РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ПАЗАРДЖИК
РЕШЕНИЕ
№ 12/10.1.2022г.
В И М Е Т
О Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД ПАЗАРДЖИК, ІІ състав в открито заседание на десети декември през две хиляди двадесет и първата година в
състав:
СЪДИЯ : ГЕОРГИ ПЕТРОВ
СЕКРЕТАР :
АНТОАНЕТА МЕТАНОВА
като
разгледа докладваното от съдия докладчика
адм. дело № 752 по описа на съда за 2021год., за да се произнесе взе
предвид следното:
I. За характера на производството, жалбата и
становищата на страните :
1. Производството
е по чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване(ЗЗО), във връзка с чл.
145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
2.
Образувано е по Жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“
ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, ул. „Нешо
Чипев“ № 1, срещу Писмена покана № 02/РД 25-3906 от 09.06.2021г. на Директора
на Районна здравно осигурителна каса, гр. Бургас, в частта
ѝ по т. 3, с която дружеството е поканено да възстанови доброволно неоснователно получената сума в размер на 1034,00лв. по клинична пътека № 74.1 във връзка с История на заболяване № 8990 и История на заболяване № 9558, двете на С.М.С..
3. Счита се, че оспорената покана е
незаконосъобразна, постановена в нарушение на материалния закон и на
съдопроизводствените правила. Възразява се срещу констатациите на административния
орган, че пациентът не е консултиран с пулмолог. Поддържа се, че според
приложеното към жалбата становище на доктор Атанасова, началник на Вътрешно
отделение, такава консултация не е била необходима. Пациентът е консултиран с
кардиолог и му е предписано лечение, както и с гръден хирург. Спазени са всички
изисквания на клиничната пътека и няма допуснати нарушения от страна на
лечебното заведение.
Иска се акта
да бъде отменен в оспорената му част, като се присъдят сторените разноски по
производството.
4. Директора на Регионална
здравноосигурителна каса Бургас, в представени по делото писмени бележки е на
становище, че жалбата е неоснователна. Поддържат се изцяло фактическите
констатации и правните изводи изложени в Протокол № 440 от 22.04.2021 г. и в
процесната Писмена покана № 02/РД 25-3906 от 09.06.2021г. Сочи се, че констатациите
на проверяващите контрольори от РЗОК, Бургас не са по-отношение на неспазен
диагностично лечебен алгоритъм, а са във връзка с непроведено комплексно
лечение на здравно осигуреното лице С.М.С., при двете му хоспитализации с ИЗ №
8990 и ИЗ № и 9558, като още при първата
хоспитализация на здравно осигуреното лице С.М.С. с ИЗ №№ 8990 е имало данни за
„перикарден излив около 200 мл. локализиран предимно в предна дясна половина на
сърцето”, с наличието на който е изписан. В този смисъл се счита, че съобразно
чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., НЗОК заплаща за периода
на хоспитализацията само по една Клинична пътека на един пациент за комплексно
лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Поради
това неоснователно заплатената сума за ИЗ № 8990 по КП № 74.1. в размер на
1034.00 (хиляда тридесет и четири) лева. следва да бъде възстановена от
лечебното заведение.
Иска се
жалбата да бъде отхвърлена, като в полза на администрацията се присъди
съответното юрисконсулско възнаграждение.
II. За допустимостта :
5. Жалбата е подадена в рамките на
предвидения за това процесуален срок и при наличието на правен интерес от
оспорване на индивидуалния административен акт.
III. За фактите :
6. По силата
на чл. 1 от Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 021372
от 20.02.2020 г.(л. 45 и сл.), сключен между Национална здравна
осигурителна каса, гр. София, като възложител и „Многопрофилна болница за
активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, като изпълнител, дружеството се
е задължило да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по
§2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2020
г. (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 Закона за здравето) и на лицата
по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020 г., медицинска помощ по клинични пътеки от
приложение № 17 към „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2020 -
2022 г. Според чл. 4, ал. 1 от Договора, изпълнителя има право да получава
договореното заплащане за извършената и отчетена дейност по КП при условията, в
сроковете и по реда, определени в НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. и въпросния договор. Съобразно чл. 5, т. 2
от Договора, изпълнителят, респективно лекарят, работещ в лечебното заведение,
в изпълнение на договора се задължава, да оказва болнична медицинска помощ по
вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в
приложение № 17 „Клинични пътеки“ от Националния рамков договор за медицинските
дейности за 2020 - 2022 г., изисквания и правила за провеждане на диагностика и
клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените
дейности, включени в КП.
7. Със
Заповед № РД-25-390 от 09.03.2021 г. на
Директора на РЗОК, Бургас(л. 7), е сложена в ход проверка на „Многопрофилна
болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, по изпълнение на
индивидуален Договор № 021372 от 20.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по
КП, АПр и КПр, относно контрол относно спазване на изискванията на НРД за
медицинските дейности за 2020-2021г. и ЗЗО по отношение на дейности м. януари и
м. февруари 2021г. по Приложение № 1 ; контрол по писма от Управителя на
лечебното заведение ; контрол по доклади и справки от РЗОК, Бургас. Определени да извършат проверката са
д-р Йорданка Пеева, Атанас Димитров и Стойка Попова, триата контрольори в Отдел
„Договаряне, обработка и контрол на изпълнението на медицинска, дентална помощ
и аптеки“ при РЗОК, Бургас.
8. Относно
резултатите от извършената проверка е съставен Протокол № 376 от 22.04.2021 г.,
който е връчен на представляващия лечебното заведение на 11.05.2021 г. (л.8 и л. 115).
- В т. 4.2.1
от Протокола е описано, че с История на заболяването № 8990, здравно
осигуреното лице С.М.С. е бил хоспитализиран от 28.10.2020г. до 02.11.2020г. в
Отделение по вътрешни болести по Клинична пътека № 74.1 с окончателна диагноза:
Други хронични панкреатити; придружаващи заболявания: Артериална хипертония.
Кисти на бъбреците. Дивертикули на колон трансверзум. Перикарден излив.
Бронхиектазии.
От проведена
Компютърна томография с контраст е установено в Х-ти сегмент на десен долен лоб
ground-glass opasifications с данни за варикозни и тракционни бронхиектазии,
както и данни за субплеврални фиброзни бандове. Находката притежава суспектните
характеристики на SARS- CoV-2 белодробна инфекция. Налице са КТ данни за
локулиран перикарден излив.
От проведена
Ехокардиография - перикарден излив около 200 мл. локализиран предимно в предна
дясна половина на сърцето: диагноза: Вирусен перикардит.
Според
контрольорите извършили проверката, проведени са били консултации с кардиолог и
гръден хирург, но не е проведена такава с пулмолог.
- В т.4.2.2 от Протокола е описано, че здравно
осигуреното лице С.М.С. е хоспитализиран от 17.11.2020г. до 23.11.2020г. в
Кардиологично отделение по Клинична пътека № 29 с окончателна диагноза: Остра
левокамерна сърдечна недостатъчност - кардиална астма. Хипертонична болест III
ст. Умерен перикарден излив; придружаващи заболявания: Бронхиектазии. Състояние
след остър панкреатит.
От проведена
рентгенография на бял дроб и сърце - Ефирно петнисто тип „матово стъкло“ и
ретикулерно засенчване разпределено несиметрично дифузно двустранно. Находката
притежава суспектните характеристики на двустранна пневмония, причинена от
SARS- CoV-2.
В контекста
на тези констатации, контрольорите са посочили правилото на чл.350 от НРД за медицинските дейности за
2020г. – 2022 г., според което, Националната здравноосигурителна каса заплаща
за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно
лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.
Въз основа
на това е счетено, че неоснователно получената сума 1034,00 лв. за ИЗ № 8990 по
КП № 74.1 следва да бъде възстановена от изпълнителя на медицинска помощ.
9. На
основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО е съставен Протокол за неоснователно получени
суми № 440 от 22.04.2021г., връчен на адресата на 11.05.2021г., в който буквално са възпроизведени
констатациите съдържащи се в предходния нему Протокол №376 от 22.04.2021 г.
Въз основа
на фактическите констатации и правните изводи е посочено, че на основание чл. 350
от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022г., за ИЗ № 8990 по КП № 74.1,
неоснователно получената сума в размер на 1034,00лв. следва да бъде
възстановена.
10. Срещу
протокола е подадено Възражение вх. № 29-02-720 от 14.05.2021г., в което е
заявено възражение, че според становището на лекуващия лекар и началник на
отделение в лечебното заведение доктор Атанасова, не е била необходима консултация
с пулмог, а на пациента е направена консултация и веднага е започнало
Към
Възражението е приложено Становище от
д-р Атанасова, Началник Отделение по вътрешни болести в „МБАЛ Бургасмед“ЕООД, в
което е посочено, че по време на хоспитализацията на здравно осигуреното лице С.М.С.
по ИЗ № 8990 от 28.10.2020 г. до 02.11.2020 г., по повод оплаквания от чести
позиви за дефекация на предимно кашави изпражнения, парене и болки в корема,
тежест и подуване на корема, е осъществен и КАТ на коремни органи, от който
освен останалите патологични находки са установени данни за преболедуване от
инфекция с Covid-19, установени тракционни бронхиектазии и неголям перикарден
излив. Във връзка с тази находка, пациентът е консултиран с гръден хирург и
кардиолог, осъществена е ехокардиография, назначено е лечение от кардиолог,
което е започнато веднага. Същото лечение е продължено и в домашна обстановка. Пояснено
е, че консултация с пулмолог не е осъществена, защото не е била необходима.
Посочено е
още, че въпреки назначеното лечение в дома, петнадесет дни по-късно се налага
хоспитализация в Кардиологично отделение по повод сърдечно-съдова недостатъчност
и перикардния излив.
11. В
този хронологичен порядък е издадена, процесната Писмена покана № 02/РД 25-3906
от 09.06.2021г. на Директора на Районна здравно осигурителна каса, гр.
Бургас, по т. 3 от която, дружеството е поканено да възстанови доброволно неоснователно
получената сума в размер на 1034,00лв. по клинична пътека № 74.1 във връзка с
История на заболяване № 8990 и История на заболяване № 9558, двете на С.М.С..
12. Въпросните История на заболяване №
8990 и История на заболяване № 9558 на здравно осигуреното лице С.М.С., въпреки
многократните указания на Съда, не бяха представени по делото от страна на
ответната администрация.
Представиха
се :
- Епикриза(л. 32 и л. 368), изготвена от д-р Атанасова, Началник Отделение по вътрешни
болести в „МБАЛ Бургасмед“ЕООД, на Стойчо Стойчев, постъпил в лечебното
заведение на 28.10.2020 г. и изписан на 02.11.2020 г., с окончателна диагноза:
други хронични панкреати КП 86.1. В раздел „Ход на заболяването“ е посочено
следното : „…Касае се за пациент,
постъпил за диагностично уточняване и
лечение по повод болков горно- абдоминален, диспептичен, чести кашави или
воднисти изхождания и астеноадинамичен синдром с продължителна давност. По
време на хоспитализацията се осъществиха клинико – лабораторни и образни
изследвания, консултации с кардиолог и гръден хирург, на базата на които се
прие, че се касае за хроничен панкреатит, придружаващи дивертикули на дебелото
черво перикарден излив, бронхиектазии. Проведе се инфузионно, спазмолитична,
антисекреторна терапия с добър клиничен ефект…“;
- Епикриза(л. 44 и л. 378), изготвена от д-р Муховски, Началник Кардиологично отделение
в „МБАЛ Бургасмед“ЕООД, на Стойчо Стойчев, постъпил в лечебното заведение на
17.11.2020 г. Посочено е, че анамнезата е снета по данни на болния и
съпътстваща медицинска документация, както и че пациента постъпва за пръв път в
отделението в спешен порядък с оплаквания за силен задух в покой, придружен от
тежест в гърдите, отпадналост изпотяване, с артериална хипертония от години. В раздел „Обективно състояние при постъпване“
е посочено : дихателна система - везикуларно дишане с дребни влажни хрипове в
основите. Изписан е на 23.11.2020 г., с окончателна диагноза: остра левокамерна
сърдечна недостатъчност – кардиална астма, хипертонична болест ІІІ ст. умерен
перикарден излив. Придружаващи заболявания : бронхиектазии, състояние след
остър панкреатит.
В раздел
„Ход на заболяването“ е посочено следното : „…Касае
се за болен на 75 години, постъпил в отделението по спешност с клинични прояви
на ОЛСН – кардиална астма. След проведено комплексно лечение, застойните прояви
се овладяха, състоянието на пациента се стабилизира. Пациента е с известен
перикарден излив за който провежда лечение с колхицин и ибопруфен. Проведен Ro на гръден кош с характеристика на двустранна пневмония причинена от SARS-CoV-2. Назначи се консултация с пулмолог (д-р Досева), която бе отказана. Дадена
препоръка амбулаторно проследяване и лечение…“.
13. В хода
на съдебното производство се представи, неизвестно до кого адресирано, писмено
Становище от 15.10.2021 г. от д-р Йорданка Пеева, контрольор в отдел
„ДИОКМДПА“. В същото са възпроизведени данните от прежде описаните две
експертизи, като е добавено, че от
справка на РЗОК, Бургас за извършените прегледи на здравно осигуреното лице С.М.С.
е видно следното :
- пациента е
преглеждан в ИПСМП по белодробни болести д-р Нели Халваджиева на 19,10.2020г. и на 22.10.2020г.
/преди първата хоспитализация/ и е поставена диагноза: J40 Бронхит, неуточнен
като остър или хроничен - издадени амбулаторни листи № 000222 от 19.10.2020 г. и № 000265 от 22.10.2020 г.
- пациента е
прегледан отново в ИПСМП по белодробни болести д-р Нели Халваджиева на
13.11.2020г. /в периода между двете хоспитализации/ и поставената диагноза е: J
12.8 Друга вирусна пневмония - издаден амбулаторен лист № 000526 от 13.11.2020 г.
Заключението
изложено във въпросното становище е, че „….Видно
от ИЗ № 8990 и ИЗ № 9558 не е проведена консултация със специалист по
пневмология и фтизиатрия; индикации за такава е имало още при първата
хоспитализация на пациента по КП № 74.1…..“
Към
становището са приложени справка за извършени прегледи на Стойчев и трите броя
амбулаторни листи(л.423 и
сл.).
IV. За правото :
14. В случая,
спор между страните относно материалната, функционалната и местната
компетентност на административния орган, формата в която е обективирано
властническото волеизявление и спазването на целта на закона, не се формира
между страните. Данните по делото изключват констатации относно допуснати
нарушения на кое да е от изброените изисквания за законосъобразност на
процесния административен акт.
15. Според,
чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или
дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с
извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при
проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите. Съобразно, чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, в случаите по ал. 1 се
съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката,
има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно
пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола, а според чл.
76а, ал. 3 от ЗЗО, след изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на
НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на
сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на
медицинска и/или дентална помощ.
Данните
описани в предходния раздел на настоящото решение, налагат да се приеме, че установената
в закона административна процедура в случая е спазена.
16. Що се отнася до съответствието на
индивидуалния административен акт с изискванията на материалните правила за
поведение, трябва да се констатира следното :
Според чл. 350 от Националния рамков договор № РД-НС-01-4 от
23.12.2019 г. за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз за
2020 – 2022 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на
хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно
заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.
Като се посочи, с процесната Писмена покана № 02/РД 25-3906
от 09.06.2021г. на Директора на Районна здравно осигурителна каса, гр. Бургас е
постановено, дружеството да възстанови неоснователно получената сума в размер
на 1034,00лв. по клинична пътека № 74.1, тоест по първата от двете процесни
клинични пътеки.
В обстоятелствената част на писмената покана обаче, освен
буквално възпроизвеждане на отделни данни от представените по делото две
епикризи от хоспитализацията на Стойчо Стойчев от 28.10.2020 г. до 02.11.2020 г. и от 17.11.2020
г. до 23.11.2020 г., липсват каквито и да е посочени, други факти, обстоятелства
или конкретни съображения, които по някакъв начин да обосновават възприетия
от административния орган краен извод,
че в случая е проявена хипотезата на чл. 350 от НРД за медицинските дейности 2020 – 2022 г. Това се отнася впълнота и по
отношение на съдържанието, изложено в Протокол № 376 от 22.04.2021 г. и Протокол
за неоснователно получени суми № 440 от 22.04.2021г. Всъщност, съдържанието на
трите документа в частите им отнасящи до хоспитализацията и лечението на Стойчо
Стойчев и извода за неоснователно получени от дружеството парични суми по КП
74.1 са напълно идентични.
Единственото съждение съдържащо се в трите документа, което е
различно от буквалното възпроизвеждане на части от съдържанието на двете
епикризи е „….Проведени консултации с
кардиолог и гръден хирург, но не е проведена такава с пулмолог….“. Каквито
и да е факти, обстоятелства или съображения, защо контрольорите извършили
проверката и органа издал процесната покана са счели, че в случая е било
безусловно наложително провеждането на консултация с пулмолог и защо липсата на
такава е прието за пълно неизпълнение на дейностите по клинична пътека № 74.1, не са изложени в нито
един от трите обсъждани документа. В тази насока, трябва да се констатира, че
представеното едва в хода на настоящото съдебно производство Становище
от 15.10.2021 г. от д-р Йорданка Пеева, контрольор в отдел „ДИОКМДПА“ и
приложените към него справка за
извършени прегледи на Стойчев и трите броя амбулаторни листи(л.423 и сл.), явно не са част от
административната преписка по случая, която след нееднократни искания на Съда,
бе представена от ответния административен орган. Това становище, справката и
трите амбулаторни листи не са цитирани, и не са обсъдени нито в Протокол № 376
от 22.04.2021 г. и Протокол за неоснователно получени суми № 440 от
22.04.2021г., нито пък в процесната Писмена покана № 02/РД 25-3906 от
09.06.2021г. на Директора на РЗОК, гр. Бургас. Впрочем, във въпросното
становище, също са възпроизведени данни от двете процесни епикризи, като
единственото съждение извън тях е, че не е проведена консултация със специалист
по пневмология и фтизиатрия, като индикации за такава е имало още при първата
хоспитализация на пациента по КП № 74.1. Кой или кои точно от фактите описани в
т. 3 от Писмената покана факти, съставлява според административния орган
индикация, че консултацията с пулмолог е била несъмнено наложителна не става ясно
по никакъв начин.
17. Крайният
извод при това положение е, че в хода на административната процедура са
допуснати съществени нарушение на процесуалните правила, като са събирани и
ценени документи, които не са били приобщени по административната преписка, не
са намери отражение нито в постановения краен административен акт, нито пък в
предхождащите го протоколи и съответно, не са били известни на дружеството
жалбоподател. Това несъмнено нарушава в значителна степен правото на последното
на участие и защита в процеса. На следващо място, приложението на материалното
правило за поведение, не е основано на еднозначно и несъмнено формиран от административния
орган извод за конкретното проявление,
на очертания в него фактически състав.
V. За разноските :
18. С оглед констатираната незаконосъобразност на оспорения
акт, на жалбоподателя се дължат сторените разноски по производството, които се
констатираха в размер на 50,00лв., заплатена държавна такса.
Ето защо,
Съдът
Р
Е Ш И
:
ОТМЕНЯ Писмена покана № 02/РД 25-3906 от 09.06.2021г.
на Директора на Районна здравно осигурителна каса, гр. Бургас, в
частта ѝ по т. 3, с която „Многопрофилна болница за активно
лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.
Пещера, ул. „Нешо Чипев“ № 1 е поканено да възстанови доброволно неоснователно
получената сума в размер на 1034,00лв. по клинична пътека № 74.1 във връзка с
История на заболяване № 8990 на С.М.С..
ОСЪЖДА Националната здравно осигурителна
каса, гр. София да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение
Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пещера,
ул. „Нешо Чипев“ № 1, сумата от 50,00лв.(петдесет лева), представляваща
извършени от дружеството разноски по производството.
Решението
подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд на
Република България в четиринадесет дневен срок от съобщаването на страните.
Административен
съдия : /п/