Р Е Ш Е Н И Е
гр.
София, 27.06.2019
г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, VI ТО, 5
състав, в публичното съдебно заседание на тридесети май две хиляди и деветнадесета
година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ РАЙКИНСКА
при участието на секретаря Антоанета Стефанова, като
разгледа докладваното от съдията гр. д.
№ 2718 по описа за 2018 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Предявени
са обективно съединени искове по чл. 79, ал. 1 ЗЗД и чл. 86, ал. 1 ЗЗД.
Ищецът „Университетска многопрофилна болница за активно лечение и спешна медицина
Н.И. Пирогов" ЕАД („УМБАЛСМ Н.И. Пирогов" ЕАД) твърди в исковата си
молба, че основната му дейност е осъществяване на болнична медицинска помощ за
диагностика и лечение на остри и изострени хронични заболявания, както и
състояния, изискващи оперативно лечение в болнични условия и оказване на спешна
медицинска помощ по основните медицински специалности. Сочи, че на основание
чл. 59, ал. 1 от 3акона за здравното осигуряване (ЗЗО), Националния
рамков договор за медицинските дейности между Н.З.К. (НЗОК) и Българския
лекарски съюз (БЛС) за 2017 г. (НРД за МД за 2017 г.), сключил Договор №
22-2440/10.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
(Договора) с ответника Национална здравноосигурителна каса (НЗОК).
Ищецът поддържа, че в
изпълнение на чл. 1, ал. 1 от сключения Договор се задължил да оказва на
здравноосигурени лица (ЗОЛ), на здравнонеосигурени
лица по §2, ал. 1 от Закона за бюджета на Н.З.К. за 2017 г. (ЗБНЗОК за 2017
г.), (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 Закона за здравето (33)) и на
лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017 г., медицинска помощ по клинични пътеки
(КП) от приложение № 9 към член 1 от Наредба № 2 от 2016 г. за определяне на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн. ДВ, бр. 24 от 29 март 2016 г.) със съдържание,
посочено съответно в приложение № 16 „Клинични пътеки по НРД за медицински
дейности за 2017 г."
Съгласно чл. 19, ал. 1
във вр. чл. 1, ал. 2 от Договора ответникът в
качеството на възложител поел задължението да заплаща договорената, извършена и
отчетена от изпълнителя болнична помощ по клинични пътеки, съгласно: раздел VI,
VIII и IX от НРД за медицински дейности за 2017 година.
Ищецът поддържа, че за
периода от м. 05.2017 г. до м. 09.2017
г. извършил и ежедневно отчитал по съответния ред медицинска дейност по
клинични пътеки и вложени медицински изделия на здравноосигурени лица. Медицинската
дейност била проверена и потвърдена от НЗОК, при условията на Договора, без
каквито и да било възражения. Твърди, че следвало да представя финансово -
отчетни документи на стойност по-малка от реално отчетените дейности, тъй като
отчитаните ежемесечно суми надхвърляли установените „лимити". Ищецът се
съобразявал с тези условия, като очаквал да получи сумите след утвърждаване на
корекции на стойностите от страна на ответника НЗОК, тъй като последният
потвърдил отчетената дейност без възражения и междувременно не уведомил нито
веднъж ищеца за достигане на месечните стойности, нито извършил проверки
съгласно чл. 38 от Договора.
Посочва, че поради
липса на плащане на т.нар. „надлимитни“ суми, на 18.06.2018
г. връчил на ответника покана за доброволно изпълнение, обективирана
в нотариална покана с peг. № 9430/14.06.2018 г. на
нотариус Ц.С., per. № 030 на НК, към която приложил
издадените при условията на Договора фактури на обща стойност 661 402 лева,
както следва:
- Фактура № **********/13.06.2018 г. с приложена
Спецификация за болнична медицинска дейност по Договор № 22-2440/10.05.2017 г. за м.
май 2017 г. на стойност
420 580 лева;
- Фактура
№ **********/13.06.2018 г. с приложена
Спецификация за болнична медицинска дейност по
Договор № 22-2440/10.05.2017 г. за м. юни 2017 г. на стойност 104141 лева;
- Фактура № **********/13.06.2018 г. с приложена
Спецификация за болнична медицинска дейност по Договор № 22-2440/10.05.2017 г. за м.
юли 2017 г. на стойност
80 554 лева;
- Фактура № **********/13.06.2018 г. с приложена
Спецификация за болнична медицинска дейност по
Договор № 22-2440/10.05.2017 г. за м. август 2017 г. на стойност 41859 лева;
- Фактура № **********/13.06.2018 г. с приложена
Спецификация за болнична медицинска дейност
по Договор № 22-2440/10.05.2017 г. за м. септември 2017 г. на стойност 14 268
лева.
В
поканата за доброволно изпълнение ищецът дал възможност на НЗОК да плати
доброволно посочените суми в 45-дневен срок от връчването на поканата, като
изразил готовност за сключване на споразумение за разсрочено плащане. С писмо
изх. № 22-2440/36 от 12.07.2018 г. ответникът НЗОК, чрез Директора на СЗОК,
отказал плащането на формални основания, като същевременно не изложил възражения
по същество - по отношение на предоставянето и отчитането на фактурираната
дейност.
Ищецът
излага подробни аргументи относно правната регламентация на правоотношението
между страните. Посочва, че никъде не било предвидено лечебното заведение да
прекрати извършването на определените по договора дейности след изчерпване на
предварително определените стойности. Съгласно чл. 5 от Договора ищецът в
качеството си на изпълнител бил задължен постоянно да осигурява договорената
болнична медицинска помощ/медицинска дейност на 3ОJI, да разполага по всяко
време на изпълнение на договора с медицински специалисти, да осигурява
непрекъснато 24 - часово изпълнение на лечебната дейност. В т. 10 на чл. 5
изрично било посочено, че не следва да се изисква заплащане или доплащане от
ЗОЛ за дейност, предмет на Договора, от което следва извода, че всяка извършена
дейност по Договора следва да бъде заплатена от възложителя.
Сочи,
че извършените над определения лимит дейности, били в изпълнение на поетите
задължения по процесния договор, поради което се
явява изправна страна по Договора и следва да бъде възмезден за извършената престация.
Ищецът
твърди още, че клаузите на чл. 37 във вр. чл. 34 вр. чл. 36 от Договора между страните били нищожни, като
противоречащи на законовите разпоредби, регламентиращи болничната помощ и
предвидените от тях права на здравноосигурените лица, а именно чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5 и чл. 35 от ЗЗО. Цитираните договорни клаузи
противоречали на закона, тъй като поставяли оказването на медицинска помощ на
здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е
възникнала в рамките на определените от здравната каса „стойностни лимити“.
Поддържа, че нито в закона, нито в подзаконов нормативен акт бил въведен
„лимит" за обем на медицински дейности, над който обем НЗОК се освобождава
от задължението си да заплаща за оказаната от изпълнителя медицинска помощ на
здравноосигурено лице.
Посочва,
че въвеждането на „лимит" за заплащане на медицинската помощ, оказана от
ищеца-изпълнител, би довело до положение лечебното заведение да не може да откаже
медицинска помощ на ЗОЛ, но да е задължено да прави това за своя сметка. Последното
поставяло в практическа невъзможност лечебното заведение да осигури собствената
си издръжка и функциониране, което водело съответно до невъзможност за
изпълнение на задълженията му по договорите за оказване на медицинска помощ.
Предвид изложеното ищецът счита, че клаузите, въвеждащи „лимит" за заплащане
на медицинската помощ в били нищожни и поради противоречие с добрите нрави.
Твърди,
че ЗБНЗОК за 2017 г. не предвижда норма, дерогираща
принципа за равенство на ЗОЛ при ползването на медицинска помощ (чл. 5, т. 5 ЗЗО), а напротив изрично овластява Надзорния съвет на
НЗОК да използва преизпълнението в приходната част на бюджета от
здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи за допълнителни здравноосигурителни
плащания над утвърдените разходи (§1 от ПЗР на ЗБНЗОК за 2017 г.). Посочва, че процесният договор не представлява средство за реализация
на интерес за НЗОК, а средство за реализация на произтичащия от нормата на чл.
52 ал. 1 КРБ ангажимент на държавата да обезпечи достъпно здравеопазване. В
този смисъл счита, че всеки нуждаещ се от медицинска помощ следва да има равна
възможност за достъп до пакета от здравни дейности и при равни условия -
гарантирано плащане с публични средства или по нормативно предписан друг ред,
осигуряващ достъпност на здравната услуга, основан на избора на пациента – в
този смисъл цитира Решение № 8/02.04.1998 г. по к.д. № 3/1998 г. на КС на РБ.
Предвид
изложеното моли да бъде осъдена НЗОК да заплати на ищеца сумата от 661 402
лева, представляваща извършената и отчетена, но неизплатена осъществена медицинска
дейност по клинични пътеки и вложени медицински изделия по Договор № 22-2440/10.05.2017
г. за периода 01.05.2017 г. до 30.09.2017 г.; сумата от 94 825 лева – мораторна лихва за забава върху дължимата сума, считано от
падежа на плащане по всяка фактура до 19.12.2018 г. – денят, предхождащ датата
на депозиране на иска (съгласно приложена справка с изчисления), ведно със
законната лихва от датата на подаване на исковата молба до окончателното
изплащане на задължението. Претендира разноски, включително за адвокатско
възнаграждение.
Според приложената
Справка с изчисления претенцията за мораторна лихва
по фактури е следната:
По Фактура № **********/13.06.2018 г. на стойност
420 580 лева – мораторна
лихва в размер на 62 741.54 лева за периода 01.07.2017 г. – 19.12.2018 г.;
По Фактура № **********/13.06.2018 г. на стойност 104141 лева – мораторна лихва на стойност 14 638.77 лева за периода
01.08.2017 г. до 19.12.2018 г.
По Фактура № **********/13.06.2018 г. на стойност
80 554 лева - мораторна лихва на стойност
10 629.50 лева за периода 01.09.2017 г. до 19.12.2018 г.
;
По Фактура № **********/13.06.2018 г. на стойност 41859 лева - мораторна лихва на стойност 5 174.65 лева за периода
01.10.2017 г. до 19.12.2018 г. и
По Фактура № **********/13.06.2018 г. на стойност 14 268 лева - мораторна лихва на стойност 1 640.95 лева за периода
01.11.2017 г. до 19.12.2018 г.
Ответникът
НЗОК е депозирал отговор на исковата молба, в който излага доводи за
неоснователност на иска. Признава, че между него и ищеца е сключен посоченият в
исковата молба договор № 22-2440/10.05.2017 г. Твърди, че процесният
договор бил променен с допълнително споразумение от 27.06.2017 г. на основание
Решение № РД-НС-04-77/20.06.2017 г. на Надзорния съвет на НЗОК и други
допълнителни споразумения, като неразделна част към всяко едно от тях било Приложение
№ 2 „Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени
продукти за лечение на злокачествените заболявания в БМП”.
Възразява
срещу твърденията на ищеца за нищожност на определени клаузи от Договора.
Посочва, че разпоредбата на чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2017 г. предвижда
в рамките на предвидените със закона стойности НЗОК да определи за всяка
районна здравноосигурителна каса (РЗОК) годишна обща стойност на разходите,
разпределени по месеци, на която основа районните здравноосигурителни каси да
определят стойността на дейностите по договорите с отделните изпълнители на
медицинска помощ. Посочва, че изпълнението на дейностите се контролира помесечно и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените
разходи по бюджета на НЗОК. В чл. 4, ал. 1, т. 2, б. „б“ ЗБНЗОК за 2017 г. било
предвидено директорите на РЗОК да закупуват от изпълнителите на болнична
медицинска помощ здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 ЗЗО в рамките на
обемите и стойностите на разпределените им годишни бюджети. Заплащането на
стойността на извършена медицинска дейност не било неограничено, а е нарочно регулирано
в рамките на административно разпределени обеми, което не нарушавало достъпа на
здравноосигурените лица до медицински услуги, а осигурявало и обезпечавало това
право, като регулира законово държавното финансиране на здравеопазването по
начин, че заплащането му да се осъществява регулярно в рамките на бюджетната
година. Сочи, че закупуването на неограничени по обем здравни услуги („надлимитни” такива) с ограничени и предварително рамкирани
(бюджетни) средства било икономически неосъществимо и затова нормативната
уредба предвиждала правила за изпълнение разходната част на бюджета на НЗОК,
които не били в противоречие с конституционните разпоредби.
Наред
с това ответникът счита, че клаузите, установяващи тези ограничени обеми на заплащане,
не се явяват нищожни, тъй като не противоречали на повелителни правни норми, а
били израз на съобразяването на страните с именно такива
норми. Самият ЗЗО в чл. 58 - чл. 62 очертавал предметните рамки на
индивидуалния договор, сключван между НЗОК, представлявана от РЗОК и съответния
изпълнител на медицинска помощ, който при всички положения следвало да е в
съответствие с НРД, с решението по чл. 54, ал. 9 330 и със самия 330 (чл. 59,
ал. 1 330). Предвиденият ред за регламентиране финансирането на
конституционното прокламираното социално право на достъпно здравеопазване
изключвал пълната свободата на договаряне, като сключеният между страните
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22-2440/10.05.2017
г. следвало да се тълкува в контекста на нормативно утвърдените финансови
отношения между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ.
Редът
за закупуване от НЗОК на медицински дейности по клинични пътеки, извършени от
лечебни заведения за болнична помощ - договорни партньори, бил нормативно
регламентиран, предвид характера на Закона за бюджета на НЗОК на основен
финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното
здравно осигуряване (чл. 22, ал. 1 ЗЗО). Разходната част на бюджета на НЗОК
обхващала диференцираните разходи за медицинската помощ, посочени най-общо в
чл. 29, ал. 3 ЗЗО, които съгласно текста на чл. 24, т. 1 ЗЗО „се разходват за
заплащане на медицинска помощ, договорена с НРД и с договорите с
изпълнителите”.
Поддържа,
че излизането извън рамките на Договора било допустимо единствено чрез
допълнително договаряне, а не чрез едностранно изменение (допълване) на
договора, каквото бил направил ищецът в случая. Счита, че ако определена
медицинска дейност реално била извършена от изпълнителя на медицинска помощ, но
не е договорена като стойност, плащане не се дължало.
Посочва,
че финансовата рамка на НРД съответства на годишните разходи за здравноосигурителни
плащания съгласно чл. 1, ал. 2 ЗБНЗОК за 2017 г. и е на обща стойност 1946428,9
лв. Годишната обща стойност на разходите за болнична медицинска помощ за 2017
г. се определяла по правила, регламентирани в чл. 4 от Закона за бюджета на
НЗОК за 2017 г. (Решение № 2/22.02.2007 г. на Конституционния съд по к.д.
№12/2006 г.) Всяка РЗОК определяла стойността за Дейностите за болнична
медицинска помощ към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по
месеци, в рамките на утвърдената за нея от НС на НЗОК годишна обща стойност на
разходите за болнична медицинска помощ, също разпределена по месеци - чл. 4,
ал. 5 и чл. 5, ал. 1 от Правилата, приети с Решение № РД-НС-04-29 от 27.03.2017
г. на Надзорния съвет на НЗОК, променени с Правила за изменение и допълнение на
правилата, на основание т. 2 от Решение № РД-НС-04- 77/20.06.2017 г. на НС на
НЗОК. Съгласно чл. 13, променен и в сила от 20.06.2017 г. „Всеки от
изпълнителите на БМП отчита с финансово-отчетни документи по приложение № 2 и №
3 на стойност, в рамките или под равнището на месечните стойности за този вид
дейност, определена в приложение № 2 към сключените от него договори.”
Стойностите за изпълнителите на болнична медицинска помощ, определени по
Правилата, били неразделна част от индивидуалните им договори с НЗОК.
Поддържа,
че приложимата към Договора и за съответния период нормативна уредба, не
позволява стойностите по финансовоотчетните документи за всеки месец да
надвишават размера на определените месечни стойности по приложение № 2 на
индивидуалните договори на изпълнителите на БП, като в спецификациите към
отчетните документи се включвала само договорената и извършена дейност по КП,
отчетена в ежедневните отчети и неотхвърлена от заплащане в съответното месечно
известие. Сочи, че РЗОК ежеседмично информира изпълнителите на БМП за
достигнатото изпълнение на месечните стойности по приложение № 2. Информацията
за достигнатите лимити била достъпна в Персонализираната информационна система
(ПИС) на НЗОК, до която лечебното заведение - ищец имал достъп. По този начин
ищецът имал възможност да следи изпълнението на месечните стойности и да
планира болничния прием по отношение на плановите хоспитализации. Отхвърлените
за заплащане поради надвишения на месечните стойности медицински дейности се
включвали в месечното известие, което РЗОК изпраща до лечебното заведение чрез
ПИС. При надвишаване на месечните стойности бил предвиден механизъм за
увеличение на същите, който се съдържал и в Правилата.
В
Правилата (приети с Решение № РД-НС-04-29 от 27.03.2017 г. на Надзорния съвет
НЗОК) бил предвиден ред за коригиране на месечните стойности, който включвал
подаване на писмено заявление от изпълнителя до директора на РЗОК за
увеличаване на месечните стойности в сроковете на ежемесечния отчет, в което
следва да са посочени причините за извършените над определените стойности в
приложение № 2 планови хоспитализации. Ако тези обстоятелства били налице,
Директорът на РЗОК внесял предложение за коригиране на стойностите, при наличие
на неусвоени средства за БМП. НС на НЗОК утвърждавал корекции на стойностите за
конкретното лечебно заведение, но те следвало да са в съответствие с
параметрите на средствата на бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за
БМП на национално ниво. Ако са достигнати или надвишени средствата за
здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво и след верификация на
дейностите, надвишаващи месечните стойности на конкретния изпълнител на БМП,
дейностите не се отчитали за заплащане. Необходимо условие за корекция на
стойностите било „осигурена възможност на средства през следващите месеци“ в
рамките на бюджета за здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво,
за да се вземе решение за закупуване на потвърдените дейности - частично или
напълно. Следователно редът за корекция на стойностите включвал освен
мотивирано заявление от лечебното заведение, но и акт на НС на НЗОК, какъвто в
случая не бил налице.
Посочва,
че с допълнителни споразумения към процесния договор
били въведени промени в определените стойности в приложение № 2 ( Допълнителни
споразумения от 28.04.2017 г.; 15.05.2017 г.); 12.06.2017 г.; 19.06.2017 г.; 27.06.2017
г.; 24.07.2017 г.; 23.08.2017 г.; 25.09.2017 г.; 25.10.2017 г., както следва:
За
м. май 2017 г. на ищеца били заплатени 3 949 244 лв., което е било с 508 698 лв.
повече от първоначално заложените по договор 3 440546 лв.; за м. юни били
заплатени 3 974 967,60 лв., което било с 689 072,60 лв. повече от
първоначално заложените по договор 3 285895 лв.; за м. август били заплатени 4
169 351,40 лв., което било с 572 762,77 лв. повече от първоначално заложените
по договор 3 596 588.63 лв.; за м. септември били заплатени 4 072 418,60 лв., с
509 759, 02 лв. повече от предените през предходния месец 3 562 659, 58 лв.
Това станало възможно чрез ежемесечно коригиране на стойностите въз основа на
динамиката на изпълнението от предходните месеци, както било предвидено в
Правилата.
Ответникът
оспорва твърденията на ищеца, че приложените към исковата молба фактури и
спецификации към тях, съдържащи стойности над определените по Приложение № 2
към договора, са приети за плащане от СЗОК. Същите надвишавали определените
стойности и не били приети от ответника. Твърди, че сумите в посочените фактури
не подлежали на плащане поради липса на решение на НС на НЗОК за заплащане на
стойности, надвишаващи определените в Приложение № 2, поради достигане на
месечните стойности и поради обстоятелството, че били съставени извън
определения за това срок – 13.06.2018 г.
Оспорва
твърденията на ищеца, че НЗОК дължи безусловно заплащане на медицинската помощ
на ЗОЛ, независимо от определените по договора с НЗОК стойности. В потвърждение
на това разрешение посочва Решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст.
дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд на Република България, с което се
приема, че правата по чл. 4, чл. 5, т. 5 и 10 от Закона за здравното
осигуряване са от категорията универсални социални права, което по необходимост
налага държавна намеса, без да се нарушават принципите по чл. 4, чл. 5, т. 5 и чл, 55, ал. 7, т. 2, 5, 6 и 7 ЗЗО за свободен достъп на
задължително здравноосигурените лица до медицинска помощ по определен вид,
обхват и обем. С оглед на това, според ответника, медицинската помощ, до която
осигурените лица имат право на свободен достъп при условията на равнопоставеност, не е неограничена и се определя от
държавата по вид, обхват и обем, което разбиране било залегнало във включеното
към договорите приложение № 2. Оспорва и дължимостта
на претендираната лихва за забава. Предвид изложеното
моли съда да отхвърли исковете като неоснователен.
Ищецът
е депозирал допълнителна искова молба, с която поддържа вече изложеното в
първоначалната искова молба. Излага подробни аргументи относно задължението на
държавата за гарантиране на публичното „право на здраве“ като цел на
националната здравна политика, като цитира решения на Конституционния съд на РБ
- Решение № 8/28.06.2016 г. по к.д. 9/2015 г., Решение № 10 от 13.09.2012 г. по
к. д. № 15 от 2011 г., Решение № 2 от 22 февруари 2007 г. по к.д. № 12 от 2006
г., Решение № 3 от 8 март 2016 г. по к.д. № 6 от 2015 г.
Оспорва
твърденията на ответника, че лечебното заведение не е предприело дължимото за
коригиране на стойностите и заплащане на извършената „надлимитна“
дейност. Сочи, че ежемесечно от страна на „УМБАЛСМ Н.И. Пирогов" ЕАД са
правени заявления за коригиране и заплащане на извършената „надлимитна“
дейност.
Ответникът
е депозирал допълнителен отговор на исковата молба, в който поддържа вече
изложеното.
С уточнителна
молба от 15.05.2019 г. ищецът е пояснил каква е отчетената стойност на
медицинската дейност за всеки месец от процесния
период м. май. 2017 – м. септември 2017 г., какъв е бил месечния лимит, каква е
заплатената стойност и каква е
стойността на отчетена и незаплатена медицинска дейност за всеки месец, а
именно:
|
Месец през 2017 г. |
Отчетена дейност лв. |
Определен месечен лимит лв. |
Заплатена дейност лв. |
Отчетена и незаплатена дейност лв. |
|
М. Май |
3 804 863.60 |
3 384 283.60 |
3 383 363.60 |
420 580 |
|
М. Юни |
3 735 579.71 |
3 631 438.71 |
3 631 437.20 |
104 141 |
|
М. Юли |
3 677 142.63 |
3 596 588.63 |
3 596 587.60 |
80 554 |
|
М. Август |
3 604 518.58 |
3 562 659.58 |
3 562 654.60 |
41 859 |
|
М. Септември |
3 664 547.69 |
3 650 279.69 |
3 650 274.60 |
14 268 |
Уточнил е, че за процесния период е заплащана само стойността на извършената
дейност в рамките на лимита, но не и тази, която е надлимитна.
В първото открито
съдебно заседание, проведено на 30.05.2019 г. процесуалният представител на ответника
изрично е заявил, че доверителят му не оспорва, че претендираната
надлимитна дейност е действително извършена от ищцовото дружество.
Съдът, след като прецени събраните
по делото и относими доказателства и обсъди доводите
на страните, приема за установено следното от фактическа страна:
По
делото е представен Договор № 22-2440/10.05.2017 г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки, подписан на 10.05.2017 г. между Н.З.К. и „УМБАЛСМ Н.
И. Пирогов“ ЕАД, на основание чл. 59 от ЗЗО. В чл. 1 болницата се е задължила
да оказва на здравноосигурените лица по
§ 2, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017 г. (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от
ЗЗ) и на лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017 г., медицинска помощ по КП от
приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 2/2016 г. за определяне на основния пакет
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени съответно в
приложение № 16 „Клинични пътеки“ то НРД за медицинските дейности за 2017 г.
НЗОК се е задължила да заплаща дейностите по
чл. 1 съгласно Глава деветнадесета,
раздел VІ, VІІІ и ІХ от НРД за медицинските дейности за 2017 г. В Чл. 1, ал. 3
от договора е посочено, че болницата осъществява дейността по ал. 1 съгласно
изискванията на ЗЛЗ, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2017 г., подзаконовите
нормативни актове по прилагането им, кодекса за професионална етика и НРД за
2017 г.
В
Раздел 5 „Цени, условия и срокове за отчитане и плащане“ са уредени правилата
за отчитане на извършената медицинска дейност и нейното заплащане. В чл. 31, ал.
12 от договора са посочени случаите, които са основание за отхвърляне на
исканото заплащане, като такова основание е и основание за неплащане,
установено в чл. 37. Според чл. 37 от договора Изпълнителят може да отчита с
финансово.отчетни документи дейности на стойност, определената месечна стойност
за първите два месеца на отчетните периоди по чл. 34, ал. 3 с до 3% спрямо
определените стойности за съответния месец. Превишението
се компенсира в рамките на определената тримесечна стойност. За целта Изпълнителят
подава в сроковете за отчитане писмено заявление до Възложителя за промяна в
месечните стойности – чл. 37, ал. 4 Потвърдените за заплащане дейности и
медицински изделия в месечните известия по чл. 31, ал. 10 са в рамките на
стойностите за съответния месец в Приложение № 2 към договора – чл. 37, ал. 5
от Договора.
Съгласно
чл. 33 възложителят определя стойността на дейностите за БМП съобразно Правилата
за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК 2017
г., приети от Надзорния съвет на НЗОК.
Съгласно
чл. 36, ал. 2 от договора месечните стойности за дейностите по БМП се определят
като обща месечна стойност по всички сключени от Изпълнителя договори с
Възложителя.
Съгласно
чл. 39, ал. 2 от договора, при извършени и отчетени от Изпълнителя случаи на
стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към
договора, Изпълнителят подава в сроковете за отчитане писмено заявление до
възложителя за увеличаване на месечната стойност за тези случаи. Възложителят
има право да вземе решение за закупуване на така заявените „надлимитни“
дейности в рамките на възстановени неоснователно получени суми или неусвоени
стойности за всички изпълнители на БМП, при определени критерии. В този случай
се извършва промяна в Приложение № 2 към договора – чл. 39, ал. 5 от договора.
Ако и след това изменение се констатират дейности на стойност, надвишаваща
определената месечна стойност, след проверка Възложителят може да внесе
предложение до Надзорния съвет на НЗОК за коригиране на определените стойности.
Съгласно
чл. 40, ал. 2 от договора при достигане
или надвишаване на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания на
национално ниво и след верификация на дейностите, надвишаващи месечните
стойности на изпълнителя на болнична медицинска помощ, дейностите не се отчитат
за заплащане. При осигурена възможност на средства през следващите месеци, в
рамките на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания на национално
ниво, Надзорният съвет на НЗОК взема решение за извършване на корекции на
месечните стойности и закупуване на потвърдените дейности, частично или пълно.
Според
чл. 45 от договора плащанията на Изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 30-число
на месеца, следващ отчетния.
По
делото са представени цитираните в исковата молба фактури, ведно със
спецификации за извършените дейности към тях.
Представена
е нотариална покана от УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ до НЗОК чрез нотариус Ц.С.,
връчена на 18.06.2018 г., с която ищецът кани ответника да му заплати
1 233 356 лева – надлимитна дейност за
периода септември 2015 г. – септември 2017 г. в 45-дневен срок от връчване на
поканата.
С
писмо от 12.07.2018 г. ответникът е
изразил становище за неоснователност на искането.
По
делото са представени Правила за условията и реда за определяне и изменение на
стойностите по чл. 4, ал. 1, ал. 2 е ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017 г. С тези Правила
се регламентират условията и реда за определяне на годишна обща стойност на
разходите за здравноосигурителни плащания за лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ, които НЗОК
заплаща извън стойността на оказаните медицински услуги, здравноосигурителните
плащания за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ и здравноосигулителните плащания за болнична медицинска
помощ. От ЗБНЗОК за 2017 г. за всяко РЗОК. Уреждат още разпределението по
месеци на утвърдените годишни стойности на посочените разходи и разпределението
на утвърдените стойности по месеци на изпълнителите на болнична медицинска помощ
за съответната РЗОК. Правилата уреждат още условията и реда за закупуване от
изпълнителите на болнична медицинска помощ на обем здравни дейности от пакета
по чл. 2, ал. 1 ЗЗО в рамките на определените годишни и месечни стойности.
Посочено е, че определянето и изменението на стойностите се извършва в рамките
на стойностите по ЗБНЗОК за 2017 г. при използване на средства от предвидения
по същия закон резерв, съгласно стойностите на обемите и цените на дейностите
от болничната медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 3а от ЗЗО, подлежащи на
заплащане през 2017 г. Така определените стойности стават неразделна част от
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ (Приложение № 2 от
индивидуалните договори). Според чл. 10
от Правилата Директорът на РЗОК закупува от изпълнителите на болнична
медицинска дейност обем здравни дейности, съгласно сключените с тях
индивидуални договори за изпълнение, в рамките на стойностите, определени за
съответната РЗОК. В чл. 12 е посочено как се определят месечните стойности.
Според чл. 13 от правилата Изпълнителят може да отчита с финансово.отчетни
документи дейности на стойност, определената месечна стойност за първите два
месеца на отчетните периоди по чл. 34, ал. 3 с до 3% спрямо определените
стойности за съответния месец. Превишението се
компенсира в рамките на определената тримесечна стойност. Потвърдените за
заплащане дейности в месечните известия са в рамките на стойностите за съответния
месец от Приложение № 2 към сключените от изпълнителите на болнична медицинска
помощ договори.
В
чл. 15, ал. 2 от Правилата са предвидени правила за прилагане реда по чл. 355,
ал. 8 от НРД за 2017 г. – изпълнителят подава писмено заявление до директора на
РЗОК за увеличаване на месечната стойност, като при дейност, надвишаваща определената
месечна стойност по Приложение № 2 към договора с НЗОК, Изпълнителят посочва
причините за извършването на такава хоспитализация. Директорът на НЗОК прилага
чл. 355, ал. 9 от НРД (може да вземе решение за закупуване на надлимитна дейност в рамките на недостигнати лимити от
други изпълнители). Директорът на РЗОК може да внесе предложение за коригиране
на определената стойност Приложение № 2.
Според чл. 16 от Правилата, Надзорният съвет на НЗОК утвърждава корекции по
стойностите на разходите за болнична медицинска помощ на РЗОК в съответствие с
параметрите на средствата по бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за
БМП на национално ниво.След достигане на това ниво дейностите не се отчитат за
плащан При осигурена възможност на средства през следващите месеци, в рамките
на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания на национално ниво, надзорният
съвет взема решение за корекция на стойностите на РЗОК за закупуване на потвърдените стойности
частично или напълно.
Ответникът
е представил още неоспорени от ищеца допълнителни споразумения към договор № 22-2440/10.05.2017
г., с които периидично са актуализирани месечните
стойности, определени в приложение № 2 към договора,. Видно от последното
допълнително споразумение, подписано на 25.10.2017 г., лимитите по приложение №
2 относно извършените дейности са били актуализирани през годината както следва,
като се има предвид, че стойностите в съответния месец не сочат лимита за този
месец, а всъщност лимита за предходния месец, тъй като са посочени по месец
на извършване на плащането, а плащането е до 30-то число на месеца следващ
отчетния. Финално коригираните стойности са както следва: за м. май (лимит за
м. април) – 3 949 244 лева, от които 509 318 лева по Приложение № 1
от Правилата и 3 439 926 лева
от Приложение № 2 от Правилата; за м. юни (лимит за м. май) – 3 974 967.60
лева, от които 590 684 лева по Приложение № 1 от Правилата и 3 384 283.60 лева от
Приложение № 2 от Правилата; за м. юли (лимит за м. юни) – 4 260 151.20
лева, от които 629 634 лева по Приложение № 1 от Правилата и 3 630 517.20 лева от
Приложение № 2 от Правилата; за м. август (лимит за м. юли) – 4 150 225.60
лева, от които 573 394 лева по Приложение № 1 от Правилата и 3 576 831.60 лева от
Приложение № 2 от Правилата; за м. септември (лимит за м. август) - 4 072 418.60
лева, от които 509 764 лева по Приложение № 1 от Правилата и 3 562 654.60 лева от
Приложение № 2 от Правилата; за м. октомври (лимит за м. септември) – 4 233 010.60
лева, от които 582 736 лева по Приложение № 1 от Правилата и 3 650 274 лева от Приложение № 2
от Правилата. Видно е при сравнение между отделните допълнителни споразумения,
че първоначално предвижданите стойности по месеци са увеличавани с последващо подписаните допълнителни споразумения.
Видно
от представените от ищеца спецификации към фактури и посочените в тях номера на
КП, всички те попадат в Приложение № 2 от Правилата.
Представена
е кореспонденция между страните във връзка с надлимитната
дейност на ищеца, включително искания за нейното заплащане.
Ответникът
е представил неоспорени от ищеца детайлни справки за отчетената дейност по КП
за МБАЛСМ „Н. И.Пирогов“ за периода май-септември 2017 г.
По
делото е изслушано заключение на ССЕ, изготвено от вещото лице В.П., неоспорено
от страните. Въз основа на събраните по делото писмени доказателства и проверка
в счетоводството на ищеца вещото лице П. е установила, че ищецът е съставил
необходимите съпътстващи документи за процесните
медицински дейности, въз основа на които са изготвени представените
спецификации за извършена дейност към процесните
фактури. Ищецът е съставил и съответно Направление № 7 за всеки пациент по процесните медицински дейности..
Посочила
е, че стойността на извършената в процесния период
май-септември 2017 г. медицинска дейност, за която не е платено, е именно тази,
посочена в процесните фактури, на обща стойност
661 402 лева.
Изчислила
е и мораторната лихва върху всяка от главниците по
отделните фактури за периода, посочен от ищеца и е получила обща сума на
лихвата 9 817.83 лева, като е посочила, че началните дати на забава са
съобразени с падежа на всяко месечно задължение по чл. 45 от договор №
22-2440/10.05.2017 г.
При така установената фактическа
обстановка съдът приема от правна страна следното:
По подведмствеността
на иска на гражданските съдилища.
С
измененията в Административнопроцесуалния кодекс
(АПК), обн. ДВ, бр. 74 от 2016 г., за първи път в
законодателството се въвежда институтът на административния договор. С
първоначалната редакция, а и в сега действащата редакция на чл. 19а, ал. 1 АПК
е предвидено сключването на административен договор само в случаите, предвидени
в закон, а с §149, ал.4 ПЗР на ЗИДАПК, обн. ДВ, бр.
77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., е предвидено,
че съдебните производства по спорове относно недействителност, изпълнение,
изменение или прекратяване на административни договори, сключени преди влизането
в сила на този закон, с изключение на тези по Закона за управление на
средствата от Европейските структурни и инвестиционни фондове, се извършват по
реда на Гражданския процесуален кодекс пред гражданските съдилища.
Правоотношенията
между страните по делото, на които се основават претенциите в исковата молба,
се основават на сключен договор по реда на чл. 59 ЗЗО за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки от дата 10.05.2017 г. Към момента на сключване на
договора ЗЗО не предвижда договорите, сключвани от НЗОК и РЗОК, да имат
характер на административни, като това е предвидено едва с изменението на чл.
45а ЗЗО, обн. ДВ, бр.77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г. Следователно, сключените преди 01.01.2019 г. договори за дейностите, посочени в чл. 45 ЗЗО,
измежду които и тези по чл. 59 ЗЗО, не са административни договори по смисъла
на чл. 19а, ал. 1 АПК.
Дори
и да се приеме, че договорът е административен само въз основа на тълкуване
основано на характеристиките на договора, без да се изследва дали е определен
като административен с отделен закон, то по силата на §149, ал. 4 ПЗР на
ЗИДАПК, обн. ДВ, бр. 77 от 2018 г. споровете относно
изпълнение на такива договори, сключени преди 01.01.2019
г. пак биха били подведомствени на гражданските съдилища.
Предвид
изложеното и при прилагане правилата на родовата подсъдност, спорът е подсъден
на СГС.
По основателността на исковете.
По
иск за изпълнение на договор между две равнопоставени
страни ищецът дължи да докаже, че е налице сключен валиден договор, че той е изпълнил
или е готов да изпълни, че са налице условията, при които може да търси
изпълнение от ответната страна, както и размера на претенцията си. Ответникът
дължи да докаже, че е изпълнил, или ако отказва да изпълни – че са налице правопогасяващи, правоизключващи
или правоотлагащи обстоятелства.
В
настоящото производство между страните не е спорно, а и се установява от
представените писмени доказателства, че между тях е сключен Договор № №
22-2440/10.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки при
условията на чл. 59, ал. 1 ЗЗО, като ищецът е Изпълнител по него, а ответникът
– Възложител. Не се спори между страните още, че при действието на този договор
и съгласно неговите условия ищецът е
извършил в периода май 2017 г. - септември
2017 г. болнични медицински дейности на стойност исковата претенция, които не
са платени от ответника, нито е спорно, че същите са включени в предмета на
договора и са изпълнени съобразно изискванията. Както ищецът, така и ответникът
поддържат, че претендираните с исковата молба суми са
за уговорената в договора болнична медицинска дейност, но на стойност над
месечния лимит, определен в Приложение № 2 към договора за заплащане от НЗОК за
периода май – септември 2017 г., но предвид излизането им извън лимита спорят
дали тези суми са дължими. При сравнение на посочените от ищеца в уточнителна молба от 15.05.2019 т. месечни лимити и тези,
установени в Приложение № 2, Част Б, прието с последното по време Допълнително
споразумение от 25.10.2017 г. към договор № 22-2440/10.05.2017 г., касаещи
Приложение № 2 от Правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2017 г., се установява
почти пълно съвпадение в сумите (като се отчете обстоятелството, че в
допълнителното споразумение месечните суми са определяни според месеца, в който
се извършва плащането, а не според месеца, за който се отнася лимита, т.е.,
сумите показват лимита за предходния
месец). Доколкото посочения от ищеца лимит, равен на извършените от
ответника плащания, е с по-няколко лева по-висок от този, посочен в
Допълнителното споразумение, съдът приема, че действително съответният месечен
лимит е напълно изчерпан чрез плащане, както признава и ищецът.
Предвид
посоченото, несъмнено претендираните суми попадат
извън уговорения лимит по Приложение № 2 към договора. По въпроса дали въпреки
това тази сума е дължима от ответника и относно твърдението на ищеца, че чл. 37 във вр. чл.
34 във вр. чл. 36 от Договора, които установяват
задължение за плащане в рамките на установения лимит, противоречат на чл. 52 от Конституцията и чл. 35 от ЗЗО, настоящият състав намира следното:
Съгласно
чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република България гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и
по ред, определени със закон. Този закон е Законът за здравното осигуряване
(ЗЗО). Съгласно чл. 4 ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен
достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват
и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител,
сключил договор с районна здравноосигурителна каса. Това законово правило обаче
не означава, че здравноосигурените лица могат да получат неограничена по обем и
стойност медицинска помощ само въз основа на здравните си осигуровки. Ако целта на закона бе достъпът до
здравните нужди да бъде неограничен, подчиненото изречение "чрез
определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности" би било
излишно. (Така
решение № 2 от 22.02.2007 г. на Конституционния съд по к. д. №
12/2006 г., с което в посочения смисъл се тълкува Конституцията и в частност чл. 52, ал. 1
и е направен извод, че не противоречат на основния ни закон нормите на чл. 4 и 5 от
Закона за бюджета на НЗОК за 2007 г., които са с идентично
съдържание с текста на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2017 г.) и които предвиждат
разпределение на бюджета по месеци и на тримесечия за всеки изпълнител на
медицинска дейност.
Съгласно
чл. 55а ЗЗО Н.З.К. планира, договаря и закупува
за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО (описаните в чл. 45 от ЗЗО видове
медицинска помощ, които според алинея 2 се определят като пакет, гарантиран
от бюджета на НЗОК) в рамките на обемите, договорени в националните
рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година.
НЗОК
е създадена като специализиран орган, за което разполага със самостоятелен
бюджет, който се формира и изразходва по точно определен начин (чл. 6, чл. 22 -
32 от ЗЗО). Тя се състои от централно управление и районни здравноосигурителни
каси. Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на
паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от
държавния бюджет. Годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ,
изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година
– чл. 22 ЗЗО.
Съгласно чл. 4, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017
г. в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2,
ред 1.1.3.6, 1.1.3.7
(здравноосигурителни плащания за медицински изделия в болнична медицинска помощ
и за самата болнична медицинска дейност) за прилагане на чл. 55а
от Закона за здравното осигуряване и на Националния рамков договор за
медицинските дейности за 2017 г., а когато не е приет такъв – в решението по чл.
54, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване: 1) Надзорният съвет на НЗОК:
а)
утвърждава за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите за
здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци;
б)
наблюдава, анализира и коригира стойността на разходите по буква "а"
ежемесечно и на тримесечие и
2)
директорите на РЗОК:
а)
разпределят утвърдените стойности на разходите по т. 1, буква "а" по
изпълнители на болнична медицинска помощ за съответната РЗОК по месеци;
б)
закупуват от изпълнителите на болнична медицинска помощ обем здравни дейности
от пакета по чл.
2, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване в рамките на стойностите по т.
1, буква "а";
Съгласно
чл. 4, ал. 3 ЗБНЗОК за 2017 г. Надзорният съвет на НЗОК приема правила за
условията и реда за определяне и изменение на стойностите на дейностите и за
техния контрол и корекции.
Съгласно
§ 1 от ПЗР на ЗБНЗОК за 2017 г. , преизпълнението на приходите от
здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи може да се ползва като източник
за допълнителни здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи и предоставени
трансфери по бюджета на НЗОК по решение на Надзорния съвет на НЗОК.
Видно от посочената разпоредба,
законодателят е установил задължителни стойности за дейностите за болнична
медицинска помощ за всеки изпълнител на болнична помощ (т. е., за всяко лечебно
заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на болнична медицинска помощ),
като е предвидено плащане над утвърдените разходи да се извършва по решение на
Надзорния съвет на НЗОК, при преизпълнение на приходите по бюджета.
Законът за бюджета на НЗОК е
финансов план за разходване на средства от задължителни здравноосигурителни
вноски. Отпусканите стойности за болнична помощ по същество представляват един
от финансовите механизми, установени в закона, чрез които се цели да се
постигне баланс между приходната и разходната част и да се избегне дефицит в
бюджета на НЗОК. На практика ЗЗО очертава пакета от здравни дейности, до който
задължително здравноосигурените лица имат достъп, а ежегодният бюджет на НЗОК
определя финансовата рамка, в която се осигуряват здравните дейности. Именно за
постигане на баланса и спазване на финансовата рамка законът
е придал задължителен характер на бюджета на изпълнителя на медицинска дейност,
сключил договор с НЗОК. Единствената възможност за коригирането й е на
тримесечие, след корекции, извършени но начина, описан по-горе. Заплащането на
дейности на стойност по-висока от определената стойност би било неправомерно, а
за случаи на погрешно (неоснователно) плащане законът е предвидил
административната процедура за коригирането му по чл. 76а ЗЗО.
На
следващо място, съгласно чл. 4, ал. 3 ЗЗО условията
и редът за упражняване правото на достъп и свободен избор на осигурените лица
до медицинска помощ се уреждат в наредбата по чл.
81, ал. 3 от Закона за здравето и в
националните рамкови договори. Това е Наредба за осъществяване правото на достъп до
медицинска помощ, в сила от 02.06.2006 г., приета с ПМС
№ 119 от
22.05.2006 г. за осъществяване на задължителното здравно
осигуряване. Съгласно чл. 2 от Наредбата здравноосигурените лица в Република
България имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н.З.К., които им
гарантират достъпно лечение в съответствие със стадия, развитието, тежестта
и остротата на съответното заболяване. Съгласно чл. 20 от Наредбата лекарите и лекарите по дентална
медицина от лечебните заведения за извънболнична
помощ са длъжни да предприемат мерки за насочване на здравноосигуреното лице за
диагностика и лечение в болнични условия, когато лечебната цел не може да се
постигне в условията на извънболничната помощ. В
случая на оказване на болнична помощ изборът на лекар и лекарски екип е платена
услуга.
Съгласно чл. 22 от Наредбата за
организиране на плановия прием в лечебните заведения, сключили договор с НЗОК
за оказване на болнична помощ, се поддържа листа за планов прием за всяка
клиника и/или отделение. В листата по ал. 1 се включват всички подлежащи на
хоспитализация лица с изключение на тези, които се нуждаят от незабавен прием в
лечебното заведение. Вписването на пациента в листата за планов прием се
извършва при негово писмено съгласие за това, изразено, след като му бъде
предоставена информация за възможните обичайни рискове от необходимите
диагностични и лечебни дейности и алтернативи, за срока, в който ще бъде
осъществена хоспитализацията, както и за възможността да се обърне за прием към
друго лечебно заведение.
В
същото време Правилата за условията и реда за определяне и изменение на
стойностите по чл. 4, ал. 1, ал. 2 е ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017 г. уреждат още
условията и реда за закупуване от изпълнителите на болнична медицинска помощ на
обем здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 ЗЗО в рамките на определените
годишни и месечни стойности. Посочено е, че определянето и изменението на
стойностите се извършва в рамките на стойностите по ЗБНЗОК за 2017 г. при
използване на средства от предвидения по същия закон резерв, съгласно
стойностите на обемите и цените на дейностите от болничната медицинска помощ по
чл. 55, ал. 2, т. 3а от ЗЗО, подлежащи на заплащане през 2017 г. Така
определените стойности стават неразделна част от договорите с изпълнителите на
болнична медицинска помощ (Приложение № 2 от индивидуалните договори). Според чл. 10 от Правилата
Директорът на РЗОК закупува от изпълнителите на болнична медицинска дейност
обем здравни дейности, съгласно сключените с тях индивидуални договори за
изпълнение, в рамките на стойностите, определени за съответната РЗОК. В чл. 12
е посочено как се определят месечните стойности. Според чл. 13 от правилата
Изпълнителят може да отчита с финансово.отчетни документи дейности на стойност,
определената месечна стойност за първите два месеца на отчетните периоди по чл.
34, ал. 3 с до 3% спрямо определените стойности за съответния месец. Превишението се компенсира в рамките на определената
тримесечна стойност. Потвърдените за заплащане дейности в месечните известия са
в рамките на стойностите за съответния месец от Приложение № 2 към сключените
от изпълнителите на болнична медицинска помощ договори. В чл. 15, ал. 2 от
Правилата са предвидени правила за прилагане реда по чл. 355, ал. 8 от НРД за
2017 г. – изпълнителят подава писмено заявление до директора на РЗОК за
увеличаване на месечната стойност, като при дейност, надвишаваща определената
месечна стойност по Приложение № 2 към договора с НЗОК, Изпълнителят посочва
причините за извършването на такава хоспитализация. Директорът на НЗОК прилага
чл. 355, ал. 9 от НРД (може да вземе решение за закупуване на надлимитна дейност в рамките на недостигнати лимити от
други изпълнители). Директорът на РЗОК може да внесе предложение за коригиране
на определената стойност Приложение № 2.
Според чл. 16 от Правилата, Надзорният съвет на НЗОК утвърждава корекции по стойностите
на разходите за болнична медицинска помощ на РЗОК в съответствие с параметрите
на средствата по бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на
национално ниво. След достигане на това ниво дейностите не се отчитат за плащан
При осигурена възможност на средства през следващите месеци, в рамките на
средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания на национално ниво,
надзорният съвет взема решение за корекция на стойностите на РЗОК за закупуване на потвърдените стойности
частично или напълно.
Както бе посочено по-горе, според чл. 1, ал. 3 от Договора, НЗОК се е
задължила да заплаща болничната помощ съгласно Глава деветнадесета от НРД за
2017 г. Съгласно чл. 355 от НРД за 2017 г., който е част от посочената Глава
деветнадесета, Раздел ІХ, НС на НЗОК утвърждава за всяка РЗОК обща годишна
стойност на разходите за здравноосигурителни плащания за заплащане на
изпълнителите на БМП, разпределена по месеци за заплащане през бюджетната 2017
г. за периодите на извършване на дейността: април 2017 г. – юни 2017 г.; юли
2017 г. – септември 2017 г. и октомври 2017 г. – ноември 2017 г. Директорите на
РЗОК разпределят утвърдените по ал. 1 стойности на разходите по изпълнители на
БМП за съответната РЗОК по месеци за периодите на извършване на дейността: април
2017 г. – юни 2017 г.; юли 2017 г. – септември 2017 г. и октомври 2017 г. –
ноември 2017 г. Директорът на РЗОК сключва договори с изпълнителите на БМП за
закупуване на видове медицински дейности в рамките на утвърдените за
съответната РЗОК по ал. 1 стойности. За всеки изпълнител в приложение № 2 към
договора с НЗОК съгласно чл.
25, ал. 4, т. 2 се определя месечна стойност по видове дейности при
условията и по реда на правилата по чл. 4,
ал. 4 ЗБНЗОК за 2017 г. В случай че след заплащане на отчетената месечна
дейност се установи недостигане от конкретен изпълнител на определените месечни
стойности по приложение № 2, в него се отразяват стойностите на заплатената за
месеца дейност. Разликата между определената и заплатената месечна стойност не
се прехвърля за следващ месец. При
извършени медицински дейности от основния пакет по чл.
1, ал. 2 на Наредба № 2 от 2016 г. на стойност, надвишаваща определената
месечна стойност в приложение № 2, изпълнителят на БМП подава в сроковете за
отчитане писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната
стойност. Директорът на РЗОК има право
да вземе решение за закупуване на дейности, заявени по ал. 8, в рамките на
неусвоените стойности по ал. 7 и определените стойности по ал. 4. В случаите по
ал. 9, когато за конкретен изпълнител на БМП се установят незаплатени случаи,
РЗОК извършва проверка на цялата отчетена месечна дейност на изпълнителя. Възстановените от изпълнители на БМП
неоснователно получени суми се използват от РЗОК за промени на месечните стойности
по реда на ал. 9. В случай че на ниво
РЗОК не са налични средства за закупуване на допълнителни дейности, директорът
на РЗОК извършва проверка на всички изпълнители на БМП и при невъзможност да се
приложи ал. 9 изготвя доклад до управителя на НЗОК за резултатите от
извършените проверки, мотивирано искане за корекции на стойностите по ал. 1,
което управителят внася за разглеждане от НС на НЗОК. Надзорният съвет на НЗОК утвърждава корекции
по стойностите на РЗОК по реда на правилата по чл. 4,
ал. 4 ЗБНЗОК за 2017 г. в рамките на бюджета за 2017 г.
Видно от цитираната по-горе нормативна уредба, чиито
правила са отразени и в Договора между страните, законът от една страна
осигурява предвиденото в Конституцията право на здравноосигурените лица да
получават достъп до безплатна медицинска помощ, но от друга страна създава
правила относно осигуряването на такъв достъп в
съответствие със стадия, развитието, тежестта и остротата на съответното
заболяване, според които се извършва
планова хоспитализация, така че да бъде възможно финансовото й осигуряване.
Именно с цел предвидимост и преценка на възможността
за финансово осигуряване дейността на НЗОК, свързана с достъпа до безплатна
медицинска помощ, е предвидено това да става в рамките на определен бюджет,
приеман със съответния Закон за бюджета на НЗОК. В същото време са предвидени и
съответни механизми за коригиране на този бюджет съобразно нуждите на
изпълнителите на медицинска дейност при необходимост от спешна хоспитализация
от една страна и финансовите възможности от друга страна. Подобна
възможност за корекции в месечните стойности са предвидени и в индивидуалния
договор на ищеца с ответника. Така съгласно чл. 39, ал. 2 от договора, при
извършени и отчетени от Изпълнителя случаи на стойност, надвишаваща
определената месечна стойност в приложение № 2 към договора, Изпълнителят
подава в сроковете за отчитане писмено заявление до възложителя за увеличаване
на месечната стойност за тези случаи. Възложителят има право да вземе решение за
закупуване на така заявените „надлимитни“ дейности в
рамките на възстановени неоснователно получени суми или неусвоени стойности за
всички изпълнители на БМП, при определени критерии. В този случай се извършва
промяна в Приложение № 2 към договора – чл. 39, ал. 5 от договора. Ако и след
това изменение се констатират дейности на стойност, надвишаваща определената
месечна стойност, след проверка Възложителят може да внесе предложение до
Надзорния съвет на НЗОК за коригиране на определените стойности. Съгласно чл.
40, ал. 2 от договора при достигане или
надвишаване на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания на национално
ниво и след верификация на дейностите, надвишаващи месечните стойности на
изпълнителя на болнична медицинска дейност, дейностите не се отчитат за
заплащане. При осигурена възможност на средства през следващите месеци, в
рамките на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания на национално
ниво, Надзорният съвет на НЗОК взема решение за извършване на корекции на
месечните стойности и закупуване на потвърдените дейности, частично или пълно.
Тази
възможност за коригиране на месечния бюджет е именно гаранция за незабавно
осигуряване достъпа до медицинска помощ при избор на лечебно заведение на
здравноосигурени лица, чието състояние изисква спешна медицинска намеса.
Клаузите на чл. 37 във вр.
чл. 34 във вр. чл. 36 от Договора между ищеца и НЗОК,
които предвижда, че Изпълнителят може да отчита само дейност в рамките на
месечния лимит или до 3% над него и че Възложителят закупува от Изпълнителя
дейности в рамките на стойностите, определени по реда на чл. 36, напълно съответстват на чл. 55а ЗЗО, изискващ
закупуване на медицинска дейност от НЗОК в рамките на нейния бюджет.
Нормите на чл. 35 ЗЗО, която установява
право на достъп на здравноосигурените лица до медицинска помощ, финансирана от
НЗОК и чл. 55а ЗЗО, който предвижда, че НЗОК закупува пакети здравна помощ само
в рамките на своя бюджет следва да се прилагат съвместно и с оглед целта на
закона – да осигури достъп на здравноосигурените лица до безплатна медицинска
помощ, но по такъв начин, че да може да бъде осигурявано и финансирането на
тази медицинска дейност от НЗОК, чийто бюджет се формира до голяма степен от здравноосигуритените вноски.
Освен
това, клаузата, че НЗОК закупува само медицински дейности, които са на стойност
до месечния лимит не означава, че изпълнителят на медицинска дейност следва да
отказва такава на здравноосигурени лица при достигане на месечния лимит. Това
означава само, че при достигане на месечния лимит съответното здравноосигурено
лице, което не се нуждае от спешна медицинска помощ, ще бъде включено в плана
(листата на чакащите) за лечение за следващия месец. Както вече бе посочено,
законът предвижда достъп на всички здравноосигурени лица до гарантирания от
НЗОК пакет от медицински дейности, но предвижда още и редица правила и условия
за този достъп според неговата спешност, целящ да даде възможност за неговата
финансова обезпеченост. Защото е ясно, че медицинска помощ на всички
здравноосигурени лица в един и същи момент не може да бъде осигурена.
Достатъчно е тя да бъде осигурена в подходящ срок, според състоянието на
конкретното лице и в съответствие със стадия,
развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване.
Изпълнителите
на медицинска дейност също са адресати на правилата за изпълнение и финансиране
на медицинската дейност, свързана с осигурявания от НЗОК пакет от медицинска
помощ, включително с определението им бюджети и следва да ги спазват, за което
те са поели и задължение със сключените от тях договори. Те следва да
организират плановия прием на пациенти така, че да остава бюджет и за оказване
на спешна медицинска помощ, а ако все пак го надхвърлят – да се възползват от
процедурата по чл. 15 от Правила за условията и реда за определяне и изменение
на стойностите по чл. 4, ал. 1, ал. 2 е ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017 г., предвидена
и в чл. 39 и чл. 40 от договора. Въпрос на добро управление е изпълнението на
бюджета и ако съответният изпълнител не успее да се вмести в него, включително
след използване на всички законоустановени
възможности за неговото изменение, то направените разходи за медицинска дейност
извън бюджета следва да остане за негова
сметка, освен ако по решение на НС на НЗОК и според бюджетните възможности тези
разходи не бъдат изплатени, каквато възможност е предвидена и в чл. 40, ал. 2
от процесния договор. В конкретния случай няма данни
НС на НЗОК да е взел подобно решение относно процесните
суми. Няма освен това никакви доказателства тези суми да са за спешна и
неотложна медицинска помощ.
Предвид
изложеното съдът намира, че на ищеца не се дължи заплащане от НЗОК на сумите за
медицински дейности извън установените месечни лимити, поради което искът е
неоснователен и следва да бъде отхвърлен. Неоснователен е съответно акцесорният иск за заплащане на мораторна
лихва.
По отношение на разноските: При
този изход от спора, ответникът има право на разноски, на основание чл. 78, ал.
3 ГПК. Ответникът обаче нито е доказал разноски, нито е правил искане за
присъждане на такива.
Воден
от горното съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ
като
неоснователни исковете на „УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА
ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ И СПЕШНА МЕДИЦИНА Н. И. ПИРОГОВ“ ЕАД, ЕИК *****, със
седалище и адрес на управление ***
против Н.З.К., гр. София, ул. „******, за
заплащане на: 1. Сумата 661 402 (шестстотин шестдесет и една хиляди четиристотин
и два) лева – стойност на незаплатена „надлимитна“
болнична медицинска помощ по Договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки под № 22-2440/10.05.2017 г. за периода май-септември 2017 г., за която
са издадени Фактура
№ **********/13.06.2018 г. на стойност
420 580 лева; Фактура № **********/13.06.2018 г. на стойност 104141 лева; Фактура № **********/13.06.2018 г. на стойност
80 554 лева; Фактура
№ **********/13.06.2018 г. на стойност 41859 и Фактура № **********/13.06.2018 г. на стойност 14 268 лева, и която
сума се претендира на основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД във вр.
чл. 59, ал. 1 ЗЗО, ведно със законната лихва върху сумата от 21.12.2018 г. до
окончателното изплащане на задължението и 2.
Сумата 94 825 ( деветдесет и четири хиляди осемстотин двадесет и пет) лева
– мораторна лихва върху сумите, от които е
формирана главницата, считано от падежа на всяка фактура до 19.12.2018 г., претендирана на основание чл. 86, ал. 1 ЗЗД.
Решението
подлежи на обжалване в двуседмичен срок от връчването му на страните, пред САС.
СЪДИЯ: