№ 559
гр. Бургас, 09.07.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – БУРГАС, I ВЪЗЗИВЕН ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ, в
публично заседание на втори юли през две хиляди двадесет и пета година в
следния състав:
Председател:Мариана Г. Карастанчева
Членове:Таня Т. Русева Маркова
Пламена К. Георгиева Върбанова
при участието на секретаря Ани Р. Цветанова
като разгледа докладваното от Мариана Г. Карастанчева Въззивно гражданско
дело № 20252100500849 по описа за 2025 година
Производството е по чл. 258 и сл. ГПК и е образувано по повод
въззивната жалба на процесуалния представител на А. П. П. от гр. *** –
ищец по гр.д. № 2852/2024 год. по описа на Бургаския районен съд против
решение № 737/02.04.2025 год. постановено по същото дело ,с което е
отхвърлен иска на въззивника против „Дженерали застраховане „АД за
осъждането на ответника да заплати на ищеца сумата 4590,60 лв.—
застрахователно обезщетение по застрахователна полица за медицинска
застраховка № 0211230330000282 от 03.11.2023 г.,дължимо за направени
разходи по повод на проведено от ищеца лечение на контузия на коляното
,ведно със законната лихва върху главницата ,считано от завеждане на долого
до изплащането й ,като в тежест на ищеца са присъдени и 150 лв. – разноски
по делото за ответната страна .
Въззивникът изразява недоволство от решението ,като счита
същото за неправилно и необосновано .
Сочи се на първо място ,че съдът неправилно е определил датата
на настъпването на увредата на колянната става на ищеца от преди две
1
години,когато е претърпял произшествие при падане от мотор,при което
,видно от справката на РЗОК ,е имал гръдна ,а не травма на коляното
.Възможно е тогава да е настъпило това увреждане ,но то не е
диагностицирано ,в каквата насока е и заключението на в.л. Зайков. Вещото
лице сочи ,че не става въпрос за хронично заболяване ,а за
инцидент,доколкото според в.л. е възможно увруждането да е станало преди
две години ,но тогава не е било диагностицирано и постепенно ,в течение на
времето се е стигнало до последващо увруждане ,тъй като ставата не е била
стабилна и това е било предпоставка за усложнение ,което с течение на
времето се е натрупвало и преминало в по-сериозна фаза.Във всеки случай
обаче през 2021 г. ищецът не е бил лекуван за увруда в колянната става на ляв
долен крайник .
Следователно в случая застрахователят би следвало да докаже ,че
ситуацията по проведеното лечение ,за което той носи отговорност , е в
резултат на известно старо увреждане ,а в случая нищо подобно не е
установено .Затова дори само на това основание решението е неправилно.
Оспорва се изводът ,че колянната нестабилност е била хронична и
само на това основание според т.5 от специалните договорености искът е
отхвърлен.Подчертава се ,че вещото лице е посочило ,че става дума за травма
с давност 2 години ,но не и за хронично заболяване .
Възразява се срещу извода за недължимост на разходите за
индивидуален сестрински пост за 460 лв. и за индивидуален санитарен пост за
300 лв. ,като се обосновава тезата ,че те са дължими именно по силата на
сключение договор за застраховка „Плюс“.Сочи се ,че за да установи
евентуално основание за освобождаването му от отговорност
,застрахователят носи тежестта да ги докаже .
Моли се за отмяна на решението и постановяване на ново ,с което
исковата претенция да бъде уважена изцяло .Не се сочат нови доказателства и
нови обстоятелства по делото .
Представителят на въззиваемия – ответник по делото на осн.чл. 263
ГПК е оспорил въззивната жалба .Счита се ,черешението е постановено в
съответствие с представените доказателства и действителната фактическа
обстановка .Ищецът не е оспорил нито едно доказателство и медицинските
документи ,включително анамнезата и епикризата ,според които
2
оплакванията датират отпреди две години ,при направената му
операция.Такова е и заключението на в.л. д-р Зайков ,което е изцяло възприето
и от ищцовата страна и не е оспорено .Затова неоснователно е твърдението ,че
застрахователят не е установил твърдяното в отговора на исковата молба
.Затова и събитието е настъпило извън срока на застрахователния договор за
медицинска застраховка и застрахователят не може да бъд задължаван да
покрие сторени разходи на ищеца ,при което исковете правилно са били
отхвърлени .
Моли се за потвърждаване на решението и присъжане на
юк.възнаграждение .
След преценка на събраните по делото доказателства и като обсъди
съображенията на страните ,Бургаският окръжен съд прие за установено
следното :
Предявените обективно съединени искове са с пр. осн. чл. 405, ал. 1
във вр. с чл. 427 от КЗ –за осъждане на ответника- застраховател да заплати
застрахователно обезещетение във връзка с настъпване на застрахователно
събитие по здравна застраховка. Съгласно чл. 405, ал. 1 от КТ, приложим за
имуществените застраховки, каквато е медицинската застраховка по см. на чл.
427, ал. 1 от КЗ, при настъпване на застрахователното събитие застрахователят
е длъжен да плати застрахователно обезщетение в уговорения срок. При
неизпълнение на това задължение застрахованият ищец следва да установи
валидно застрахователно правоотношение, настъпване на застрахователното
събитие и предявяване на претенцията пред застрахователя, а в случая и
размера на претенцията си.
Няма спор за наличието на валидно застрахователно
правоотношение между страните. То се установява и от представената
застрахователна полица, сключена на 03.11.2023г. По тази полица ищецът е
застраховащ, а също така и застрахован. Застрахователят е приел да обезпечи
финансово диагностика и лечение за заболявания и травматични увреди на
застрахованото лице, настъпили в срока на застрахователния договор. Според
чл.5, не се покриват всички хронични заболявания и/или съществуващи
отклонения от здравния статус, които застрахованият е имал преди или при
сключване на застрахователния договор. Договорът е влязъл в сила на
04.11.2023г. и е за срок от една година.
3
Районният съд е приел , че е безспорно и че ищецът е претърпял
лечение на руптура на лявата коленна става и че е направил твърдените от
него разходи. В тази връзка по делото е представен амбулаторен лист от
23.11.2023г., издаден на името на ищеца, с основна диагноза контузия на
коляното. Издадена е била епикриза от МБАЛ “Света Богородица“, от която се
установява, че ищецът е постъпил в болницата на 27.11.2023г. и е изписан на
04.12.2023г. Поставена е окончателна диагноза „други спонтанни рупури на
връзки в колянната става „. Според анамнезата, пациентът се е оплаквал от
нестабилност в лява колянна става, с давност от 2 години, след торзионна
травма. Ищецът е опериран и изписан с подобрение. Във връзка с лечението
ищецът е направил разходи, които се доказват от представените фактури.
Платил е 60 лева за първичен преглед, 3740.60 лева за извършване на
операцията, 650 лева за медицински консумативи, 140 лева за вътреставна
медицинска манипулация. Ищецът е поискал от застрахователя да му
възстанови платените за лечението разходи, но е получил отказ с мотив, че
заплатените здравни услуги са по повод хронифицирано състояние, а според
т.5 от договора не се покриват хронични заболявания.
Представена е история на заболяването на ищеца от 2021г., с
окончателна диагноза “контузио корпорис,пневмоторакс““. Постъпил в
болницата за операция, след като паднал от мотор. Ударил гръдния си кош и
имал затруднения в дишането. Във връзка с инцидента през 2021г. е бил
разпитан св. В.. Той е споделил, че А. паднал на един завой с мотор. От удара
го болели гърдите и си натъртил ребро. Лежал в болницата. Според свидетеля,
след това А. имал проблем с крака, понеже паднал по някакви стълби. Казал,
че си навехнал коляното. Преди това той нямал проблем с краката.
Назначената съдебно-медицинска експертиза е установила, че
според анамнезата ищецът е имал колянна нестабилност от две години,
получена при торзионна травма /усукване/ на колянната става на ляв крак.
Извършено е оперативно лечение, изразяващо се в пластика /замяна/ на
предната кръстосана връзка и сутура /зашиване/ на увреден медиален мениск.
Увреждането е заради травматично усукване на колянната става. Според
вещото лице, в случая има травма с давност от две години, а не хронично
заболяване. Налице е руптура на предната кръстосана връзка. В съдебно
заседание вещото лице е заявило, че ищецът при постъпване в болницата е
4
имал скъсване на предната кръстосана връзка и медиалния менискус на лявата
колянна става. Преди това е имал усукване на колянната става на крака.
Усукването на коляното е довело до скъсването на предната кръстосана връзка
и менискуса. Инцидентът е станал преди две години и при него се е получило
усукване и то още тогава е довело до скъсване на връзките, но не е било
диагностицирано, защото пациентът не се е оплакал. С тази увреда пациентът
може да се движи и да живее що годе нормално, тъй като не всички руптури
се оперират. Също според вещото лице, колянната нестабилност е хронична,
но се е получила от остър момент, т.е. от някакъв инцидент.
При тази фактическа обстановка първоинстанционният съд е приел
,че исковата претенция е неоснователна .От представените по делото
доказателства ,включая експертизата на вещото лице ,неоспорена от страните
,се е установило ,че руптурата, т.е. скъсването на кръстните връзки на
коляното, е станала не на 23.11.2023г., когато ищецът е усетил остра болка и е
посетил лекар, а много по-рано, през 2021г. Това е така, понеже ищецът сам е
заявил при анамнезата, че лявата му колянна става е нестабилна, като това
положение е с давност от две години, след торзионна травма. Според вещото
лице, преди две години ищецът е претърпял усукване на коляното, което
веднага е причинило и руптурата. Той обаче тогава е нямал оплаквания и
увреждането не е било диагностицирано. Тогава, а и след това, чак до ноември
2023г., ищецът е живеел с руптурата, но понеже се е движел, не е потърсил
лекарска помощ. Едва след като е почувствал по-силна болка, е посетил лекар.
Така че усукването и руптурата на коляното са станали през 2021г., а не през
2023г. При това положение обаче застрахователят не отговаря за заплащане на
обезщетение, понеже през 2021г. застрахователен договор между страните не е
бил сключен. Застрахователят отговаря само за лечението на тези заболявания
и травматични увреди, настъпили в срока на полицата. В случая увредата е
настъпила още през 2021г. и не се покрива от застрахователния договор. В
този смисъл е и т.5 от полицата, според която не се покриват от нея хронични
заболявания или съществуващи отклонения от здравния статус, които
застрахованият е имал преди или при сключване на договора. В съдебно
заседание вещото лице е заявило, че колянната нестабилност е хронична. Това
е достатъчна причина искът да бъде отхвърлен.
Настоящият съдебен състав намира решението за правилно и
обосновано .Съобразно чл. 272 ГПК, когато въззивният съд потвърди
5
първоинстанционното решение, мотивира своето решение, като може да
препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. В случая, при
обсъждане само на оплакванията по въззивната жалба с оглед чл. 269, изр. 2
ГПК, настоящият съдебен състав намира, че крайните изводи на двете
инстанции съвпадат. Възприема фактическите и правни констатации в
обжалваното решение, срещу които се възразява в жалбата. В настоящото
производство не са представени нови доказателства. Решението следва да се
потвърди и по съображения, основани на препращане към мотивите на
първоинстанционния съд в частта им, оспорена в жалбата.
В отговор на оплакванията по жалбата, въззивният съд приема
следното:
Както бе казано по-горе , от заключението на вещото лице по
назначената медицинска експертиза се е установило ,че в случая става
въпрос за колянна нестабилност от години /травмата е с давност две години
/,при която ищецът е имал усукване на коляното ,което още тогава е довело
до скъсване на връзките .Вещото лице е заявило ,че с тази увреда ищецът
може да се движи и живее нормално ,тъй като не всички рупури се оперират
.Самата колянна нестабилност се е хронифицирала към момента на
оперативното лечение .Още повече ,че ищецът сам е обявил в анамнезата ,че
колянната му става е нестабилна ,с давност от две години ,след торзионна
травма /т.е. той е знаел за увреждането отпреди 2 години /.Така става
обяснимо и неговото поведение на търпимост към тази травма ,която във
времето не му е пречела да се движи .Затова съдът е приел ,че
застрахователят не следва да отговаря за заплащане на обезщетение ,защото
усукването и рупурата са станали през 2021 г. ,а не през 2023 г.
Затова настоящият съд не възприема възраженията във въззивната
жалба и счита ,че атакуваното решение следва да бъде потвърдено .С оглед
изхода на делото ,на осн.чл. 78 ал. 3 ГПК в полза на ответника-въззиваем
следва да бъдат присъдени направените разноски пред въззивната инстанция
в размер на 150 лв. за юрисконсултско възнаграждение.
Мотивиран от горното ,Бургаският окръжен съд
РЕШИ:
6
ПОТВЪРЖДАВА решение № 737/02.04.2025 г. постановено по гр.д.
№ 2852/2024 г. по описа на Бургаския районен съд .
ОСЪЖДА А. П. П. ,ЕГН ********** от гр. ***, ж.к. *** бл. ** вх. *
ет. * ап. ** да заплати на „ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ
„ад,еик030269049,СЪС СЕДАЛИЩЕ И АДРЕС НА УПРАВЛЕНИЕ – ГР.
София ,бул.“Дондуков „ 68,представлявано от Радослав Димитров и Николай
Станчев ,сумата 150/сто и петдесет /лева-съдебно-деловодни разноски за
юк.възнаграждение
РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване .
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
7