Р Е Ш Е Н И Е
№ 259/23.3.2021г.
гр. Пазарджик,
В И М Е Т О Н А
Н А Р О Д А
Административен съд – Пазарджик – ІІІ – административен състав, в открито
съдебно заседание на двадесет и трети февруари, две хиляди двадесет и първа
година в състав:
|
ПРЕДСЕДАТЕЛ: |
ДЕСИСЛАВА КРИВИРАЛЧЕВА |
|
|
|
|
при секретар |
Димитрина Георгиева |
и с участието |
|
на прокурора |
|
изслуша докладваното |
|
от съдия |
ДЕСИСЛАВА КРИВИРАЛЧЕВА
|
|
|
по адм. дело № 1305 по описа
на съда за 2020 г. |
||
Производството е по реда на чл. 145, ал. 1 от АПК и е образувано по жалбата
на „Многопрофилна болница за активно лечение –
Велинград“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.
Велинград, бул. „Съединение“ № 49, представлявано от управителя Ж. Ч., подадена
чрез адв. С.,***, против Писмена покана с изх. №
13/29.02.1785/01.10.2020 г. за изпълнение на наложени санкции – възстановяване
на суми, получени без правно основание по извършена проверка със Заповед №
13/РД-09-346/03.06.2020 г. на И.Д. Директор на РЗОК гр. Пазарджик.
В жалбата се твърди, че обжалваната покана е неправилна
и незаконосъобразна, постановена в нарушение на материалния и процесуалния
закон. Считат, че административният орган неточно е възприел фактическата и
правна обстановка по случая, както и е направил неправилна оценка на
доказателствата по административнонаказателната
преписка. Моли се да бъде отменена издадената покана като неправилна и
незаконосъобразна. Претендират се направените по делото разноски.
В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, се
представлява от адв. С., която по изложени
съображения, моли съда да уважи подадената жалба и отмени оспорената писмена покана.
Претендира направените по делото разноски съобразно списък на разноските. Представя
писмено становище.
За ответника по жалбата – директора на РЗОК гр.
Пазарджик, редовно призован, се явява юриск. М., който
твърди, че обжалваният административен акт е издаден от компетентен орган в
кръга на предоставените му правомощия, при стриктно спазване на материалния и
процесуален закон, поради което моли да бъде отхвърлена подадената жалба.
Претендира изплащането на направените по делото разноски за юрисконсултско възнаграждение,
съгласно списък на разноските.
Административен
съд – Пазарджик, като прецени събраните по делото доказателства в тяхната
съвкупност и обсъди доводите на страните, приема за установено следното от
фактическа страна:
Със Заповед № 13/РД-09-346 от 03.06.2020 г.
(л. 22) ИД Директор на РЗОК – Пазарджик
е наредил да бъде извършена проверка в периода от 04.06.2020 г. до 05.06.2020
г. на лечебно заведение „МБАЛ Велинград“ ЕООД по изпълнение на Индивидуален договор
№ 13/РД-29-420 от 28.02.2020 г. Задача на проверката: 1) контрол по изпълнение
на договорения пакет болнична помощ за съответствие с общите и специални
условия на НРД за МД за 2020-2022 г. по ИД № 13/РД-29-420 от 28.02.2020 г.; 2)
контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация
по изпълнение на ИД № 13/РД-29-420 от 28.02.2020 г.
Установи се по делото, че екипът, посочен в заповедта
за извършване на проверка, е прегледал медицинската документация (ИЗ) на пациенти,
лекувани в лечебното заведение (ЛЗ), при което е установил пет идентични случая
по КП № 208 „Консервативно поведение при леки и среднотежки
черепно-мозъчни травми“, при които не е била изпълнена задължителна част от алгоритъма
на лечение по тази пътека. Това неизпълнение се изразява в липсата на изготвена
оценка за състоянието на пациентите по скалата за оценка на кома Glasgow-CS. Тази скала, представлява таблица по образец, който е посочен в самата КП,
като съгласно алгоритъма й „Оценката на тежестта на състоянието по скалата Glasgow-CS задължително се отразява в ИЗ на пациента и се регистрира при приемане, по
време на болничния престой и при изписване.“. За да удостовери, че по време на проверката
в петте ИЗ са липсвали скали Glasgow-CS, проверяващият екип е изготвил констативен протокол от
05.06.2020 (л. 24), в който са отразени направените констатации и който е
връчен на представител на лечебното заведение на дата 05.06.2020 г. За резултатите от проверката е съставен Протокол за неоснователно
получени суми № 29/12.06.2020 г. (л. 30), в който е отразено, че лечебното заведение
е получило неоснователно суми за клинични пътеки в размер на 2075 лева по КП
208 по ИЗ №№ 446/2020 г., 411/2020 г.,
1224/2020 г., 1240/2020 г., 1350/2020 г., която сума, на основание чл. 390, ал.
1 във връзка с чл. 292, т.6, б. „а“, б. „б“ и т. 8 от НРД за МД 2020-2022 г. и на
основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, следва да бъде възстановена от лечебното
заведение.
Като доказателства по делото са представени ИЗ
№№ 446/2020 г., 411/2020 г., 1224/2020 г.,
1240/2020 г., 1350/2020 г., ведно с всички приложения към тях.
По делото е разпитан като свидетел д-р Ч.Ю.К.,
чиито показания съдът кредитира като достоверни, последователни и
непротиворечиви. В отговор на поставените му въпроси, свидетелят заяви пред
съда, че скалата за оценка по Glasgow-Liege е част от
анамнезата и обективно състояние на пациента. Същата се попълва от лекар задължително
със специалност „Хирург“ или „Невролог“. Самата скала за Glasgow-Liege
е с четири етапа и пет степени. Според свидетеля мястото на скалата е в ИЗ, но
практиката е да бъдат подреждани в отделна папка, докато траят консултациите с
невролог. След приключване на консултациите и лечението на пациента, същите се
подреждат към самите ИЗ.
По делото е разпитана и С. И. А. на длъжност
„Контрольор“ в РЗОК Пазарджик, която потвърди пред съда направените
констатации, а именно че скалите по Glasgow не са
приложени към ИЗ. Свидетелката, като част от проверяващия екип, е изискала до
приключване на проверката тези документи да бъдат представени, но такива не са
й представени.
Въз основа на тази фактическа обстановка, от правна
страна съдът прави следните изводи:
Жалбата е процесуално допустима, като подадена в законоустановения срок и
от лице имащо правен интерес от обжалването.
Разгледана по същество жалбата е основателна.
Съгласно разпоредбата на чл. 146 от АПК, съдът преценява
законосъобразността на административния акт, като проверява дали е издаден от
компетентен за това орган и в съответната форма, спазени ли са
процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и
съобразен ли е с целта, която преследва закона.
Обжалваната писмена покана е
издадена в предвидената от закона писмена форма и от компетентен за това
административен орган. В случая поканата е издадена от директора на РЗОК гр.
Пазарджик, като при издаването й административният орган не е допуснал
нарушение на процесуалните разпоредби на закона. Административният акт е
мотивиран, като в мотивите органът е посочил както фактическите, така и
правните основания за издаването му. Съдът намира обаче, че обжалваният административен
акт противоречи на материалноправните разпоредби по издаването му.
Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, непосредственият контрол по изпълнение на
договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ се осъществява чрез проверки,
извършвани от длъжностни лица от РЗОК. В чл. 76а от закона е разписан редът,
който се следва в случаите, когато ИМП са получили суми без правно основание,
които не са свързани с извършване на нарушение по закона и това е установено
при проверка от контролните органи. Непосредственият контрол върху дейността на ИМП по
изпълнението на договорите се осъществява от длъжностни лица на РЗОК -
финансови инспектори и лекари-контрольори чрез проверки и въз основа на заповед
на директора на РЗОК. За резултатите от извършените проверки се съставя
финансов протокол, респ. медицински протокол, като и в двата случая лицето -
обект на проверката, има право на писмено възражение по направените
констатации. В конкретния случай по делото се установи, че този ред е
спазен - съставен е протокол за неоснователно получени суми, който е надлежно
връчен, дадена е възможност за представяне на възражение. Следователно
обжалваният акт е издаден от компетентен орган, при спазване на
административнопроизводствените правила и в съответната форма.
Като основание за наложената санкция по КП 208 по ИЗ №№ 446/2020 г., 411/2020 г., 1224/2020 г.,
1240/2020 г., 1350/2020 г., е посочен текстът на чл. 390, ал. 1 във връзка с чл.
292, т. 6, б. „а“, б. „б“ и т. 8 от НРД за МД 2020-2022 г. Съгласно чл. 390,
ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. при отчетена и заплатена
КП, АПр и КПр когато не е изпълнен
диагостично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за
хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация,
директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми.
От своя страна разпоредбата на чл. 292, т. 6, б. „а“, б. „б“ и т. 8 от НРД за
МД 2020-2022 г. регламентира, че клиничните пътеки се състоят от следните основни
компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: 6. индикации
за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза
и критерии за дехоспитализация, включващи: а) индикации
за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично
доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация; б) диагностично-лечебен
алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински
стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал.
1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези които са приети.
В конкретния случай с обжалваната
покана от лечебното заведение се иска да възстанови суми за лечението на пациенти
по КП № 208 по 5 ИЗ, за които не е приложена Скала за оценка на кома GLASGOW – CS. От приложените
по делото писмени и гласни доказателства безспорно се установява, че за
петимата пациенти са изготвени Скали по GLASGOW, които обаче не са приложени
към документацията на съответното ИЗ. В тази връзка съдът намира, че от
показанията на разпитания по делото свидетел д-р К. се доказа, че посочените
документи са съхранени в отделна папка до приключване на консултациите с
невролог, след което съобразно практиката на лечебното заведение, същите се
прилагат към съответните ИЗ. Освен това от представените по делото фишове за
спешна медицинска помощ, приложени към всяка една от документациите, се
установи, че при първоначалния преглед на всеки един от пациентите е извършено
изследването като при първоначалния преглед е изготвена скала по GLASGOW. Тоест
и при петимата пациенти оценката на тежестта на състоянието по съответните скали
GLASGOW са отразена в деня на приема, по време на болничния престой и при изписване
на пациента.
Освен това в посочените за нарушени разпоредби на
Националния рамков договор липсва регламентирано задължение към ИЗ да бъде приложена
съответната скала в табличен или графичен вид. Задължението на изпълнителя на
медицинска помощ е да извърши преценка за степента на тежест на черепно-мозъчните
травми на база на посочената скала, като оценката на тежестта на съответната скала
задължително се отразява в ИЗ-то на всеки пациент при постъпване, престой и изписване
от болничното заведение. За да е изпълнен лечебният алгоритъм е достатъчно да бъдве извършена оценка на тежестта на заболяването по тази
скала и в трите периода, посочени в КП. Предвид на това, съдът намира, че в
случая не се касае за нарушения на диагностичния-алгоритъм предвиден в клиничните
пътеки за съответните заболявания, или за неспазването, респективно незавършването
му, а за пропуски при работата в медицинската документация, което неозначава,
че не спазен ДЛА на КП № 208.
С оглед на гореизложеното и доколкото ЛЗ е изпълнило преценката
на тежестта на заболяването по тази скала и в трите момента, определени от КП –
при прием на пациента, болничния престой и при изписването на пациента, то съдът
намира, че е спазен ДЛА на КП № 208, поради което не са налице фактическите и правни
основания по чл. 390, ал. 1 във връзка с чл. 292, т. 6, б. „а“, б. „б“ и т. 8 от
НРД за МД 2020-2022 г. за възстановяване на заплатените суми, поради което поканата
следва да бъде отменена като незаконосъобразна.
При този изход на делото и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК е основателно искането на процесуалния представител на дружеството
жалбоподател за присъждане на направените по делото разноски. С оглед на това ответникът
ще следва да бъде осъден да заплати на „МБАЛ Велинград“ ЕООД направените по
делото разноски в размер на по 520 лева,
от които 450 лева адвокатски хонорар, 50 лева държавна такса и 20 лева депозит
за призоваване на свидетел.
По изложените съображения и на основание чл. 172, ал. 2, пр. второ от АПК,
Административен съд – Пазарджик,
Р Е Ш И:
отменя Писмена покана с
изх. № 13/29.02.1785/01.10.2020 г. за изпълнение на наложени санкции –
възстановяване на суми, получени без правно основание по извършена проверка със
Заповед № 13/РД-09-346/03.06.2020 г. на И.Д. Директор на РЗОК гр. Пазарджик.
ОСЪЖДА РЗОК – Пазарджик да заплати на „Многопрофилна
болница за активно лечение – Велинград“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и
адрес на управление гр. Велинград, бул. ***“ № ** направените по делото
разноски в размер на 520 (петстотин и двадесет) лева.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховен
административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщението на
страните, че е изготвено.
СЪДИЯ:/п/
Решение № 7623 от 24.06.2021г. на
ВАС - София, Шесто отделение по АД № 4910/2021г. - ОТМЕНЯ Решение № 259/23.03.2021г., постановено по адм. дело
№ 1305/2020г. по описа на Административен
съд – Пазарджик, като вместо него
ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ оспорването по жалба на „Многопрофилна
болница за активно лечение – Велинград“ ЕООД, представлявана от управителя д-р И.В. Д. срещу Писмена
покана с изх. №
13/29.02.1785/01.10.2020 г. за възстановяване
на суми, получени без правно
основание, издадена от директора на
Районна здравноосигурителна
каса – Пазарджик.
ОСЪЖДА Многопрофилна болница
за активно лечение – Велинград“ ЕООД, представлявана от управителя д-р И. В. Д., с ЕИК ***** да заплати на
Районна здравноосигурителна
каса – Пазарджик съдебни разноски в общ размер на
400 (четиристотин) лева.
Решението
е окончателно.