Р Е Ш Е Н И Е
Номер 122 13.09.2023 година град Търговище
В И М Е Т О НА Н А Р О Д А
Административен съд първи състав
На пети септември
2023 година
В публично заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: КРАСИМИРА ТОДОРОВА
Секретар: СТОЯНКА ИВАНОВА
Като разгледа докладваното от ПРЕДСЕДАТЕЛЯ
АД № 164 по описа за 2023 година, за да се произнесе, взе
предвид следното:
Постъпила е
жалба от „Многопрофилна болница за активно лечение
- Попово“ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление : гр.Попово,
представлявана от управителя - Й.Я.Я., действащ чрез процесуалния си
представител а.. Ц. Николов И.,*** против ПИСМЕНА ПОКАНА за възстановяване на
суми получени без правно основание № РД - 11-309/10/17.08.2023г.
издадена от Директора на РЗОК - Търговище, с която лечебното заведение е
задължено да възстанови, получени без правно основание парични средства в общ
размер на 12 534.99,00 лв. /дванадесет хиляди и петстотин тридесет и четири
лева и деветдесет и девет стотинки/. Счита оспорената покана за противоречаща,
както на закона, така и на действащият НРД. Същата, като административен акт,
следва да е мотивирана, като съобразно минималните стандарти, заложени от
практиката е достатъчно от мотивите на този административен акт да може да се
направи един, единствен и непротиворечив извод. Счита, че настоящата покана
страда от пълна липса на мотиви. Посочено е, че са нарушени чл. 364, във вр. с
чл. 352, ал.1,т.3 НРД „за медицинските дейности 2020-2022“. Съобразно чл.364,
ал.1 НРД, „За медицински дейности 2020-2022“, „Не се допуска заплащане на
дейност за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не
е посочен в приложение № 1 като специалист на основен трудов договор, с
изключение на случаите по чл. 262, ал. 2 и чл. 263.“ Съобразно чл.364, ал.2 „ В
случаите по ал. 1 участието на лекари специалисти, оказващи консултативна
медицинска помощ, които не са на основен трудов договор в лечебно заведение за
болнична помощ, и републикански консултанти (по реда на Наредба № 47 от 2010 г. за организацията, дейността и
условията и реда за финансиране на експертните съвети и на републиканските
консултанти в системата на здравеопазването) не е основание за незаплащане на
дейността по КП/АПр/КПр, извършена от лекарите специалисти, посочени в
приложение № 1.“ Видно от оспорената покана, административният орган е
установил, че лечебното заведение има сключен договор с НЗОК, като провежда
лечение по КП, включени в индивидуалният договор на лечебното заведение.
Липсват мотиви, а и не е установено, че лечебното заведение е извършвало
лечение по КП, които не са включени в индивидуалният му договор или че
определено лечение на пациент, не е завършено по КП. В този смисъл е и
принципното възражение срещу обжалваната покана. След извършената проверка, в
законно установеният срок депозирали възражение, по всеки един от медицинските
случаи. Видно от представените по електронен път ИЗ, на всички пациенти, които
са включени в оспорената покана, всички декурзуси и история на заболяването, са
подписани от лекар- специалист, който е на основен трудов договор с лечебното
заведение и лекарят специалист е включен в приложение 1. В с.з. поддържа
жалбата.Претендира разноски.
Ответникът Директора
на РЗОК - Търговище, чрез редовно упълномощен
процесуален представител гл.юрисконсулт Й.
моли да бъде отхвърлена жалбата като неоснователна въз основа на правните
доводи в Писмената покана и допълнително изложените в писмени бележки като се
присъди възнаграждение за юрисконсулт в размер, определен от съда.
Съдът, като
взе предвид доводите на страните, съобразно доказателствата и закона, намира за
установено следното:
Жалбата е
допустима, разгледана по същество е основателна.
На основание Заповед №
РД-11-309/04.07.2023 г. на Директора на РЗОК-Търговище, от 05.07.2023 г. до
18.07.2023 г. е разпоредено да бъде извършена проверка на
лечебно заведение за медицинска помощ - „Многопрофилна болница за активно
лечение- Попово” ЕООД, относно контрол по изпълнение на договорения пакет за
болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД за медицинските
дейности за 2020 - 2022 г., представлявано от Й.Я.Я., в качеството на Управител
по изпълнение на договор № 250181/26.02.2020 г. за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК.
Резултатите от проверката са обективирани
в Протокол № РД-11-309/6/18.07.2023 г. за извършена проверка, връчен
и подписан на 21.07.2023 г. от Д-р Г.К.олева, временно изпълняваща длъжността
Управител на лечебното заведение и приложенията към него: - Писмено уведомление
към ЛЗ за предоставяне на необходимата медицинска документация с изх. РЗОК № РД-11-309/1/05.07.2023г.
с приложени 2 /два/ броя справки; - Приемо-предавателен протокол от ЛЗ за
предоставяне на необходимата документация с вх. РЗОК №РД-11-309/2/06.07.2023
г.: - Приемо-предавателен протокол от РЗОК за предоставяне на необходимата
документация към ЛЗ с изх. РЗОК № РД-11-309/5/18.07.2023 г.; -
Декларация за липса на частен интерес към проверяваното ЛЗ; - Заверени копия на
оригиналните ИЗ на ЗОЛ с номера: ИЗ № 883/2023 г., ИЗ № 884/2023 г. ИЗ №
974/2023 г., ИЗ № 985/2023 г., ИЗ № 988/2023 г., ИЗ № 994/2023 г., ИЗ №
1024/2023 г., ИЗ № 1062/2023 г., ИЗ № 1097/2023 г. и ИЗ № 1128/2023 г.; -
Заверени копия на Приложение №1 и Приложение №16 за педиатрично отделение на ЛЗ
за периода- м. април и м. май 2023 г. към ИД № 50181/26.02.2022 г. и Подробна
справка по КПЛ/АПр и по код отделение - период по отчет за „МБАЛ - Попово“ЕООД.
Съставен е бил Протокол за неоснователно
получени суми № РД-11-309/7/18.07.2023 г., връчен и подписан на дата
18.07.2023 г. от Д-р Г.К., временно изпълняваща длъжността Управител на
лечебното заведение.
В протокола за неоснователно получени суми
е отразено, че се дължи възстановяване на суми получени без правно основание
съгласно чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, по договор №
250181/26.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
извършване на амбулаторни процедури, както следва: Не са спазени изискванията
на чл. 364, ал. 1 и във връзка с чл. 354, ал. 1
от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г.
На основание Заповед № РД-18-28/14.08.2023
г., назначената комисия на 15.08.2023 г. е дала следното становище:
Комисията
е отхвърлила като неоснователно възражение с изх. № 92-00-144/25.07.2023
г. и вх. РЗОК № РД-11-309/8/25.07.2023 г. от г-н Йовчо Яков,
управител на МБАЛ-Попово ЕООД, по Протокол за неоснователно получени суми №
РД-11-309/7/18.07.2023 г., връчен на 21.07.2023 г. на д-р Г.К.олева
- упълномощено лице, съгласно Заповед № 25/12.07.2023 г. на управителя на
МБАЛ-Попово ЕООД, със следните мотиви:
1.1. Констатациите на проверяващия
контрольор за оказана болнична медицинска помощ на 10 бр. ЗОЛ, от лекар, който
не е посочен в Приложение № 1 към ИД № 250181/26.02.2020 г. като специалист на
основен трудов договор, са точни и обосновани, съгласно разписаните текстове в
НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. между НЗОК и БЛС и сключеният договор
между РЗОК-Търговище и МБАЛ-Попово ЕООД.
Установеното и описано в Протокол за
неоснователно получени суми № РД-11- 309/7/18.07.2023 г. се
потвърждава и от възражението на Управителя на МБАЛ-Попово ЕООД,че д-р Р.А. и
Д-р С.С. не са назначени на основен трудов договор в лечебното заведение, а с
цел осигуряване на 24-часово наблюдение на пациентите със същите са сключени
граждански договори.
1.2. Относно твърдението на управителя на
лечебното заведение, че извършените от д- р Р.А. и д-р С.С. медицински
процедури са били под ръководството на завеждащия отделение и другите лекари
със специалност обявени в Приложение № 1, следва да се има предвид, че за
описаните случаи не е приложима разпоредбата на чл. 282 от НРД за медицинските
дейности за 2020 - 2022 г.
1.3. По отношение на описаното, че
„Декурзусите в болничната информационна система (БИС) и информацията към НЗИС са
подадени в съответствие с указание № РД-16- 13/06.03.2023г. на НЗОК“: В
цитираното указание е описан начина на отразяване(стр. 10 от ИЗ) на състоянието
на пациента - декурзус, като в него в свободен текст се описва следното:
състояние на болния, специфични симптоми и синдроми, провеждано лечение и
промените в него. Декурзусът трябва да има дата и час и име на визитиращия
лекар, който се отбелязва чрез идентификационен код (УИН).
1.4. По отношение на описаното, че „По
време на болничния престой са извършени всички основни диагностични и
терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на КП“ - в Протокол за неоснователно получени суми №
РД-11-309/18.07.2023 г. не е описвана констатация от проверяващи, относно
неизвършени основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно
ДЛА на КП.
Във връзка с възражение с изх. №
92-00-144/25.07.2023 г. и вх. РЗОК № РД-11- 3098/25.07.2023 г. по Протокол за
неоснователно получени суми № РД-11-309/7/18.07.2023 г., връчен на
21.07.2023 г. и Протокол № 1/15.08.2023 г.и становище към него на комисията по
Заповед № РД-18-28/14.08.2023 г. на Директора на РЗОК-Търговище директора на
РЗОК го отхвърлил като е изложил идентични мотиви с тези на комисията.
1. Констатациите на проверяващия
контрольор за оказана болнична медицинска помощ на10 бр. ЗОЛ, от лекар, който
не е посочен в Приложение № 1 към ИД № 250181/26.02.2020 г. като специалист на
основен трудов договор, са точни и обосновани, съгласно разписаните текстове в
НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. между НЗОК и БЛС и сключеният
договор между РЗОК-Търговище и МБАЛ-Попово ЕООД.
Установеното и описано в Протокол за
неоснователно получени суми № РД-11- 309/7/18.07.2023 г. се потвърждава и от
възражението на Управителя на МБАЛ-Попово ЕООД, че д-р Р.А. и Д-р С.С. не са
назначени на основен трудов договор в лечебното заведение, а с цел осигуряване
на 24-часово наблюдение на пациентите със същите са сключени граждански
договори.
2. Относно твърдението на управителя на
лечебното заведение, че извършените от д- Р.А. и Д-р С.С. медицински процедури
са били под ръководството на завеждащия отделение и другите лекари със
специалност обявени в Приложение № 1, за описаните случаи не е приложима
разпоредбата на чл. 282 от НРД за медицинските дейности за 2020 -2022 г.
3. По отношение на описаното, че Декурзусите
в болничната информационна система (БИС) и информацията към НЗИС са подадени в
съответствие с указание № РД-16- 15/08.03.2023 г. на НЗОК“: В цитираното
указание се описва начина на отразяване (стр. 10 от ИЗ) на състоянието на
пациента - декурзус, като в него в свободен текст се описва състоянието на
болния, специфични симптоми и синдроми, провеждано лечение и промените в него.
Декурзусът трябва да има дата и час и име на визитиращия лекар, който се
отбелязва чрез идентификационен код (УИН).
4. По отношение на описаното, че „По време
на болничния престой са извършении всички
„основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА
на КП“: - в Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-309//18.07.2023 г.
не е описана рконстатация от проверяващия, относно неизвършени основни
диагностични и -терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на КП.
В атакуваният акт е прието:
1.1. В ИЗ № 883/2023 г. на ЗОЛ М.С.Х., хоспитализирана от 19.04.2023 г. до 24.04.2023
г, КП № 048 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст” - на
19.04.2023 г., видно от ежедневния декурзус описан в ИЗ е назначена терапия на
ЗОЛ от д-р Р.А., която не е посочена в Приложение №1 към ИД № 250181/26.02.2020
г. като специалист на основен трудов договор.
1.2. В ИЗ № 884/2023 г. на ЗОЛ И.Г.И.,
хоспитализирана от 19.04.2023 г. до 24.04.2023 г., КП № 048 „Диагностика и
лечение на бронхопневмония в детска възраст” - на 19.04.2023 г., видно от
ежедневния декурзус описан в ИЗ е назначена терапия на ЗОЛ от д-р Р.А., която
не е посочена в Приложение №1 към ИД № 250181/26.02.2020 г. като специалист на
основен трудов договор.
1.3. В ИЗ № 974/2023 г. на ЗОЛ У.С.С., хоспитализиран от 28.04.2023 г. до 03.05.2023
г., КП № 049 „Диагностика и лечение на бронхиолит, неуточнен” - на 02.05.2023
г., видно от ежедневния декурзус описан в ИЗ на ЗОЛ в лечебният процес на ЗОЛ е
взел участие д-р С.С., който не е посочен в Приложение №1 към ИД №
250181/26.02.2020 г. като специалист на основен трудов договор.
1.4 В ИЗ №985/2023 г. на ЗОЛ М.Ф.И., хоспитализирана от 30.04.2023 г. до 05.05.2023
г., КП № 049 „Диагностика и лечение на „бронхиолит,
неуточнен” - на 02.05.2023 г. и на 04.05.2023 г., видно от ежедневните
декурзуси“ описани в ИЗ на ЗОЛ в лечебният процес на ЗОЛ е взел участие д-р С.С.,
който" не е посочен в Приложение № 1 към ИД № 250181/26.02.2020 г. като
специалист на основен трудов договор.
1.5. В ИЗ № 988/2023 г. на ЗОЛ Д.А.К.,
хоспитализирана от 01.05.2023 г. до 05.05.2023 г, КП № 048 „Диагностика и
лечение на бронхопневмония в детска възраст” - на 02.05.2023 г., видно от
ежедневния декурзус описан в ИЗ на ЗОЛ в лечебният процес на ЗОЛ е взел участие
д-р С.С., който не е посочен в Приложение № 1 към ИД № 250181/26.02.2020 г.
като специалист на основен трудов договор.
1.6. В ИЗ № 994/2003 г. на ЗОЛ П.Г.В., хоспитализирана от 02.05.2023 г. до 04.05.2023
г., КП № 111 „Диагностика и лечение на остро, взнезапно възникнали състояния в
детската възраст” - на 02.05.2023 г., видно от ежедневния декурзус описан в ИЗ
на ЗОЛ в лечебният процес на ЗОЛ е взел участие д-р С.С., който не е посочен в
Приложение №1 към ИД № 250181/26.02.2020 г. като специалист на основен трудов
договор.
1.7. В ИЗ № 1024/2023 г. на ЗОЛ А.М.А., хоспитализирана от 04.05.2023 г. до 06.05.2023
г, КП № 11 „Диагностика и лечение на остро, внезапно възникнали състояния в
детската възраст” - на 04.05.2023 г. видно от ежедневния декурзус описан в ИЗ
на ЗОЛ в лечебният процес на ЗОЛ е взел участие д-р С.С., който не е посочен в
Приложение № 1 към ИД № 250181/26.02.2020 г. като специалист на основен трудов
договор.
1.8. В ИЗ № 1062/2023 г. на ЗОЛ А.Ю.К., хоспитализирана от 11.05.2023 г. до 16.05.2023
г., КП № 049 „Диагностика и лечение на бронхиолит, неуточнен” - на 11.05.2023
г.и на 14.05.2023 г., видно от ежедневните декурзуси описани в ИЗ на ЗОЛ, в
лечебният процес на ЗОЛ участие е взел д-р С.С., който не е посочен в
Приложение № 1 към ИД № 250181/26.02.2020 г. като специалист на основен трудов
договор.
1.9. В ИЗ № 1097/2023 г. на ЗОЛ Е.В.А., хоспитализирана
от 15.05.2023 г. до 20.05.2023 г., КП № 048 „Диагностика и лечение на бронхопневмония
в детска възраст” - на 10.05.2023 г., видно от ежедневния декурзус описан В И3
на ЗОЛ, в лечебният процес на ЗОЛ участие е взела д-р Р.А., която не е посочена
в Приложение №1 към ИД № 250181/26.02.2020 г. като специалист на основен трудов
договор.
1.10.В ИЗ № 1128/2023 г. на ЗОЛ А.А.Ю.,
хоспитализиран от 18.05.2023 г. до 24.05.2023 г., КП № 048 „Диагностика и
лечение на бронхопневмония в детска възраст” - на 21.05.2023 г., видно от
ежедневния декурзус описан в ИЗ на ЗОЛ в лечебният процес на ЗОЛ участие е взел
д-р С.С., който не е посочен в Приложение № 1 към ИД № 250181/26.02.2020 г.
като специалист на основен трудов договор.
За описаните случаи е прието, че съгласно
чл. 364, ал. 1 от НРД за медицински дейности за 2020 - 2022 г. и чл. 60, ал. 1
от ИД № 250181/26.02.2020 г. не се допуска заплащане на дейност за оказване на
болнична медицинска помощ, извършвана от лекар, който не е посочен в Приложение
1 като специалист на основен трудов договор.
Описаните случаи не отговарят на условията
на чл. 364, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. и чл. 60,
ал. 1 от ИД № 250181/26.02.2020 г. и на основание чл. 352, ал. 1, т. 1 от НРД
за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. и чл. 45 ал 1 т. 1 от ИД №
250181/26.02.2020 г. не подлежи на заплащане от НЗОК/РЗОК.
Сумата, която подлежи на възстановяване от
лечебното заведение „Многопрофилна болница за активно лечение- Попово” ЕООД, по
изпълнение на договор № 250181/26.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, съгласно изложеното в
Протокол за неоснователно получени суми № РД11- 309/9/18.07.2023 г.
е общо в размер на 12 534.99,00 лв. /дванадесет хиляди и петстотин тридесет и
четири лева и деветдесет и девет стотинки/.
-
По КП № 048 - 5 бр. на стойност 7 560,00 лв.
- По
КП № 049 -З бр. на стойност 3 678.99,00 лв.
- По
КП №111- 2 бр. на стойност 1 296.00 лв
Към доказателствата по делото са приобщени
Анекс № 120/14.08.2023 г. към Договор № 250181/26.02.2020г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК,
с Приложение №1 от 14.08.2023 г. към Договор № 250181/26.02.2020 г. „Списък на
специалистите, работещи по КП и АПр на основен трудов договор в отделение по
Педиатрия към „МБАЛ-Попово“ ЕООД - гр.Попово, кв. „Запад””;
Анекс № 119/14.08.2023г. към Договор №
250181/26.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, с Приложение №16 от 14.08.2023г.
към Договор № 250181/26.02.2020 г. „Списък на лекари, оказващи консултативна
медицинска помощ“, с които „МБАЛ-Попово“ ЕООД има сключен договор“;
Анекс № 117/19.07.2023 г. към Договор №
250181/26.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
извършване на амбулаторни процедури с НЗОК,с Приложение №16 от 19.07.2023 г.
към Договор № 250181/26.02.2020 г. „Списък на лекари, оказващи консултативна
медицинска помощ“, с които „МБАЛ-Попово“ ЕООД има сключен договор“;
Договор № 250181/26.02.2020 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК,
с Приложение №1 към Договор № 250181/26.02.2020 г. „Списък на специалистите,
работещи по КП на основен трудов договор в отделение по Педиатрия към
„МБАЛ-Попово“ ЕООД - гр.Попово.
Оспорването е
процесуално допустимо и подлежи на разглеждане. Жалбата е
подадена от надлежна страна – неблагоприятно засегнат адресат на акта,
депозирана е в преклузивния 14-дневен срок и е насочена срещу годен за
оспорване акт .
Съдът, като прецени доказателствения
материал по делото, както и валидността и законосъобразността на обжалвания
административен акт с оглед основанията, визирани в разпоредбата на чл.146 от АПК счита жалбата за основателна по следните съображения:
Оспореният акт е
обективиран в писмена форма и е издадена
от административен орган, който разполага с необходимата материална и
териториална компетентност.
Заповедта е
издадена в законоустановената писмена форма и има реквизитите по чл.
59, ал. 2, т. 1, т. 2 и т. 3 от АПК. Административният акт е мотивиран с
фактическите и правни основания за издаването му, съгласно изискването посочени са приетите за установени факти при
извършената от административния орган проверка, както и се съдържат правните
норми, обосновали издаването му, поради което не е
налице отменително основание по чл. 146, т. 2 от АПК.
При издаване
на процесната заповед административният орган е допуснал съществено
нарушение на административнопроизводствените правила. По осем от пунктовете констатираното и
твърдяно нарушение се свежда до: „взел участие“ без да е конкретизирано, това
участие дали е медицинска дейност. Липсват доказателства. В
приложените ИЗ единственото което трудно може да се прочете е името на
съответния лекар д- р д-р С.С. и е напълно невъзможно
по отношение на писмения текст. Допуснатото от административния оран
процесуално нарушение е могло да повлияе на съдържанието на административния
акт и да доведе до друго решение на поставения пред административния орган
въпрос. Предвид това е налице основание
за отмяна на акта по чл. 146, т. 3 от АПК.
По отношение съответствието с
материалния закон:
При констатираните нарушения
от страна на лечебното заведение,
административния орган не се е позовал на конкретна норма от НРД за МД за 2020-2022 година, от която черпи
правомощие да удържи неоснователно получените суми. Такива
се съдържат в чл.390 НРД.
В качеството си на страна по
договор с НЗОК за оказване на БМП по КП, АПр и КПр лечебното заведение отговаря
на изискването на чл. 15 от НРД за МД
за 2020-2022 г., както и на общите условия
по чл. 20, ал. 1, т. 1, букви "а", "б" и "в",
както и на специални условия. Според нормата на чл. 262, ал. 1, т. 6
от НРД за МД за 2020-2022 г. в
лечебното заведение следва да работи/ят специалист/и на основен трудов договор,
посочени в приложение № 1 към договора на лечебното заведение, както и в
лечебното заведение могат да работят и специализанти по същите специалности,
посочени в приложение № 1а към договора на лечебното заведение.
Болницата е имала задължение
на основание чл. 268, ал. 1, т.
17 и т. 18 от НРД за МД
за 2020-2022 г. при сключване на договора
за оказване на БМП с НЗОК да представи към заявлението и попълнен списък с
лекари по приложение № 1 и № 1а., като приложението по т. 17 и т. 18 се явява
неразделна част от индивидуалния договор на лечебното заведение с НЗОК. Ако
болницата не е изпълнила изискването по отношение на лекар, който е
осъществявал медицинска дейност във
връзка с алгоритъма на КП, по която ЗОЛ са били лекувани, това би било
нарушение на изискване на конкретна
разпоредба от НРД за МД за 2020-2022 година. Такива конкретни разпоредби не се сочат.
Писмената покана е във връзка с предвиденото в чл.364, ал.1 от НРД за МД
за 2020-2022 г. - не се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична
медицинска помощ, извършена от лекар, който не е посочен в приложение № 1 като
специалист на основен трудов договор, с изключение на случаите по чл. 262, ал. 2 и чл. 263 от НРД
2020-2022 г. за МД.
Съгласно чл. 59, ал. 1 ЗЗО договорите
по чл. 20, ал. 1, т. 4 за
оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК
и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с
решението по чл. 54, ал. 9 и с
този закон. Видно от чл. 59, ал. 10а
(Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) ЗЗО законодателят
изрично и предвидил, че не се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична
медицинска помощ, извършена от лекар, който не е посочен в договора по ал. 1 като
специалист на основен трудов договор, с изключение на случаите по ал. 12 и 12а. Алинеи 12 и 12а регламентират
изключение от въведеното правило, но процесната хипотеза не попада под
изключението.
Административният
орган се е позовал на чл. 76 а, ал. 1 от ЗЗО. За да е налице основанието по чл. 76 а, ал. 1 от ЗЗО за възстановяване на суми от изпълнител на медицинска помощ
в бюджета на НЗОК, на което се е позовал издателят на поканата, то трябва тези
суми да са получени без правно основание, но това да не е свързано с нарушение
по ЗЗО или Националния рамков договор за медицинските дейности (НРД за
МД).
Хипотезата
на чл. 76 а от ЗЗО предвижда, че когато изпълнителят на медицинска и/или
дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с
извършване на нарушение по този закон или на НРД и това е установено при
проверката на контролните органи по чл. 72, ал. 2 изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
На следващо място е твърдяно нарушение на чл. 364, ал.1 във връзка с
чл. 354, ал.1
за медицинските дейности 2020-2022.
Съгласно чл. 364, ал.1 не се допуска заплащане на дейност за
оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е
посочен в приложение № 1 като специалист на основен трудов договор, с
изключение на случаите по чл.
262, ал. 2 и чл.
263, а съгласно чл.354, ал.1 при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или
критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се
заплаща, както и вложените медцински изделия и приложените
лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр. Такива нарушения не са констатирани и не се
твърдят.
В
противоречие на това в акта се твърди по десет пункта, че на осн. чл. 352, ал.1 Националната здравноосигурителна
каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните
условия: 1. отчетената КП е включена в
предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена
от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП,
но не и че е незавършена.
Лечебното
заведение в случая следва да е отчело основни медицински дейности, извършени от лекари, които не са били
посочени в приложение № 1 към индивидуалния договор като специалисти на основен
трудов договор (т. е. не са били вписани като изпълнители по договора), което е
нарушение на императивните изисквания на чл.364,
ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г. Разпоредбата е
ясна и конкретна и не подлежи на разширително тълкуване. Същата предвижда, че
не се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ,
извършена от лекар, който не е посочен в цитираното приложение като специалист
на основен трудов договор, с изключение на случаите по чл.
262, ал. 2 и чл.
263, сред които настоящият случай не попада.
Съгласно чл. 268, ал. 1, т.
17 от НРД за МД за 2020-2022 г. в
приложението се посочват всички лекари на основен трудов договор, оказващи
медицинска помощ по КП, АПр и КПр, и същото е неразделна част от договора на
лечебното заведение с НЗОК.
Видно от доказателствата по
делото, по първите два случая е била
назначена медицинска терапия, а по отношение на останалите осем е
изложено твърдението, че въпросния лекар, който не е включен в списъка „е взел участие“.
Преди
всичко следва да се посочи, че доколкото липсва дефинитивна правна норма за
понятието „декурзус“, то под него са разбира запис на протичането на едно
заболяване, медицинска бележка (наблюдение на болния), отразено в ИЗ на
пациента, което има значение за пълното документиране на заболяването и
протеклото лечение.
Или важният
въпрос, на който следва да се отговори е дали медицинската бележка от
наблюдението на болния, отразявана в ИЗ на пациента и имаща значение за пълното
документиране на заболяването и протеклото лечение, е медицинска
процедура или не, за да се приеме налице
ли са били неоснователно получени суми.
Писмената покана за
възстановяване на суми получени без правно основание е издадена на
основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО за
това, че лечебното заведение е отчело договорена за извършване дейност, без да е посочено конкретното основание
от НРД за МД за
2020-2022 г. т.
напр. каквито се сочат в чл.344 НРД.
Съдът приема, че
административният акт е незаконосъобразен по смисъла на чл.146, т.4 АПК, поради
което и с оглед на всичко гореизложено, същият следва да бъде отменен.
Съгласно чл. 143 ал.1 АПК, когато съдът отмени
обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт,
държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един
адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на
органа, издал отменения акт или отказ. По настоящото дело жалбата е уважена
изцяло, поради което и жалбоподателят има право на присъждане на направените от
него разноски в пълен размер. Във връзка с направената от него претенция за
разноски е представен списък с претендирани в него разноски в общ размер 1550
лева, включващи 50 лв. за платена държавна такса и 1500 лева за платено
адвокатско възнаграждение. По делото е налице разписка за внесена държавна
такса от 50 лева и е депозиран договор за правна защита и съдействие, в който
като договорено и заплатено в брой е записано адвокатско възнаграждение в
размер на 1500 лева, в който случай този договор има характера на разписка за
реално платена сума. Във връзка с направеното от ответната страна възражение за
прекомерност на претендирания адвокатски хонорар, съдът съобрази нормата на
чл.8, ал.1 във вр. с чл. 7, ал.2, т.3 от
Наредба № 1 от 9.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските
възнаграждения, съгласно която за процесуално представителство, защита и
съдействие по административни дела с определен материален интерес, каквото е
настоящото, възнаграждението е 1300 лв. плюс 9% за горницата над 10 000
лв. В случая платеното адвокатско възнаграждение е в този размер, поради което и възражението не
е основателно. Ето защо учреждението, към което принадлежи ответния
административен орган, следва да бъде осъдено да заплати на жалбоподателя
сумата от 1550 лева, представляващи присъдени съдебни разноски.
Водим от горното и
на основание чл. 172, ал. 2, предл. последно от АПК, съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ по жалба от
„Многопрофилна
болница за активно лечение - Попово“ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес
на управление : гр.Попово, представлявана от управителя - Й.Я.Я., действащ чрез
процесуалния си представител а.. Ц. Н. И.,*** ПИСМЕНА ПОКАНА за възстановяване
на суми получени без правно основание № РД - 11-309/10/17.08.2023г.
издадена от Директора на РЗОК - Търговище, с която лечебното заведение е
задължено да възстанови, получени без правно основание парични средства в общ
размер на 12 534.99,00 лв. /дванадесет хиляди и петстотин тридесет и четири
лева и деветдесет и девет стотинки/ .
ОСЪЖДА РЗОК -
Търговище да заплати „Многопрофилна болница за
активно лечение -- Попово“ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление : гр.Попово, представлявана от управителя - Й.Я.Я. сумата от 1550лв., разноски по делото.
Решението подлежи
на обжалване пред ВАС на РБ в 14-дневен срок от връчването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: