Решение по дело №4/2025 на Административен съд - Кюстендил

Производството е по реда на чл.76, ал.1 и ал.2 от ЗЗО.

Д-Р Д. В. Д.-Д., [ЕГН] от [населено място] брег, [улица], община Дупница, област Кюстендил чрез адв.М. Т. П. от САК обжалва заповед за налагане на санкции № РД-20-478-6/ 05.12.2024 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ – гр.Кюстендил. Релевира основанията за оспорване по чл.146, т.2, т.3 и т.4 от АПК. Неспазването на формата свързва с липса на фактически основания за издаване на заповедта по см. на чл.59, ал.2, т.4 от АПК. Нарушението на процедурата е поради неспазване на чл.34 и чл.35 от АПК и незаконно сформирана арбитражна комисия в нарушение на чл.75, ал.3 и ал.4 от ЗЗО. Противоречието с материалния закон е поради недоказано нарушение. Моли за отмяна на заповедта. Претендира деловодни разноски.

В съдебно заседание и писмена защита пълномощникът на жалбоподателката поддържа жалбата. Твърди, че не е налице основанието по чл.59, ал.11, т.1, б.“а“ от ЗЗО, тъй като наложената санкция води до пълно прекратяване на договора на основанието по чл.59, ал.11, т.2 от ЗЗО, а нарушението не е повторно. Релевира противоречие с чл.6 от АПК. Представя списък на разноските.

В съдебно заседание и писмена защита пълномощникът на ответния директор на РЗОК – гр.Кюстендил оспорва жалбата като неоснователна. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

Кюстендилският административен съд, след запознаване с жалбата и събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, намира за установена следната фактическата обстановка по спора:

Оспорената заповед за налагане на санкции № РД-20-478-6/ 05.12.2024 г. на директора на РЗОК – гр.Кюстендил е издадена на основание чл.76, ал.1 и ал.2 от ЗЗО, чл.162, ал.1 от НРД за денталните дейности за 2023-2025 г., чл.59, ал.13 във вр. с ал.11, т.1, пр.1, б.“а“ от ЗЗО, чл.159, ал.1 и чл.151, ал.5 от НРД за денталните дейности за 2023-2025 г. Със заповедта е наложена на изпълнителя на извънболнична дентална помощ д-р Д. В. Д.-Д., представлявана от д-р Д. В. Д.-Д. с местоположение на лечебното заведение в гр.Дупница, [улица], каб.1-2 по изпълнение на договор № 100056/ 04.10.2023 г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ санкция: прекратяване на договора между НЗОК и изпълнителя по пакет първична извънболнична медицинска помощ, по отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил дейността – д-р Д. В. Д.-Д.. За да издаде заповедта органът е взел предвид извършената на изпълнителя проверка по жалба на ЗОЛ и констатираното от длъжностните лица-контрольори в РЗОК – гр.Кюстендил нарушение по изпълнение на договорните задължения, изразяващо се в отчетени дентални дейности: дейност с код 101 Обстоен преглед със снемане на зъбен статус и дейност с код 509 Екстракция на постоянен зъб с анестезия на зъб с код 43, заплатени от НЗОК, като дейността е извършена от д-р П. С.. Жалбоподателката е издала амбулаторния лист и вписала дейностите като извършени от нея в здравноосигурителната книжка на ЗОЛ. Извършеното представлява нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ – отчитане на дейност, която не е извършена.

Заповедта е издадена от името на директора на РЗОК – гр.Кюстендил по заместване, съгласно заповед ЧР № 431/ 01.11.2024 г. на главния секретар на НЗОК. Със заповедта за заместване е разрешено на директора на РЗОК – гр.Кюстендил да ползва платен годишен отпуск през периода 11.11.2024 г. – 18.12.2024 г., като служителят е заместван от Д. К. А..

Заповедта е връчена на адресата на 09.11.2024 г., а жалбата е подадена чрез куриерска фирма на 23.12.2024 г.

Административното производство е образувано по изпратен от РЗИ – Кюстендил сигнал от ЗОЛ В. К. К. за извършено на 01.09.2024 г. изваждане на зъб от д-р С., а в здравноосигурителната книжка е записано името на жалбоподателката, която ЗОЛ не я виждало.

За изнесеното в сигнала, със заповед № РД-20-478/ 24.10.2024 г. ответникът е наредил проверка на извънболнична дентална помощ д-р Д. В. Д.-Д..

Проверката е осъществена от двама контрольори от РЗОК – гр.Кюстендил. Резултатите от проверката са обективирани в Протокол № РД-20-478-1/ 29.10.2024 г. Проверяващите са установили, че в АЛ № 24263104753D на В. К. К., издаден от д-р Д. В. Д.-Д., жалбоподателката е отчела обстоен преглед със снемане на зъбен статус и една дейност с код 509 /екстракция на постоянен зъб с анестезия/ на зъб с номер 43, заплатени от НЗОК. Взето е становище от д-р Д.-Димкина и е направена анкета от В. К. К.. В становището докторът сочи, че по повод посещение на К. в стоматологичния кабинет, по спешност му е извършена екстракция на зъб от д-р С., с който са в екип и поема хирургичната дейност. На пациентът е предоставена възможност за изработка на зъбни протези по здравна каса, която пациента приел, след това направил отказ и са му върнали здравната книжка и старата протеза. В анкетната карта К. потвърждава изнесеното в сигнала, че не познава жалбоподателката и не му е извършвала дентални манипулации. К. твърди, че зъбът му е изваден от д-р С., за което заплатил 70 лв. На база установеното контролните органи формирали извод, че се касае за отчетени дейности от жалбоподателката и заплатени от НЗОК, които не са извършени от нея.

По възражение от жалбоподателката срещу протокола от проверката, със заповед № РД-18-21/ 07.11.2024 г. ответникът е определил състав на арбитражна комисия за разглеждане са спора. Комисията включва председател, заместник председател и 4-ма членове, от които 3-ма са служители на РЗОК – гр.Кюстендил.

С решение № 4-Д-2/ 19.11.2024 г. след явно гласуване /6:0/ арбитражната комисия е потвърдила констатациите от протокола.

С договор № 100056/ 04.10.2023 г. за оказване на първична извънболнична помощ, НЗОК и д-р Д. В. Д.-Д., представлявана от жалбоподателката като управител на лечебното заведение, на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за денталните дейности за 2023-2025 г. са уговорили отношенията, свързани с оказване на първична извънболнична дентална помощ на ЗОЛ, избрали лекар по дентална медицина от лечебното заведение – изпълнител по договора. Съгласно Приложение № 1 към договора, жалбоподателката е единственият лекар по дентална медицина, оказваща дентална помощ по договора.

В съдебно заседание е разпитан св.П. П. С., чиято съпруга е управител на медицинската структура, в която жалбоподателката е наела кабинет и работи като зъболекар. Свидетелят си спомня за случая с пациента, който бил с оток на горна челюст. Поради високо кръвно налягане жалбоподателката не могла да извади зъба на пациента и помолила сина му – д-р П. С. да извърши манипулацията. Д-р С. извадил зъба, след което пациентът бил извикан на три контролни прегледа за корекция на протезата. Прегледите са осъществени в присъствие на свидетеля и жалбоподателката. Пациентът обаче се отказал от дейността и жалбоподателката му върнала здравноосигурителната книжка. Свидетелят сочи, че амбулаторния лист е изваден от жалбоподателката, защото дейността по изваждане на зъба не е била остойностена /синът му не работи по здравна каса/. Пациентът заплатил 70 лв. само за корекция на протезата, които му били върнати.

Показанията на свидетеля съдът намира за обективни и достоверни, тъй като съответстват на писмените доказателства.

Горната фактическа обстановка се установява и доказва от посочените доказателства.

С оглед установената фактическа обстановка, съдът намира жалбата за допустима. Подадена е от пълномощник на надлежен правен субект по чл.147, ал.1 от АПК, в срока по чл.149, ал.1 от АПК пред компетентния административен съд.

Разгледана по същество, жалбата е основателна. Съображенията за това са следните:

По компетентността на органа:

Заповедта е издадена от компетентен орган.

Със заповедта е приложена хипотезата за прекратяване на договора с изпълнител на медицинска помощ по чл.59, ал.11, т.1, пр.1, б.“а“ от ЗЗО. Прекратяването е възложено в правомощие на директора на съответната РЗОК. С оглед местонахождението на лечебната дейност в гр.Дупница, компетентен орган е ответния директор. Идентична е и нормата на чл.159 от НРД за денталните дейности за 2023-2025 г. Оспорената заповед е издадена в условията на заместване по заповед № ЧР № 431/ 01.11.2024 г. на главния секретар на НЗОК. Страните не спорят относно компетентността.

По формата на акта:

Актът е издаден във формата на писмена заповед за прекратяване на договора по чл.59, ал.13 от ЗЗО. Заповедта съдържа реквизитите по чл.59, ал.2 от АПК - има наименование на органа, адресат, фактически и правни основания, ясна разпоредителна част, дата на издаване, подпис на лицето с означена длъжност и заповед за заместване. Фактическите основания са пълни и без противоречия, свързани с твърдението на органа за отчитане на дейност, която не е извършена.

С оглед на изложеното, възражението на жалбоподателката за нарушение на формата е неоснователно.

По процедурата:

Противно на твърдението в жалбата, заповедта е издадена при спазване на общите процесуални правила на чл.35 и чл.36 от АПК за изясняване на релевантните факти и обстоятелства от значение за случая посредством събиране на всички относими, допустими и достатъчни доказателства. Спазено е правилото на чл.34 от АПК за участие на жалбоподателката в административното производство посредством даване на обяснения и депозиране на възражения срещу протокола от проверката.

Спазена е процедурата по извършване на проверка на изпълнителя и налагане на санкцията, регламентирана в чл.72, чл.74-76 от ЗЗО, Раздел III “Ред за налагане на санкции“ от Глава деветнадесета на НРД за денталните дейности за 2023-2025 г. и Инструкция № РД-16-46/ 03.07.2023 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 7 и 8 от ЗЗО, издадена по делегация от чл.72, ал.10 от ЗЗО.

Контролът по изпълнение на договора с НЗОК за оказване на дентална помощ е осъществен чрез проверка от длъжностни лица от РЗОК – контрольори по повод постъпила жалба в изпълнение на чл.72, ал.2 и ал.6 от ЗЗО. Проверката е извършена в срока по чл.72, ал.8 от ЗЗО. Резултатите от проверката са обективирани в протокол на контролните органи с описание на фактите по см. на чл.74, ал.3 от ЗЗО, който съдържа реквизитите по чл.18, ал.1 от Инструкцията. Дадена е възможност на жалбоподателката за писмено становище, съгласно чл.74, ал.4 от ЗЗО и чл.19, ал.1 от Инструкцията. Поради оспорване на констатациите в протокола, ответникът е изпратил спора за решаване от арбитражна комисия в изпълнение на чл.75, ал.1 от ЗЗО и чл.36, ал.1 от Инструкцията. Арбитражната комисия е заседавала в състава на чл.75, ал.2 от ЗЗО във вр. с чл.164, ал.2 от НРД за денталните дейности за 2023-2025 г., противно на твърдението на жалбоподателката. Арбитражната комисия се е произнесла с решение по реда на чл.75, ал.7 от ЗЗО и чл.161, ал.2 от НРД за денталните дейности 2023-2025 г. с пълно единодушие, като решението на комисията е подписано от всички членове без възражения и особени мнения. Решението на арбитражната комисия отговаря на изискванията на чл.169, ал.2, ал.2 и ал.4 от НРД за денталните дейности 2023-2025 г. В изпълнение на правилата по чл.76, ал.1 от ЗЗО, чл.162, ал.1 от НРД за денталните дейности 2023-2025 г. и чл.37, ал.1 и ал.2 от Инструкцията ответникът е издал оспорената заповед.

По материалния закон:

Материалноправните предпоставки за издаване на заповед по чл.59, ал.11, т.1, пр.1, б.“а“ от ЗЗО са две: сключен договор с изпълнител на медицинска помощ и отчитане на дейност от изпълнителя, която не е извършена. При осъществяване на тези предпоставки, директорът на съответната РЗОК прекратява договора с изпълнителя частично, по отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил дейността.

От формална страна, по делото са осъществени предпоставките на посочената правната норма. Констатацията в протокола от проверката и в решението на арбитражната комисия като помощен орган се потвърждават от документите в административната преписка и гласните доказателства по делото. Видно от амбулаторния лист, здравната книжка на ЗОЛ, обяснението на жалбоподателката, анкетната карта на ЗОЛ и показанията на св.П. С., в амбулаторния лист и здравната книжка жалбоподателката е отчела дейност, която не е извършила. Касае се за дейности с код 101 и код 509, които са извършени от колегата й д-р П. С.. Дейността е заплатена от НЗОК. По време на дейността жалбоподателката е била лекар по дентална медицина в изпълнителя на извънболнична медицинска помощ по договора с НЗОК. Влошеното здравословно състояние на жалбоподателката, установено като причина да не се извърши дейността, не е основание за саниране на нарушението.

В случая обаче основанието за прекратяване на договора по чл.59, ал.11, т.1, пр.1, б.“а“ от ЗЗО е неприложимо. Чрез прилагането му се постига прекратяване на договор с изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет - частично, по отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил дейността. В случая обаче, жалбоподателката е единствения лекар в лечебното заведение. По пози начин, макар наложената санкция да предвижда частично прекратяване на договора само по отношение на жалбоподателката, се постига друг правен резултат, а именно - прекратяване на договора с лечебното заведение. Прекратената дейност е по един пакет, но тъй като той е единственият за изпълнителя на дентална помощ, поради спецификата му - дентална практика по един пакет здравни дейности, изпълнявана от едно физическо лице – дентален специалист, това има за резултат фактическото прекратяване на договорните отношения на изпълнителя с НОЗК. Постигнатият правен резултат, изразяващ се в пълно прекратяване на договора е различен от приложения от органа такъв чл.59, ал.11, т.1, пр.1, б.“а“ от ЗЗО. Пълното прекратяване на договора е предмет на правна уредба в чл.59, ал.11, т.2 от ЗЗО. Нормата на чл.59, ал.11, т.2 от ЗЗО е приложима само при повторно извършване на нарушението по т.1. По см. на §1, т.2 от ДР от НРД за денталните дейности за 2023-2025 г., повторно е това нарушение, за което на нарушителя е била наложена и влязла в сила санкция за същия вид нарушение в рамките на една календарна година. По делото не са установени данни за предходни нарушения от жалбоподателката.

Наложената санкция е постановена в нарушение на материалния закон.

По целта на закона:

Прекратяването на договора по отношение на единствения лекар, работещ при изпълнителя на извънболнична дентална помощ означава загубване на качеството „изпълнител“ по договора с НЗОК, поради което договорът се прекратява изцяло. Следователно, наложена е санкция, която не е предвидена за установеното деяние. Извършеното санкциониране нарушава принципа за съразмерност по чл.6 от АПК. В тази насока е трайно установената практика на ВАС по идентични правни казуси /вж. решение № 11923/ 05.12.2023 г. по адм.д. № 3988/ 2023 г., решение № 10684/ 07.11.2023 г. по адм.д. № 1920/ 2023 г., решение № 10457/ 01.11.2023 г. по адм.д. № 5008/ 2023 г., решение № 4899/ 20.05.2022 г. по адм.д. № 1492/ 2022 г., решение № 4709/ 22.04.2020 г. по адм.д. № 7766/ 2019 г., всички на VI о./.

На основание чл.172, ал.2, пр.2 от АПК заповедта ще се отмени.

На основание чл.143, ал.1 от АПК РЗОК – гр.Кюстендил дължи заплащане на жалбоподателката на деловодни разноски в размер на 1010 лв., включващи 10 лв. за ДТ и 1 000 лв. адвокатско възнаграждение.

Поради изхода от спора ответникът няма право на юрисконсултско възнаграждение.

Мотивиран от горното, съдът

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ заповед за налагане на санкции № РД-20-478-6/ 05.12.2024 г. на директора на РЗОК – гр.Кюстендил.

ОСЪЖДА РЗОК - ГР.КЮСТЕНДИЛ да заплати на Д-Р Д. В. Д.-Д. деловодни разноски в размер на 1010 лв. /хиляда и десет лева/.

Решението подлежи на касационно обжалване от страните пред ВАС в 14-дневен срок от получаване на съобщенията за изготвянето му.

Решението да се съобщи на страните.