Р Е Ш Е Н И Е
№ 92
гр. Габрово, 15.07.2021 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ГР. ГАБРОВО
в открито съдебно заседание от двадесет и пети юни, две хиляди двадесет и първа
година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЕМИЛИЯ КИРОВА-ТОДОРОВА
Секретар: Радина
Церовска, като разгледа материалите по адм. дело № 68 по описа за 2021 година и
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството по настоящото адм.
дело е образувано въз основа на депозирана в деловодството на Административен
съд Габрово /ГАС/ жалба с вх. № СДА-01-525 от 26.03.2021 г., подадена от МБАЛ „***,
против Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-52 от 1.03.2021 г.,
издадена от Директора на РЗОК – Габрово, с искане за нейната отмяна в пунктове
№№ 1,5 – 8, както е потвърдено и от процесуалния представител на жалбоподателя
в о.с.з. от 14.05.2021 г.
Като подадена от заинтересовано
лице в законния срок и против подлежащ на обжалване пред АСГ административен
акт, жалбата се явява редовна и допустима и следва да се разгледа по
същество.
Със Заповедта за налагане на
санкция от 1.03.2021 г. на МБАЛ по девет пункта са наложени санкции за 11
нарушения, свързани с условията и реда за оказване на медицинска помощ.
Производството е по
реда на чл. 76, ал. 5 от ЗЗО.
С процесната Заповед
за петте нарушения, визирани в оспорените й части, на жалбоподателя са наложени
санкции, както следва:
1. В пункт № 1 е
наложена санкция от 200.00 лв. на основание чл. 414, ал. 3 за нарушение на
условията и реда за оказване на медицинска помощ /чл. 30, т. 1 и 2 от НРДМН–
2020 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО/ за клиничен случай с ИЗ № 10534
по КП № 28, описано в раздел първи, т. 2 от Протокол № 311 от 28.01.2021 г.
В Протокола по този
случай е отразено, че пациентът е приет с остър стадий на долен миокарден
инфаркт и посочени придружаващи заболявания, с доказана коронарна болест.
Болничният му престой е бил 5 дни. В епикризата му е посочено, че не е
осъществил консултация с ендокринолог, поради отсъствие на такъв и че е изписан
по негово настояване, без да е завършен курсът на лечение относно
придружаващите заболявания.
2. В пункт № 5 е
наложена санкция от 200.00 лв. на основание чл. 414, ал. 3 за нарушение на
условията и реда за оказване на медицинска помощ /чл. 292, т. 6, б. „б“ от
НРДМН– 2020 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО/ за клиничен случай с ИЗ №
9799 по КП № 68.1, описано в раздел втори, т. 2 от Протокол № 311 от 28.01.2021
г.
В Протокола е
отразено, че КП, по която е приета пациентката, се счита за довършена, когато
са приложени и отчетени поне пет основни диагностични процедури с посочени
кодове. Сред тези процедури е ендоскопската, като в определени случаи, посочени
в същия Протокол, тя може да бъде заменена с рентгенография. В случая са
отчетени само четири диагностични процедури, като е направено рентгеново
изследване на стомаха, но не и ендоскопия. Не са посочени противопоказания за
ендоскопията, следователно не е установено, че са налице основания за замяната
й с ре графия. Диагностично-лечебният алгоритъм се явява неизпълнен.
3. В пункт № 6 е
наложена санкция от 200.00 лв. на основание чл. 414, ал. 3 за нарушение на
условията и реда за оказване на медицинска помощ /чл. 292, т. 6, б. „а“ от
НРДМН– 2020 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО/ за клиничен случай с ИЗ №
9133 по КП № 78.1, описано в раздел трети, т. 1 от Протокол № 311 от 28.01.2021
г.
В Протокола е
отразено, че пациентката е била лекувана по КП 72.1от 27.08 до 1.09.2020 г. На
2.09. е постъпила отново за лечение по КП 78.1 с високи стойности на кръвната
захар. Назначена й и е амбулаторна терапия. Изискване в случая е при прием на
пациент с декомпенсиран диабет да се представи официално подписан и подпечатан
лабораторен фиш /подпис от лабораторния лекар, извършил изследванията/, с
отразена стойност на кръвната захар на гладно или постпрандиално или стойност
на НЬА1с. В случая не е имало показания
и необходимост от нова хоспитализация 16 часа след изписването от ХО,
т.к. стойностите на кръвната захар и гликирания хемоглобин са в нормални
стойности в последните два дни от престоя в отделението. От направената консултация с ендокринолог от 28.02.2020 г.,
както и при изписването няма препоръка дори за амбулаторна консултация с такъв.
Не са били налице индикации за втората хоспитализация.
4. В пункт № 7 е
наложена санкция от 200.00 лв. на основание чл. 414, ал. 3 за нарушение на
условията и реда за оказване на медицинска помощ /чл. 292, т. 7 и 8 от НРДМН–
2020 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО/ за клиничен случай с ИЗ № 8886
по КП № 74.1, описано в раздел трети, т. 8 от Протокол № 311 от 28.01.2021 г.
Съгласно Протокола
пациентът е лекуван по КП от 26.08 до 29.08.2020 г. Едно от изискванията при
дехоспитализация с това заболяване по тази КП е стабилизиране и корекция на
отклоненията на жизнени параметри и данните от лабораторния анализ, спрямо
стойностите при хоспитализация. При контролните изследвания на пациента са
установени влошени показатели. От извършената ехография на коремни органи има
обсервирани диагнози – нисък стоп и Ту Кладскин, но не са извършени
допълнителни изследвания за диагностично
уточняване на причините за механичния иктер и не е осъществена дори консултация с хирург за определяне на
последващо поведение за разрешаване на проблема. Това е наложило нова
хоспитализация два дни след изписването, в друго лечебно заведение.
5. В пункт № 8 е
наложена санкция от 200.00 лв. на основание чл. 414, ал. 3 за нарушение на
условията и реда за оказване на медицинска помощ /чл. 292, т. 7 и чл. 30, т. 1
и 2 от НРДМН– 2020 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО/ за клиничен случай
с ИЗ № 9465 по КП № 72.1, описано в раздел трети, т. 12 от Протокол № 311 от
28.01.2021 г.
В Протокола е
отразено, че пациентът е приведен в Хирургично отделение с остър хеморагичен
гастрит и мелена, където е стабилизиран по отношение на хемодинамичните и хематологичните показатели, захранен е и
раздвижен. По отношение на наличен обсервиран туморен процес са проведени
допълнителни изследвания за диагностично уточняване. Не е обсъдено последващото
поведение след изписване, а е препоръчан само ХДР. Това е наложило пациентът
сам да потърси друго лечебно заведение за диагноза и лечение с нова
хоспитализация още на следващия ден. В
случая изпълнителят на болнична медицинска помощ не е осигурил на ЗОЛ
договорената медицинска помощ и не е изпълнил правилата за добра медицинска
практика, съгласно условията на НРД, както и не е предоставил медицинска помощ
по вид, обем и качество, съответстваща на договорената.
В жалбата си ***
оспорва тези пунктове от Заповедта, като намира, че същата е издадена при
съществено нарушение на процесуалните правила, както и в нарушение на
материалния закон. Всеки от случаите е неизследван в пълнота и не са налице
достатъчно доказателства, които да мотивират направените изводи на
административния орган за допуснати нарушения, подлежащи на санкциониране по
реда на ЗЗО. Конкретните възражения на жалбоподателя по отделните оспорени от
него пунктове от Заповедта, са следните:
1. По пункт № 1
пациентът е изразил категорично желание да бъде изписан, поради което лечебното
заведение не може да го задържи против волята му. Това е високорисков пациент,
постъпил за лечение три дни след като е бил лекуван в Университетска болница,
като е лекуван адекватно и по основното, и по придружаващите го заболявания.
Извършвани са нужните терапия и консултации по преценка на лекуващия лекар.
2. По пункт 5 пациентката
е попълнила съгласие – технически фиш, като с подписа си е удостоверила
съгласието си процедурата фиброгастоскопия. Вероятно се е отказала в
последствие, поради което е осъществена друга процедура – рьо графия на стомах
с контраст. Чрез тази процедура е поставена и диагнозата й, като първата
процедура е била на практика без диагностична стойност.
3. По пункт 6 –
пациентката е била в хирургично от9деление по повод мелена. При
хоспитализацията й във Второ Вътрешно отделение
е постъпила с кетоацидоза и нормални захари, поради невъзстановен напълно
хранителен режим след остро кървене. Кетоацидозата е индикация за спешна
хоспитализация. Започнала е инсулинова терапия, поставена е на диета след
мелена-кетонурия. Не са налице нарушения в клиничната пътека.
4. По пункт 7 –
случаят касае 86 годишен пациент със запушване на дуктус холедохус, което е
хронично прогресиращо състояние и не може да бъде лекувано за три дни. На
болния и близките му е обяснено, че могат да отидат в университетска клиника за
ендоскопска диагностика и преодоляване на препятствието на жлъчните пътища.
Изписан е по една КП, като е насочен за лечение по друга.
5. По пункт 8 –
болният е постъпил с кървене на гастро-интерстеналния тракт, лекуван е за това
заболяване по всички правила на добрата медицинска практика. Завишените стойности
на трансаминази и билирубин, клинично и ехографски доказана туморна формация на
главата на панкреаса налагат допълнителни изследвания. В ИЗ в декурзус от
14.09.2020 г. е вписано, че болният е плануван за компютърна томография на
корем и малък таз за 17.09.2020 г., като му е обяснено каква трябва да бъде
подготовката и в колко часа да се яви за изследването. Това, че на следващия
ден пациентът е решил да постъпи в друго лечебно заведение, е въпрос на лично
негов избор. При така стеклите се обстоятелства Хирургично отделение не е
нарушило нормативна разпоредба и не се е отклонило от правилата на добрата
медицинска практика.
Налице е процесуално
нарушение – при подадени възражения срещу протокола не е образувана и изслушана
Арбитражна комисия /АК/, а административният орган се е произнесъл и е наложил
санкции, с което е накърнило съществено правото на защита на жалбоподателя.
Освен това заповедта не съдържа мотиви за всеки от пунктовете, не са налице
такива и по отношение на направените възражения, като директор РЗОК не е
посочил защо ги отхвърля.
В писмения си отговор
на жалбата ответникът изрично сочи, че не е издавана писмена покана за
възстановяване на платени суми от лечебното заведение. Страната се позовава и
на нормата на чл. 75,ал. 7 от ЗЗО, според която АК вече не е задължително да се
произнася по направени възражения по протокола с констатации за допуснати
нарушения. Арбитражът в РЗОК – Габрово не е заседавал от 23.02.2021 г., поради
което след тази дата директорът е реализирал правомощието си да се произнесе
самостоятелно но нарушенията и да наложи процесните санкции.
В проведеното по
делото открито съдебно заседание жалбоподателят се представлява от юрисконсулт Е.
М., която поддържа жалбата.
Ответната страна –
директор РЗОК Габрово, се представлява от юрисконсулт М.Н., който оспорва
жалбата.
Съдът
извърши проверка за допустимост и редовност на жалбата, както и за нейната
основателност - по отношение наличието на посочените от жалбоподателя пороци на
процесния ИАА, а на основание чл. 168, ал. 1, във вр. с чл. 146 от АПК - и за
наличие на всички основания за прогласяване на нищожност или отмяна поради
незаконосъобразност на същия.
Като
подадена в законния срок, от лице с правен интерес и против подлежащ на съдебно
оспорване пред АСГ административен акт, жалбата се явява редовна и допустима,
поради което бе разгледана по същество.
От
фактическа и правна страна съдът установи следното:
Със
Заповед № 07-РД-25-311 от 1.12.2020 г. директорът на РЗОК – Габрово е
разпоредил извършване на тематична, извънпланова вторична проверка в ***,
Габрово, за периода от 1.09.2020 г. до 31.10.2020 г., като следва да се
отбележи, че процесните случаи попадат в този период. Задача на проверката е
контрол по сключен Договор № 07-0250 от 21.02.2020 г. за изпълнение на КП, АПр
и КПр, сключен между страните по НРДМД 2020 – 22 г. Договорът е приложен по
делото е от същия е видно, че процесните случаи попадат в КП, договорени в
същия. Определени са служители от РЗОК, които е следвало да извършат проверката
и това са лицата, съставили и подписали Протокола от 28.01.2021 г., с който са
установени нарушенията.
Проверката
е осъществена и резултатите от нея са обективирани в Протокол № 311 от
28.01.2021 г., съгласно разпоредбата на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО. Жалбоподателят е
запознат със съдържанието му и с правото си да даде писмено становище пред
директора на РЗОК по констатациите. Същият се е възползвал от това си право и е
подал Възражение на 5.02.2021 г. Възразено е против седем констатации, сред
които и процесните пет случая. Възраженията се покриват с мотивите, съдържащи
се в жалбата, подадена до АСГ против процесната Заповед за налагане на санкции.
Съдът
е изискал и по делото са приложени медицинските документи, съставени в
лечебното заведение, по процесните ИЗ.
Освен
това по делото е назначена, изслушана и приета СМЕ от вещо лице по повод изпълнението, хоспитализацията и
дехоспитализацията на въпросните пациенти, чиито заключения не са оспорени от
страните по спора.
Съгласно
заключението на вещото лице, следва да се приеме, че оказаната помощ
съответства на изискванията на КП, когато е изпълнен диагностично-лечебният
алгоритъм, проверката на което е възложена на експерта по всеки един от
случаите. Задачите са поставени с оглед факта, че всички нарушения касаят
твърдения за нарушени условия и ред за оказване на медицинска помощ по
отношение на петимата пациенти, хоспитализирани по посочените КП. Така,
съгласно експертизата и събрания поделото доказателствен материал, се
констатират следните факти и се правят следните фактически и правни изводи:
1.
По ИЗ 10534, КП – 28: При пациента
са налице индикации за хоспитализация, осъществен е минимално предвидения
болничен престой, изпълнени са изискванията за диагностични и терапевтични
процедури и същият е изписан при наличие на индикации за дехоспитализация. По
отношение на придружаващото заболяване контрольорите са приели, че не е
осигурено лечение в пълен обем поради липсата на осигурена консултация с
ендокринолог. Видно от ИЗ обаче стойностите на кръвната захар са били
контролирани ежедневно по време на престоя и пациентът е получавал лечение с
необходимите медикаменти. Осигурена е консултация с хирург и е установена
причината за високите стойности на кръвната захар – инфекция на чуканчето на
ампутиран долен ляв крайник, поради което е назначено антибиотично лечение.
Допълнителен проблем е създаден и с проведеното кортикостероидно лечение поради
алергична реакция към контрастното вещество. Въпреки усложненията, към датата
на изписването на кръвната захар е 7,4 ммол, което е задоволително за тежък и
недобре контролиран до момента захарен диабет. Пациентът е поискал изписване,
като според вещото лице ако той не го бе направил, а бе продължил лечението си,
би получил и по-добри резултати по отношение на съпътстващото заболяване. В
заключение по този случай вещото лице намира, че на пациента е оказана нужната
медицинска помощ в пълен обем и според правилата на добрата медицинска
практика.
В
Протокола от 28.01.2021 г. е посочено, че са нарушени разпоредбите на чл. 30,
т. 1 и т. 2 от НРД МД 2020-2022 и чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. Първите две
разпоредби гласят, че изпълнителите на медицинска помощ осигуряват на ЗОЛ
договорената медицинска помощ и изпълняват правилата за добра медицинска практика
съгласно условията на НРД и предоставят медицинска помощ по вид, обем и
качество, съответстваща на договорената. Съгласно цитираната законова
разпоредба Националните рамкови договори съдържат:… отделните видове медицинска
помощ по чл. 45. Нормите са общи и не съдържат конкретно правило за поведение и
задължение към тези изпълнители, поради което е недостатъчно да се посочат като
основание за налагане на санкция. Не е налице нормативно задължение при
описания случая да се провежда консултация с ендокринолог за съпътстващо
заболяване. КП № 028 е „Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с
персистираща елевация на ST сегмент с интервенционално лечение“. Окончателната
диагноза на пациента е „Остър стадий на долен миокарден инфаркт“. В самата
епиркиза е отразено, че „Не е осигурена консултация с ендокринолог поради
отсъствие. Пациентът желае да бъде изписан, без да е завършен курсът на лечение
относно придружаващи заболявания.“, каквото в случая по отношение на тази КП се
явява диабетът. Лечебното заведение не разполага с механизми да задържи и
лекува пациент пряко волята му.
С
оглед на така изложеното съдът намира, че на пациента е оказана медицинска
помощ в пълен обем и съобразно правилата на добра медицинска практика както по
отношение на основното, така и по отношение на придружаващите заболявания. Наложена
санкция по пункт № 1 се явява незаконосъобразна и следва да бъде отменена.
2. По ИЗ 9799, КП – 68.1:
Диагностичните и терапевтични процедури са изпълнени, с изключение на ендоскопската,
като вместо нея е направена контрастна ре-графия. Болната е изписана при
спазени критерии за дехоспитализация. Контрольорите са счели за нарушение това,
че са извършени 4 вместо 5 диагностични процедури, като не е извършена
ендоскопската такава и не са посочени противопоказания за това. В указанията за
изпълнение на клиничната пътека е посочено, че при контраиндикации поради
стеноза/стриктура, фистула на стомаха и дуоденум, или синдром на оперирания
стомах, или невъзможност, се извършва ре-графия, доказваща наличието им.
Въпреки първоначално даденото съгласие за ендоскопия и при отсъствието на
данни за последващ отказ при пациентката
е направена втората процедура, при която е установена диагнозата – голяма
хиатусна херния на 1/3 от стомаха към гръдната кухина. При разговор с дъщерята
на пациентката последната съобщила, че опитите за ФГС са се провалили поради
тежка съпътстваща деформация на гръбначния стълб, непозволяваща болната да
заеме положение за ендоскопско изследване. Според вещото лице е изпълнен
диагностично-лечебният алгоритъм на КП.
Като
нарушени са посочени разпоредбите на чл. 292, т. 6 “б“ от НРД МД 2020 – 2022,
във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. Според първата посочена разпоредба клиничните пътеки
се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение
от лечебните заведения: индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен
алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация,
включващи
диагностично-лечебен
алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените
медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и
фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези които са приети. Диагностичните процедури целят установяване състоянието и заболяването
на пациента и в случая е осъществена такава дейност. Неизвършената диагностична
процедура не е осъществена по обективни причини, посочени от вещото лице и ако
те не са били изложени в медицинската документация, то е налице друго
нарушение, свързано с непопълване на всички относими факти в медицинските
документи, но не и посоченото от контрольорите нарушение на диагностично-лечебния
алгоритъм, който е реализиран в пълнота и лечебното заведение не следва да носи
санкции по този пункт. По тази причина т. 5 от заповедта следва да се отмени.
3.
По ИЗ 9133, КП 78.1: при пациентката
липсват данни за нарушено съзнание и хипогликемия, липсват и данни за диабетна
кетоацидоза, за хиперосмоларитет или хипергликемия; тя не е с новооктрит
диабет; няма данни за изчерпани инсулинови резерви с кръвна захар над 10
ммол/л; гликираният хемоглобин е под 8%; стойностите на креатинина в серума са
под 135 микромола/л. Извода на вещото лице е, че припациентката не са били
налице индикации за хоспитализация по КП 78.1.
Като
нарушени са посочени разпоредбите на чл. 292, т. 6, б. „а“ от НРД МД 2020 –
2022, във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. Според първата цитирана разпоредба клиничните пътеки
се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение
от лечебните заведения индикации за хоспитализация,
диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за
дехоспитализация, включващи индикации за хоспитализация, включващи
задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и
аргументиращи необходимостта от хоспитализация. Описаното нарушение
е установено и съответства на сочената като нарушена нормативна разпоредба. Не
са били налице основания за втората хоспитализация, направена часове след
изписването след първия прием на пациента. Вещото лице е на същото мнение, като
лекарите – контрольори.
Санкцията
е наложена на основание чл. 414, ал. 3 от НРД МД 2020-2022 и съответства на
предвидената в правната норма, според която когато изпълнител на болнична медицинска
помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага
санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв.
В случая е наложена минималната санкция.
В
заключение АСГ намира, че оспорената Заповед следва да се потвърди в тази й
част /т. 6/, респективно – жалбата да се отхвърли в същата.
4.
По ИЗ 8886, КП 74.1- в случая
пациентът е постъпил в увредено състояние, с тежест в корема и жълтеница. В
хода на направените му изследвания са установени камъни в жлъчния мехур и данни
за разширение на вътречернодробните
жлъчни пътища, с вероятна причина – тумор на Клатскин. Лабораторните
показатели говорят за тежко увреждане на черния дроб с патологични стойности в
пъти над нормата на трансаминази, билирубин, хемокоагулация, ниски стойности на
серумен албумин. Лечебното заведение не е предприело допълнително изследване за
доказване или отхвърляне на наличието на тумора. За окончателна е приета
диагнозата „калкулозен холецистит“, за която има ултразвукови данни, но тя не
обяснява клиничните и лабораторни данни. Дехоспитализацията е извършена при
влошени лабораторни показатели. В проведеното по делото о.с.з. на въпроси на
съда по случая вещото лице заявява, че според него е нарушен алгоритъмът за
лечение конкретно за този пациент и КП не е изпълнена.
Като
нарушени са посочени разпоредбите на чл. 292, т. 7 и т. 8 и чл. 30, т. 1 и т. 2
от НРД МД 2020 – 2022, във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, предвиждащи, че КП
се изпълняват чрез поставяне на окончателна диагноза; дехоспитализация при определяне на
следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с
обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП.
Установено е влошаване състоянието на пациента преди изписването м,, липса на
необходима консултация със специалист и изписването му е наложило скорошна нова
хоспитализация. Вещото лице споделя становището на проверяващите за липса на
основания за дехоспитализация, т.к. същият се е нуждаел от продължаване на
болничното лечение. Налице е процесното нарушение и то съответства на сочените
като нарушени правни норми. Санкцията е също основателно и законосъобразно
индивидуализирана, поради което жалбата следва да се остави без уважение в тази
й част /т. 7/.
5. По ИЗ 9465, КП 72.1: Пациентът е постъпил в лечебното заведение
първоначално във вътрешно отделение по повод механична жълтеница. При направена
ФГС е установен кървящ ерозивен гастрит, което е индикация за хоспитализация по
КП 72.1 и след консултация с хирург той е преведен в хирургично отделение.
Според експерта са спазени диагностичните и терапевтични процедури; поставена е
окончателна диагноза, съставляваща причина за хоспитализацията; изписан е при
спазени критерии за дехоспитализация. Допълнителните изследвания са били насрочени
за дата след изписването на пациента и не са проведени, т.к. той не се е явил,
но медицинската помощ по КП му е оказана в пълен обем и съгласно правилата за
добра медицинска практика.
Като
нарушени са посочени разпоредбите на чл. 292, т. 7 и чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД
МД 2020 – 2022, във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, относно изискването за
поставяне на окончателна диагноза - Клиничните пътеки се състоят от следните основни
компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения:
поставяне на
окончателна диагноза. Такава обаче е налице. Освен това са изпълнени
и останалите изисквания на КП. Не са били проведени допълнителни изследвания по
отношение на съмнение за туморен процес, но изследвания са били насрочени за
определена дата, а пациентът сам не се е явил на тях, за което лечебното
заведение не следва да носи отговорност и да бъде санкционирано. В тази част /т.
8/ Заповедта следва да се отмени.
От
изложеното по-горе е видно, че са установени по безспорен начин нарушенията по
т. 6 и т. 7 от процесния ИАА, докато в останалите три случая е бил спазен ДЛА,
индикациите за хоспитализация и дехоспитализация, а медицинската помощ е била
оказана в пълен обем и съобразно правилата за добра медицинска практика.
С
оглед изложеното по-горе настоящият съдебен състав счита, че процесната Заповед
е издадена от компетентен административен орган – Директор на РЗОК Габрово,
съобразно правомощията, предоставени му със закон. Макар че същата не съдържа
мотиви, то такива са налице в преписката по нейното издаване и предимно в
Протокол № 311 от 28.01.2021 г. на проверяващия екип от РЗОК – Габрово и
приложената медицинска документация. Отразените в протокола факти всъщност не
са спорни между страните. Оспорват се изводите на контрольорите, съответно – на
директора на РЗОК – Габрово за наличие на нарушения, които следва да се
санкционират. Фактите са потвърдени и от назначената по делото СМЕ.
Против
процесните констатации от Протокола е подадено Възражение от лечебното
заведение. По делото няма спор, че Арбитражна комисия не се е произнесла,
налице е директно произнасяне от страна на административния орган. Разпоредбата
на чл. 75, ал. 1 от ЗЗО предвижда в случаите, когато при направена проверка се оспорят констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2,
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща
спора за решаване от арбитражна комисия. Съгласно чл. 75, ал. 5 от ЗЗО създаването на
арбитражна комисия за всеки конкретен случай се организира от директора на
съответната РЗОК и тя осъществява своята дейност при условията и по реда,
определени в НРД, както и при условията и реда за сключване на индивидуални
договори за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените
продукти в хуманната медицина по чл. 45, ал. 17. Съгласно чл. 75, ал. 6 от този закон, в сила от
2019 г., арбитражът по ал. 1– 4 не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не
се е сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен срок от писмената покана
на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. При липсва
дори на твърдения, че
такива представители са били определени, арбитражна комисия обективно не може
да се сформира, при което е налице първото предложение на цитираната норма,
според което "арбитражът не е задължителен". Законът оправомощава ответния
административен орган в условието на оперативна самостоятелност да прецени дали
да издаде заповед за налагане на санкции, съгласно чл. 76, ал. 4 от ЗЗО, в който случай, не се изисква наличието на изрично становище от друг
помощен орган, какъвто е арбитражната комисия.
От
оспорената й част по посочените по-горе съображения следва да се отменят
пунктове №№ 1, 5 и 8, а жалбата да се остави без уважение досежно пунктове №№ 6
и 7.
В
проведеното по делото о.с.з. процесуалният представител на ответника е направил
искане за присъждане на разноски, съобразно отхвърлената част на жалбата, а
именно – присъждане на
юрисконсултско възнаграждение. Предвид изхода на
спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на ответника, на
основание чл. 143, ал. 4 АПК, във
връзка с чл. 78, ал. 8 ГПК в
съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, жалбоподателят - Многопрофилна
болница за активно лечение „Д-рТотаВенкова“ АД, със седалище в
гр. Габрово следва да бъде
осъдена да заплати на
Районна здравноосигурителна каса – гр. Габрово съдебни разноски в размер на 40.00 (четиридесет) лева, представляващи
юрисконсултско възнаграждение за осъществено процесуално представителство пред настоящата съдебна инстанция, изчислено съразмерно размера на отхвърлената
жалба.
Воден от горното и на
основание чл. 172,
ал. 2 от АПК, Административен съд Габрово
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ по Жалба с вх. № СДА-01-525 от 26.03.2021
г., подадена от ****, пунктове №№ 1, 5 и 8 от Заповед за налагане на санкция №
07/РД-26-ЗСЛЗ-52 от 1.03.2021 г., издадена от Директора на РЗОК – Габрово.
ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ същата жалба против същата
Заповед в останалата й част.
ОСЪЖДА **** да заплати на Районна
здравноосигурителна каса – Габрово деловодни разноски – юрисконсултско
възнаграждение, в размер на 40.00 /четиридесет/ лв.
Решението подлежи на касационно обжалване чрез
касационна жалба, подадена в 14-дневен срок от получаване на съобщението за
неговото изготвяне, чрез Административен съд Габрово до Върховен
административен съд.
Препис от настоящия съдебен акт да се връчи на
страните в едно със съобщенията за неговото изготвяне.
СЪДИЯ :
ЕМИЛИЯ
ТОДОРОВА