Р Е Ш Е Н И Е
№ ............/………………………….., гр. Варна
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд – Варна, седемнадесети
състав, в открито съдебно заседание на четиринадесети януари две хиляди
двадесет и втора година, в състав:
Председател: М. И.-Даскалова
Секретар: Оля Й.а
Като разгледа докладваното от
административния съдия Административно дело №2145 по описа за 2021г., за да се
произнесе съобрази следното:
Производството
е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във връзка с
чл.73, ал.1, т.13 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е
по жалба на ЛЗ за ПИМП „Амбулатория групова практика за първична медицинска помощ
Парацелз 2005”ООД-гр.Варна с ЕИК ********* против Заповед №РД-11-868/6/10.09.2021г.
на Директора на РЗОК – Варна, с която на дружеството са наложени финансови
неустойки за три нарушения на НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019г., както следва:
1/финансова неустойка в размер на 150лв.
по чл.417, ал.1 от НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за
2020–2022г. за нарушение на чл.49, ал.2 от НРД от 23.12.2019г. за МД между НЗОК
и БЛС за 2020-2022г., съгласно който не се допуска предписване от изпълнител на
ПИМП и/или от лекар от СИМП на повече от три лекарствени продукта за едно
заболяване /един МКБ код/;
2/ финансова неустойка в размер на 150 лв.
по чл.417, ал.1 от НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020
– 2022г. за нарушение на чл.49, ал.2 от НРД от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и
БЛС за 2020-2022г. съгласно който не се допуска предписване от изпълнител на
ПИМП и/или от лекар от СИМП на повече от три лекарствени продукта за едно
заболяване/един МКБ код/;
3/ финансова неустойка в размер на 150 лв.
по чл.417, ал.1 от НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020
– 2022г. за нарушение на чл.49, ал.1 от НРД от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и
БЛС за 2020-2022г. съгласно който не се допуска за лечението на едно ЗОЛ
едновременно предписване на лекарствени продукти, принадлежащи към едно и също
международно непатентно наименование, за повече от едно заболяване/един МКБ
код/, независимо от вида и броя на издадените рецептурни бланки.
В жалбата се твърди, че заповедта е
незаконосъобразна, постановена при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените
правила и в противоречие с материалноправните разпоредби. В нея липсвали мотиви. Рецептурните бланки били издадени в различни дни, за
различни лекарствени продукти, при спазване на реда по чл.49, ал.2 от НРД. 38 дни след предписването
на лекарствени продукти с рецептурна бланка №241, №242, №243 на 23.12.2019г. на
същото ЗОЛ била издадена на 18.02.2020г. рецептурна бланка №713, за лекарствен
продукт с код НЗОК AF499 за
заболяване с МКБ код Е11.9, изписан за 30 дни. Предвид изложеното, четирите
лекарствени продукта били изписани на ЗОЛ през необходимия интервал от време, а
не едновременно. В т.2 от заповедта били изложени аналогични обстоятелства за
издаването на рецептурни бланки. Изпълнението на рецептата подлежало на контрол
от страна на изпълняващата аптека и общопрактикуващия лекар не бил информиран
кога е изпълнена. В потвърждение на това се изтъква обстоятелството, че към
конкретните дати на издаване на рецептурните бланки, издадените преди това не били
изпълнени в аптека. По т.3 от оспорената заповед се твърди, че първото
лекарствено средство било изписано за 33 дни, в опаковка от 100 бр. таблетки, а
второто лекарствено средство било в опаковка от 10 бр. таблетки. Двата
лекарствени продукта сбили предписани за лечение на две различни
диагнози-улцерозен /хроничен/ ректосигмоидит и улцерозен /хроничен/ проктит,
представляващи форми на заболяването с МКБ код К51. Изтъква се факта, че рецептурните
бланки са издадени на различни дати – 27.11.2019г. и 07.02.2020г., което
опровергавало извода, че са предписани едновременно от общопрактикуващия лекар,
в нарушение на чл.49, ал.1 от НРД от 2019г. Освен това предписването на двете
лекарства било извършено в епикриза от болнично заведение от специалист, което мнение
не можело да бъде пренебрегнато от общопрактикуващия лекар и той не можел да
лиши пациента от така назначеното му лечение. Претендира се отмяна на заповедта
за налагане на финансовите неустойки, а в условия на евентуалност се иска да
бъде намален размера на финансовите неустойки на минималния. В тази връзка се
сочи, че нарушенията са вследствие на не добре водена документация и с тях не се
застрашава човешки живот, нито са свързани с увреждане на пациентите. Нарушенията
описани в т.1 и т.2 от заповедта се отнасяли до идентични случаи, за един и същ
пациент, поради което с налагането на две финансови неустойки считат, че
дружеството било санкционирано два пъти дружеството за едно и също нарушение.
Претендира се присъждане на направените по делото съдебни разноски. В съдебно заседание се явява процесуален представител за жалбоподателя,
който поддържа и моли да бъде уважена.
Ответникът - директорът на
РЗОК–Варна се представлява от пълномощник, който оспорва жалбата. Счита същата за
неоснователна, а процесната заповед – за правилна и законосъобразна, издадена
при спазване на материалния закон и процесуалните правила. Оспорва твърдението,
че по т.1 и т.2 от Заповедта лечебното заведение е санкционирано за едно и също
нарушение. Изтъква, че едното нарушение е извършено на 18.02.2020г., а другото
на 13.01.2020г. Твърди, че рецептите са издадени от един и същ лекар, който
следва независимо от данните в програмата му, следва да проследява предписанията
си и отпуснатите лекарствени средства с предходни рецепти, данните за датите на
изпълнението им от аптеките, данни за което се съдържат в рецептурната книжка
на пациента, преди отново да предпише с нова рецептурна бланка лекарствата,
които се заплащат от НЗОК. В тази връзка в заповедта била цитиран чл.51 от НРД,
съгласно който лекарят вписва предписанията в рецептурната книжка с цел
спазване на изискванията на чл.49 от НРД. Уточнява, че когато се изписват
рецептурни бланки, задължително същите се отбелязват в рецептурната книжка, от
която общопрактикуващият лекар може да види предходното изписване и дали е
изпълнена от дадена аптека или не е изпълнена. Сочи се като правилно установено
в заповедта, че в конкретния случай за един и същ период на лечение на посочения
в т.1 и т.2 пациент де факто са били изписани за лечение на едно МКБ четири
лекарствени средства, които се финансират от НЗОК, което е забранено от НРД. Нарушението
било извършено на 13.01.2020г., предвид изписването на първият лекарствен
продукт на 13.11.2019г., а останалите три на 13.01.2020г., а първата рецепта е
била изпълнена на 18.01.2020г. По отношение на т.3 от заповедта сочи, че
правилно е констатирано дублиране на един и същи лекарствен продукт за две
заболявания, който продукт бил с различни търговски наименования, но е под едно
международно непатентно наименование. Независимо, че пациента имал издадена епикриза,
общопрактикуващият лекар следвало да съобрази, че пациента вече е взел по първата
рецепта с финансиране от НЗОК продукта със съответното международно непатентно
наименование и още не е приключил с приема му, поради което е следвало да не се
издава нова рецептурна бланка с предписания в епикризата лекарствен продукт със
същото международно непатентно наименование, а да се изчака да изтече периода
на лечение по везе получения в аптеката. Верността на установените нарушения със
заповедта се потвърждавала от събраните доказателства – от рецептурните бланки.
Тъй като нарушенията били извършени от един и същ лекар, се налагал извода, че
случаите не са изолирани, а се касае за установена практика на лечебното
заведение. Поради това правилно размера на наложените санкции бил определена в
максимума. Моли за отхвърляне на оспорването с жалбата. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Като взе
предвид становището на страните, прецени по отделно и в съвкупност
доказателствата и разпределението на доказателствената тежест, въз основа на
приложимите правни норми, Съдът достигна до следните фактически установявания и
правни изводи:
Няма спор по делото, че между Националната
здравноосигурителна каса-гр.София, представлявана от директора на РЗОК – Варна,
като възложител и ЛЗ за ПИМП „Амбулатория групова практика за първична
медицинска помощ Парацелз 2005”ООД-гр.Варна, представлявана от д-р С.Н.Г. и д-р
Т.Д.М-З, в качеството на изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ
(ИМП), е сключен Договор № 030406 на 06.02.2020г. на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и
в съответствие с Националния рамков договор №РД-НС-01-4/23.12.2019г. за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г., в сила от 01.01.2020г.
(по-нататък само НРД за МД 2020-2022г.), който влиза в сила от 1 януари 2020г. и
е със срок на действие - срока на действие на НРД.
Със Заповед №РД-11-868/29.07.2021г. /л.3
от преписката/ Директорът на РЗОК – Варна на основание чл.72, ал.3, във вр. чл.20,
ал.1, т. 2 от ЗЗО наредил на служители на РЗОК – Варна да извършат планова, самостоятелна
и тематична проверка на ПИМП „Амбулатория групова практика за първична
медицинска помощ Парацелз 2005”ООД-гр.Варна. В заповедта е посочено, че обхвата
на проверката е изпълнение на ЗЗО и разпоредбите на НРД от 23.12.2019г. за МД
между НЗОК и БЛС за 2020 – 2022г., относно предписване на лекарствени продукти,
медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели в
извънболничната помощ и работа с медицинска документация. Определени са поименно
служителите, които да я извършат : д-р К.С Й. и М.С.К, контрольори при РЗОК – Варна,
отдел ДКИМДПА.
За резултатите е съставен Протокол №РД-11-868/1/12.08.2021г.,
в който е посочено, че проверката е извършена от 30.07.2021г. до 12.08.2021г. и
в 3 точки са изложени констатациите от нея и установените нарушения. Протоколът
е подписан от съставилите го служители, като екземпляр от нето е връчен на 23.08.2021г.
срещу подпис на представляващия лечебното заведение - д-р Т.Д. М. - З., която отразила,
че е запозната с констатациите в протокола.
За проверката д-р К.С Й.а предоставила Доклад
от 24.08.2021г. до Директора на РЗОК – Варна, ведно с Протокола от 12.08.2021г.
Директорът на РЗОК – Варна изпратил на 25.08.2021г. заверено копие на Протокола
от 12.08.2021г. за извършената проверка до РК на БЛС – Варна. С доклад вх.№РД-11-868/4/02.09.2021г. д-р К. Й.
сезирала Директора на РЗОК – Варна с предложение да бъде наложена на ЛЗ за ПИМП
„Амбулатория групова практика за първична медицинска помощ Парацелз 2005”ООД
санкция „финансова неусойка” за трите нарушения на изискванията за предписване
на лекарствени продукти, съгласно чл.49, ал.2 и чл.49, ал.1, вр. чл.51 от НРД
№РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г., които били
описани в т.1, т.2, т.3 от Протокол №РД-11-868/1/12.08.2021г., която санкция да
е в общ размер от 450 лв. – по 150лв. за всяко нарушение, съгласно чл.417, ал.1
от НРД от 23.12.2019г. С доклад вх.№РД-11-868/5/10.09.2021г. д-р К. Й. предложила
на Директора на РЗОК – Варна проект на Заповед за налагане на санкции.
Със Заповед №РД-11-868/6/10.09.2021г. Директорът
на РЗОК – Варна, на основание чл.74, ал.5 от ЗЗО, във връзка
с чл.422, ал.1 от НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2020-2022г., въз основа на
Протокол №РД-11-868/1/12.08.2021г., взел предвид установените нарушения,
изброени в точки от 1 до 3 (вкл.) и на основание чл.417 от НРД за МД 2020-2022г.
наложил на ЛЗ за ПИМП „Амбулатория групова практика за първична медицинска
помощ Парацелз 2005”ООД-Варна три финансови неустойки от по 150лв. всяка, за
трите отделни нарушения, описани в т. 1, т.2 и т.3 в общ размер 450лв.
Заповедта е връчена жалбоподателя на
14.09.2021г. съгласно отразеното в обратна разписка, а жалбата срещу нея е депозирана
на 23.09.2021г. в деловодството на РЗОК – Варна – в 14-дневен срок в чл.149, ал.1 от АПК. Депозирана е от активно
легитимирано лице, при наличие на правен интерес да оспори акт, който го засяга
неблагоприятно.
Разгледана по
същество, жалбата е частично основателна.
Съгласно чл.72, ал.2 от ЗЗО, контролът
по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ
се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК,
определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него
длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Конкретната проверка
на дейността на лечебното заведение, което е изпълнител на медицинска помощ по договора
му с НЗОК е законосъобразно инициирана. Началото на административното
производство е поставено със Заповед № РД-11-868/29.07.2021г. на Директора на
РЗОК – Варна, в която са определени поименно проверяващите, които са длъжностни
лица - контрольори от РЗОК – Варна. Това обосновава извода, че проверката е
възложена от компетентен административен орган и е извършена от предвидените в
закона длъжностни лица- контрольори от съответната РЗОК-Варна.
Заповедта за налагане на санкциите е издадена
от компетентен орган, тъй като е волеизявление на Директора на РЗОК - Варна, в
чиито правомощия е налагането на санкции съгласно чл.74, ал.5 от ЗЗО. Тя е постановена от материално
и териториално компетентен орган. Съгласно Раздел VI на сключения Договор за
оказване на ПИМП, при констатирани нарушения от контролните органи по чл.72,
ал.2 от ЗЗО по изпълнение на този договор, се налагат санкции, предвидени в
глава двадесет и първа на НРД 2020-2022г., които санкции съгласно чл.55, ал.3
от Договора се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора
на РЗОК.
Спазено е изискването в чл.74, ал.4 от ЗЗО за връчване на
проверяваното лице на констативния протокол от проверката, с възможност да даде
писмено становище по направените от длъжностното лице-контрольор констатации в
7-дневен срок от връчването. При оспорване на констатациите от проверката от
страна на проверяваното лице, в 7-дневен срок от получаване на писменото
становище управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК изпраща спора за
решаване от арбитражна комисия (чл.75, ал.1 от ЗЗО), състояща се от
представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации
на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални
колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските
сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти (чл.75, ал.2 от ЗЗО). Създаването на
арбитражната комисия за всеки конкретен случай се организира от директора на
съответната РЗОК. В случая по фактическите констатации отразени в Констативния
протокол от ЛЗ за ПИМП „Амбулатория групова практика за първична медицинска
помощ Парацелз 2005”ООД не са подадени възражения до Директора на РЗОК - Варна
в срока и по реда на чл.74, ал.4 от ЗЗО. С оглед на това Директорът
на РЗОК – Варна се произнесъл по преписката като издал Заповедта за налагане на
финансови корекции, в която възприел изцяло констатациите на контрольорите в протокола
от проверката.
Заповедта е обективирана в писмена форма, подписана от
издателя си и съдържа фактическите и правни основания за издаването й със
съответната разпоредителна част. С нея са наложени три финансови неустойки,
които са санкции които е предвидено да се налагат на изпълнителите на
медицинска помощ за нарушение на НРД за МД 2020-2022г. Спазено е изискването на
чл.59, ал.2, т. 4 от АПК относно
формата на оспорения административен акт, тъй като за всяка от наложените санкции
в заповедта са посочени констатираните факти и обстоятелства и конкретната
разпоредба, която е счетена за нарушена. Вписаните фактически и правни
обстоятелства обективират ясно волята на административния орган, позволяват да
бъде упражнено правото на защита на лечебното заведение и да бъде осъществен
съдебен контрол за законосъобразност. Съгласно ТР № 16/1975г. на ОСГК на ВС на
РБ е допустимо мотивите към акта да се съдържат в друг документ, съставен с
оглед предстоящото му издаване. В настоящия случай в заповедта се съдържа
позоваване на извършена преди издаването й проверка и съставен протокол за
резултатите от нея.
Тъй като няма спор, че протокола е връчен
на лечебното заведение, което не е възразило писмено срещу констатациите в
7-дневения срок от връчването му, съгласно предвиденото в чл.402 от НРД за МД
2020-2022г., се налага извода, че е спазен и редът за налагане на санкции,
предвиден в ЗЗО и в чл.422 от НРД за МД 2020-2022г. и не са допуснати
съществени нарушения на производството по издаване на заповедта.
Проверката за правилното приложението на
закона съдът извърши съобразно описаните в заповедта констатации и посочените
като нарушени от лечебното заведение разпоредби на НРД от 2019г. за
МД между НЗОК и БЛС за 2020 – 2022г.
В т.1 на Заповедта е описано установеното
при проверката, че въз основа на представените рецептурни бланки №241/13.01.2020,
№242/13.01.2020г., №243/13.01.2020г., №713/18.02.2020г. е установено, че д-р Т.Д.
М. – З. в амбулаторията си в гр.Варна в ЛЗ
за ПИМП „Амбулатория групова практика за първична медицинска помощ
Парацелз 2005”ООД-Варна е предписала повече от три лекарствени продукта за едно
заболяване с МКБ код Е11.9 /неинсулинозависим захарен диабет без усложнения/,
на едно и също ЗОЛ-С. Н. И.. С отпускането на последния медикамент лечебното
заведение е осъществило състава на нарушение по чл.49, ал.2 от НРД от 2019г. за
МД между НЗОК и БЛС за 2020 – 2022г. В тази връзка е акцентирано на изискването
в чл.51 от НРД от 2019г. за МД между
НЗОК и БЛС за 2020 – 2022г. при издаване на рецептурна бланка за предписване на
лекарствени продукти за лечение на хронични заболявания лекарят задължително да
вписва назначената терапия и в рецептурната книжка на хронично болния, като
следи за спазването на изискванията по чл.48, чл.49 и чл.50 от НРД.
Правилно е
направен извода, че по НРД от 23.12.2019г. общопрактикуващия лекар има задължение
да следи за спазването на изискването на чл.49, ал.2 от НРД, което в случая не
е направено. Това е довело до издаването на С. И. на три рецептурни бланки на
13.01.2020г. и една рецептурна бланка от 18.02.2020г. От рецептурните бланки отрязък
А се взима от пациента и се изпълнява от аптеката за първия месец, отрязък В се
взима от пациента и се изпълнява от аптеката за втория месец и отрязък С се
взима от пациента и се изпълнява от аптеката за третия месец. От приетите с
преписката рецептурни бланки е видно, че от рецептурните бланки от 13.01.2020г. отрязък С е бил
изпълнен в аптеката на 13.03.2020г., а рецептурната бланка от 18.02.2020г. отрязък
В е била изпълнена на 18.03.2020г. След като рецептурните бланки от 13.01.2020г.
отрязък С не са били изпълнени към 18.02.2020г., когато е изписан четвърти
лекарствен продукт за същото заболяване /един МКБ код/, то е следвало общопрактикуващия
лекар да откаже да предпише лекарствен продукт и да не издава рецептурна бланка
на 18.02.2020г.
Твърдението в
жалбата, че „...тридесет и седем дни след предписването на лекарствени
продукти, на 18.02.2020г. на ЗОЛ е издадена рецептурна бланка отрязък „В”...”,
предвид на което лекарствените продукти са изписани през необходимия интервал
от време и същите не са предписани едновременно е неоснователно.
Към датата на
издаване на рецептурна бланка №713/18.02.2020г. вече са били издадени три
рецептурни бланки №241, №242 и №243 от 13.01.2020г., които 18.02.2020г. все още
не са били изпълнени от аптеката, т.е. лекарствения продукт все още се явява в
режим на „предписан“ с тези три бланки на конкретния пациент и факта, че все
още не е бил предоставен от аптечната мрежа на пациента, не е следвало да се
предписва отново с поредна рецептурна бланка, а да се откаже издаване на такава
с указание на пациента да поиска изпълнение от аптека на издадените му бланки от 13.01.2020г. Като не е направено това се е стигнало
до изпълнение на рецептурните бланките от 13.01.2020г. едва на 13.03.2020г., а на
рецептурната бланка от 18.02.2020г. - пет дни по-късно – на 18.03.2020г. Предвид
изложеното правилно е преценено, че е нарушено изискването на чл.49, ал.2 от
НРД, тъй като на здравноосигуреното лице С. Н. И. след издаване на рецептурната
бланка на 18.02.2020г. за едно заболяване (един МКБ код) де факто са били
предписани с рецептурни бланки повече от три лекарствени продукта.
Поради това
неоснователни са доводите развити от представителя на жалбоподателя, че лекарствените
продукти са предписани през необходимия интервал от време за лечение и ОПЛ е проследил
за изпълнението на рецептурната бланка от аптеката. Отрязъците към рецептурните
бланки А, В и С се издават еднократно и едновременно за тримесечие за рецепта и
няма как ОПЛ да издаде рецептурна бланка с Отрязък А и Отрязък С, без отрязък
В. Анулиране на рецептурна бланка и издаване на нова за същия период се
извършва само след консулт със специалист и промяна на дозата, какъвто
безспорно не е конкретния случай. „Изписване на лекарствени продукти“ не е
равнозначно на „издаване на рецептурна бланка“ от общопрактикуващия лекар“,
защото по аргумент от цитираните изисквания от НРД изписването включва изпълнение
и на задължението да се проследи изпълнена ли е и кога от аптечната мрежа предходно
издадената рецептурната бланка за същия лекарствен продукт на същия пациент или
не и кога. След като ОПЛ е издал рецептурни бланки №241, №242 и №243 на 13.01.2020г.,
Отрязък А, Отрязък В и отрязък С, изцяло във волята на пациента е дали ще се
ползва от изписаните в тях лекарства, финансирани от бюджета на НЗОК и кога, но
неизползването им в деня на издаването и в следващите месеци прегражда
възможността личния му лекар да му издава четвърта, пета и т.н. рецептурни
бланки за същия медикамент, които в рамките на няколко дни да бъдат предявени
за изпълнение в аптека и заплатени от НЗОК. Предвид изложеното неоснователно с
жалбата се твърди спазване на правилата на НРД при изписването на лекарствените
средства с рецептурна бланка №713, Отрязък В издадена на 18.02.2020г. Изпълнението
на рецептурните бланки в аптеките не освобождава ОПЛ от задължението по чл.51
от НРД да следи за спазването на изискванията по чл.49 като проверява в
рецептурната книжка на здравноосигуреното лице изпълнени ли са от аптека и кога
издадените предходни рецептурни бланки за лекарствения продукт.
В т.2 от
заповедта е посочено, че въз основа на представените и приложени
по делото рецептурни бланки №4201/13.11.2019г., №241/13.01.2020, №242/13.01.2020г.,
№243/13.01.2020г. се установява, че в амбулаторията си в гр.Варна в ЛЗ за ПИМП „Амбулатория групова практика за
първична медицинска помощ Парацелз 2005” ООД д-р Т.Д. М. – З. е предписала
повече от три лекарствени продукта за едно заболяване с МКБ код Е11.9 /неинсулинозависим
захарен диабет без усложнения/, на едно и също ЗОЛ - С. Н. И.. С предписването
на медикамента с рецептурна бланка №243/13.01.2020г. е осъществено нарушение на
чл.49, ал.2 от НРД от 2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020 – 2022г. на ЗОЛ С. И., при положение, че тя е имала вече три
пъти предписан лекарствения продукт с издадените рецептурни бланки №4201/13.11.2019г., №241/13.01.2020г. и №242/13.01.2020г.,
които не са били изпълнени от аптечната мрежа към 13.01.2020г. лечебното
заведение е осъществило състава на нарушение по чл.49, ал.2 от НРД от 2019г. за
МД между НЗОК и БЛС за 2020 – 2022г. Правилно е установено, че рецептурната
бланка №4201/13.11.2019г. е била изпълнена едва на 18.01.2020г., а рецептурните
бланки №241 и №242 от 13.01.2020г. са били изпълнени в аптека още на
13.01.2020г. Основателно е констатирано, че в случая с издаването на
13.01.2020г. на явяващата се четвърта рецептурна бланка №243/13.01.2020г. с
която се предписва лекарствен продукт за едно заболяване/един МКБ код/ на един
и същ пациент е извършено нарушение на чл.49, ал.2 от НРД, защото в нарушение
на изискването на чл.51 от НРД не е било проследено в рецептурната книжка на
здравно осигуреното лице за изискванията на чл.49 от НРД.
Неоснователно е
възражението в жалбата, че „наложените финансови неустойки по т.1 и т.2 на Заповедта
се отнасят до едно и също нарушение. Наложени са за две еднакви по вид
нарушения, но за различни деяния, поради което е спазено изискването да не се
санкционира два пъти едно и също деяние, извършено от едно и също лечебно
заведение.
В т.3 от
заповедта е посочено, че се касае за издадени в амбулаторията в ЛЗ за ПИМП „Амбулатория групова практика за
първична медицинска помощ Парацелз 2005” ООД в град Варна от д-р Т.Д. М. – З. рецептурни
бланки №4343/27.11.2019г. бл.МЗ-НЗОК №5А и №613/07.02.2020г. бл. МЗ-НЗОК №5, с
което на 07.02.2020г. са нарушени изискванията за предписване на лекарствени
продукти, тъй като са предписани едновременно лекарствени продукти принадлежащи
към едно и също международно непатентно наименование с код А07ЕСО2, за повече
от едно заболяване /един МКБ код/, на едно и също ЗОЛ - Р.В Г.. Няма спор между
страните по делото, че с рецептурна бланка №4343/27.11.2019г. /л.19 от преписката/ на ЗОЛ–Р. Г. е
отпуснато лекарствено средство с код НЗОК AF 015 Salofalk Gastro resistant tablet 500 mg /изписан за
33 дни, за заболяване с МКБ код К51.3 /Улцерозен /хроничен/ ректосигмоидит/, към
амбулаторен лист № 5387/27.11.2019г., който е изпълнен в аптеката на 01.02.2020г.
В последствие с рецептурна бланка №613/07.02.2020г. /л.20 от преписката/
лекарят е отпуснал на същото лице лекарствено средство с код НЗОК AF 443 Salofalk suppository 1000 mg, заболяване с МКБ код К51.2
/Улцерозен/хроничен /проктит/, към амбулаторен лист №644/07.02.2020г., изпълнен
в аптеката на 10.02.2020г. Правилно в
Заповедта е заключено, че с отпускането на последния медикамент лечебното заведение
е реализирало състава на нарушението по чл.49, ал.1 от НРД от 2019г. за МД
между НЗОК и БЛС за 2020 – 2022г. Правилно е акцентирано в заповедта, че
изискването в чл.51 от НРД №РД-НС-01-4
от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020 – 2022г. е при издаване на
рецептурна бланка за предписване на лекарствени продукти за лечение на хронични
заболявания лекарят задължително да впише назначената терапия и в рецептурната
книжка на хронично болния и да следи за спазването на изискванията по чл.49. Както
бе посочено, с НРД от 23.12.2019г. е вменено задължение на общопрактикуващите
лекари да следят за спазването на изискването на чл.49, ал.1, което в случая не
е сторено. На ЗОЛ Р. Г. са били издадени две рецептурни бланки на 27.11.2019г.
и на 07.02.2020г., с които са били предписани едновременно лекарствени продукти,
принадлежащи към едно и също международно непатентно наименование с код
А07ЕСО2, за повече от едно заболяване – веднъж МКБ код К51.3 и втори път МКБ
код К51.2, на едно и също ЗОЛ.
Неоснователно е
възражението в жалбата, че рецептурните бланки са издадени на 27.11.2019г. и на
07.02.2020г., което изключвало едновременното им предписване от ОПЛ. За да е
осъществен състава на чл.49, ал.1 от НРД, следва да е налице лечение на ЗОЛ,
което в случая не е спорно, както и „едновременно” предписване на лекарствени
продукти, принадлежащи към едно и също международно непатентно наименование. Под
„едновременно“ се има предвид не на една и съща дата, а едновременно лечение на
ЗОЛ, лечение на повече от едно заболяване, както е в случая, защото
рецептурните бланки са издадени на различни дати, но лечението на ЗОЛ с двата
лекарствени продукта касае един и същ период от време. И тук под употребеният в
чл.49, ал.1 от НРД глагол „предписване” следва да се разбира не само фактическо
издаване на рецептурна бланка, а и процесът на лечение на ЗОЛ за заболяването с
един МКБ код. Едва след като пациентът довърши приема на предписаното му и закупено
от НЗОК лекарствено средство със същото генерично вещество, той може да посети
отново общопрактикуващия си лекар и като се установи, че пациента е излекуван
от заболяването/състоянието, може да се приеме, че са налице предпоставки,
съгласно НРД да му бъдат предписани нови лекарствени продукти, които принадлежат
към същото международно непатентно наименование.
С рецептурна
бланка №4343 от 27.11.2019г., изпълнена в аптеката на 01.02.2020г. е предписано за лечение Salofalk Gastro
resistant tablet 500 mg 100 s3х2 за 33 дни. От отразеното в рецептурната бланка се установява, че
рецептата е изпълнена на 01.02.2020г., като предписаните медикаменти са за 33
/тридесет и три/ дни. Безспорно рецептата може да е била изпълнена на
01.02.2020г., но лечението на това заболяване с МКБ К51.3 не приключва на
датата на изпълнение на рецептата, а на датата, на която пациента се излекува
или настъпи облекчаване на симптомите на заболяването, за което му е предстисаното
от ОПЛ лечение. В случая след като рецептата е изпълнена на 01.02.2020г. и лекарствените
продукти следва да се приемат от пациента 33 дни, това означава, че лечението с
това лекарствено средство не е приключило.
С рецептурна
бланка №613/07.02.2020г. е предписан лекарствен продукт Salofalk Suppository
1000 mg за тридесет дни, за заболяване с МКБ К51.2,
изпълнена в аптеката на 10.02.2020г. От изложеното се установява по безспорен
начин, че лечението на заболяване с МКБ К51.3 не е приключило към 07.02.2020г.,
когато е издадена рецептурна бланка за лечение на друго заболяване с МКБ К51.2,
което осъществява фактическия състав на чл.49, ал.1 от НРД. С разпоредбата на чл.51
от НРД е предвидено, че при издаване на рецептурна бланка за предписване на
лекарствени продукти за лечение на хронични заболявания лекарят задължително
вписва назначената терапия и в рецептурната книжка на хронично болния, като
следи за спазването на изискванията по чл.49 и 50. В случая ОПЛ е следвало
преди да издаде рецептурната бланка от 07.02.2020г. да извърши проверка в
рецептурната книжка, както и да проследи за спазването на изискването на чл.49,
ал.1 от НРД. Безспорно с издаването на двете рецептурни бланки от 27.11.2019г.
и от 07.02.2020г. са предписани два идентични медикамента, с които се лекуват
различни заболявания – МКБ К51.3 и МКБ К51.2.
Неоснователно е
възражението в жалбата, че предписването на двете лекарства е извършено в
епикриза от болнично заведение от специалист, чието мнение не може да бъде
пренебрегнато и ОПЛ не може да лиши пациента от това лечение. Съгласно чл.49, ал.1
от НРД не е допустимо лечението на едно ЗОЛ едновременно с предписване на
лекарствени продукти, принадлежащи към едно и също международно непатентно
наименование, за повече от едно заболяване (един МКБ код) независимо от вида и
броя на издадените рецептурни бланки. Въпреки издадената и представена епикриза
от пациента, ОПЛ от лечебното заведение не е следвало да издава втората
рецептурна бланка и да предписва лекарствени продукти, принадлежащи към едно и
също международно непатентно наименование. Ако е искал да използва
лекарствените продукти, които са му били назначени, пациентът е могъл да ги закупи
за своя сметка, тъй като такова лекарство със същия действащ медикамент вече е
имал изписани. Налага се извода, че ОПЛ д-р Т. М. не е изпълнила задължението
по чл.51 от НРД – да следи за спазването на изискванията по чл.49 и чл.50. При
извършена проверка общопрактикуващия лекар е следвало да установи от рецептурната
книжка на хронично болния, че дадения пациент вече има предписан с рецептурна
бланка №4343/27.11.2019г. и изпълнен на 01.02.2020г. от аптеката медикамент Salofalk
Gastro resistant tablet 500 mg 100 s3х2 за лечение за 33 дни и в края на
първата седмица на този период да не му предписва със следваща рецептурна
бланка №613/07.02.2020г. втори лекарствен продукт, принадлежащ към същото
международно непатентно наименование, каквото предписване, което се финансира със
средства на НЗОК не е допустимо.
В обобщение следва да се отбележи, че
описаните нарушения са формални по своя характер и извършването им подлежи на
санкциониране, независимо от това дали и доколко същото се отразява върху отчитането
на лекарствените продукти към НЗОК, както и от това настъпили ли са за
възложителя или пациентите вредни последици и какви.
Относно размера на наложените санкции основателни
са оплакванията на жалбоподателя и представителя му срещу наложения максимален
размер. Съгласно чл.417, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г., когато изпълнител на
извънболнична медицинска помощ наруши определените в този НРД изисквания за
назначаване на лекарствена терапия или предписване на лекарствени продукти за
домашно лечение/медицински изделия/диетични храни за специални медицински цели,
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова
неустойка“ в размер от 50 до 150лв. Няма данни за установени при други проверки
такива нарушения на санкционираното лечебно заведение. Изложените в заповедта
съображения, че са извършени няколко нарушения от един и същи вид при предписването
на лекарствени продукти не могат да обосноват извод за съразмерност при налагането
на максималния размер неустойка за всяко от трите нарушения. Броят на
нарушенията на лечебното заведение определя броя на санкциите, които му се
налагат. Броят на нарушенията не е определящ за извода за тежестта им, която се
преценява с оглед вида им. Наложените три санкции от по 150лв. всяка със
заповедта, възлизащи общо на 450лв. не са основани на констатация за по-висока тежест. Обстоятелство,
че са извършени няколко нарушения от един и същи вид, само по себе си не предпоставя
налагане на финансовата неустойка в максимален размер. Наложените три неустойки
от по 150лв. с процесната заповед се явяват несъобразени с фактите, установяващи
се от събраните в хода на административното производство доказателства и с
тежестта на извършените нарушения. Правилното приложение на закона изисква
определяне на санкцията в минималния размер от по 50лв. за всяко от нарушенията,
който е съответен и съразмерен на тежестта им и достатъчен за дисциплиниране на
лечебното заведение към спазване на изискванията в НРД и за постигане на целите
на превенцията.
В обобщение на изложеното Заповедта е
издадена от компетентен орган, в изискуемата форма и при спазване на процедурните
правила, съобразно приложимите законови разпоредби и не е налице основание за
отмяната й, поради което тези оплаквания в жалбата са неоснователни. По
отношение на размера на наложените с нея санкции, жалбата се явява основателна
и доказана и следва да бъде уважена. На основание чл.172, ал.2 от АПК заповедта
следва да бъде изменена, като общия размер на наложените санкции от 450лв. бъде
изменен на 150лв. и размера на всяка от трите финансови неустойки по т.1, т.2 и
т.3 от 150лв. бъде изменен на 50лв.
При този изход на спора, своевременно направените
искания за присъждане на разноски от представителите на страните следва да
бъдат уважени съразмерно отхвърлената, респ. уважената част от жалбата.
От жалбоподателя се претендират заплатени
общо 350лв. от които 50лв. за държавна такса и 300лв. за адвокатско
възнаграждение. Съразмерно уважаването на жалбата и изменението на санкциите
наложени със заповедта от 450лв. на 150лв., на жалбоподателя следва да се
присъдят 233,33лв. за разноски за държавна такса и адвокатско възнаграждение.
От ответника се претендира присъждане на юрисконсултско
възнаграждение, което съгласно чл.24 от Наредбата за заплащането на правната
помощ, приложим на основание чл.37 от ЗПП във вр. с чл.143, ал.3 от АПК по административни
дела с материален интерес е от 100 до 360лв. При този диапазон като се вземе
предвид липсата на фактическа и правна сложност на спора, провеждането по
делото на едно открито съдебно заседание, без изслушване на вещи лица и др., юрисконсултското
възнаграждение на ответника следва да е 150лв. Съразмерно отхвърлената част от жалбата
и изменението на санкциите наложени със заповедта от 450лв. на 150лв., на ответната
страна следва да се присъдят 50лв. за юрисконсултско възнаграждение.
Тъй като страните си дължат взаимно
разноски, по компенсация ответната страна РЗОК - Варна следва да заплати на ЛЗ
за ПИМП „Амбулатория групова практика за първична медицинска помощ Парацелз
2005”ООД-гр.Варна сумата в размер на 183,33лв.
Водим от това
и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Съдът
Р Е Ш И:
ИЗМЕНЯ Заповед №РД-11-868/6/10.09.2021г.
на Директора на РЗОК – Варна, с която на ЛЗ за ПИМП „Амбулатория групова
практика за първична медицинска помощ Парацелз 2005” ООД, ЕИК: ********* са
наложени финансови неустойки за три нарушения на НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019г.,
както следва:
1/ финансова неустойка в размер на 150лв.
по чл.417, ал.1 от НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за
2020–2022г. за нарушение на чл.49, ал.2 от НРД от 23.12.2019г. за МД между НЗОК
и БЛС за 2020-2022г., съгласно който не се допуска предписване от изпълнител на
ПИМП и/или от лекар от СИМП на повече от три лекарствени продукта за едно
заболяване /един МКБ код/, КАТО ИЗМЕНЯ финансовата неустойка на 50лв.;
2/ финансова неустойка в размер на 150 лв.
по чл.417, ал.1 от НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020
– 2022г. за нарушение на чл.49, ал.2 от НРД от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и
БЛС за 2020-2022г. съгласно който не се допуска предписване от изпълнител на
ПИМП и/или от лекар от СИМП на повече от три лекарствени продукта за едно
заболяване/един МКБ код/, КАТО ИЗМЕНЯ финансовата неустойка на 50лв.;
3/ финансова неустойка в размер на 150 лв.
по чл.417, ал.1 от НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019г. за МД между НЗОК и БЛС за 2020
– 2022г. за нарушение на чл.49, ал.1 от НРД от 23.12.2019г. за МД между НЗОК и
БЛС за 2020-2022г. съгласно който не се допуска за лечението на едно ЗОЛ
едновременно предписване на лекарствени продукти, принадлежащи към едно и също
международно непатентно наименование, за повече от едно заболяване/един МКБ
код/, независимо от вида и броя на издадените рецептурни бланки, КАТО ИЗМЕНЯ финансовата
неустойка на 50лв.
Решението подлежи
на обжалване с касационна жалба в 14-дневен срок от съобщаването му на страните
пред Върховния административен съд на РБ по реда на глава ХІІ от АПК.
СЪДИЯ: