Решение по дело №550/2023 на Административен съд - Пазарджик

I. За характера на производството, жалбата и становищата на страните :

1. Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административно-процесуалния кодекс, във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване.

2. Образувано е по Жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение – Бургасмед“ ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление гр. Пещера, [улица], представлявано от управителя С. Г. А., срещу Заповед за налагане на санкции № РД-25-725 от 23.05.2023г., издадена от д-р Л. Т., Директор на Районна здравноосигурителна каса, Бургас, с която на дружеството, за нарушения по чл. 280, чл. 292, т. 6а от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 от ЗЗО, на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020 – 2022 г. е наложена санкция в размер на 200,00лв.

3. Жалбоподателя счита оспорената заповед за незаконосъобразна, като издадена в нарушение на материалния закон и на съдопроизводствените правила.

Оспорват се изцяло констатациите на контролните органи извършили проверката и се твърди, че не са допуснати нарушения на диагностично-лечебния алгоритъм по Клинично пътека 197 в процесния случай.

Според жалбоподателя, в случая несъмнено се установява, че е извършено образно изследване „абдоминална ехография“, като резултатите от са „…. за умерено изразена аероколия, единични дилатирани и изпълнени с течно съдържимо тънкочревни бримки…. “

Поддържа се, че съобразно част ІІ т. 4.2 от КП 197, образното изследване трябва да е с данни за хидро-аерични нива или непроходимост, като в случая, резултатите от образното изследване потвърждават диагнозата чревна непроходимост.

Сочи се, че в индикациите за хоспитализация и лечение ясно е описано състоянието на чревна непроходимост-поради възпрепятстване на пасажа се получава задръжка на чревното съдържимо и газове, невъзможност за приемане на течности и храна, дехидтрация, диселектролитемия , интоксикация.

Според жалбоподателя, необходимо е да се съобрази и субективната преценка на лекуващия лекар, както и че окончателната диагноза „чревна непроходимост“ се поставя на база на клинични, пара клинични и инструментални изследвания, като винаги водещи са оплакванията на пациента и установеното от клиничния преглед, доколкото редица състояния в медицината не могат да бъдат установени при моментното извършване на дадени образни и/или лабораторни изследвания и тогава диагнозата се поставя на база клиничната картина, а не на данните от изследванията.

Иска се оспорения акт да бъде отменен изцяло, като се присъдят сторените разноски по производството.

4. Директора на Районната здравно осигурителна каса, гр. Бургас, чрез процесуалният си представител ст. юрк. Пейкова е на становище, че жалбата е неоснавателна. Поддържат се изцяло фактическите констатации и правните изводи, изложени в процесния административен акт.

Поддържа се, че в случая от диагностично-лечебния план на ИЗ № 1469 е видно, че е назначено рентгеново изследване на корем на здравно осигуреното лице, но то не е проведено, от което се формира извод, че не са спазени индикациите за хоспитализация по т. ІІ.3 от КП 197, както и при поставяне на окончателната диагноза „субилеус/илеус“.

Иска се жалбата да бъде отхвърлена, като се присъди юрисконсултско възнаграждение.

II. За допустимостта :

5. Жалбата е подадена в рамките на установения за това преклузивен процесуален срок и при наличието на правен интерес, поради което е допустима.

III. За фактите :

6. По делото се представи Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК № 021372 от 20.02.2020 г. (л. 64), сключен между НЗОК и „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление гр. Пещера, [улица], по силата на който дружеството, като изпълнител се е задължило да оказва на здравноосигурени лица, на здравно неосигурени лица по § 2, ал. 1 от ПЗР на Закона за бюджета на НЗОК за 2020 г. за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от ЗЗ и на лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК, медицинска помощ по клинични пътеки, описани в нарочен списък, включително по Клинична пътека 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“.

Съобразно чл. 5, т. 2 от Договора, изпълнителят, респективно лекарят, работещ в лечебното заведение, в изпълнение на договора се задължава, да оказва болнична медицинска помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение № 17 „Клинични пътеки“ от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в КП

7. Със Заповед № РД-25-326 от 08.03.2023 г. на Директора на РЗОК, Бургас(л. 12), е сложена в ход проверка на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, [ЕИК], относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. и ЗЗО по отношение на дейност през м. февруари 2023г. извън Приложение № 1 ; контрол по писма от Управителя на лечебното заведение ; контрол по доклади и справки от РЗОК, Бургас. Определени да извършат проверката са А. Б. и А. Д., двамата контрольори в Отдел „Договаряне, обработка и контрол на изпълнението на медицинска, дентална помощ и аптеки“ при РЗОК, Бургас.

8. В хода на проверката по реда на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО е съставен Протокол № 323 от 10.03.2023г.(л. 16), съобразно който, при извършената проверка е установено, че здравно осигурено лице И. Г. К.-Н., [ЕГН] е хоспитализирано от 09.02.2023 г. до 11.02.2023г. с история на заболяването 1469 по № КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“, с окончателна диагноза „Илеус паралитикус и придружаващи заболявания: Морбус Крон“.

Констатира е нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ - неспазени индикации за хоспитализация поради недоказана окончателна диагноза, като е пояснено, че съгласно изискванията на т. П.З от диагностично - лечебния алгоритъм на КП 197, диагнозата субилеус/илеус се поставя след образно изследване (обзорна рентгенография на корем, КТ на корем, абдоминална ехография, др.)

Констатирано е, че съобразно медицинската документация на ИЗ № 1469( л. 55), на 09.02.2023 г. е извършено ехографско изследване на коремни органи и ретроперитонеум с резултат: Умерено изразена аероколия. Единични дилатирани и изпълнени с течно съдържимо чревни бримки.

Според контролните органи, резултатът от това образно изследване не потвърждава диагнозата „Илеус паралитикус“ и съответно не са спазени индикациите за хоспитализация по КП № 197.

Посочено е още, че от диагностично - лечебния план на ИЗ № 1469 е видно, че е назначено рентгеново изследване на корем. Такова обаче не е проведено. Налице е искане към Рентгенологично отделение за извършване на рентгенография на бял дроб и сърце, което е извършено, но то няма отношение към доказване на диагнозата Илеус.

Счетено е, че в случая е налице извършено нарушение на чл. 55, ал. 2. т. 2, т. 3 от ЗЗО, чл. 280, чл. 292, т. 6а от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

9. От страна на дружеството, в срока и по реда на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО е подадено писмено Възражение вх. № 29-02-369 от 16.03.2021г. в което изцяло са оспорени направените от контролните органи констатации. Съображенията са идентични с тези, развити в жалбата с която е сезиран съда. В тази насока по делото е представено становище от д-р П. Д., началник на Хирургично отделение в болницата.

10. Констатациите и правната квалификация от Протокол № 323 от 10.03.2023г. са преповторени в Доклад № 02/РД-25-3264 от 16.05.2023 г., изготвен от контрольорите извършили проверката(л. 20), като заключението им е било, че изпълнителят подлежи на санкция финансова неустойка съгласно чл. 414, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022г. в размер на 200 до 500 лева. Посочено е, че нарушението е извършено за първи път.

11. В този хронологичен порядък е издадена, процесната Заповед за налагане на санкции № РД-25-725 от 23.05.2023г., издадена от д-р Л. Т., Директор на Районна здравноосигурителна каса, Бургас, с която на дружеството, за нарушения по чл. 280, чл. 292, т. 6а от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 от ЗЗО, на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020 – 2022 г. е наложена санкция в размер на 200,00лв.

Посочено е, че от страна на Българския лекарски съюз не са излъчени членове за съставяне на арбитражна комисия.

В обстоятелствената част на заповедта са възпроизведени фактическите констатации и правната квалификация, съдържащи се в Протокол № 323 от 10.03.2023г.

Във връзка с възраженията на дружеството, в оспорената заповед са развити съображения функциите на НЗОК по обезпечаване на осигурените лица с медицинска помощ в рамките на гарантирания пакет услуги и е прието, че от събрания по преписката доказателствен материал, „безспорно“ е установено нарушение на нормите от НРД за медицински дейности 2020-2022г., извършено от лечебното заведение. Нарушението не е маловажен случай, съгласно легалната дефиниция за маловажни случаи, посочена В § 1, т. 4, 4.2 от Допълнителна разпоредба на НРД за м. д. 2020-2022г., поради което е счетено, че за същото следва да бъде наложена предвидената в НРД санкция.

12. В хода на настоящото производство без заявени резерви и възражения от страните, бе прието заключение по назначена съдебно медицинска експертиза.

След като е извършило необходимите проверки и се е запознало с ИЗ № 1469/2023 год., вещото лице е пояснило, че чревна непроходимост(илеус) може да се причини от обструкция по хода на гастро-интестиналния тракт или пареза на мускулите на чревната стена. Според експерта, паралитичния илеус клинично се представя с прояви на чревна непроходимост, но при него няма механична обструкция. При паралитичен илеус различни причини водят до нарушена мускулна контракция, което нарушава координираната работа на стомашно-чревния тракт. Консервативното лечение обикновено дава добър резултат, като включва поставяне на назогастрична сонда, вливания на водно- и/или глюкозно-солеви разтвори, стимулация на чревната моторика чрез клизми, газова тръба, медикаментозно или др. При липса на ефект от консервативната терапия се прилага оперативно лечение след обсъждане.

Вещото лице пояснява, че поставянето на диагнозата при паралитичен илеус и чревна непроходимост се осъществява въз основа на характерните данни от анамнезата и физикалните находки, но за нейното потвърждаване са необходими образни изследвания. Обикновено в диагностичния процес централно място заемат следните подходи и изследвания: Анамнеза (разпит на пациента); Обективно състояние - физикални находки; Лабораторна диагностика; Образни изследвания. Според вещото лице, с най-високо информативно и съответно диагностично значение са резултатите, получени от различните методи на образна диагностика. Често предпочитани изследвания са ултразвуковото изследване на корем (коремна ехография), рентгенография (с използване на бариева каша за контраст или нативна, без контраст), ендоскопско изследване, компютърна томография и други. В зависимост от избраната методика се установяват и характерни находки, насочващи специалистите към конкретната диагноза, а в някои случаи и подпомагащи изясняването етиологията на процеса.

Вещото лице е пояснило, че ехографската диагностика на гастроинтестиналния тракт (в ежедневната клинична практика) предоставя възможности за ултразвукова диагностика на заболявания на червата, вкл. и при ИЛЕУС (чревна непроходимост) с възможни ехографски образи: Разширени, пълни с течност чревни бримки; Проминиращи Керкрингови гънки; Нормална или усилена махаловидна перисталтика; Идеално кръгли бримки при напречен срез; Липсваща до усилена перисталтика.

Относно спазването на диагностично-лечебния алгоритъм по КП 197, вещото лице е посочило, че е извършен незабавен прием, изготвен е диагностично-лечебен план поради наличие на силна коремна болка и горно-диспептичен синдром - редукция на дефекацията и отделянето на газове, подуване на корема, гадене, патологична перисталтика.

Становището на експерта е, че основен параметър - входящ тест за поставяне на диагноза „Илеус“ е образно изследване с данни за непроходимост на гастро-интестиналния тракт (обзорна рентгенография на корем, КТ на корем, абдонинална ехография, др.), като тези видове образни изследвания са включени в блок основни диагностични процедури по КП 197.

Според вещото лице, диагностично-лечебният алгоритъм при чревна непроходимост включва следните критерии: клиничен преглед - балониран корем с патологична перисталтика и ректално туше - празна ампула ректи; образно изследване с данни за хидро-аерични нива или непроходимост - абдонинална ехография - Умерено изразена аероколия. Единични дилатирани и изпълнени с течно съдържимо тънкочревни бримки; лабораторни изследвания за оценка на водно-електролитния баланс, йонограма, кръвна картина - ниво на

калии - 3,7 mmol/l на долна граница(3,5-5,6 mmol/l).

Вещото лице е констатирало, че в случая, биологичен материал за медико-диагностични изследвания е взет в първите 24 часа от хоспитализацията. Ехография на коремни органи и ретроперитонеум е извършена до 24 час от постъпването. Контролни клинико- лабораторни изследвания на патологично променените показатели са извършени по преценка до края на хоспитализацията. Контролното образно изследване при дехоспитализация - след преценка не е извършено. В терапевтичен план: била е поставена назо-гастрична сонда за евакуация на стомашното съдържимо; били са извършени вливания на водно-солеви разтвори, глюкозно-солеви разтвори и електролити; приложени са били спазмолитици.

Установено при експертизата е, че поставянето на окончателна диагноза в конкретния случай е извършено на база на оплакванията(анамнезата); обективното състояние при извършения клиничен преглед и образно изследване - абдоминална ехография с наличие на дилатирани и изпълнени с течно съдържимо тънкочревни бримки - ехографски белег на нарушена чревна проходимост. В този контекст е посочено, че в диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека като задължителна диагностична процедура е посочено образно изследване, с включени в скоби варианти без изрично да е посочен като изискване конкретен образен метод. Обзорната рентгенография с наличие на водновъздушни нива и абдонинална ехография с разширени, пълни с течност чревни бримки или усилена махаловидна перисталтика са с еквивалентна диагностична стойност.

Според вещото лице, наличието на анамнестични данни (болка, гадене, редукция на газове и дефекация), обективни данни от прегледа(балониран корем, патологична перисталтика, празна ампула ректи) и данни от образно изследване (умерено изразена аероколия, единични дилатирани и изпълнени с течно съдържимо тънкочревни бримки) са достатъчни за поставянето на окончетелна диагноза ЧРЕВНА НЕПРОХОДИМОСТ. Въз основа на това, заключението на експерта е, че в конкретния казус не са налице нарушения на диагностично-лечебния алгоритъм на клинична пътека №197.

Според вещото лице, индикациите за хоспиализация по КП № 197 включват диагностика и лечение при пациенти с чревна непроходимост, паралитичен илеус. Според анамнестичните данни, обективните данни от прегледа и данните от образно изследване в настоящия случай е било налице чревна непроходимост. Това заболяване е включено в блок Кодове на болести по МКБ-10 на клиничната пътека № 197 и в индикациите за хоспитализация на същата. Дехоспитализацията в случая е била извършена при спазване на медицинските критерии за дехоспитализация липса на коремна болка, нормален чревен пасаж и липса на фебрилитет в последните 48 часа.

Въз основа на тези данни и констатации, еднозначното и категорично заключение на вещото лице е, че в случа са спазени изискванията на ПК 197, включително и относно индикациите за хоспитализация.

IV. За правото :

13. В конкретния казус, спор между страните не формира спрямо материалната, функционалната и местната компетентност на административния орган постановил процесния акт, както и във връзка с формата в която е обективирано властническото волеизявление.

14. Според чл. 76, ал. 4 от ЗЗО, в случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите или на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия.

Спор между страните в тази насока не се формира. Както се посочи, в случая, от страна на Българския лекарски съюз не са излъчени членове за съставяне на арбитражна комисия.

15. Според чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, националните рамкови договори съдържат отделните видове медицинска помощ по чл. 45 и условията и реда за оказване на помощта.

В рамките на това нормативно разрешение, в чл. 280 от НРД № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности за 2020 – 2022 г.(отм.), е установено изискването, изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр.

Според чл. 292, т. 6, б. а от НРД № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения : индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация

16. Според Приложение № 17а към Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г. (Издадено от министъра на здравеопазването, обн., ДВ, бр. 37 от 17.05.2022 г., в сила от 17.05.2022 г. – отм.), относно КП 197 е установено изискването, че клиничната пътека се счита за завършена, ако са извършени три основни терапевтични процедури и три основни диагностични процедури от различни блокове(курсива мой), посочени в таблица Кодове на основни процедури и насочени към основната диагноза.

Съобразно т.1.4 от индикациите за хоспитализация по КП 197 е диагностика и лечение при пациенти с паралитичен илеус.

Според т.2.1 от диагностично – лечебния алгоритъм на КП 197, основен параметър – входящ тест за поставяне на диагноза „Илеус” е образно изследване с данни за непроходимост на гастро-интестиналния тракт (обзорна рентгенография на корем, КТ на корем, абдоминална ехография, др.)

Очевидно е налице примерно посочване на видовете образно изследване, което може да бъде осъществено и което да е основание за поставяне на диагноза „илеус“(чревна непроходимост).

17. В случая, съобразно медицинската документация на ИЗ № 1469( л. 55), на 09.02.2023 г. е извършено ехографско изследване на коремни органи и ретроперитонеум с резултат: Умерено изразена аероколия. Единични дилатирани и изпълнени с течно съдържимо чревни бримки.

Както се посочи, според контролните органи, резултатът от това образно изследване не потвърждава диагнозата „Илеус паралитикус“ и съответно не са спазени индикациите за хоспитализация по КП № 197. Каквито и да съображения и пояснения в тази насока не са изложени.

Обратно, в приетото по делото експертно заключение, вещото лице е формирало еднозначен извод, че наличието на анамнестични данни - болка, гадене, редукция на газове и дефекация; обективни данни от прегледа - балониран корем, патологична перисталтика, празна ампула ректи и данни от образно изследване - умерено изразена аероколия, единични дилатирани и изпълнени с течно съдържимо тънкочревни бримки, са достатъчни за поставянето на окончателна диагноза „илеус“, спрямо здравно осигуреното лице И. Г. К..

Каквито и да е данни или твърдения за нещо различно от констатациите и експертните изводи на вещото лице не се посочиха и не се заявиха в хода на настоящото производство. Това ще рече, че оспорения административен акт е постановен при неправилно приложение на материалния закон, доколкото извода за допуснато нарушение на закона и на Националния рамков договор е фактически необосновано.

V. За разноските :

18. С оглед констатираната незаконосъобразност на административния акт, на жалбоподателя се дължат сторените разноски по производството, които съобразно представените по делото платежни документи се констатираха в размер на 550,00 лв.

Ето защо, Съдът

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ „Заповед за налагане на санкции № РД-25-725 от 23.05.2023г., издадена от д-р Л. Т., Директор на Районна здравноосигурителна каса, Бургас, с която на дружеството, за нарушения по чл. 280, чл. 292, т. 6а от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 от ЗЗО, на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020 – 2022 г. е наложена санкция в размер на 200,00лв.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, гр. София да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление гр. Пещера, [улица], сумата от 550,00лв. (петстотин и петдесет лева), представляваща извършени от дружеството разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България в четиринадесет дневен срок от съобщаването на страните.