от Наредба №2/2019г. по заявлението на жалбоподателя, ответният административен орган е приел, че не са налице нормативно определените предпоставки за заплащане на услуги при условията и по реда на Наредба №2/2019г., цитирайки разпоредбата на чл.2 ал.1 от същата наредба, съгласно която заплащане за услуги по чл.1 ал.1 в държава извън Европейския съюз, Европейското икономическо пространство и Конфедерация Швейцария се допуска по изключение, когато е необходимо при­лагането на метод или технология, която не се прилага в държава – членка на Европейския съюз, Европейското икономическо пространство или в Конфеде­рация Швейцария, ако е утвърдена от медицинската наука и практика в дър­жавата и при прилагането й по отношение на пациентите се отчита резултат в полза на пациентите. Приел е също така и че лечението е извършено преди одоб­рението му съгласно чл.1 ал.4 от Наредба №2/2019г.

В тази връзка следва да бъде съобразено на първо място, че за разлика от отменената Наредба №12 от 22.12.2011г. за условията и реда за заплащане на лечение на български граждани в чужбина по чл.82 ал.1, т.8 от Закона за здравето, където в чл.4 ал.4 е било изрично предвидено, че не се финансират по реда на тази наредба медицинските дейности, които вече са осъществени или се осъществяват по отношение на пациента, преди да му е съобщена запо­ведта по чл.34 ал.2, в приложимата Наредба №2/2019г. липсва такъв текст. Посочената като основание разпоредба на чл.1 ал.4 от Наредба №2/2019г. урежда единствено, че услугите по ал.1 се заплащат след предварително одоб­рение от НЗОК, дадено по реда на тази наредба, като никъде не е постановено условие медицинските дейности да не са осъществени.

Независимо от гореизложеното, следва да бъде съобразено, че  законо­ва­та разпоредба на чл.82 ал.1а от Закона за здравето, не обвързва заплаща­нето на медицинските услуги с времето на провеждане на лечението, от което може да се направи извод, че съгласно изразената законодателна воля, бъл­гарските граждани имат право на заплащане извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, както на вече проведено лечение, така и не предстоящо лечение.

Подзаконовата разпоредба на чл.1 ал.4 от Наредба №2/2019г. освен, че не изключва финансиране по реда на наредбата медицинските дейности, които вече са осъществени или се осъществяват по отношение на пациента, не поз­во­лява и разширително тълкуване, доколкото същото би било в несъответствие със законовото основание по чл.82 ал.1а от Закона за здравето и правото на физическите лица да получат заплащане за своевременно лечение предвид теку­щото им здравословно състояние и вероятното развитие на заболяването.

По отношение на следващото посочено основание и обстоятелството, че лечението е извършено в държава извън Европейския съюз, Европейското ико­но­мическо пространство и Конфедерация Швейцария, следва да се посочи, че от страна на НЗОК не са били отчетени нито медицински обоснованата спеш­ност от лечение, нито факта, че по това време не само Република България, но и целият свят е в пандемия от SARS-CoV-2, следствие от което са въведени реди­ца ограничения, в т.ч. и по отношение на пътуванията от една държава в друга, въведени са карантини, спрени са редица полети и дори да е била нали­це принципната възможност лечението да се извърши в Антверпен, в каквато насока е налице становище на лечебно-контролна комисия, очевидно кратките срокове, в които детето е следвало да бъде оперирано по спешност, обосноват и извод, че е налице изключение.

С оглед на това, и щом не е създаден подзаконов ред за финансиране на медицински дейности в състояние на световна пандемия от SARS-CoV-2, Управителят на НЗОК е следвало да се произнесе по заявлението и да прецени правото на лицето по чл.82 ал.1а от Закона за здравето, без да се позовава на Наредба №2/2019г., а на законовото основание по чл.82 ал.1а от Закона за здра­вето и правото на физическите лица да получат заплащане за своевремен­но лечение предвид текущото им здравословно състояние и вероятното раз­витие на заболяването.

Консеквентно, това обосновава и изводите на настоящия състав за осно­вателност на жалбата на К., поради което оспорената заповед следва да бъде отменена, като незаконосъобразна.

На основание чл.173 ал.2 АПК преписката следва да бъде изпратена на Управителя на НЗОК за ново произнасяне по Заявление с вх.№Е113-01-938/ 28.08.2020г. за одобряване, ползване и заплащане на услуги по чл.7 и 8 от Наред­бата, за лице до 18-годишна възраст, подадено от К.И.К. като баща на З.К. К.а, при съблюдаване на дадените с настоящо решение указания по тълкуването и прилагането на закона.

На основание чл. 174 АПК следва да се определи и 14-дневен срок от влизане в сила на настоящото решение за новото произнасяне на Управителя на НЗОК.

При посочения изход на спора, на основание чл.143 ал.1 АПК, на жалбо­подателя се дължат извършените разноски по производството, които се конс­татираха в размер на 640 лева, представляващи заплатените държавна такса за образуване на съдебното производство/10 лева/, възнаграждения за вещо лице/200 лева/ и свидетел/30 лева/ и адвокатско възнаграждение/400 лева/.

Недължимо внесена се явява сумата в размер на 30 лева – депозит за вто­рия свидетел, доколкото същият е заличен и жалбоподателят разполага с възможност да подаде молба за нейното освобождаване.

Ето защо и поради мотивите, изложени по-горе ПЛОВДИВСКИЯТ

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД –  ІІ отд., VІІ състав:

 

Р      Е      Ш      И

 

ОТМЕНЯ Заповед №РД-Е113-01-1179/03.11.2020г. на Управителя на НЗОК, с която е отказано заплащането на услуги по чл.7 и 8 от Наредба №2 по Заявление с вх.№Е113-01-938/28.08.2020г. за одобряване, ползване и запла­щане на услуги по чл.7 и 8 от Наредбата, за лице до 18-годишна възраст, пода­дено от К.И.К. като баща на З.К.К., като НЕЗАКОНОСЪОБРАЗНА.   

ИЗПРАЩА преписката на Управителя на Националната здравноосигури­телна каса за ново произнасяне по Заявление с вх.№Е113-01-938/28.08.2020г. за одобряване, ползване и заплащане на услуги по чл.7 и 8 от Наредбата, за лице до 18-годишна възраст, подадено от К.И.Кънчев като баща на З.К.К., при съблюдаване на дадените с настоящо решение указания по тълкуването и прилагането на закона, като ОПРЕДЕЛЯ 14-дневен срок за произнасяне, считано от влизане в сила на настоящото реше­ние.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса с адрес на призова­ване гр.София, ул.„Кричим“№1 да заплати на К.И. К. *** сумата от общо 640/шестстотин и четиридесет/ лева разноски по делото.

 

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред ВАС на РБ в 14-дневен срок от съобщението до страните за постановяването му.

 

 

                                       АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: