Р
Е Ш Е Н И Е № 260127
гр. ПЛОВДИВ 18.12. 2020
г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Пловдивският апелативен съд,
търговско отделение в открито заседание от 04.12.2020 г. в състав :
ПРЕДСЕДАТЕЛ: НЕСТОР СПАСОВ
ЧЛЕНОВЕ: ЕМИЛИЯ БРУСЕВА
РАДКА
ЧОЛАКОВА
с участието на
секретаря АНА СТОЯНОВА, като разгледа докладваното от съдията СПАСОВ т. дело № 606 по описа на ПАС за 2020 г., установи следното:
Производство по
чл.258 и сл. от ГПК.
Повод за
започването му е изходяща от Н.з.к. *** въззивна жалба против постановеното по
т. дело № 763/2019 г. на Пловдивския окръжен съд решение, с което Н.З.К., гр.С.,
**** е осъдена да заплати на „М.Б.А.Л. - М.К.СВ.И.Р.“ ЕООД, ЕИК *********, ****
следните суми:
-
151 935 лв., ведно със законната лихва от
датата на предявяване на иска на 30.08.2019г до окончателното й
изплащане, представляваща стойност на извършена от „М.Б.А.Л. - М.К.СВ.И.Р.“
ЕООД болнична помощ по клинични пътеки за месеците април, май, юни, юли,
август, септември, ноември и декември 2017г, за които са издадени съответно:
Дебитно известие № 1927/17.05.2017г към Фактура № 1923/17.05.2017г на
стойност 3 000 лв.,
Дебитно известие № 1933/09.06.2017г към Фактура № 1929/09.06.2017г на
стойност 49 749 лв.,
Дебитно известие №
1942/10.07.2017г към Фактура № 1936/10.07.2017г на стойност 22 436 лв.,
Дебитно известие №
1950/09.08.2017г към Фактура № 1944/09.08.2017г на стойност 5 966 лв.,
Дебитно известие №
1960/11.09.2017г към Фактура № 1952/11.09.2017г на стойност 41 006 лв.,
Дебитно известие № 1968/10.10.2017г към Фактура № 1967/10.10.2017г на
стойност 1 119 лв.,
Дебитно известие № 2124/11.12.2017г към Фактура № 2121/11.12.2017г на
стойност 2 134 лв. и
Дебитно известие № 2132/10.01.2018г към Фактура № 2127/10.01.2018г на
стойност 26 225 лв.
-
24 394, 01 лв., представляващи обезщетение за забавено плащане върху главницата от 151 935 лв. за
периода от 30.01.2018г до 29.08.2019г включително.
-
12 291 лв. направени от ищеца разноски в
производството пред ПОС.
В жалбата се излагат подробни съображения за
неправилност и незаконосъобразност на първоинстанционния съдебен акт, иска се
отмяната му и постановяване на решение отхвърлящо исковете.
Въззиваемата
страна изразява становище за неоснователност на жалбата.
Съдът, като се
запозна с акта предмет на обжалване и събраните доказателства намери за
установено следното:
На 30.08.2019 г.
в Пловдивския окръжен съд е постъпила изходяща от „М.- М.к.С.И.Р.“ ЕООД искова
молба против Н.з.к.
В обстоятелствената част на същата се
сочи, че ищецът е лечебно заведение за болнична помощ, има регистрационен номер
от регистъра на МЗ и разрешение за осъществяване на лечебна дейност. Сочи се,
че във връзка със същата между ищеца и
ответника бил сключен Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 162313 от 16.05.2017 г. със
срок на действие, срокът на НРД за медицинска дейност за 2017 г. Сочи се и че
тази сделка е сключена на основание чл. 59, ал.1 от ЗЗО.
Съгласно чл. 3, ал.1,
т. 3 от нея, НЗОК се е задължила да заплаща определените с НРД обеми и цени на
извършената и отчетена медицинска помощ. Срокът за заплащане на същата съгласно
чл. 45 от договора бил до 30 число на месеца следващ отчетения.
В тази връзка се
споменава, че до предявяване на исковата молба ответникът не бил изпълнил
изцяло задължението си за заплащане на извършената и отчетена медицинска помощ
от ищеца за м. април, май, юни, юли, август, септември, ноември и декември на
2017 г. в общ размер от 151 935 лв. Направена е и разбивка на
неизпълнените задължения по месеци, както следва:
-
3 300 лв. за април на 2017 г. представляващи
част от сума дължима по дебитно известие № 1927/17.05.2017г към Фактура №
1923/17.05.2017г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки и спецификация
към нея,
-
49 749 лв. за май на 2017 г. представляващи
дължима сума по дебитно известие № 1933/09.06.2017г към Фактура №
1929/09.06.2017г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки и спецификация
към нея,
-
22 436 лв. за м. юни на 2017 г. представляващи
дължима сума по дебитно известие № 1942/10.07.2017г към Фактура №
1936/10.07.2017 г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки и спецификация
към нея,,
-
5 966
лв. за м. юли на 2017 г. представляващи дължима сума по дебитно известие №
1950/09.08.2017г към Фактура № 1944/09.08.2017 г. за извършена болнична помощ
по клинични пътеки и спецификация към
нея,
-
41 006 лв. за м. август на 2017 г.
представляващи дължима сума по дебитно известие № 1960/11.09.2017г към Фактура
№ 1952/11.09.2017 г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки и спецификация
към нея,
-
1 119 лв. за м. септември на 2017 г.
представляващи дължима сума по дебитно известие № 1968/10.10.2017г към фактура
№ 1967/10.10.2017 г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки и спецификация
към нея,
-
2 134 лв. за м. ноември на 2017 г.
представляващи дължима сума по дебитно известие № 2124/11.12.2017г към Фактура
№ 2121/11.12.2017 г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки и спецификация
към нея и
-
26 225 лв. за м. декември на 2017 г. представляващи
дължима сума по дебитно известие № 2132/10.01.2018г към Фактура №
2127/10.01.2018 г- за извършена болнична помощ по клинични пътеки и спецификация
към нея.
В исковата молба
се говори, че възоснова на заповеди на директора на РЗОК били извършени тематични
проверки за изпълнение на договорените пакети болнична помощ за посочените по-
горе месеци. За същите били съставени констативни протоколи, в които по
отношение незаплатената болнична помощ били направени констатации за изрядност
на медицинската документация, извършване на диагностичните и лечебни процедури
включени в алгоритъма на клиничните пътеки и т.н.
След приключване
на вяска от проверките от страна на ищеца се издавали дебитни известия към
месечните фактури за извършена болнична помощ по клинични пътеки за
сумите надвишаващи утвърдената стойност на разходите за съответния месец
съгласно приложение № 2 от Допълнителните споразумения към сключения с ответника индивидуален договор.
По повод на
така издадените 8 дебитни известия било извършено частично плащане на сумата от
765 лв. по това касаещо надвишената стойност за м. април на 2017 г. , а за останалите плащане не последвало.
По повод на
така описаната фактическа обстановка от страна на ищеца е направен извод, че в
изпълнение на задълженията си по чл.1 и чл.5 от сключения с ответника
индивидуален договор е оказал болнична помощ на здравноосигурени лица по
клинични пътеки подробно посочени в спецификациите включени в пакета от здравни
дейности гарантиран от бюджета на НЗОК. Сочи се, че този договор реално е
сключен в полза на трети лица с цел да им се обезпечи своевременно, ефективно и
в пълен обем оказване на болнична медицинска помощ/БМП/ с оглед на това, че са
задължително здравно осигурени. Сочи се, че предоставената помощ извършена от
регистрирано лечебно заведение и е отчетена пред НЗОК правилно и в съответствие
със закона. Според ищеца той е задължен
да предоставя такава и след като определеният му финансов лимит вече е бил
надвишен. Тези му действия били в съответствие с разпоредбите на Конституцията,
Закона за здравето и Закона за здравното осигуряване. В тази връзка се говори,
че същите гарантират получаването от здравноосигурените лица на болнична помощ
в обхвата на чл. 4 от ЗЗО и при осигуряване на свободен избор на лечебно
заведение по чл.19а от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до
медицинска помощ.
На тази база се прави извод, че с
поставяните от ответника финансови ограничения по отношение на стойността на
гарантираната болнична помощ се ограничава свободата на избор на здравноосигурените
лица за лечебно заведение. Сочи се съответно, че в случаи като процесния НЗОК
разполага с механизми за преразпределение и използване на резерв от бюджета,
което е единствено негово правомощие и поради това и задължение, за да обезпечи
„правото на здраве”.
На тази база се прави и извод, че
уговорките в индивидуалния договор позволяващи такива ограничения са нищожни поради
противоречие със закона, добрите нрави и Конституцията.
Отправено искане
за осъждане на НЗОК да заплати на ищеца извършената и отчетена надлимитна
медицинска помощ от ищеца за м. април, май, юни, юли, август, септември,
ноември и декември на 2017 г. в общ размер от 151 935 лв.
Изложени са и съображения,
че ответникът е изпаднал в забава по отношение на плащането на горните суми и се
претендира обезщетение по чл. 86 от ЗЗД за времето от падежа на всяка от
фактурите до 30.08.2019 г./датата на подаване на исковата молба/ в общ размер
от 30 349 лв. Тук за яснота следва да се посочи, че е направена и разбивка
на претендираното обезщетение за забава.
Ответникът в срок е подал отговор на исковата молба. В него той не
се оспорва сключването на посочения в исковата молба договор, а и на допълнителните
споразумения към него. които
са строго подчинени на разпоредбите на Закона за бюджета на НЗОК, ЗЗО и НРД
2017. Споменава се, че според същите ищецът действително им правото да бъде
финансиран, но съобразно изричните указания на финансиращата страна, т.е. НЗОК.
Обвързаността от тези указания е и причината за създаването на специална
административна процедура по заявяване за заплащане пред РЗОК и НЗОК на
извършените медицински дейности над лимитите. За самите лимити се споменава, че
същите са създадени с цел изпълнение на определения годишен бюджет на НЗОК.
Това пък изключвало извода за нищожност на клаузите от индивидуалния договор
свързани със спазването им. Сочи се, че надлимитната
дейност на лечебните заведения не бива да бъде спекулативно обвързана с правата
на здравноосигурените лица и да се създава по този начин възможност болниците
да черпят права от собственото си недобросъвестно поведение. Споменава се, че определянето
и коригирането на стойностите предмет на приложение № 2 към индивидуалните
договори се регламентирало от чл. 4 на Закона за бюджета на НЗОК и било
обвързано от бюджетните средства на касата. В тази връзка е посочено, че всеки
изпълнител на болнична помощ е длъжен да се съобразява с договора си и при
надлимитна дейност тя следва да остане за негова сметка.
В подкрепа на изложеното е направено и позоваване на чл. 51 от ЗЗО, според който медицинската
помощ извън обхвата на чл. 45 и
договореното в НРД не се закупувала от НЗОК.
В ДИМ са оспорени като
неоснователни възраженията на ответника относно липсата на основание за заплащане
на извършената надлимитна дейност.
Отговор на ДИМ не е подаван.
Съдът след събиране на
поисканите от страните и относими по спора доказателства е постановил решението
предмет на обжалване.
С
него след анализ на разпоредбите на Конституцията на РБ, ЗЗО, ЗБНЗОК, НРД за
2017 г. и събраните доказателства е формиран извод, че от страна на ищеца са
предоставяни услуги на нуждаещи се здравноосигурени лица. Това според ПОС при
условие, че те са в утвърдения с НРД обем и качество е основание да се ангажира
отговорността на ответника да закупи оказаната в тази връзка болнична помощ по
договорените единични цени независимо от изчерпаната финансова обезпеченост.
Така
главният иск е уважен в пълния му размер.
Това
от своя страна е дало основание да се приеме, че за забавените плащания се
дължи и обезщетение по 86 от ЗЗД в общ размер от 24 394, 01 лв., като обаче началният
момент на същото не е този претендиран от ищеца, а 30.01.2018 г. денят следващ този, на който според съда е
прието Решението № РД-НС-04-10-1 от
29.01.2018 г. НЗОК за допълнително закупуване на медицински дейности за 2017 г.
по НРД за 2017 г.
Недоволна
от решението в осъдителната му част е останала НЗОК и го е обжалвала пред ПАС.
В жалбата се говори
за неправилност и незаконосъобразност на същото. В нея се преповтарят доводите
на НЗОК направени пред първоинстанционния съд за съгласно договорните
разпоредби отчетената дейност подлежи на плащане в рамките на установените
лимити с Приложение № 2 от подписания договор между страните. В случая предмет
на претенцията бил извършена надлимитна дейност, която според НЗОК не подлежи
на заплащане.
В подкрепа на това си становище жалбоподателят е направил анализ на
разпоредбите на КРБ, , ЗЗО, НРД за 2017 г. като при същия е изхождал от
принципа, че правото на здравно осигуряване като социално по характер може да
бъде гарантирано и реализирано само в рамките на наличните материални и
финансови ресурси на държавата за съответния период. Те пък били очертани в
бюджета на НЗОК.
Така описаната жалба и разпоредбата
на чл. 269 от ГПК изискват съдът да извърши произнасяне за валидността и
допустимостта на обжалваното решение служебно, а досежно правилността му с
оглед посоченото в жалбата.
По повод на тази преценка ПАС, намира за нужно да
посочи, че едно решение е невалидно (нищожно), когато не е постановено от
надлежен орган или е постановено от ненадлежен състав, т.е. от лице, което няма
качество на съдия или от едноличен вместо троен състав и т.н. Нищожно е и
решение, което не е подписано или не е постановено в предвидената от закона
писмена форма. Налице е нищожност и в случаите, когато решението е постановено
от съда извън пределите на неговата компетентност, т.е. срещу лица неподчинени
на правораздавателната власт на българските съдилища.
В случаят, нито една от тези предпоставки не е
налице и за нищожност не може да се говори.
Недопустимост, видно от съдържанието на чл. 270,
ал.3 от ГПК е налице, когато е извършено произнасяне въпреки липсата на право
на иск или има произнасяне по един непредявен иск. Налице е недопустимост и
когато спорът е разгледан от некомпетентен съд, т.е. във всички случай, когато
е постановен съдебен акт въпреки липсата на предпоставки за разрешаване на
спора по същество.
В случая ищецът търси защита от
твърдяно с исковата молба неизпълние на сключен с ответника договор. Споровиге
касаещи изпълнението на същия с оглед разпоредбата на § 149, ал.4 от ПЗР на ЗИДАПК,
обн. в ДВ бр. 77/2018 г. са подсъдни на граждансикет съдилища и се разглеждат
по реда на ГПК.
Това съборезно с факта, че ПОС се е
произнесъл по наведените в исковата молба факти и обстоятелства изключва
възможността да се говори за недопустимост на иска и на постановения във връзка
с него съдебен акт.
Казаното сочи, че въззивният съд съобразно
разпоредбите на чл. 271 от ГПК следва да реши спора по същество като потвърди
или измени изцяло или отчасти същото. При извършване на тази преценка, той ще е
обвързан от посочените в жалбата съображения за неправилност на същото.
По- горе се посочи, че съдът е сезиран с осъдителна искова претенция за
изпълнение на задължение породено от сключен между ищеца и ответника договор.
В тази връзка е нужно да се спомене, че по делото е безспорно, че страните
в изпълнение на разпоредбата на чл. 59 от ЗЗО са сключили Договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки № 162313 от 16.05.2017 г. Не се спори, че същият е изменян след сключването му с допълнителни
споразумения. Не подлежи на спор и че ищецът е предоставил на здравно осигурени
лица през м. април, май, юни, юли, август, септември, ноември и декември на 2017 г. болнична медицинска помощ по
клинични пътеки включени в основния пакет от здравни дейности гарантиран от
бюджета на НЗОК. Не се спори и по факта, че за предоставената болнична
медицинска помощ по споменатия договор за споменатите месеци ответникът е
извършвал тематични проверки. Реално предмет на спора е каква сума във връзка с
предоставената медицинска помощ по клинични пътеки подлежи на заплащане от
НЗОК. Той е породен от това, че общата месечна стойност на тези пътеки превишава стойността на
дейностите в болнична медицинска помощ определена в приложение № 2 от индивидуалния договор за съответните месеци на 2017 г.
Във връзка с даването отговор на този въпрос е нужно да се посочи, че
съгласно чл. 52 от Конституцията на Република България, гражданите
имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и
на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определени със закон. Предвидено е, че
здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от
работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници
при условия и по ред, определени със закон.
В
тази връзка е нужно да се спомене, че въпросите касаещи здравното осигуряване в
държавата и свързаните с него обществени и правни отношения са уредени в Закона
за здравното осигуряване.
Съгласно
чл. 1, ал. 2 от ЗЗО, здравното осигуряване е дейност по
набирането на здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните
средства и тяхното разходване за закупуване на здравни дейности, услуги и
заплащане на стоки, предвидени в този закон, в националните рамкови договори
(НРД) и в застрахователните договори.
Съгласно чл. 2, ал.1 от ЗЗО, задължителното
здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от
задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности,
което се осъществява от Н.З.К. (НЗОК) и от нейните териториални поделения -
районни здравноосигурителни каси (РЗОК). То според законодателя предоставя
основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. В ал. 3 е
предвидено, че НЗОК закупува
от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по ал. 1, определени по
вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност в
съответствие с този закон.
Бюджетът
на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства
на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет.
Неразделна част от същия е годишната стойност на разходите за видовете
медицинска помощ изплащана от НЗОК.
В чл. 24 от ЗЗО е предвидено за какво следва да се разходват средствата от бюджета на НЗОК, а в чл. 25 изрично е предвидено, че в същият задължително се предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи. Съгласно чл. 26, ал. 2 от ЗЗО
със
средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от
равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания.
Съгласно
чл. 4 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет
от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с
районна здравноосигурителна каса. На тази база в чл. 35 от ЗЗО са определени и
правата на задължително осигурените лица, а пакетът от здравни дейности
гарантирано от задължителното здравно осигуряване е посочен в чл. 45 от ЗЗО. В
чл. 46 от ЗЗО е предвидено, че редът за предоставяне и изискванията към
изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определят в НРД и в договорите
между РЗОК и изпълнителите.
Националният
рамков договор от своя страна според чл. 4а от ЗЗО е нормативен административен
акт, който има действие на територията на цялата страна за определен срок и е
задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица
и осигурителите. Той, видно от чл. 53 от ЗЗО се приема за срок от една година
за осъществяване на дейностите, предвидени в този
закон, като относно медицинските такива приемането става между НЗОК и Б.Л.С.. Приемането от своя
страна следва да стане не по-късно от последния ден на месец февруари,
влизат в сила на 1 април на съответната година и следва да е съобразени с
бюджета на НЗОК за същата година /чл. 54 ЗЗО/. Самият
договор с оглед чл. 55, ал. 2 от ЗЗО определя:
1.
условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ,
както и реда за сключване на договори с тях,
2.
отделните видове медицинска помощ по чл. 45,
3.
условията и реда за оказване на помощта по т. 2,
3а.
обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете
медицинска помощ по т. 2,
4.
критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2,
5.
документацията и документооборота,
6.
задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация,
6
/а/. условията и реда за контрол по
изпълнението на договорите;
6
/б/. санкции при неизпълнение на
договора;
7.
други въпроси от значение за здравното осигуряване.
От съпоставката
на изложените до тук нормативни разпоредби, следва извод, че претендираните от
ищеца субективни права са част от
възникналото между ищеца и ответника правоотношение възоснова на
разпоредбата на чл. 59 и сл. от ЗЗО, което е обусловено от предвиденото в чл.
52 от КРБ право на гражданите на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ.
Именно
за реализиране на същото са приети и разпоредбите на ЗЗО, където на първо место
е дадено определение за задължително здравно осигуряване в чл. 2, а с чл. 4
е предвидено, че същото гарантира на осигурените лица свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ, чрез определен по вид, обхват и обем
пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител. Съобразени с
така дадената гаранция са и правата на задължително осигуряващите се лица /ЗОЛ/
в чл. 35 от ЗЗО.
За
осигуряването на този достъп, а и за гарантиране спазването на правата на ЗОЛ с
разпоредбата на чл. 45 от ЗЗО, НЗОК е задължена да закупува и заплаща
определени видове медицинска помощ. Тълкуването на тази разпоредба води до
извод, че плащането на предоставената на ЗОЛ помощ от типа описан в чл. 45 от ЗЗО е ЗАДЪЛЖИТЕЛНО, т.е. тази разпоредба има императивен
характер. В подкрепа на това е и съдържанието на чл. 46 от ЗЗО. В този законов
текст се говори, че редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на
отделните видове медицинска помощ по чл. 45
се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите и че качеството на
оказваната медицинска помощ, заплащана от НЗОК, трябва да отговаря на
националните медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика.
Това за ПАС сочи, че с НРД и индивидуалните договори не може да се ИГНОРИРА
задължението за плащане, а единствено на определяне подлежи реда за нейното
предоставяне и момента, в който плащането й следва да стане.
Предоставянето на
същата видно от изложеното по-горе е обусловено от сключването на НРД за
съответната година и от договорите сключени между НЗОК и изпълнителите на
медицинска помощ по чл. 59 от ЗЗО. Част от тези договори от своя страна
съгласно чл. 25 от НРД за 2017 г. са и редът,
условията и сроковете за заплащане на извършените и отчетени медицински
дейности, установени в НРД. В тази връзка ПАС счита, че с това изискване
не се създава възможност да се договори отпадане на задължението за плащане по
чл. 45 от ЗЗО, а единствено такива за конкретизация на МОМЕНТА, в който то
следва да се извърши от НЗОК.
Част от
индивидуалните договори, съгласно споменатия чл. 25 от НРД са и обемите и
цените на медицински дейности, установени в НРД.
Тези две
изисквания според ПАС са продиктувани от съдържанието на чл. 4 от ЗБНЗОК за
2017 г., изискващо НЗОК да определя за всяка РЗОК
годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а самите РЗОК да
определят стойността за дейностите по тази алинея към договорите с изпълнителите
на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци.
От
така изложеното и съдържанието на цитираните по- горе разпоредби на ЗЗО следва
извод, че е логично предвиденото в чл. 52 от КРБ право да бъде упражнено в
рамките на бюджетът на НЗОК за съответната година при условие, че с
предвидените разходи за медицинска помощ в този бюджет следва да са съобразени
НРД за годината, договорът определящ обемите и цените на медицинската помощ,
а и самите индивидуални договори с изпълнителите на такава. Именно за да се
създадат условия за спазване на съответната бюджетна рамка е предвидено и
споменатото по- горе изискване на чл. 4 от ЗБНЗОК .
Това обаче не значи, че разходването на бюджета за годината в един по ранен период лишава гражданите от възможността да се възползват от правата си по чл. 52 от КРБ. По тази причина ПАС счита, че по принцип при възникване на такава ситуация за касата възниква ЗАДЪЛЖЕНИЕТО да използва от споменатия по - горе бюджетен резерв. В подкрепа на това е и законодателното предвиждане на чл. 26, ал. 2 от ЗЗО, където се споменава, че
със средствата от резерва се
плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на
средствата за здравноосигурителни плащания, т.е. в случая водещото е
осигуряване на предвиденото в Конституцията право на гражданите по чл. 52, а не
съблюдаване на фискалната дисциплина. В хода на тези разсъждения следва да се
посочи, че изискването за посочване на стойността на дейностите в
индивидуалните договори не следва при процесния тип правоотношения да се
приравнява на обем на ВЪЗЛОЖЕНАТА за съответното лечебно заведение работа. Това
за ПАС е така, по простата причина, че съгласно чл. 4 от ЗЗО на ЗОЛ се
гарантира не само свободен
достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от
здравни дейности, но и СВОБОДЕН ИЗБОР на изпълнител, сключил договор с РЗОК,
т.е. не касата, а имащият нужда от ЛЕЧЕНИЕ гражданин има правото да избира
съответното лечебно заведение. Гражданинът от своя страна не е страна по
споменатите индивидуални договори между НЗОК и лечебното заведение и по тази
причина не може да се говори за възможност да се съобразява със същите и
определената в тях месечна стойност. Това е съобразено с правото на свободен
избор на ЛЗ и изключва възможността да се говори за константно определяне на
СТОЙНОСТА на оказаната от болницата медицинска помощ по чл. 45 от ЗЗО. Това,
още веднъж затвърждава казаното и по- горе от ПАС, че така определените
стойности са прогнозни и се включват
като елемент от договорите за създаване на определена бюджетна дисциплина. Те
по изложените причини обаче не следва да се имат предвид при извършване на
преценката дали за престираната от страна на лечебното заведение медицинска
услуга за дейности по чл. 45 от ЗЗО същото има право на възнаграждение, ако е
надвишен лимита по съответното приложение
към индивидуалния договор.
В хода на тези
разсъждения ПАС, намира за нужно да спомене, че определените в НРД за 2017 г. обеми, цени и методики за остойностяване и закупуване на
видовете медицинска помощ не са и не могат да служат като основание за
изводи, че възложената от НЗОК работа на дадено лечебно заведение е само в
границите на сумите посочени в Приложение № 2 към индивидуалните договори.
Това най-вече
следва от постигнатите договорености в чл. 355, ал.7-18 от НРД 2017 г., респ.
355 а от НРД, които са пренесени в чл. 39 от индивидуалния договор. Съобразени
с тези уговорки е и разпоредбата на чл. 16 от
Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от
Закона за бюджета на Н.З.К. за 2017 г.
От анализа на
текстовете на чл. 355, ал. 7-18 от НРД за 2017 г. е видно, че при извършване на
дейности надвишаващи определената месечна стойност, изпълнителят
на БМП има право да подаде в сроковете за отчитане писмено заявление до
директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност. В тези хипотези РЗОК
дължи извършване на проверка, след който при установено спазване на
изискванията предвидени в ЗЗО и НРД директорът на РЗОК има право да вземе
решение за закупуване на тези дейности. То се извършва на база налични средства
в РЗОК, а ако такива липсват това става след извършване на проверка на всички
изпълнители на БМП в региона с неусвоените от тях стойности на месечна база.
При невъзможност да се извърши закупуване по този начин директорът на РЗОК е
длъжен да изготви доклад до управителя на НЗОК за резултатите от извършените
проверки и да отправи мотивирано искане за корекции за съответната РЗОК на
стойностите на разходите на обща годишна база за здравноосигурителни
плащания за заплащане на изпълнителите на БМП.
В
тези случаи
на база акт на НС на НЗОК се извършва закупуване
в рамките на бюджета за 2017 г. Във връзка със същото следва да се има предвид,
че при установено надвишаване с над 3 на сто
на средствата предвидени по съответния параграф за здравноосигурителни плащания
на ЗБНЗОК
за 2017 г. на НАЦИОНАЛНО ниво следва да се премине към преговори между НС
на НЗОК и УС на БЛС за договаряне на коригирани цени в рамките на оставащите
средства в рамките на 2017 г. Ако такава договорка не се постигне НС на НЗОК
намалява цените на КП/КПр/АПр в рамките на оставащите средства за
здравноосигурителните плащания за БМП.
Аналогични
са и възможностите предвидени в чл. 355а от НРД за 2017 г. важащи за извършване на
дейността в периодите м. декември 2017 г. - м. март 2018 г.
По настоящето
дело видно от събраните доказателства, а и становището на ответника не подлежи
на спор, че дейностите, за които се претендира плащане от страна на ищеца са от
категорията описани в чл. 45 от ЗЗО и НРД за 2017 г. Няма и спор, че за тези надвишаващи
определената месечна стойност, за които се претендира плащане от страна на
ответника при извършените проверки са направени изводи, че са спазени
изискванията на ЗЗО и НРД за 2017 г. За всички тях от страна на изпълнителя на
болнична помощ са подадени и заявления до директора на РЗОК за увеличаване на
месечната стойност по предвидения в НРД /чл. 355, ал. 8/. На база същите от
страна на ответника е следвало да бъдат предприети описаните по- горе дейности
за закупуване, респ. да се откаже при липса на съответните средства.
В
случая за ПАС е без значение, че лечебното заведение не се е съобразило с чл. 22
от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ и е
престирало съответните медицински услуги. За ПАС, това неспазване на законовата
разпоредба не може да игнорира факта на извършването им и възникване на
задължението за тяхното заплащане от страна на НЗОК с оглед текста на чл.45 от ЗЗО. То обаче логично следва да се извърши по разписния механизъм в чл. 355 и
355а от НРД 2017 г. и при наличие на съответните парични средства. Това за ПАС
ще е възможно по простата причина, че заплащането на съответната надлимитна
медицинска дейност не съставлява разходване
на средства, за които няма бюджетно предвиждане. В действителност,
плащането за същата е дължимо за периода на действие на НРД, защото би станало
факт или в един по- късен момент, ако пациентът се включи в листата на чакащите
или за съответния период на 2017 г. ако пациентът е избрал да се лекува в друго
здравно заведение , което не е превишило лимита си.
В случая данни
за липса на средства при доказателствена
тежест на ответника по делото не са представени, което налага извод, че отказът
за закупуване е неоснователен.
Това за ПАС
прави главната искова претенция основателна и същата следва да се уважи в
пълния й размер.
По отношение
претенцията по чл. 86 от ЗЗД следва да се има предвид, че разходите касаещи лечения по клинични пътеки не свързани
със спешност за ПАС подлежат на заплащане едва след покриване на плащанията за
предоставената болнична помощ включена в съответните приложения № 2 към
договорите и тази за спешната диагностика и лечение. Това по принцип е възможно
в края на бюджетната година, когато ще е може да се извърши окончателна
преценка за кои ЛЗ е налице преразход на бюджета, за кои той не е разходван в
пълния му размер и е или не е налице излишък.
Казаното
съпоставено с текстовете на чл. 355 от НРД 2017 и 355а /създаден с Решение №
РД-НС-04-10-1 от 29.01.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за 2017 г./ сочи, че за извършената надлимитна дейност за м.
април, май, юни, юли, август, септември и ноември на 2017 г. това ще е възможно
в края на бюджетната 2017 г., а за надлимитната дейност за м. декември-март
2018 г. вкл. в края на март. 2018 г., когато е приключва действието на НРД за
2017 г.
Това води до
извод, че за периодите април-ноември дължимите суми са станали изискуеми от
01.01.2018 г., а за декември на 2017 г. от 01.04.2018 г.
С решението си
ПОС е присъдил обезщетение по 86 от ЗЗД върху общо дължимата сума за април -
декември 2017 г. за периода от
30.01.2018 г. до 29.08.2019 г. включително. То съответно се обжалва от
ответника в тази му част.
От изложеното е
видно, че присъждането на обезщетение по 86 от ЗЗД за дължимите за надлимитна дейност
суми за периодите април, май, юни, юли, август, септември и ноември на 2017 г.
е законосъобразно и следва да се потвърди. Законосъобразно е и присъждането на
обезщетение по 86 от ЗЗД върху дължимата сума за надлимитна дейност за м.
декември на 2017 г. за времето от 01.04.2018 г. до 29.08.2019 г.
Реално такова не
се дължи върху дължимата сума за м. декември на 2018 г. за времето от
30.01.2018 г. до 31.03.2018 г.
включително. При съотнасяне на законната лихва за този период върху главницата
от 26 225 лв. става ясно , че недължимия размер на обезщетението по 86 от
ЗЗД е равен на 437, 08 лв.
Това сочи, че
решението на ПОС досежно обезщетението по 86 от ЗЗД следва да се отмени за
сумата от 437, 08 лв. и да се постанови друго отхвърлящо иска за този размер, в
останалата си част то да бъде потвърдено.
Горното налага
изменение на решението и в частта за разноските, като присъдените на ищеца
такива пред ПОС следва да се намалят със сумата от 31 лв.
На НЗОК следва
съответно да се присъдят такива за производството пред ПОС и ПАС по
съразмерност в общ размер от 11 лв.
Водим от това съдът
Р
Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА постановеното по
т. дело № 763/2019 г. на Пловдивския окръжен съд решение в частта, с която Н.З.К.,
гр.С., **** е осъдена да заплати на „М.Б.А.Л. - М.К.СВ.И.Р.“ ЕООД, ЕИК *********, ****
следните суми:
-
151 935 лв., ведно със законната лихва от
датата на предявяване на иска на 30.08.2019г до окончателното ѝ
изплащане, представляваща стойност на извършена от „М.Б.А.Л. - М.К.СВ.И.Р.“
ЕООД болнична помощ по клинични пътеки за месеците април, май, юни, юли,
август, септември, ноември и декември 2017г, за които са издадени съответно:
Дебитно известие № 1927/17.05.2017г към Фактура № 1923/17.05.2017г на
стойност 3 000 лв.,
Дебитно известие № 1933/09.06.2017г към Фактура № 1929/09.06.2017г на
стойност 49 749 лв.,
Дебитно известие №
1942/10.07.2017г към Фактура № 1936/10.07.2017г на стойност 22 436 лв.,
Дебитно известие №
1950/09.08.2017г към Фактура № 1944/09.08.2017г на стойност 5 966 лв.,
Дебитно известие №
1960/11.09.2017г към Фактура № 1952/11.09.2017г на стойност 41 006 лв.,
Дебитно известие № 1968/10.10.2017г към Фактура № 1967/10.10.2017г на
стойност 1 119 лв.,
Дебитно известие № 2124/11.12.2017г към Фактура № 2121/11.12.2017г на
стойност 2 134 лв. и
Дебитно известие № 2132/10.01.2018г към Фактура № 2127/10.01.2018г на
стойност 26 225 лв..
ПОТВЪРЖДАВА постановеното по т. дело № 763/2019 г.
на Пловдивския окръжен съд решение в частта, с която Н.З.К., гр.С., **** е
осъдена да заплати на „М.Б.А.Л. - М.К.СВ.И.Р.“ ЕООД, ЕИК *********, ****
сумата от 23 956, 93 лв. представляващи обезщетение за забавено плащане по
86 от ЗЗД в размер на законната лихва начислена върху главница от 125 710
лв. за времето от 30.01.2018 г. до 31.03.2018 г., а за времето от 01.04.2018 г.
до 29.08.2019 г. вкл. върху
главницата от 151 935 лв.
ПОТВЪРЖДАВА постановеното
по т. дело № 763/2019 г. на Пловдивския окръжен съд решение в частта, с която Н.З.К.,
гр.С., **** е осъдена да заплати на „М.Б.А.Л. - М.К.СВ.И.Р.“ ЕООД, ЕИК *********, ****
сумата от 12 260 лв. разноски по съразмерност, а за сумата от 31 лв. същото в
тази му част се ОТМЕНЯ.
ОТМЕНЯ постановеното
по т. дело № 763/2019 г. на Пловдивския окръжен съд решение в частта, с която Н.З.К.,
гр.С., **** е осъдена да заплати на „М.Б.А.Л. - М.К.СВ.И.Р.“ ЕООД, ЕИК *********, ****
сумата от 437, 08 лв. представляваща обезщетение за забавено плащане по 86 от
ЗЗД в размер на законната лихва начислена върху главница от 26 225 лв. за
времето от 30.01.2018 г. до 31.03.2018 г., като вместо това ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ
предявеният от „М.Б.А.Л. - М.К.СВ.И.Р.“ ЕООД, ЕИК *********, **** против Н.З.К., гр.С., ****
иск за залащане на сума от 437, 08 лв. представляваща
обезщетение за забавено плащане по 86 от ЗЗД в размер на законната лихва
начислена върху главница от 26 225 лв. за времето от 30.01.2018 г. до
31.03.2018 г.
ОСЪЖДА „М.Б.А.Л. - М.К.СВ.И.Р.“ ЕООД, ЕИК *********, **** да заплати на Н.З.К., гр.С., ****
разноски по съразмерност за производството пред ПОС и ПАС в общ размер от 11
лв.
Решението
може да се обжалва в 1 месечен срок от получаване на съобщението за изготвянето
му пред ВКС.
Председател:
Членове: 1.
2.