РЕШЕНИЕ
№255
гр. Велико Търново, 28.05.2019г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд Велико Търново – Втори състав, в съдебно заседание
на тринадесети май две хиляди и деветнадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ГЕОРГИ ЧЕМШИРОВ
при участието на секретаря П.И. и прокурора …………….,
изслуша докладваното от СЪДИЯ ЧЕМШИРОВ Адм.
д. №910 по описа за 2018 година и за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството
е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, вр. с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното
осигуряване/ЗЗО/.
Подадена е
жалба от С.С., в качеството й на управител на „Специализирана болница за
рехабилитация по физикална и рехабилитационна медицина/СБРФРМ/ – Димина“ ЕООД –
гр. Русе срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание с изх. №29-02-64/24/05.12.2018г. на директора на РЗОК – В. Търново, с
която лечебното заведение е поканено да възстанови неправомерно получена сума в
общ размер на 7 920 лв. Жалбоподателят изтъква доводи, че обжалвания акт е
незаконосъобразен, тъй като е постановен при съществени нарушения на
административнопроизводствените правила, в противоречие с материалноправни
разпоредби и целта на закона. Допълнителни съображения излага в писмена защита.
Моли оспорваната заповед да бъде отменена. Претендира за присъждане на разноски
за производството.
Ответникът по
жалбата – директора на РЗОК – гр. В. Търново, чрез процесуалния си
представител, заема становище за неоснователност на жалбата. Счита, че
заповедта е законосъобразна от формална и материалноправна гледна точка. Не претендира
за присъждане на разноски.
Съдът, като прецени оспорвания административен акт, взе предвид становищата
на страните и представените по делото доказателства, приема за установено
следното:
Писмена покана с изх. №29-02-64/24/05.12.2018г. по описа на РЗОК – В.
Търново е изпратена на „СБРФРМ – Димина“ ЕООД по пощата, като е получена от
дружеството жалбоподател на 12.12.2018г., видно от представената обратна
разписка, обр. 112 на стр. 166 от делото. Жалбата е подадена чрез РЗОК – В.
Търново и едновременно с това до Административен съд – В. Търново на 2.02.2018г.,
което е видно от поставения на нея входящ №29-02-64/28/20.12.2018г. по описа на
РЗОК и вх. №6606/20.02.2018г. по описа на АСВТ. Срокът по чл. 149, ал. 1 от АПК
за оспорване на административните актове по съдебен ред е спазен. Жалбата е
подадена от лице, адресат на оспорвания административен акт, при наличие на
правен интерес от оспорване и е процесуално допустима.
Със Заповед
№РД 09 – 1123/22.08.2018г. директорът на РЗОК – В. Търново е наредил да се
извърши медицинска проверка на лечебното заведение „СБРФРМ – Димина“ ЕООД на 22.08.2018г., като определения в тази заповед обхват и вид на проверката
е зададен като тематична, с предметен обхват: изпълнение на индивидуални
договори №, № 040703/05.05.2017г. и 040703/23.05.2018г., сключени между
лечебното заведение и НЗОК през 2017г. и 2018г., със задачи проверка по справки
в информационната система на НЗОК/РЗОК, като е определен и екипът, който да я
извърши.
След приключване на проверката е съставен Констативен
протокол БП№139/24.08.2018г., в т. 1 на който е посочено, че за двадесет и
четири броя пациенти изпълнителят на болничната медицинска помощ е получил суми
без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО,
тъй като за хоспитализацията на тези лица, НЗОК е заплатила на друго лечебно
заведение лечението на същите лица по същата клинична пътека, в алгоритъма на
която не е предвидено повторно/друго заплащане. Посоченото е, че на основание
чл. 283, ал. 2 от НРД 2017 и чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, вр. с чл. 24, ал. 1
Инструкция №РД-16-6/22.02.2010г. на Директора на НЗОК по отношение на
констатираното по точки от т. 1.1 до т. 1.23 и на основание чл. 350, ал. 1 от
НРД 2018 и чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, вр. с чл. 24, ал. 1 и ал. 2 Инструкция
№РД-16-6/22.02.2010г. на Директора на НЗОК по отношение на констатираното по т.
1.24 изпълнителят на болнична помощ следва възстанови неправомерно получени
суми в общ размер на 7 920 лв. Протоколът е ръчен на дружеството
жалбоподател на 31.08.2018г.
На 24.08.2018г. е съставен Протокол за неоснователно
получени суми ПНС №140/24.08.2018г., че по 24 бр. истории на заболяванията/ИЗ/
по клинична пътека/КП/ №265 изпълнителят е длъжен да възстанови неоснователно
получени суми в размер на 330 лв. по всяко ИЗ, или обща сума в размер на
7 920 лв. Този протокол е бил връчен на жалбоподателя на 31.08.2018г.
В законоустановения 7-дневен срок по чл.76а, ал. 2 от ЗЗО провереното лечебно заведение е предявило писмено възражение срещу
протокола с вх. №29-02-64/14/07.09.2016г. по описа на РЗОК – В. Търново/стр.
145-146 от делото/.
На 05.12.2018г. е издадена оспорената по делото
писмена покана с изх. №29-02-64/24/05.12.2018г., с която на основание чл. 76а,
ал. 3 от ЗЗО „СБРФРМ – Димина“ ЕООД е поканена да възстанови на РЗОК – Велико
Търново неоснователно получени суми в общ размер на 7 920 лв.
Така издадената писмена покана е обжалвана от
лечебното заведение пред съда, с искане да бъде отменена изцяло поради
допуснати съществени процесуални нарушения в хода на административното
производство, материална незаконосъобразност и както и с възражения по
констатациите на проверяващите контрольори.
Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал.1 от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от
оспорващия, а проверява законосъобразността на оспорения административен акт на
всички основания по чл. 146 от АПК.
Оспорената
по съдебен ред писмена покана е издадена от компетентния орган, какъвто в случая по силата на чл.
76а, ал. 3 от ЗЗО се явява директорът на РЗОК – Велико Търново, при спазване на
изискванията за форма, съгласно чл. 59, ал. 2 от АПК.
Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато
изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не
са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД и това е
установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от с.з.,
изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Възстановяването се извършва
съгласно чл. 76а, ал. 3 ЗЗО въз основа на писмена покана на управителя на НЗОК,
респективно на директора на РЗОК.
В процесния случай проверката на контролните органи по
чл.72, ал. 2 от ЗЗО в „СБРФРМ – Димина“ ЕООД е извършена съгласно Заповед №РД-09-1123/22.08.2018г.
на директора на РЗОК – В. Търново. За резултатите от проверката е съставен
изискуемият по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО протокол за неоснователно получени суми №140/24.08.2018г.,
надлежно връчен на представляващия провереното лечебно заведение, според
съдържащото се в същата норма изискване, като писмената покана по чл. 76а, ал.
3 от ЗЗО е изготвена след изтичането на указания в ал. 2 седемдневен срок за
възражения срещу протокола. С това на жалбоподателя е осигурена процесуалната
възможност за защита в хода на проверката, от която същият се е възползвал
своевременно.
Неоснователно се поддържа оплакване за процесуално
нарушение, поради неспазване на срока по чл. 24, ал. 7 от Инструкция
№РД-16-6/22.02.2010г. на Директора на НЗОК. Посоченият срок не е преклузивен и
неспазването му не погасява възможността на органа по чл. 76а, ал. 3, пр. второ
от ЗЗО да упражни законовите си правомощия в инициираното производство за
възстановяване на суми, за които се претендира, че са неоснователно получени.
Единственият срок, чието стриктно спазване законът изрично регламентира и чието
неспазване ще води до съществено процесуално нарушение, е този по чл. 76а, ал.
2 от ЗЗО. Този срок предоставя възможност на проверяваното лице да се запознае
с констатациите от проверката и да направи възражение по тях, а в случая той е
спазен.
За неоснователни съдът намира и възраженията за
несъобразяване от страна на проверяващите органи на РЗОК – В. Търново и на
ответника с констатациите на предходни проверки, извършвани на лечебното
заведение. Проверка с тематичен обхват изпълнението на сключените договори
между „СБРФРМ – Димина“ ЕООД и НЗОК с №, № 040703/05.05.2017г. и
040703/23.05.2018г., извън процесната, не е извършвана. Това обстоятелство не е
спорно между страните. Извършваните процедури в хода на подаваните от
изпълнителите на болнична помощ електронни отчети по чл. 351, ал. 1 от НРД 2017
неправилно се отъждествяват с проверките по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО.
Действията, във връзка с обработването на подадените отчети, регламентирани в
чл. 351 от НРД 2017, целят да отстранят пропуски и грешки, допуснати от
изпълнителите на болничната медицинска помощ/БМП/, установени при обработката
на данните в електронната система на НЗОК. Същите имат значение във връзка с коректното
попълване на данните, които са обект на последващ
отчет по чл. 351, ал. 10 от НРД 2017, предхождащ извършването на конкретните
периодични месечни плащания на НЗОК към изпълнителите на БМП. Този контрол
обаче нито има обхвата, нито значението на извършваните проверки по ред на чл.
72, ал. 2 и сл. от ЗЗО. Последните от своя страна са израз на правнорегламентирана
дейност по установяване на законосъобразността на вече извършени разходи и усвоени
от изпълнителите на БМП средства. Повече от ясно е, че такъв контрол не може да
бъде превантивен, а само последващ.
За основателни обаче съдът намира възраженията за
необоснованост на фактическите констатации в оспорвания акт, тъй като същите не
се подкрепят в пълна степен от събраните по делото доказателства.
С издадената писмена покана е била възприета изцяло
фактическата обстановка, описана в съставения Констативен протокол
БП№139/24.08.2018г. За извършени хоспитализации на 24 бр. здравноосигурени лица/ЗОЛ/
по КП №265 „физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния
апарат“, при действието на сключените между дружеството жалбоподател и НЗОК
индивидуални договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, е било
прието, че изплатените суми на „СБРФРМ – Димина“ ЕООД са явяват получени без
основание, тъй като за същите пациенти, по същата клинична пътека, са били
налице хоспитализации в други лечебни заведения, които предхождат тези,
извършени от дружеството жалбоподател. В този случай, след като в КП №265 е
отчетено, че НЗОК заплаща клиничната пътека еднократно за периода на действие
на НРД за лечение на един пациент, последващата хоспитализация не може да бъде
заплатена от бюджета на НЗОК. Само по себе си тълкуването на разпоредбите в НРД
2017 и НРД 2018 по отношение на КП №265, при наличие на втора и/или последваща
хоспитализации, е правилно, но в конкретния случай съдът счита, че не са
установени коректно фактите, които да мотивират този извод.
Съгласно чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО в обхвата на
заплащаната от НЗОК медицинска помощ се включва и оказваната болнична
медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване. Във връзка с
това чл. 24, т. 1 от ЗЗО регламентира, че средствата на НЗОК се разходват за
плащане на медицинската помощ по чл. 45, договорена с НРД и договорите с
изпълнителите.
За определен
вид дейности, попадащи в обхвата на различни клинични пътеки, НРД може да
предвиди ограничаване на заплащаните разходи посредством посочване на брой
дейности/хоспитализации на пациент/ЗОЛ през определен период от време. Това
обаче не изключва възможността дори при наличие на ограничителен критерий в
клиничната пътека, дадено ЗОЛ да бъде хоспитализирано повторно, респ. да се
приеме в разрез с разпоредбите на ЗЗО и добрите медицински практики такъв
пациент да бъде „върнат“. Няма обаче
нито в алгоритъма на клиничната пътека, нито в разпоредбите на ЗЗО и НРД
правомощие съответните органи на НЗОК по своя преценка и по свободно усмотрение
да определят за кои от хоспитализациите и на кой точно изпълнител на БМП ще
заплатят. Не може обосновано да се застъпи становище, че при такива случаи ще
следва да се заплати на изпълнителят, извършил първата хоспитализация, а да се
откаже плащане на останалите, без да са налични никакви други данни за
обстоятелствата, при които са извършени хоспитализациите. Няма и нормативно
разписано правило в такива случаи на кого от изпълнителите на БМП и въз основа
на какви критерии да се плати, респ. да се откаже плащане или при последваща
проверка да се изискат неоснователно получени суми.
За това както
разпоредбите на ЗЗО, така и тези на НРД 2017 и НРД 2018 изрично предвиждат
задължителни проверки, целта на които е да се установи както налице ли са
повторни случаи на хоспитализация на пациенти по същата КП при срока и
условията, посочени в нея, така и обстоятелствата, довели до това. Тези
проверки ще установят коректно както условията, при които е започнало
лечението, така и причините, довели до новата хоспитализация, и по-конкретно
има ли данни за нарушение от лечебното заведение при извършване на медицинската
дейност по КП, включително и относно приемането и изписването на пациента,
което от своя страна е индикация за занижено качество на предлаганата
медицинска помощ, а също и за опит за злоупотреба със средства от бюджета на
НЗОК. Както се посочи, изискването за проверка е установено в нормативната
уредба. Разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО също акцентира на проверката от
контролните органи по чл. 72, ал. 2 от с.з., посредством която да се установят
случаите на получени суми без правно основание. От доказателствата по делото се
установява, че в случая преди издаване на писмената покана по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО контролните органи не са извършили проверки относно причините за
хоспитализации на посочените 24 бр. ЗОЛ в други лечебни заведения, респ. няма
доказателства по делото осъществено ли е плащане към тези изпълнители на БМП и
дали ако има такова сумите не са неоснователни получени точно от тях. Следва да
се посочи, че съгласно разпоредбата на чл. 170, ал. 1 от АПК административният
орган и лицата, за които оспореният административен акт е благоприятен, трябва
да установят съществуването на фактическите основания, посочени в него, и
изпълнението на законовите изисквания при издаването му. По отношение на всеки един от
изследваните двадесет и четири случая на повторна хоспитализация на пациенти не
са установени коректно причините за хоспитализациите в лечебните заведения,
провежданата терапия и резултатите от нея, в т. ч. и дали действително се касае
за проведено лечение или прием на пациенти при допуснати нарушения на НРД от
някои от изпълнителите на БМП.
Неизясняването на съществени факти, имащи пряко
отношение към обосноваността и резултатността на всяка от хоспитализациите,
води до извод за незаконосъобразност на поканата по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, тъй
като липсва яснота относно причините, довели до реализиране на правомощието на
административния орган по чл. 76а, ал. 3.
Както се посочи, НЗОК заплаща само един от случаите на
хоспитализация след провеждането на проверка, т.е. след като установи изпълнени
ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на
КП във всяко едно от ЛЗ. Ако при проверката се установи, че липсват каквито и
да било нередности и при двата случая на хоспитализация, НЗОК няма правото да
откаже заплащане на медицинската дейност на което и да било от лечебно
заведение, респективно да търси възстановяване на получените суми, тъй като
няма да е налице условието те да са получени без правно основание.
Ето защо настоящият състав приема, че в случая
оспорваният административен акт е издаден при неизяснена фактическа обстановка и
в нарушение на административнопроизводствените правила.
Само за пълнота на изложението следва да се посочи, че
са неоснователни направените възражения за нарушение на материалния закон.
Конкретните разпоредби от НРД 2017 и НРД 2018, на които е обосновал правния си
извод ответника, са посочени коректно, с оглед периода на действие на двата
договора, а именно на НРД 2017 от 01.0.2017г., съгласно § 2 от ПЗР на НРД 2017
и на НРД 2018г. от 01.04.2018г., съгласно § 2 от ПЗР на този НРД.
Съвкупно, изложеното обуславя краен извод за
незаконосъобразност на поканата, което прави жалбата срещу нея основателна. При
това, на основание чл. 172, ал. 2 предл. второ АПК, вр. чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО
оспорената писмена покана следва да се
отмени изцяло.
Предвид изхода на спора съдът следва да осъди ответника да заплати на
оспроващия направените и доказани разноски в процеса, представляващи държавна
такса в размер на 50 лв. и заплатен адвокатски хонорар в размер на 720 лв.
Възражението на пълномощника на ответника за прекомерност на претендираното
адвокатско възнаграждение съдът намира за неоснователно, тъй като
възнаграждението е в рамките на посоченото в чл. 8, ал. 1, т. 3 от Наредба
№1/09.07.2004г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения,
съобразно материалния интерес по делото/претендираните като неправомерно
получени суми/.
Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК,
Административният съд – В. Търново, ІІ-ри състав
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена покана
за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх.
№29-02-64/24/05.12.2018г. на директора на РЗОК – В. Търново.
ОСЪЖДА Районната
здравно-осигурителна каса – Велико Търново да заплати на „Специализирана болница за рехабилитация по физикална и рехабилитационна
медицина – Димина“ ЕООД – гр. Русе разноски по делото в размер на 770/седемстотин и
седемдесет/лв.
РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред
Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: