О П Р
Е Д Е Л Е
Н И Е
№ / 2020г. , град
Варна
Варненския
окръжен съд,
наказателно
отделение,
в
закрито заседание на шестнадесети юни, две хиляди и двадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
РУМЯНА ПЕТРОВА
след
като се запозна с материалите по ЧНД №467 по
описа на ВОС за
2020г.,
и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл.243, ал.4 НПК.
Настоящото производство е образувано по
депозирана жалба от А.М.М., М.М.М., чрез повереника адв. П.В. и Т.И.М., чрез
повереника адв. Ц.И. срещу постановление от 25.03.2020г. за прекратяване на
наказателното производство по ДП № 48/2019г. по описа на ОСлО- ОП- Варна водено срещу неизвестен извършител за престъпление по
чл.123ал.1 от НК. В постановлението
прокурорът е приел, че наказателното производство следва да се прекрати поради липса на престъпление, тъй като в хода на разследването от доказателствата по делото- показанията на
лекарите и заключението по назначената съдебно- медицинска експертиза не било установено да са допуснати грешки,
както при диагностицирането, така и при лечението на пациента.
Недоволни
от постановлението пострадалите А.М.М. и М.М.М. го обжалват, като считат, че направените
в същото изводи са неправилни. Твърдят, че
описаната фактическа обстановка в голямата си част не почива на
събраните по делото доказателства, като прокурорът изцяло се е позовал на
заключението по назначената съдебно-медицинска експертиза, което обаче смятат
за непълно, неясно и необосновано, поради което възникват съмнения в
правилността му. Сочат, че са налице множество противоречия и неточности в
съдебно- медицинската експертиза, а така също и в постановлението на прокурора
и доказателствата по делото. Тези противоречия в приетото от прокурора и
отразеното в медицинските документи, както и изводите на вещите лица в
експертизата са подробно посочени и анализирани в жалбата, като се изразява
съмнение в правилността на диагнозата ОМЛ, още повече че липсва документ,
потвърждаващ пункция на костен мозък,
без която е невъзможно установяването й. Тази диагноза според жалбоподателите
противоречи и на заключението на проф. Платиканов след смъртта на пациента, а
именно „поли-диагностична неяснота“, от
където следвал извода, че самите лекари били наясно, че тази диагноза не била
потвърдена. В тази връзка изразяват съмнение, че приложеното лечение чрез
химиотерапия е попречило на действието на приложените антибиотици за лечението
на Марсилска треска. Макар прокурорът в постановлението да е приел с
категоричност диагнозата ОМЛ, в жалбата се излагат твърдения, почиващи на записите
в медицинските документи, че такава диагноза не е била категорично установена.
В жалбата се навеждат доводи и за противоречието на извода на прокурора и
заключението на съдебно- медицинската експертиза относно наличието на
характеристика на „черно петно“, свидетелстващо за ухапване от кърлеж и
отразеното в медицинските документи такова – на 04.07.2014г. в 11,00 часа от
д-р Шефкет, както и в записа в ИЗ от 07.07.2014г. от д- р Тодорова. Изразява се несъгласие и с безкритичното
възприемане от страна на държавното обвинение на заключението по експертизата,
в което са налице разминавания на дати от изследвания и стартиране на терапия,
които не съответстват на отразеното в ИЗ. В жалбата се прави извод, че
включването на химиотерапия при пациент
в тежко общо увредено състояние и неуточнено съмнение за инфекциозно заболяване
е в пряка причинна връзка с настъпилия резултат. Жалбоподателите считат, че е следвало да бъде
назначена повторна петорна експертиза с
оглед съмнението в обосноваността на изготвената такава. С оглед подробно
изложените съображения молят съда да отмени постановлението на ВОП, тъй като
разследването не било пълно и всестранно извършено, като делото се върне за
продължаване на действията по разследването.
Постановлението на ВОП се атакува и от пострадалата Т.И.М. чрез нейния
повереник с твърдения, че същото е необосновано и незаконосъобразно и като
такова моли да бъде отменено. Сочи, че отразеното като факти в обжалваното
постановление не съответства на действителната фактическа обстановка. Подробно
са аргументирани твърденията в тази насока и констатираните от жалбоподателка
противоречия с приетото от прокурора и отразеното в медицинските документи.
Счита, че към датата, посочена в постановлението- 04.07.2014г., както и до
самия край, не е имало потвърдена
диагноза ОМЛ, а след проведената на тази дата консултация с д-р Д., последната
записала „кожа- уплътнена папула на скротума “ и заключение за наличието на
съмнение за септично състояние с оформена двустранна пневмония. Изразява се
несъгласие със заключението на прокурора, че при поставена водеща диагноза
левкемия, задължително било пациентът да бъде лекуван, независимо от
придружаващите заболявания, за което няма отговор по делото дали е съобразено с
добрата медицинска практика на фона на
тежкото общо увредено състояние на пациента. Счита, че с липса на направена миелограма
с изходящ номер и дата и биопсии, не е имало възможност да се потвърди или
изключи диагнозата, приета от прокурора в постановлението. На следващо място се
оспорва достоверността на заключението по назначената съдебно -медицинска
експертиза, тъй като са налице разминавания по дати на отразените в нея
изследвания от вещите лица, поради което счита, че следва да бъде назначена
нова експертиза, която да отговори на поставените от апелативна прокуратура
въпроси, така и на въпросите в предходната й жалба. В изложението подробно са
посочени противоречията между отразеното в медицинските документи и приетото от
държавното обвинение като безспорно установено, както и аргументи против
категоричността на поставената диагноза и наличието на достатъчно медицински
документи и показатели за диагноза „марсилска треска“. По подробно изложените
съображения моли съда да отмени постановлението за прекратяване на
наказателното производство и върне делото на ВОП със задължителни указания по
прилагането на закона- назначаване на петорна съдебно- медицинска експертиза с
въпроси, поставени в жалбата от 31.01.2018г.,
както и да бъдат изискани всички необходими медицински документи и
резултати от извършените изследвания на
пациента.
Съдът,
като прецени събраните по делото доказателства, приема за установено от
фактическа страна следното: ДП №48/2019г.
по описа на ОСлО- ОП- Варна е било образувано
срещу неизвестен извършител за престъпление по чл.123ал.1от НК, като по делото няма повдигнато обвинение. В хода на досъдебното производство са проведени множество
действия по разследването- разпити на
свидетели, изготвяне на съдебно – медицинска експертиза,
всички те насочени към установяване на обективната истина по делото. В
постановлението е приета следната фактическа обстановка:
На 30.06.2014г. М. М. се почувствал
отпаднал, вдигнал температура, като се оплаквал от болки в гърдите и ставите.
Същата вечер се появил обрив по цялото тяло. Сутринта посетил личния си лекар,
който му предписал противоалергични лекарства и витамини. От така предписаното
лечение обаче състоянието на М. не се подобрило, тъй като на 02.07.2014г. той
имал затруднения в дишането. Това наложило той отново да посети личния си
лекар, който го изпратил на рентген, при което се установило, че имал двустранна
пневмония. Тогава той бил насочен към болнично заведение. М. М. бил приет по
спешност в МБАЛ „Св. Марина“ с оглед уточняване на диагнозата и разпределянето
му в съответното отделение, като съпругата му Т.М. била непрекъснато с него. При
първоначалния преглед последната била запитана дали съпругът й не страда от по-
сериозно заболяване, при което тя обяснила, че той имал висок холестерол и
високи стойности на триглецириди, както и какви медикаменти приемал. Още тогава
й било казано, че кръвните му резултати били лоши, при което по- късно същата
вечер М. бил настанен в отделението по хемагология. За установяване на
състоянието му били назначени множество изследвания, като му бил направен и
тест за туберкулоза. Предписано му било антибиотично лечение, но въпреки това
състоянието му се влошавало.
На
03.07.2014г. около 21,30 часа когато св.
М. излизала от отделението, дежурният лекар на който тя не разбрала името, й
казал, че съпругът й имал левкемия. Тя прекарала нощта при него, като
състоянието му било силно влошено.
На
04.07.2014г. в 09,00 часа М. бил преместен в реанимация, като същият ден д-р Д.
и завеждащия отделението провели разговор с М. относно установено образувание с
големината на лещено зърно в областта на слабините на съпруга й. В този
разговор с нея, те споделили съмнение за ухапване от кърлеж и евентуално
наличие на марсилска треска. Обяснили на М., че състоянието на съпруга й било
критично и животозастрашаващо. На М. били направени пункция и кръвопреливане,
поради лошите показатели на кръвта. В постановлението е прието, че на
04.07.2014г. била поставена диагноза ОМЛ/ левкемия/ и незабавно започнала
химиотерапия. Видно от
показанията на М. това обаче станало едва на 05.07.2014г. когато била потвърдена
диагнозата ОМЛ и започнали химиотерапия.
Никой не бил искал писменото й съгласие за стартиране на химиотерапията,
което според свидетелката било задължително.
По
показанията на М., на 07.07.2014г. й съобщили, че била потвърдена диагнозата марсилска треска, като д-р Д. й казал, че ще включат на
пациента антибиотик за същата, като й обяснил опасността от кръвоизлив в
мозъка. На следващия ден на М. било съобщено за множество кръвоизливи в мозъка
на съпруга й.
На
12.07.2014г. М. М. починал в болницата.
На М. била обяснена процедурата за освобождаване на
труп, като тя подписала декларация за отказ от аутопсия, тъй като й било
обяснено, че в противен случай тялото нямало да бъде освободено скоро от
болницата. При връчването на съобщението за смърт у нея възникнали съмнения,
тъй като в същото не било посочено, че той е страдал от марсилска треска, а
такава била първата диагноза. От друга страна в епикризата било отразено, че
нямало данни за това заболяване. Разминаването в датите, на които реално
започнала химиотерапията и отразеното в медицинските документи също дало повод
за съмнения в правилността на лечението и погрешността на поставената диагноза,
поради която тя сезирала с жалба Изпълнителна агенция „Медицински одит“. По
повод същата била извършена проверка, при която не били открити нарушения. Проверяващите
стигнали до заключението, че извършените изследвания и проведената терапия по
отношение на пациента М. М. са били в съответствие с поставената диагноза и
клинична картина.
В
хода на разследването била назначена съдебно- медицинска експертиза, според
заключението по която вещите лица приемат, че диагнозата на М. М. е остра миелобластна
левкемия. Хематологичната диагноза е многостъпален процес с начало – периферна
кръв, миелограма, флоуцитометрия, цитогенетика, клиничен колегиум- обсъждане на
резултатите от горните изследвания, комисия за лечение на хематологични
заболявания с решение за диагноза, вид лечение. В експертизата е даден отговор
на поставените въпроси и е прието, че не са допуснати нарушения на медицинските
стандарти по хематология и инфекциозни болести. Според вещите лица поставената
диагноза е остра миелобластна левкемия, като в хода на заболяването и лечението
са се проявили усложнения, които са срещани при остра левкемия в този й
вариант. Развитието на заболяването е остро-прогресиращ фебрилно-
интоксикационен синдром, прогресираща дихателна недостатъчност/ до апаратно
дишане/, прогресираща пневмония до двустранна конфлуираща; срив в
хемодинамиката, кръвоизливи, вкл. и
мозъчни, инфекциозни усложнения, фебрилитет, обриви. Същите се дължат
основно на характерния ход на заболяването с бърза прогресия, наслоени и утежнени
от терапията / панципетония, възможна костномозъчна аплазия/, „цитокинна буря“.
На фона на това според вещите лица наличието на положителен резултат за
антитела клас ИrМ/ показател за остра
инфекция/ срещу 7 инфекциозни агента са фалшиво положителни и са в резултат на
промените в имунната система на болния, настъпили вследствие на фудроянтно
протекло малигнено заболяване- ОМЛ. Т.е. вещите лица са изключили като диагноза
„Марсилската треска“. Пак според вещите лица в експертизата, при преглед от
инфекционист от 04.07.2014г. същият не е установил никакви клинични данни за
наличие на това заболяване. Липсвал е и друг характерен синдром за
заболяването- краниофарингеален. Вещите лица са счели, че описаната папула от
инфекциониста в ИЗ и от други лекари в показанията им, нямала характеристика на
„черно петно“- мястото на ухапването от кърлеж. Не била описана и никъде
некроза-патогмоничен белег за този симптом. Считат, че при осъществената
консултация при пациента са липсвали клинико- епидемиологични данни за
поставяне на диагноза марсилска треска.
Правилно според тях консултантът- инфекционист е назначил серологично
изследване за пълното й изключване. На 07.07.2014г. след получаване на
положителен резултат за наличие на специфични ИrМ антитела срещу причинителя Марсилска треска вторият консултант –
инфекционист прибавил към терапията и доксициклин. На 04.07., 07.07. и
08.07.2014г. е била няколкократно взета кръв от пациента за серологични
изследвания за търсене на специфични
антитела срещу различни инфекциозни агенти, резултатите от които обаче положителни
за антитела от клас ИrМ, вещите лица
приемат за фалшиво положителни. В заключението си вещите лица са приели, че не
е имало нарушения на медицинския стандарт по инфекциозни болести, както и на
медицинския стандарт по хематология.
Според сравнителните хронограми е действано синхронно, своевременно и
квалифицирано, като били решавани оперативно сериозни проблеми като качествена
заместителна терапия, плазма и заместители, апаратна вентилация, образно
изследване на бял дроб, мозък, интердисциплинарни консултации. Вещите лица
считат, че настъпилата смърт е в резултат на естествен ход на много тежко,
скоростно протичащо заболяване,/ остра левкемия/неповлияно от терапията,
обусловено от панцитопенична, тежка белодробна инфекция, галопираща
бронхопулмонална недостатъчност, несъвместим с живота мозъчен кръвоизлив и
претерминалната кардио- циркулаторна недостатъчност. Т.е. в случая се касае за
мълниеносно протекло тежко хематологично заболяване- остра левкемия, което
въпреки проведената адекватна и своевременна терапия е завършило със смъртен
изход.
С
депозираните жалби срещу постановлението на ВОП се оспорва приетата от
прокурора и вещите лица по съдебно- медицинската експертиза диагноза ОМЛ, като
се твърди, че такава до самия край не била поставяна, както и че по делото не е
намерил отговор въпроса дали при наличие на данни за марсилска треска, за които
сочели медицинските документи, е следвало да бъде провеждана химиотерапия при
пациент с тежко общо увредено състояние.
Действително от медицинските документи, приложени към ДП е видно, че е
налице разминаване в датите, на които е отразено, че е започнала
химиотерапията, така както се твърди в жалбите. Реално тя е започнала още на
05.07.2014г., докато документално решението за това е взето на 07.07.2014г. -Решение
№240/ 2014г.. В същото е посочено, че няма данни на пациента да е била
направена биопсия, но видно от отразеното в ИЗ от 07.07.2014г. именно д-р
Ставрев е посочил, че въз основа на миелограма са налице данни за ОМЛ. Действително
преди това същият на 04.07.2014г. е посочил, че липсват убедителни данни за
такава диагноза, докато всички искания за изследвания съдържат в себе си именно
диагнозата ОМЛ. От друга страна, от приложените медицински документи и искания
за микробиологично, висорологично изследване от 04.07. и от 08.07.2014г., е
видно, че ОМЛ е била водещата и работна диагноза. От назначеното серологично
изследване за Марсилска треска, е видно, че резултатът е бил положителен. Въпреки това обаче, вещите лица и прокурорът са приели, че тези
резултати са фалшиво положителни и се дължат на промените в имунната система на
болния вследствие на диагностицираното заболяване ОМЛ, както и на липсата на клинични данни за Марсилска треска - обрив, „черно петно“, за което обаче не
била описана некроза. Видно от ИЗ, д-р Шефкет е записал наличие на „черна точка“ в основата на пениса, което се
потвърждава и от показанията на св. М.. Нещо повече, действително в ИЗ от
07.07.2014г. е отразен от д-р Тодорова дребномакуларен
обрив по подбедриците и еритемни петна в областта на скротума с уплътнени
ръбове и разязвен център. В заключението
вещите лица не коментират конкретно това отразяване, а декларативно приемат, че
изобщо липсват клинични и епидемиологични данни за това заболяване. От друга страна в ИЗ
от 08.07.2014г. д- р Шефкет е записал, че на колегиум била потвърдена
диагнозата ОМЛ, като било взето решение за вземане на сероголия за изключване
на фалшиво положителните първоначални
резултати за Марсилска треска. Това
изследване е описано от вещите лица в експертизата на стр.10, но не е
коментирано дали и този резултат е фалшиво положителен и какъв извод следва от
тези резултати. Въпреки това към лечението е добавен и доксициклин. Както се
твърди и в жалбите, М. е имал и другите клинични данни за Марсилска треска –
висока температура, мускулни болки, двустранна пневмония, отпадналост и др., но
въпреки това вещите лица са изключили същата като възможна такава отдавайки
състоянието му, както и тези симптоми като характерни за бързо протичащата
остра левкемия. Въпреки отразеното от д-р Шефкет „черно петно“ с латинския му
термин, последният не е бил разпитан в качеството му на свидетел, чрез
показанията на който би могло да бъде изключено, че отразеното от него черно
петно е именно от ухапване от кърлеж. В жалбата се твърди, че е имало извършени
стенална пункция и молекулярно- генетичен материал, както и резултати от
трепанобиопсия на М., които не става ясно от заключението по назначената
експертиза дали са били взети предвид от вещите лица при изготвянето й и които
евентуално биха допринесли за изясняване на обективната истина по делото. От
друга страна, заключението на вещите лица се явява и необосновано от гледна
точка на това, че в същото е декларативно посочено в отговора на трети въпрос,
че не били допуснати нарушения на медицинските стандарти по инфекциозни болести
и хематология, като липсва отговор на въпроса дали лечението за левкемия и това
за Марсилска треска е било съвместимо едновременното им прилагане и в
съответствие с медицинските стандарти. Нещо повече, химиотерапията е била
започнала на 05.07.2014г. преди да излязат резултатите от серологичното
изследване, като в заключението не е
посочено дали това е в изпълнение на медицинския стандарт. Не става ясно след
като резултатите за Марсилска треска са
били фалшиво положителни кое е наложило към лечението да бъде включен и
доксициклин, ако категорично е била отречена такава диагноза. Действително, както се сочи и в жалбата,
депозирана от адв. П.В., няма назначени
изследвания за ханта вируси, които да изключат съмненията за останалите
инфекциозни заболявания, а единствено за Марсилска треска, но и съмнения в тази
насока не е имало. В постановлението за прекратяване се сочи, че в
свидетелските показания на св. Д. било видно, че втората диагноза освен
двустранна пневмония била миелоидна левкемия. Видно обаче от същите,
свидетелката никъде не е посочила каква е била поставената диагноза на
пациента. Свидетелските показания на останалите свидетели не съдържат
достатъчна конкретизация на провежданото лечение, а констатация за неговата
правилност и адекватност, както и посочване, че всички техни действия се
съдържат в история на заболяването. В тази връзка оценката на
свидетелските показания на разпитаните
лекари следва да се преценяват през призмата на отразеното в ИЗ и резултатите
от изследванията, тъй като сами по себе си, същите не съдържат хронологията на
лечението. В заключението на вещите лица не е коментирано и записаното от проф.
Платиканов в ИЗ след смъртта на пациента, което буди съмнение относно
поставената диагноза ОМЛ, а именно „поли- диагностична неяснота“. На същия при
разпита му не е поставян този въпрос, както и имало ли е съмнение за марсилска
треска с оглед констатираното тъмно петно, както и каква е била неговата
характеристика, а именно той според св. М. е забелязал същото. С оглед горното
съдът намира, че постановлението на ВОП следва да бъде отменено, а делото
върнато за продължаване на разследването, тъй
като заключението по назначената СМЕ не е обосновано и не е съобразено с
всички доказателства по делото, както и не са изискани всички извършени в
болничното заведение медицински документи и изследвания, които се твърди, че са
били направени и са били в основата на поставената и приета от тях диагноза ОМЛ.
В заключението не става ясно дали същите са имали достъп до направената
миелограма и дали изводите им почиват на същата, предвид описаното, че няма
контролна такава. Предвид необосноваността на същото не може да се даде отговор
на поставените с жалбата срещу
постановлението въпроси относно
правилността на диагнозата ОМЛ, както и че проведеното лечение е било
адекватно и съобразено с медицинските стандарти. В материалите по делото липсва
цитираната от Т.М. в жалба от 31.01.2018г., поради което и настоящият състав на
съда не може да я коментира. Но са останали неизяснени въпросите, които са били
поставени и които са от значение за правилното решаване на делото от прокурор
от Апелативна прокуратура, който с постановление от 06.03.2018г. е отменил
отказа да бъде образувано ДП, както и в
постановлението от 18.03.2019г. на прокурор от Апелативна прокуратура- Варна. Без
изясняване на тези въпроси не може да се даде отговор има ли виновно поведение
или не на лекари, провеждали лечението на М. и налице ли е причинно- следствена
връзка между настъпилия резултат и тяхното поведение. Следва да бъдат изискани
от лечебното заведение всички извършени на пациента изследвания, разпит на д-р
Шефкет, досежно отразеното от него в ИЗ „черно петно“, както и назначена
повторна експертиза с въпросите, които
са били поставени още в постановленията, с които е отменен отказът на
прокурора.
Ето защо и на основание чл.243ал.6т.3
от НПК съдът
О П Р Е Д Е Л И :
ОТМЕНЯВА постановление на ВОП от 25.03.2020г.
за прекратяване на наказателното
производство по ДП №48/2019г. по описа на РОСлО- ОП- Варна, образувано срещу
неизвестен извършител за престъпление по чл.123ал.1 от НК.
ВРЪЩА ДЕЛОТО на ВОП.
Определението може да се обжалва и протестира пред Апелативен съд- Варна
в 7-дневен срок от съобщаването му на ВОП, на А.М.М., М.М.М., повереника адв. П.В.,
на Т.И.М. и повереника адв. Ц.И..
СЪДИЯ: