Р Е Ш Е Н И Е № 123
гр.
Сливен 29.06.2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД СЛИВЕН, в публично заседание на осемнадесети юни, две хиляди и двадесета година, в състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: СВЕТЛАНА ДРАГОМАНСКА
при секретаря Галя Георгиева, като разгледа докладваното от административния съдия адм. дело № 344/2019 г. по описа на Административен съд Сливен, за да се произнесе, съобрази следното :
Производството е административно и намира правното си основание в чл. 145 и следващите от Административно процесуалния кодекс /АПК/.
Образувано е по жалба на МБАЛ “Д-р Иван Селимински - Сливен” АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Сливен, бул. „Христо Ботев“ № 1, представлявано от Д. В.П.П. – И. д., чрез адв. Д.М. ***, срещу Заповед за налагане на санкция № РД-09-763/29.07.2019 г. на Директора на Районна здравно осигурителна каса (РЗОК) - Сливен. С обжалвания административен акт, на основание чл. 76 от ЗЗО, чл. 395, ал. 1, чл. 418, ал. 3 от Националния рамков договор за Медицински дейности 2018 г. / НРД за МД 2018/ и Арбитражен протокол № 4/17.07.2019 г. на Арбитражна комисия за разглеждане на медицински спорове – Сливен и във връзка с извършена проверка по Заповед № РД-09-504/13.05.2019 г. на МБАЛ “Д-р Иван Селимински - Сливен” АД, гр. Сливен по изпълнение на сключен индивидуален договор № 200372/22.05.2018 г. и ДС № 25/20.02.2019 г. към договор № 200372/22.05.2018 г., за констатирани нарушения, отразени в протокол № РД-13-05-80/13.06.2019 г., на оспорващия е наложена санкция "финансова неустойка" в общ размер на 28 400 лв., на основание чл. 400, ал. 3 и чл. 402, ал. 3 от НРД за МД 2018 за 142 броя извършено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки.
Оспорващият навежда доводи за незаконосъобразност на обжалваната заповед, като иска отмяната й изцяло. Твърди се, че заповедта е издадена при неспазване на установената форма и в противоречие с материалноправните разпоредби. В съдебно заседание, редовно призован, чрез представител по пълномощие поддържа жалбата. Ангажира доказателства и претендира разноски.
Ответната по жалбата страна – Директора на РЗОК - Сливен, чрез процесуалния си представител оспорва жалбата. Излага съображения в писмени бележки, че сочените в заповедта нарушения са извършени. Моли съдът да отхвърли жалбата като неоснователна. Претендира юрисконсултско възнаграждение.
От съвкупната преценка на събраните по делото доказателства и след като обсъди доводите на страните, съдът приема за установено от фактическа страна следното:
Не се спори по делото, че оспорващият МБАЛ “Д-р Иван Селимински - Сливен” АД, със седалище и адрес на управление гр. Сливен, бул. „Христо Ботев“ № 1, е лечебно заведение и е регистрирано като такова.
Лечебното заведение е сключило индивидуален договор № 200372/22.05.2018 г. за оказване болнична помощ по клинични пътеки с РЗОК - Сливен, Допълнително споразумение № 25 към договор № 200372/22.05.2018 г..
Със Заповед № РД-09-504/13.05.2019 г. на директора на РЗОК е възложено извършването на тематична проверка по изпълнение на индивидуалния договор, с обхват на проверката – да се провери дейността на ЛЗ по КП, съгласно изискванията на НРД за МД 2018 и Договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2018г. Определени са лицата, които да и. проверката – Д. В. М. У. и Р. Г. К. – к. в отдел „ДОКИМПДПАИО“. Извършена е проверка дейността на ЛЗ по КП за 2019 г. Като резултат от извършената проверка е съставен протокол № РД-13-05-80/13.06.2019 г., с който е констатирано:
В раздел I. При проверка на медицински изделия за провеждане на лечение в отделението по ЛЧХ в „Многопрофилна болница за активно лечение Д-р Иван Селимински“ АД е установено, че ИБП не е спазил условията и редът за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, защото не е осигурил на пациентите необходимите за лечението им медицински изделия чрез болничната аптека, които не се заплащат от Националната здравноосигурителна каса или от държавния бюджет. Същите не са предписани, респ.отпуснати на лекарствен лист (табела), както и в ИЗ на болните. Липсват залепени стикери в медицинската документация. К. приемат, че е налице нарушение на Чл. 55, ал.2, т. 5 във връзка с чл.45, ал.1, т. 3 и ал.2 и чл. 46 от ЗЗО; Чл. 27 във връзка с чл. 82б, ал. 1и 2 от ЗЗ; чл.281в;чл.288, ал.1 и чл.368 от НРД за МД 2018 и Договор №РД-НС-01 -1 -2/27.12.2018г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2018 г.
В раздел II. При извършена проверка по КП №, № 136, 138, 225, 226, 227, 228, 231, 229 и КП № 84 е установено извършено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ при 141 ИЗ, съставляващо нарушение по Чл. 55, ал.2, т.т. 2 и 3 във връзка с чл.45, ал.1, т. 3 и ал.2 и чл. 46 от ЗЗО; Чл. 27 във връзка с чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ; чл.30 т. 2; чл. 277; чл.286,т.4, т.6 б), т.7; чл.329 и §1,т.2а от ДР на НРД за МД 2018 и Договор №РД-НС-01-1-2/27.12.2018г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2018 и Приложение №17а към него.Чл. 1, ал.1; чл. 5, т.т.1 и 2; чл. 12 от ИД.
Изготвения протокол е връчен на Д. Х. Х. – З. Д. а. д. на 13.06.2019 г. Срещу констатациите в него дружеството представя писмено възражение по реда на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО пред директора на РЗОК – Сливен, с което възразява против констатациите в протокола, с твърдение, че всяка една от посочените КП при разгледаните ИЗ е завършена и медицинската дейност е извършена в пълен вид и обем.
На 16.07.2019 г. е проведено заседание на арбитражната комисия, на което не е взето решение по разглеждания спор, тъй като представителите на БЛС сa били категорични, че в случая следва да се приеме за основателно възражението, защото пациентите са лекувани и за тях са положени всички необходими грижи. Дейността по клиничните пътеки е изпълнена в пълен обем и съгласно изискванията на клиничната пътека, а представителите на РЗОК са били категорични, че възражението е неоснователно, защото в описаните в протокола случаи не са изпълнени изискванията на клиничните пътеки. Не са изпълнени изискванията за индикации за хоспитализация, диагностично- лечебния алгоритъм, работа с медицинска документация и качеството на оказаната медицинска помощ. Не е оказана медицинска помощ по вид и обем в съответствие с договорената такава по клиничните пътеки.
На основание чл.75, ал.6 от ЗЗО, във връзка с чл. 418, ал.3 от НРД за МД 2018, Арбитражната комисия е предоставила цялата преписка на Директора на РЗОК-Сливен за произнасяне по спора. Със Заповед № РД-09-763/29.07.2019 г. Директора на РЗОК Сливен на основание па чл. 76 от ЗЗО, чл. 395, ал. 1, чл. 418, ал. 3 от НРД за МД 2018 наложил санкция "Финансова неустойка" в общ размер на 28 400 лв. на „МБАЛ Д-р Иван Селимински“ АД – Сливен, на основание чл. 400, ал. 3 и чл. 402, ал. 3 от НРД за МД 2018 за 142 броя извършени нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки.
Заповедта е съобщена на лечебното заведение оспорващ на 03.08.2019., жалбата против нея е депозирана пред административния орган - директора на РЗОК гр.Сливен на 12.08.2019 год.
В хода на съдебното производство е изслушано и прието заключение по назначена съдебно-медицинска експертиза, неоспорено от страните, което е изготвено от вещото лице д. И.Н. с. „Л.-ч. х.“. Вещото лице е установило по отношение на процесните 6 случаи по КП № 136, че по Протоколен № 1, ИЗ №3845/2019 год.; Протоколен № 2, ИЗ №4428/2019год.; Протоколен № 132.2, ИЗ №3165/2019 год.; Протоколен №134.2 ИЗ №3644/2019г. за всички хоспитализирани по КП № 136 е налично основание за болничното лечение съгласно изискванията, описани в т. II „Индикации за хоспитализация и лечение т.1 „Индикация за хоспитализация" на КП №136. По отношение на КП № 138 общо 71 броя ИЗ експертизата посочва, че изхождайки от анамнестичните, клиничните и оперативни данни на всеки процесен случай, описани в т. II „Индикации за хоспитализация и лечение", т.1 „Индикации за хоспитализация " в ДЛА на КП 138 е налично основание за хоспитализация на здравноосигурените лица по цитираната КП. По КП № 225 общо 48 ИЗ експертът констатира, че съгласно подточка 3 на т.1 на раздел II от ДЛА 225 пациентите основателно са хоспитализирани по цитираната КП. По КП № 226 Протоколен №122 ИЗ № 686 - Анамнестичните, клинични и параклинични данни не отговарят на посочените в т. II, т.1 „Индикации за хоспитализация" в ДЛА на КП 226, като заключава, че отчетената процедура е включена в ДЛА на цитираната КП и отговаря на извършената оперативна интервенция на ОП №25/10.01.2019г. и в частта си от АП 52141-00 „Прекъсване на мандибуларна артерия"; 52141-00 „Прекъсване на фациална артерия" и 52141-00 „Прекъсване на лингвална артерия". За 7 ИЗ по КП 227 е установено от експерта на базата на анамнестичните, клинични и параклинични данни, че е налично основание за хоспитализация по КП 227, съгласно т.1, раздел II в ДЛА на същата КП при всеки един от процесиите случаи. По КП № 228 - ИЗ №2634/2019 год. е установено, че кодовете на диагноза по МКБ-10 К12.2 и процедура 27.92 са отчетени коректно спрямо ДЛА на КП 228. За ИЗ по КП № 231 вещото лице констатира, че обемът на процедура 79.79 от ОП №50/16.01.2019г. на ИЗ №1269/2019г. отговаря на посочената дейност и е включен в ДЛА на КП 231. По отношение на 3 ИЗ - ИЗ №1049/2019, 2137/2019, 3845/2019 год. по КП № 229 вещото лице посочва, че обемът на предоперативната клинико-диагностична дейност, отразен в посочените ИЗ отговаря на изискванията на основните компоненти в т.7.2.2.3 на чл. единствен, ал. 1 от Наредба №23/18.11.2002 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Лицево-челюстна хирургия". В заключение експертизата установява, че всички клинични случаи, описани в протокола за проверка, съответни на т. 2 до т. 140 включително от оспорения акт, както оперативния алгоритъм, така и описаните етапи на хирургичните интервенции, отговарят на обема дейност, описан в Приложение №1 на Наредба №23/18.11.2002год. за медицински стандарт „Лицево-челюстна хирургия".
Изслушано и прието по делото е заключение на Д. П.Г.Д. С. – В. б. и н., във връзка с констатирано нарушение по КП № 84 ИЗ № 6384/2019г. – т. 141 от оспорената заповед. Вещото лице е констатирало, че е спазен изискуемия болничен престой; Повлияни са клиничните оплаквания; Афибрилно; Подобрени лабораторни показатели; Контролно микробиологично изследване на урина дава данни за липса на възпалителен процес. В заключение посочва, че лечебното заведение е изпълнило задължението за завършеност на КП № 84.
Горната фактическа обстановка, съдът прие за установена въз основа на всички събрани в хода на съдебното дирене годни, относими и допустими доказателства.
Въз основа на така изградената фактическа обстановка, съдът направи следните правни изводи:
Оспорването е направено в предвидения от закона срок, а именно в четиринадесет дневен срок след съобщаване на оспорената заповед. Жалбата е подадена от лице което има правен интерес от това производство, поради което оспорването е допустимо.
Разгледана по същество жалбата е частично основателна.
Съображенията на съда в тази насока са следните :
След като е сезиран с оспорване, при служебния и цялостен съдебен контрол върху законосъобразността на обжалвания административен акт, съгласно нормата на чл.168, ал.1 от АПК, съдът провери най-напред неговата валидност. Това се налага както поради изричното възражение за това направено с оспорването, така също и поради служебното начало в административния процес съгласно принципа, възведен с нормата на чл.9 от АПК.
Обжалваният административен акт, в случая заповедта на Директора на РЗОК гр.Сливен, с която е наложена финансова неустойка, за посочените в нейното съдържание 142 броя извършено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки, е издадена от компетентен административен орган, в кръга на неговите правомощия - материална и териториална компетентност. Директорът на РЗОК гр. Сливен е органът, който упражнява цялостния контрол върху дейността на задължителното здравно осигуряване за региона, като редът на извършването му е предвиден в съответните нормативни актове, възприет е и като част от договора между НЗОК и дружеството оспорващ като изпълнител на болнична медицинска помощ (арг. чл. 379 от НРД за МД за 2018 год., чл. 59 от договор между РЗОК и МБАЛ). В изпълнение на тези си правомощия директорът на РЗОК гр.Сливен е издал процесната заповед.
Спазена е установената от закона форма - актът е писмен и мотивиран. В акта са посочени фактическите основания за издаването му - установеното в резултат на извършената проверка с констативен протокол. Мотивите на административния орган се съдържат, както в самия акт, така и в документите, към които актът препраща и които се намират в административната преписка, а именно: заповед за извършване на тематична проверка, протокол и приложенията към него.
При проверка за материална законосъобразност съдът констатира, че от събраните по делото доказателства не може да се направи извод за извършено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки №, № 136, 138, 225, 226, 227, 228, 231, 229 и 84, поради което заповедта в частта за констатираните нарушения за случаите описани в т. 2 до т. 141 включително е издадена в нарушение на чл. 146, т. 4 от АПК и следва да бъде отменена.
Видно от изготвените по делото съдебно-медицински експертизи, които съдът изцяло кредитира, че болните са приети по КП №, № 136, 138, 225, 226, 227, 228, 231, 229 и 84, като са били налице условията за индикации за хоспитализация и лечение по съответната КП. За всички хоспитализирани по КП № 136 е било налично основание за болничното лечение съгласно изискванията, описани в т. II „Индикации за хоспитализация и лечение т.1 „Индикация за хоспитализация" на КП №136. По отношение на КП № 138 общо 71 броя ИЗ за всеки процесен случай, описаните в т. II „Индикации за хоспитализация и лечение", т.1 „Индикации за хоспитализация " в ДЛА на КП 138 е било налично основание за хоспитализация на здравноосигурените лица по цитираната КП. По КП № 225 общо 48 ИЗ пациентите основателно са хоспитализирани по цитираната КП. По КП № 226 Протоколен №122 ИЗ № 686 - отчетената процедура е включена в ДЛА на цитираната КП и отговаря на извършената оперативна интервенция на ОП №25/10.01.2019г. и в частта си от АП 52141-00 „Прекъсване на мандибуларна артерия"; 52141-00 „Прекъсване на фациална артерия" и 52141-00 „Прекъсване на лингвална артерия". За 7 ИЗ по КП 227 е установено, че е налично основание за хоспитализация по КП 227, съгласно т.1, раздел II в ДЛА на същата КП при всеки един от процесиите случаи. По КП № 228 - ИЗ №2634/2019 год. кодовете на диагноза по МКБ-10 К12.2 и процедура 27.92 са отчетени коректно спрямо ДЛА на КП 228. За ИЗ по КП № 231 обемът на процедура 79.79 от ОП №50/16.01.2019г. на ИЗ №1269/2019г. отговаря на посочената дейност и е включен в ДЛА на КП 231. По отношение на 3 ИЗ - ИЗ №1049/2019, 2137/2019, 3845/2019 год. по КП № 229 обемът на предоперативната клинико-диагностична дейност, отразен в посочените ИЗ отговаря на изискванията на основните компоненти в т.7.2.2.3 на чл. единствен, ал. 1 от Наредба №23/18.11.2002 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Лицево-челюстна хирургия". По КП № 84 ИЗ № 6384/2019г. лечебното заведение е изпълнило задължението за завършеност на КП № 84. В този смисъл не са налице нарушение на регламентираните в клиничните пътеки задължения на лечебното заведение, поради което съдът приема, че визираните случаи от т. 2 до т. 141 от заповедта са извършени при спазен алгоритъм, наличие на предпоставки за хоспитализация, завършеност на съответната клинична пътека, а заповедта в тази й част е издадена в нарушение на чл. 146, т. 4 от АПК и следва да бъде отменена.
В останалата й част, по отношение т. 1 и т. 142 от заповедта, жалбата на лечебното заведение е неоснователна. По т. 1 е констатирано извършено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки, изразяващо се в използване на медицински изделия по време на хоспитализации на здравноосигурени лица, които не са отпускани от болничната аптека. Съгласно чл. 281в от НРД за МД 2018г. всички медицински изделия, използвани за осъществяването на основни диагностични и оперативни процедури, посочени в диагностично-лечебния алгоритъм на КП/АПр, които НЗОК не заплаща извън стойността на КП/АПр, се доставят от лечебното заведение, заприходяват се и се отпускат от болничната аптека на същото. Констатациите на контролния орган не бяха оборени от ЛЗ. Следователно ИБМП не е предоставил медицинска дейност по вид и обем, съответсваща на договорената такава и е нарушил цитираната разпоредба, за което правилно е ангажирана отговорността му. В т. 142 от заповедта е установено извършено нарушение на установения ред за работа с финансово-отчетна документация, изразяващо се в това, че ЗОЛ А. Р. е хоспитализирано за периода 30.03.2019 год. - 05.04.2019 год. по КП №84 „Диагностика и лечение на остър и хроничен обострен пиелонефрит" и същото лице е хоспитализирано в увредено общо състояние в хирургично отделение за периода 06.04.2019 год. - 11.04.2019 год. по КП №179 „Оперативни процедури върху апендикс", като и двете клинични пътеки за отчетени и заявени за плащане от МБАЛ „Д-р Иван Селимински" АД и заплатени от РЗОК - Сливен на ЛЗ. Нормата на чл. 349 от НРД за медицинските дейности за 2018 г. изрично предвижда, че при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната КП. В контекста на тази разпоредба, при постъпване на пациент по терапевтична КП, в рамките на която, за диагностика и терапия са извършени медицински процедури, които доказват диагнозата и предполагат оперативно лечение, болничните заведения са длъжни да приложат оперативното лечение, което именно се заплаща от НЗОК, а не и двете клинични пътеки, както е в процесния случай. С оглед изложеното и на основание чл. 349 от НРД за 2018 г., следва извод, че в случая на заплащане подлежи единствено хирургичната пътека, поради което правилно е наложена санкция.
При този изход на спора искането на оспорващия за присъждане на разноски следва да бъде уважено с оглед уважената част от жалбата. Същият претендира за разноски в размер на 3 350 лв. - 50 лв. държавна такса, 1 900 лв. за експертиза и 1 400лв. адвокатско възнаграждение. Съразмерно на уважената част от жалбата ответника по оспорването следва да му заплати разноски в размер на 3 283 лв. Административният орган претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение, което се явява основателно за отхвърлената част от жалбата и същото следва да бъде присъдено в размер на 4 лв., определен съобразно нормата на чл. 78, ал. 8 от ГПК във връзка с чл. 37, ал.1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за плащането на правната помощ и да се възложи в тежест на оспорващата страна.
Воден
от гореизложеното, и на основание чл. 172, ал.2 от АПК, Административен съд - Сливен
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкция № РД-09-763/29.07.2019 г. издадена от Директора на РЗОК - Сливен, в частта с която на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за МД 2018 за 140 броя извършено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки е наложена санкция "финансова неустойка" в размер на 27 700 лв., от т.2 до т. 141 включително, като незаконосъобразна.
ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ “Д-р Иван Селимински - Сливен” АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Сливен, бул. „Христо Ботев“ № 1, представлявано от Д. В.П.П. – И. д. против Заповед за налагане на санкция № РД-09-763/29.07.2019 г. издадена от Директора на РЗОК - Сливен, в останалата й част за сумата от 700 (седемстотин ) лева за наложена санкция "финансова неустойка" по т. 1 и т. 142 от заповедта, като неоснователна.
ОСЪЖДА РЗОК - Сливен да заплати на МБАЛ “Д-р Иван Селимински - Сливен” АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Сливен, бул. „Христо Ботев“ № 1 направени по делото разноски в размер на 3 283 (три хиляди двеста осемдесет и три) лева.
ОСЪЖДА МБАЛ “Д-р Иван Селимински - Сливен” АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Сливен, бул. „Христо Ботев“ № 1 да заплати РЗОК - Сливен на направени по делото разноски в размер на 4,00 (четири ) лева.
Решението подлежи на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните, чрез връчване на препис от същото, пред Върховния Административен съд на РБългария.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: