Р Е Ш Е Н
И Е
№
гр. Варна, ……………г.
В И М Е Т
О Н А Н А Р О Д
А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ВАРНА, ХХV състав, в
публично заседание на пети октомври през две хиляди и двадесет и първа година,
в състав:
СЪДИЯ:
ТАНЯ ДИМИТРОВА
при участието на
секретаря Виржиния Миланова, като разгледа докладваното от съдия Т. Димитрова
административно дело № 1437/2021г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл.
от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл. 76, ал. 5 от Закона
за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 424, ал. 4 от Националния рамков договор за медицински дейности (НРД за МД) 2020 – 2022 г.
Образувано е по жалба на „Специализирана хирургическа болница за активно лечение
професор Т.“ ООД („СХБАЛ“),
представлявано от управителя М.Т.Й.,
срещу Заповед № РД11-361/8 от 24.06.2021 г. на Директора на Регионална здравноосигурителна каса (РЗОК) – Варна, в частта по т. 2-8, по отношение на
наложените на оспорващия 7 санкции – финансови неустойки, всяка в размер на по 200 лева, на
основание чл. 414, ал. 3 НРД за МД
2020–2022 г.
С жалбата се твърди, че заповедта
е незаконосъобразна – издадена е в нарушение на административнопроизводствените
правила и на материалния закона. Сочи се, че оспорваният акт е издаден в
нарушение на чл. 74 – чл. 76 ЗЗО, преди да се е произнесла арбитражната
комисия. Настоява се, че са спазени индикациите за хоспитализация и не са допуснати
нарушенията, посочени в т. 2 – т. 5 от заповедта. По отношение вменените
нарушения по т. 6 – т. 8 от заповедта – некоректно
поставени окончателни диагнози, се изтъква, че е налице поставена окончателна
диагноза, т.е. не е налице нарушение по чл. 292, т. 7 НРД за МД, а и изводът на
органа е необоснован, доколкото съставителите на протокола за неоснователно
получени суми нямат квалификация и специалност, за да контролират
диагностициране и определяне на показания, които са извършени от специалист - гастроентеролог.
Оспорва се компетентността на Директора на РЗОК да налага санкции за некоректно
поставена диагноза, като се поддържа, че това би могло да стане въз основа на
нужната медицинска експертиза в хода на административното производство. Според
оспорващия по т. 6 – т. 8 от заповедта са смесени разпоредбите на чл. 292, т. 8
и т. 7 НРД за МД, а става въпрос за две различни нарушения – неспазване на
условията за дехоспитализация и дехоспитализация с некоректно поставена
диагноза. Искането е да се отмени оспорваната заповед.
В хода на делото, оспорващият,
чрез процесуалния си представител адв. И.О., излага и следните доводи:
Посочените като неизпълнени от лечебното заведение разпоредби, визирани в т. 6
– т. 8 от заповедта, не съдържат конкретни правила за поведение, а и поначало
липсата на поставена диагноза представлява отсъствие на компонент от клиничната
пътека, респ. клиничната пътека няма да е довършена и не подлежи на заплащане, като,
ако органът приема, че сумите са получени без основание от лечебното заведение,
е следвало да предприеме процедурата по чл. 76а ЗЗО. Изискването да е поставена
окончателна диагноза е една от предпоставките за дехоспитализация, а в случая
административният орган не твърди, че не са налице условията за дехоспитализация.
Претендира се присъждане на разноски по представен списък по чл. 80 ГПК.
С писмени бележки оспорващият, позовавайки
се и на заключенията на вещите лица по извършените съдебно медицински
експертизи от уролог и гастроентеролог, настоява, че оспорваният акт е
незаконосъобразен и поддържа искането си за отмяната му по подробни съображения
за посочените по-горе доводи.
Ответникът – Директорът на РЗОК
Варна, с придружителното писмо, с което изпраща на съда административната
преписка, сочи единствено, че на основание чл. 76б, ал. 1 ЗЗО е съставен
Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-361/3/25.05.2021 г., който не е
относим към оспорваната заповед, като срещу този протокол е постъпило
възражение, но срещу основния протокол № РД-11-361/2/25.05.2021 г. от
извършената проверка с констатираните нарушения възражения до Арбитражната
комисия не са постъпвали в РЗОК – Варна. В съдебно заседание ответникът, чрез
процесуалния си представител Й.Й – началник на отдел «ПНО» в РЗОК Варна с
юридическа правоспособност, поддържа становище за неоснователност на жалбата. По
същество на спора ответникът не ангажира становище.
Жалбата е редовна и допустима като
отговаряща на изискванията на чл. 150 и
чл. 151 АПК. Подадена е от заинтересовано лице – адресат на акта, в 14-дневния
срок за оспорване по чл. 149, ал. 1 АПК (заповедта е съобщена на оспорващия на 24.06.2021
г., предвид отразеното в извадката от системата за сигурно електронно връчване
– л. 26 от адм. пр., а жалбата е подадена на 05.07.2021 г. – видно от датата на
подаването й в АдмС – Варна, посочена във входящия й номер). По аргумент от чл. 76, ал. 5 ЗЗО санкциите подлежат на съдебно
обжалване по реда на АПК, т.е.
заповедта, с която
са наложени процесните санкции е годен
за оспорване акт.
Съобразявайки посочените от жалбоподателя
основания, изразените становища на страните и фактите, които се извличат от събраните по делото доказателства, както и
с оглед на разпоредбата на чл. 168
АПК, определяща обхвата на съдебната проверка, административният
съд приема за установено от фактическа и правна страна следното:
Административното производство по издаване на оспорения акт е започнато във връзка с възложената със Заповед № РД-11-361/01.04.2021
г. на Директора на РЗОК – Варна проверка на „СХБАЛ ПРОФЕСОР Т.“ ООД със задача
контрол по изпълнението на сключения договор, във връзка с чл. 369, ал. 3 НРД
за МД 2020-2022 г., чл. 14 от Правила за условията и реда за прилагане на чл.
4, ал. 2 и ал. 3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2020 г. и констатирано надвишаване
на определените за дейност м. октомври 2020 г. месечни стойности за дейностите
извън Приложение № 1, връчена на управителя на дружеството на 29.04.2021 г. –
л. 183 от адм. пр. Със Заповед № РД-11-361/1/ 11.05.2021 г. е изменен крайният
срок за извършване на проверката - вместо от 01.04.2021 г. до 14.05.2021 г., е
продължен срокът за извършването й до 28.05.2021 г., като заповедта е връчена
на управителя на лечебното заведение на 13.05.2021 г. – л. 182 от адм. пр.
Въз основа на констатациите на
извършилите проверката лица за нарушения на НРД за МД за 2020-2022 г.,
обективирани в Протокол № РД-11-361/2/, съставен на 25.05.2021 г. – л. 179 –
168 от адм. пр., с които констатации управителят на оспорващото дружество е
запознат на 07.06.2021 г. – л. 167-168 от адм. пр., е издадена обжалваната Заповед за налагане на санкции № РД-11-361/8 от 24.06.2021
г. на Директора на РЗОК – Варна.
За констатациите на контролните
органи за нарушения на НРД за МД за 2020-2022 г. с получаване на суми без
правно основание е съставен и Протокол № РД-11-361/3/ на
25.05.2021 г. – л. 25-14 от адм. пр., също връчен на лечебното заведение на
07.06.2021 г.
На 11.06.2021 г. лечебното
заведение подава възражение до Директора на РЗОК – Варна с вх. № 29-02-1162
(л.9-5 от адм. пр.), като посочва, че е по повод извършената проверка и
изготвения Протокол № РД-11-361/3/ на 25.05.2021 г. Във възражението се излагат
доводи за неправилен извод за допуснато нарушение на НРД във връзка с: 1/
липсата на индикациите за хоспитализация по т. 1.2. – 1.5. от идентичните установявания на контролните органи по двата
констативни протокола; 2. некоректно поставената окончателна диагноза по т.
1.6. – 1.8 от, както се посочи, по идентичните установявания на контролните
органи по двата констативни протокола.
На 25.06.2021 г. оспорващото
дружество подава до Директора на РЗОК – Варна
ЗЗО искане (л. 3 от адм. пр.) за предоставяне на извлечение от становище
на Арбитражната комисия по чл.75 ЗЗО, във връзка с подаденото възражение по
повод проверки и изготвен протокол за неоснователно получени суми № РД-11-361/3/25.05.2021
г.
С писмо с изх. № 29-02-116/1/ от
02.07.2021 г. Директорът на РЗОК – Варна уведомява оспорващото дружество, че
лечебното заведение не е оспорило по чл. 402 НРД за МД 2020-2022 г.
обективираните констатации в Протокол № РД-11-361/2 от 25.05.2021 г., а
постъпилото възражение е срещу Протокола за неоснователно получени суми №
РД-11-361/3 от 25.05.2021 г., поради което не е изпратен спорът за разглеждане
от арбитражната комисия и органът е приложил чл. 422, ал. 1 НРД за МД за
2020-2021 г., като е издал заповед за налагане на санкция. Лечебното заведение
е уведомено с посоченото писмо и че по основателността на възражението му с вх.
№ 29-02-1162/11.06.2021 г. директорът следва да се произнесе в писмени покани
по чл. 76б ЗЗО, които предстои да бъдат издадени съгласно разпоредбата на чл.
410, ал. 2 НРД за МД за 2020-2022 г.
С оспорваната Заповед за налагане
на санкции № РД-11-361/8 от 24.06.2021 г. на Директора на РЗОК – Варна за
установените 8 бр. нарушения на НРД за МД за 2020-2022 г., на основание чл. 414,
ал. 3 НРД за МД за 2020-2022 г. на дружеството-жалбоподател са наложени санкции
– финансови неустойки от по 200 лв. за всяко от 8-те нарушения, или в общ
размер на 1600 лв., като пред съда не се оспорва единственото наложената
санкция по първото установено нарушение - по т. 1 от заповедта.
Предвид доводите в жалбата до
съда и с оглед указаната от съда доказателствена тежест, по искане на
оспорващият приобщени към делото са две заключения на вещи лице – уролог и
гастроентеролог, които не са оспорени от страните. Според заключението на
вещото лице д-р С. – уролог, и предвид заявеното от експерта в съдебно
заседание, налице са индикациите за хоспитализация по отношение на пациентите
по т. 2 – т. 5 от заповедта. Специалистът – гастроентеролог, д-р Б.-В. дава
заключение и изрично заявява в съдебно заседание, че диагнозите на пациентите
по т. 6 – т. 8 от заповедта са коректно поставени. Съдът намира, че не са
налице основания да не бъдат кредитирани заключенията на вещите лица.
Заключенията са вследствие на компетентно извършена експертиза, обосновани са,
а и не са оспорени от страните. Конкретните заключения на експертите по
отношение на всяко едно от оспорваните от лечебното заведение нарушения, ще
бъдат разгледани подробно при обсъждане правилността, респ. материалната
законосъобразност на заповедта в оспорваната й част.
По отношение компетентността на
издателя на оспорената заповед:
Оспорената заповед е издадена от орган
с функционална и материална компетентност – Директорът на РЗОК - Варна. Именно
директорът на РЗОК е компетентният орган, който съгласно чл. 74, ал. 5 ЗЗО е
оправомощен да издаде заповед,
с която налага санкция при констатирани нарушения. Същата компетентност на директора на РЗОК – да определи
вида и размера на санкциите „финансовите неустойки“ е регламентирана и в чл.
413 и чл. 414, ал. 3 НРД за МД 2020-2022 г.
Неоснователно е възражението на
оспорващия, че директорът на РЗОК не е компетентен да налага санкции за
некоректно поставена диагноза. Налагането на санкция „финансова неустойка“
съгласно чл. 414, ал. 3 НРД за МД 2020-2022 г. е свързано с нарушение на
условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 КСО.
Поставянето на окончателна диагноза е задължение, което лечебното заведение
трябва да изпълни, т.к. поставянето на окончателна диагноза е основен компонент
на клиничната пътека и е условие да се определи една пътека за завършена. Тоест
безспорно става въпрос за условията и реда за оказване на медицинска помощ,
поради което настоящият състав на съда приема, че Директорът на РЗОК – Варна
притежава правомощие да установява нарушения, състоящи се в некоректно
поставена окончателна диагноза.
По отношение изискването за
спазване на установената форма:
Оспорената заповед е писмена, а
от посочените в нея фактически и правни основания, стават ясни юридическите
факти, от които органът черпи упражненото от него публично субективно право,
респ. в този аспект не се установяват основания за отмяна на заповедта.
По отношение съобразяването с
административнопроизводствените правила:
Заповедта на Директора на РЗОК –
Варна за извършване на проверка на лечебното заведение е издадена в
съответствие с чл. 72, ал. 2, във вр. с ал. 3 ЗЗО, връчена е на проверяваното
лице, както изисква разпоредбата на чл. 399, ал. 1 и ал. 2 НРД за МД 2020-2022
г.
Резултатите от проверката са
обективирани в два протокола, съставени на една и съща дата – 25.05.2021 г.:
Протокол № РД-11-361/2 и Протокол за неоснователно
получени суми № РД-11-361/3.
Съобразявайки регламентацията в
ЗЗО и НРД за МД 2020-2022 г. по установяване на нарушенията на НРД и
правомощията на органите, съдът намира следното:
Възможните хипотези на резултати
от извършените проверки (извън случаите, когато не е налице основание за ангажиране
на отговорността на проверяваното лице) са:
1. Установяване на нарушение по чл.
73, ал. 1 ЗЗО, което предполага налагане на санкция или предписание
за отстраняване на съответното нарушение – чл. 74,
ал. 3 и ал. 5 ЗЗО, чл. 408, ал. 1 – ал. 4 НРД за МД 2020-2022;
2. Установяване на получаване на суми без правно основание, които не са
свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД, което предполага издаване
на покана за възстановяване на тези неоснователно получени суми – чл. 76а, ал.
1 и ал. 3 ЗЗО, чл. 409, ал. 1 – ал. 5 НРД за МД 2020-2022 г.;
3. Установяване на получаване на
суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по ЗЗО или НРД,
предполагащо налагане на наказания, определени в ЗЗО или в НРД и кумулативно
издаване на покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание,
след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за
налагане на санкция – чл. 76б, ал. 1 и ал. 2 ЗЗО, чл. 410, ал. 1 и ал. 2 НРД за
МД 2020-2022 г.
Съгласно чл. 74, ал. 4 ЗЗО е
предвидена възможност за подаване на писмено становище по направените
констатации в протокола, описващ установените факти в случаите на нарушение по
чл. 73, ал. 1 ЗЗО, т.е. в първата хипотеза и именно при наличие на оспорване на
констатациите на длъжностните лица на РЗОК, директорът на РЗОК, в съответствие
с чл. 75, ал. 1 ЗЗО и чл. 423, ал. 1 НРД за МД 2020-2022 г., следва в 7-дневен
срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 ЗЗО да изпрати спора
за разрешаване от арбитражна комисия. В тези случаи, едва след потвърждаване на
констатациите на длъжностното лице на РЗОК, директорът на РЗОК следва да наложи
санкции със заповед – чл. 76, ал. 1 и ал. 2 ЗЗО, чл. 424, ал. 1 и ал. 2 НРД за
МД 2020-2022 г.
Възможност за подаване на
възражение е налице и срещу протокола за неоснователно получени суми във
втората посочена по-горе хипотеза – когато с протокол за неоснователно получени
суми е установено получаване на суми без правно основание, които не са свързани
с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД – чл. 76а, ал. 2 и ал. 1 ЗЗО, чл.
409, ал. 4 НРД за МД 2020-2022 г. В тази хипотеза не е предвидено разглеждане
на възражението от арбитражна комисия - издаването на поканата за
възстановяване на сумите, получени без правно основание следва да е след изтичанане
на срока за възражение срещу протокола (чл. 76а, ал. 3 ЗЗО).
Изложеното обосновава извод, че
идеята на законодателя и на страните по НРД е в случаите, когато с констативния
протокол длъжностните лица на РЗОК са установили получаване на суми без правно
основание в резултата на извършено нарушение по ЗЗО или на НРД, следва да се
разреши първо въпросът има ли нарушение на ЗЗО или на НРД и едва след като
влезе в сила наказателното постановление или заповедта да се пристъпва към
изпращане на покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание.
В случая, както се посочи, са
съставени два констативни протокола – първият, за установени нарушения на НРД,
а вторият, за неоснователно получени суми. Във втория протокол е посочено, че
вследствие неспазване на изискванията на НРД посочените стойности на визираните
в протокола медицински дейности следва да бъдат установени като неоснователно
получени суми, за което на основание чл. 76б, ал. 1 ЗЗО е съставен протоколът.
Във втория протокол - Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-361/3 от
25.05.2021 г., изрично е посочена възможността да се подадат възражения по
направените констатации пред Директора на РЗОК – Варна в 7-дневен срок от
получавана на протокола.
Съдът намира, че със съставянето
на двата отделни протокола и с указването на възможността за
възражения и по двата, за проверяваното лице е налице неяснота какви точно са
констатациите от проверката на длъжностните лица – дали само в първата посочена
по-горе хипотеза (установяване на нарушение по чл. 73, ал. 1 ЗЗО, което
предполага налагане на санкция или предписание за отстраняване на съответното нарушение – чл. 74, ал. 3 и ал. 5 ЗЗО,
чл. 408, ал. 1 – ал. 4 НРД за МД 2020-2022) или в третата хипотеза (установяване на получаване на суми без правно основание в
резултат на извършено нарушение по ЗЗО или НРД, предполагащо налагане на
наказания, определени в ЗЗО или в НРД и кумулативно издаване на покана за
възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на
наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция – чл.
76б, ал. 1 и ал. 2 ЗЗО, чл. 410, ал. 1 и ал. 2 НРД за МД 2020-2022 г.)
Изводът за наличие на неяснота се
потвърждава и от обстоятелството, че общоприето е разбирането, че на обжалване и
на възражения подлежи последният акт, т.е. вторият протокол – Протокол №
РД-11-361/3 от 25.05.2021 г. Освен това, по разбиране на съда в случаите на установяване
на получаване на суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по
ЗЗО или НРД следва да се състави един протокол, като да се укаже възможността
за подаване на възражение срещу двете констатации - за наличие на нарушение на
ЗЗО или на НРД, от една страна, и неоснователно получени суми, от друга страна.
Оспорването на констатациите на протокола за установеното по чл. 76б, ал. 1 ЗЗО
по своята същност се състои именно в несъгласието с извода за извършено
нарушение на ЗЗО и на НРД, което нарушение обуславя последващия извод за
получаване на суми без правно основание.
Във Възражението на оспорващото
дружество до Директора на РЗОК – Варна с вх. № 29-02-1162/11.06.2021 г., се сочи,
че е „по повод извършената проверка и изготвен Протокол за неоснователно
получени суми № РД-11-361/3/25.05.2021 г., връчен на 07.06.2021 г.“, а
същевременно се излагат доводи за неправилност на извода за наличие въобще на
нарушения на ЗЗО и НРД. Предвид изложеното и с оглед наличието на постъпило
възражение от оспорващото дружество до Директора на РЗОК – Варна, съдът намира,
че е следвало след изискване на уточнение от лечебното заведение процесното
възражение да се приеме, като възражение срещу констатираните от служителите на
РЗОК – Варна нарушения и е следвало Директорът на РЗОК – Варна, на основание
чл. 75, ал. 1 ЗЗО и чл. 423, ал. 1 НРД за МД 2020-2022 г., да изпрати спора за
решаване от арбитражна комисия.
Дори да се приеме, че правилно са
съставени два протокола, то при наличие на съмнение относно спрямо какво точно
са възраженията, обективирани във Възражение с вх. №
29-02-1162/11.06.2021 г., с оглед, както се посочи, съдържанието и
същността на конкретните доводи на дружеството, обективирани във възражението
му, директорът на РЗОК е имал възможност (на основание чл. 30, ал. 2 АПК) да
изиска уточнение от оспорващото дружеството дали се оспорва извършването на нарушенията,
посочени и в първия протокол – Протокол №РД-11-361/2/25.05.2021 г. Още повече,
че съдът намира, че именно такава е волята и желанието на лечебното заведение –
да се разгледа спора от арбитражна комисия, предвид и изрично заявеното в
писмото на лечебното заведение от 25.06.2021 г. до Директора на РЗОК – Варна. Прилагането
на закона по посочения начин е в съответствие с принципите на административния
процес и с правото на добра администрация, прогласено в Хартата на основните
права в Европейския съюз.
Установеното от съда нарушение на
процесуалните правила – неизпращането на спора за разрешаване от арбитражна
комисия по реда, разписан в чл. 75 и чл. 76 ЗЗО, съдът определя като
същественото. Ако спорът за това дали са налице индикациите за хоспитализация и
дали са налице некоректно поставени окончателни диагнози по отношение на
пациентите по посочените в оспорваната заповед истории на заболяванията (ИЗ),
беше разгледан от арбитражна комисия, в която се включват и представители на
съсловните организации на лекарите, то решението на Директора на РЗОК Варна за
наличието на основания за налагане на санкции, би могло да е различно. В
подкрепа на този извод се явява и установяващата се от съда (посредством
съдебни медицински експертизи) незаконосъобразност на изводите на ответника за
наличие на нарушенията, визирани в оспорваната заповед.
Оспорваната заповед се явява
постановена и при неправилно приложение на материалния закон.
Страните по делото не спорят, че лечебното
заведение „СХБАЛ ПРОФЕСОР Т.“ ООД за 2020 г. е изпълнител по договор № 030786/25.02.2020 г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури.
Процесните по делото финансови
неустойки са наложени на оспорващия на основание чл. 414, ал. 3 НРД за МД за
2020-2022 г., съгласно която норма, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал.
2, т. 2 ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от
200 до 500 лв.
По аргумент от чл. 55, ал. 2, т.
2 ЗЗО условията и реда за
оказване на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ЗЗО се съдържат в НРД.
Наложените
по т. 2 - т.5 от заповедта финансови санкции са за нарушения на чл. 275, ал. 1,
т. 1 и чл. 292, т. 6, б. „а“ НРД за МД за 2020-2022 г., като
описаните нарушения се състоят в неспазване на индикациите за хоспитализация по
КП № 152.
Според нормата на чл. 275, ал. 1,
т. 1 НРД за МД за 2020-2022 г., за
да бъде хоспитализиран/приет пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва
да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице индикациите за
хоспитализация/лечение, включени КП, АПр и КПр.
Съгласно чл. чл. 292, т. 6, б.
„а“ НРД за МД за 2020-2022 г. клиничните
пътеки (КП) се състоят от основни компоненти изброени в нормата, които са задължителни за изпълнение от ЛЗ, сред които и индикации за хоспитализация,
диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за
дехоспитализация, включващи индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за
заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от
хоспитализация.
По КП № 152 „Ендоскопски
процедури при обструкция на долните пикочни пътища“ от Приложение № 17 към НРД
за МД за 2020-2022 г. „Индикациите за хоспитализация и лечение“ са
регламентирани в т. ІІ, т. 2 и са:
1.1.Ендоскопска диагностика и
оперативно лечение при пациенти с клинични и/или данни от медико-диагностични
изследвания за обструкция на долните пикочни пътища и:
- ретенция на
урината;
- случаите с профузна
хематурия, неовладяна по консервативен път;
- изразена вторична
анемия;
- хемотампонада на
пикочния мехур;
- ОБН в резултат на
обструктивна уростаза.
1.2 Ендоскопска
диагностика и лечение при пациенти с диагностицирани заболявания с обструкция
на долните пикочни пътища без остри прояви, налагащи ендоскопска оперативна
интервенция.
Вещото лице
– уролог дава заключение, че пациентът има амнестични и клинични данни за
обструкция (запушване, стеснение) на долните пикочни пътища и остра ретенция
(задържане на урина), т.е. индикации за хоспитализация по КП № 152. Вещото лице
се позовава на амнестичните данни за остра ретенция на урината, обективните
данни за остра ретенция на урината – глобус везикалис (изпъкване на пикочния мехур, установяващо се палпаторно -
с опипване). Според вещото лице не е налице изискване за образно документиране
на изпълнения пикочен мехур. При остра ретенция на урината експертът сочи, че
се изисква своевременно поставяне на уретрален катетър. В съдебно заседание
вещото лице пояснява, че са налице амнестични, обективни,
клинични и физикални данни за обструкция и ретенция, като уточнява, че глобус
везикалис, установен палпаторно и визуално, е достатъчен, за да се приеме, че
пациентът има обструкция, като има и клинични данни за задържане на урину
(ретенция). Експертът обръща внимание, че КП № 152 е диагностично-терапевтична
и за доказване на обструкцията освен прегледа, не е необходима образна
диагностика.
Предвид така установяващото се от заключението на вещото
лице, съдът приема, че в случая по т. 2 заповедта е незаконосъобразна. Както и
експертът заявява, достатъчни индикации за хоспитализация по КП № 152 са
наличието на амнестични, обективни, клинични и физикални данни за обструкция и
ретенция. Освен това оплакванията на пациента са включвали и хематурия (кръв в
урината) макар и не остра (профузна) и макар и без данни, че не е овладяна по
консервативен път. Следва да се посочи, че извършените по време на
хоспитализацията клинико-лабораторни изследвания и установяващото се от
оперативния протокол, удостоверяват факти, настъпили след преценката за наличие
на идикации за хоспитализация по процесната пътека, т.е. ирелевантни са по
отношение съобразяването от лечебното заведение на индикациите за
хоспитализация. Достатъчна индикация за хоспитализация е наличието на клинични
данни за обструкция на долните пикочни пътища и кумулативно, един от останалите
посочени симптоми в т. ІІ. т. 1 на КП № 152 от Приложение № 17 към НРД за МД за
2020-2022 г. Изводът, направен в оспорваната заповед, че е извършена
уретроцистоскопия на пациента без данни за обструкция на долните пикочни пътища
е неотносим към вмененото нарушение – неспазване на индикациите за
хоспитализация.
По т. 3 от заповедта е наложена
санкция – финансова неустойка в размер на 200 лв. за следното нарушение: На
15.10.2020 г. „СХБАЛ ПРОФЕСОР Т.“ ООД е приело за лечение пациент с ИЗ № 1278/10/2020
г. по КП № 152 от Приложение № 17 към НРД за МД за 2020-2021 г. при неспазени
индикации за хоспитализация по тази КП. Пациентът е мъж на 49 г., с установен
през 2015 г. също карцином на пикочния мехур, приет по спешност с оплаквания от
хематурия и остра уринна задръжка от няколко часа. АЛ от 14.10.2020 г. от вторичен
преглед от ОПЛ е с насока за хоспитализация, като е вписано, че пациентът се
оплаква от болки ниско долу, установени са еритроцити в урината и е насочен за
изследвания, без да са отразени данни за провеждано консервативно лечение по
повод овладяване на хематурия и за проведени изследвания, обективиращи
обструкция на долните пикочни пътища, налагащи ендоскопска оперативна
интервенция. Като причина за хоспитализация в АЛ е посочено – изследвания и
евентуална биопсия. В локалния статус при постъпване в ЛЗ е отразено – клинични
данни за глобус везикалис. Позовавайки се на извършените и неизвършените
изследвания по време на хоспитализацията на пациента, ответникът обективира извод,
че в медицинската документация липсва данни за индикациите за хоспитализация,
посочени в т. ІІ, т. 2 на КП № 152.
Вещото лице – уролог дава
заключение, че установява идентична клинична картина, както с пациента по т. 2
от заповедта. Експертът посочва, че в случая индикациите за хоспитализация по
КП № 152 са свързани с ретенция на урината, причинена от стари коагули, не с
първоначално установената от ОПЛ хематурия, като причината за обструкцията на пациента
са стари коагули. Вещото лице се позовава на амнестичните и обективни данни при
приема, а именно описаните симптоми и палпарторни данни за глобус везикалис,
характерен за остра ретенция на урината с различен произход, като уточнява, че
данните датират от предходната вечер, след прегледа при ОПЛ.
Посоченото по отношение на т. 2
от заповедта в заключението на вещото лице и при изслушването му от съда, съдът
намира, че е напълно относимо и приложимо и към изводите на вещото лице по ИЗ №
1278/0/2020 г., т.е. по т. 3 от заповедта.
Предвид така установяващото се от
заключението на вещото лице, съдът приема, че в случай и по отношение
наложената санкция за нарушението по т. 3 заповедта също е незаконосъобразна. Експертът
категорично заявява, че достатъчни индикации за хоспитализация по КП № 152 са
наличните в случай амнестични, обективни, клинични и физикални данни за
обструкция и ретенция. Извършените по време на хоспитализацията
клинико-лабораторни изследвания и установяващото се от оперативния протокол, както
се посочи, удостоверяват факти, настъпили след преценката за наличие на
идикации за хоспитализация по процесната пътека. Достатъчна индикация за
хоспитализация е наличието на клинични данни за обструкция на долните пикочни
пътища и кумулативно, един от останалите посочени симптоми в т. ІІ. т. 1 на КП
№ 152 от Приложение № 17 към НРД за МД за 2020-2022 г. Изводът, направен в
оспорваната заповед, че е извършена уретроцистоскопия на пациента без данни за
обструкция на долните пикочни пътища е неотносим към вмененото нарушение –
неспазване на индикациите за хоспитализация.
Вещото лице – уролог дава заключение, че описаната в АЛ от 29.09.2020 г. от
уролог макроскопска хематурия (видимо кървава урина) с отделяне на коагули е
характерна за профузните хематурии (обилно количество кръв в урината) и е
предпоставка за хемотампонада (запушване, предизвикано от съсиреци, коагули) на
пикочния мехур. Според вещото лице посоченото в АЛ, че няма ефект от
проведената хемостатична терапия, следва да се разбира като няма ефект от
проведената консервативна терапия. Експертът заявява, че лекарят-уролог насочва
пациента за ендоскопска диагностика именно поради наличието на индикации за
хоспитализация: хематурия (вероятно профузна, поради наличието на коагули),
неовладяна от консервативна терапия. Вещото лице преценява, че впоследствие
симптоматиката се е изострила и пациентът е бил с пълна невъзможност за
уриниране и е приет по спешност на 12.10.2020 г. с ретенция (задържане) на
урината, предхождана от хематурия и отделяне на коагули. От обективния статус вещото
лице сочи, че е описан глобус везикалис, което е обективен белег за ретенция на
урината в пикочния мехур, а и впоследствие са евекуирани стари коагули, които
са възможна причина за ретенцията. По отношение на този пациент експертът
заявява, че критериите му за хоспитализация по КП № 152 са профузна дългосрочна
хематурия, неовлядяна с консервативни средства, и ретенция на урината.
Съобразявайки, че вещото лице се позовава на данните за наличие на
едновременно на глобус везикалис, ретенция на урината и профузна дългосрочна
хематурия, последната неовладяна по консервативен път, съдът намира, че следва
да се приеме, че по отношение на този пациент правилно е преценено наличието на
индикации за хоспитализация по КП № 152. Съдът взе предвид и че вещото лице
заяви, че не е налице изискване за образно
документиране на глобус везикалис (изпълнения пикочен мехур), а глобус везикалис насочва към
обструкция на долните пикочни пътища и ретенция на урината. Както вече се посочи, изрично в
съдебно заседание вещото лице заявява, че при пациентите и по 4-те случая е
налице обструкция и ретенция, поради което са налице клинични данни за
хоспитализацията им. Експертът обръща внимание, че КП № 152 е
диагностично-терапевтична и за доказване на обструкцията освен прегледа, не е
необходима образна диагностика.
С оглед така приетото, заповедта и по т. 4 се явява незаконосъобразна.
Извършените по време на хоспитализацията клинико-лабораторни изследвания,
неустановяващи данни за анемия и установяващото се от оперативния протокол,
удостоверяват факти, настъпили след преценката за наличие на идикации за
хоспитализация по процесната пътека. Неизвършването на образно изследване,
удостоверяващо наличието на ретенцию на урината или хемотампонада на пикочния
мехур, според неоспореното заключение на вещото лице – уролог, не обосновава
извод за липса на индикации за хоспитализация на въпросните по делото пациенти,
т.к. не се изисква непременно образно да се установява ретенцията, при условии,
че са налице анамнестични данни за глобус везикалис. Съдът намира за правилно и
обосновано заключението на експерта, че достатъчна индикация за хоспитализация
е наличието на клинични данни за обструкция на долните пикочни пътища и
кумулативно, един от останалите посочени симптоми в т. ІІ. т. 1 на КП № 152 от
Приложение № 17 към НРД за МД за 2020-2022 г. Изводът, направен в оспорваната
заповед, че е извършена уретроцистоскопия на пациента без данни за обструкция
на долните пикочни пътища е неотносим към вмененото нарушение – неспазване на
индикациите за хоспитализация.
В заповедта не е посочен локалният статус на този пациент при постъпване в
ЛЗ. Позовавайки се на извършените и неизвършените изследвания по време на
хоспитализацията на пациента, е направен извод, че в медицинската документация
липсва данни за индикациите за хоспитализация, посочени в т. ІІ, т. 2 на КП №
152.
Съдът установява, че в ИЗ № 1301, в графата „обективно състояние“ е
посочено установяване на глобус везикалис.
Вещото лице – уролог дава заключение, че и по отношение на този пациент са
налице анамнестични и обективни данни, индициращи хоспитализация по КП № 152.
Като такива данни се сочат острата ретенция на урината. Вещото лице е отчело,
че пациентката е насочена с АЛ от 12.10.2020 г. за хоспитализация именно по
повод епизоди макроскопска хематурия, без ефект от приложеното консервативно
лечение. Експертът изтъква, че сама по себе си този тип макроскопска хематурия (видимо
кървава урина) изисква хоспитализация, уточняване и лечение, независимо дали
има допълнително направени лабораторни или образни изследвания. Изтъква се, че
в момента на приема в болницата (20.10.2020 г.) пациентката е с допълнителни
симптоми, свързани с ретенция на урината (което се потвърждава от евакуираните
впоследствие кървениста урина и коагули), а като статус е описан глобус
везикалис при палапция.
Съобразявайки, че вещото лице се позовава на анамнестични и обективни данни
за остра ретенция на урината и на макроскопска хематурия, а се установява и
като локален статус глобус везикалис, съдът намира, че следва да се приеме, че
по отношение и на този пациент правилно е преценено наличието на индикации за
хоспитализация по КП № 152. Следва да се вземе предвид заявеното от вещото лице,
че не е налице изискване за образно
документиране на глобус везикалис (изпълнения пикочен мехур), а глобус везикалис насочва
към обструкция на долните пикочни пътища и ретенция на урината. Както вече се посочи, изрично в
съдебно заседание вещото лице заявява, че по отношение на пациентите и по 4-те
случая е налице обструкция и ретенция, поради което са налице клинични данни за
хоспитализацията им, като за доказване на обструкцията освен прегледа, не е
необходима образна диагностика, а и КП № 152 е диагностично-терапевтична.
С оглед така приетото, заповедта и по т. 5 се явява
незаконосъобразна. Извършените по време на хоспитализацията клинико-лабораторни
изследвания, неустановяващи данни за анемия и установяващото се от оперативния
протокол, удостоверяват факти, настъпили след преценката за наличие на идикации
за хоспитализация по процесната пътека. Неизвършването на образно изследване,
удостоверяващо наличието на ретенция на урината или хемотампонада на пикочния
мехур, според неоспореното заключение на вещото лице – уролог, не обосновава
извод за липса на индикации за хоспитализация на въпросните по делото пациенти,
т.к. не се изисква непременно образно да се установява ретенцията, при условие,
че са налице анамнестични данни за глобус везикалис. Съдът напълно възприема и намира
за правилно и обосновано заключението на експерта, че достатъчна индикация за
хоспитализация е наличието на клинични данни за обструкция на долните пикочни
пътища и кумулативно, един от останалите посочени симптоми в т. ІІ. т. 1 на КП
№ 152 от Приложение № 17 към НРД за МД за 2020-2022 г. Изводът, направен в
оспорваната заповед, че е извършена уретроцистоскопия на пациента без данни за
обструкция на долните пикочни пътища е неотносим към вмененото нарушение –
неспазване на индикациите за хоспитализация.
Съдът съобрази и че съгласно чл.
291, ал. 1 НРД за МД за 2020-2022 г. при наличие на индикации (клинични и
параклинични) за хоспитализация по КЛ осигуреното лице не може да бъде връщано
при изпълнител на извънболнична медицинска помощ за допълнителни консултации
и/или изследвания, свързани с основното заболяване, за което пациентът се
хоспитализира.
Изложеното обосновава извод, че не
се установява по делото лечебното заведение да е извършило нарушение на чл.
275, ал. 1, т. 1 и чл. 292, т. 6, б. „а“ от НРД за МД за 2020-2022 г. и административният
орган неправилно е отнесъл фактите към приложимата санкционна норма – чл. 414, ал. 3 НРД за МД за 2020-2022 г., като следва
да бъде отменена заповедта в тази част – по т. 2 – т. 5.
По т. 6 – т. 8 от оспорваната
Директорът на РЗОК – Варна, също на основание чл. 414, ал. 3 НРД за МД за
2020-2022 г., е наложил финансови неустойки в размер на по 200 лв., но за
извършено нарушение на чл. 280, чл. 283, ал. 1 и чл. 292, т. 7 НРД за МД за 2020-2022 г. – нарушаване
на изискването за осигуряване на коректна диагноза при дехоспитализация на
въпросните пациенти.
Нормата на чл. 280 НРД за МД за
2020-2022 г. създава задължение за изпълнителя на БМП в процеса на диагностика,
лечение и обслужване на пациента да прилага
утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП,
АПр и КПр, а
съгласно чл. 283, ал. 1 от същия договор, клиничните пътеки, АПр и КПр, заплащани от НЗОК в полза
на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на
диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и
за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти.
Разпоредбата пък на чл. 292, т. 7
НРД за МД за 2020-2022 г. регламентира, че клиничните пътеки се състоят от основни
компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, сред които е и поставянето
на окончателна диагноза.
Съгласно т. ІІ. т. 3 „Поставяне
на окончателна диагноза“ на КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на
хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна
възраст“ от Приложение № 17 към НРД за МД за 2020-2022 г., окончателната
диагноза се поставя след извършване на комплекс от лабораторни и инструментални
изследвания съответни за заболяването.
Освен това т. ІІ. т. 4
„Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“ на КП № 74.1
осигуряването на коректна диагноза, според алгоритъма е изискване за
дехоспитализацията на пациента.
Според заключението на вещото лице д-р Б.-В. – гастроентеролог, и с оглед
поясненията на понятията в съдебно заседания, предвид анамнезата и установеното
при физикалното изследване (палпаторна болка в епигастриум - горната, срединна
част на корема, и дясно подребрие и болезненост при палпация на черния дроб) и
от абдоминална ехография (ултразвук), документирана в АЛ от 02.10.2020 г. (с
данни за леко разширение на холедоха (жлъчния канал) – 8 мм, при норма до 4-5
мм, би могло да се приеме, че се касае за преходна холедохолитиаза (преминал
конкремент/камък по жлъчния канал). Експертът съобразява, че пациентът е след
холецистектомия (оперативно отстранен жлъчен мехур), както и че от извършената
още при постъпването на пациента абдоминална ехография и скенер на корем, които
са основни диагностични методи по КП № 74, липсват категорични данни за камъни
в жлъчните пътища. Същевременно извършените гастроскопия и колоноскопия, вещото
лице сочи, че отхвърлят сериозна патология на горен и долен храносмилателен
тракт, което да обяснява клиничните оплаквания на пациента. Вещото лице
изтъква, че поставянето на окончателна диагноза се
осъществява винаги комплексно на база данни от анамнеза, физикален статус
(преглед, включващ оглед, палпация, перкусия – почукване), лабораторни, образни
и инвазивни изследвания, ход на болестта. В
разглеждания случай, експертът заявява, че липсват образни данни за
холедохолитиаза, но дава заключение, че на база анамнеза, обективно изследване
и хода на болестта, при липса на други заболявания на ГИТ, обясняващи
състоянието на пациента би могло да се приеме диагноза Камъни в жлъчните пътища
без холангит (възпаление на холедоха, на жлъчния канал, проход) или холецистит
(възпаление на жлъчния мехур), преходна холедохолитиаза.
Вещото лице заявява пред съда, че е възможно както при скенер, така и при
ехографско изследване да не се видят камъни в холедоха. Експертът разяснява, че
при наличие на камъни в жлъчния канал най-често се получава обструкция на
холедоха, т.е. запушване и има отклонения в биохимичните показатели, но ако
става въпрос за преминал конкремент, тези отклонения са преходни, т.е. не се
вижда в момента на прегледа, но се отчита по клинична картина и не се
установяват отклонения в биохимията, каквито би имало при запушване на
холедоха.
Съдът напълно възприема заключението на вещото лице за коректно поставена
окончателна диагноза за процесния по т. 6 от заповедта пациент, респ. че не се
установява вмененото процесно нарушение с оспорваната заповедта. Обосновавайки
се с това, че поставянето на окончателна диагноза се осъществява винаги
комплексно на база данни от анамнеза, физикален статус (преглед, включващ
оглед, палпация, перкусия – почукване), лабораторни, образни и инвазивни
изследвания, ход на болестта, експертът компетентно и обосновано стига до
извод, че в този случай независимо от липсата на образни данни за
холедохолитиаза, следва на база анамнеза, обективно изследване и хода на
болестта, при липса на други заболявания на ГИТ, обясняващи състоянието на
пациента да се приеме диагноза Камъни в жлъчните пътища без холангит
(възпаление на холедоха, на жлъчния канал, проход) или холецистит (възпаление
на жлъчния мехур), преходна холедохолитиаза. Още повече, че въпросните камъни в
жлъчните пътища, при преходната холедохотилиаза могат и да не видят на
ехографското изследване и/или на скенера.
Според заключението на вещото лице – гастроентеролог, и процесната диагноза
е коректно поставена. Експертът се позовава на конкретната анамнеза на
холецистектомирания пациент (с оплаквания за силна болка в епигастриума и дясно
подребрие, с ирадиация към гърба и дясната плешка, киселини и горчив вкус в
устатата, гадене без повръщане …, от предната вечер със силна болка в дясно
подребрие, подуване на корема, гадене, които не се повлияват от прием на
спазмолитици), която анамнеза е типична за жлъчна колика и би могла да е
последица от холедохолитиаза или предшестващата оперативна интервенция да е
свързана с промени по хода на жлъчните пътища – сраствания. Промените на
холедоха, описани при ехографиите преди и по време на хоспитализацията, вещото
лице заявява, че могат да се възприемат като промени при сраствания на жлъчните
пътища след оперативно лечение. Експертът е изследвал и резултатите от скенера
на корем и проведената гастроскопия. Крайното му заключение е, че поставената
от ЛЗ диагноза се базира на характерната анамнеза, физикалния преглед и данните
от ехографското изследване на пациента, при който в миналото е била извършена
холецистектомия и би могло да се приеме наличие на сраствания по хода на
жлъчните пътища.
На въпроса на процесуалния представител на оспорващия дали може по принцип
образни изследвания да установят сраствания на жлъчните пътища, вещото лице
отговаря, че изключително трудно се доказват сраствания по жлъчните пътища.
Експертът пояснява, че биха могли да се намерят промени на скенер и ехограф,
които говорят за уплътнение на стената на жлъчните пътища, което уплътнение ще
доведе до по-ехогенна среда, ще бъдат хиперехогенни, заради развиващата се
фиброза, но това рядко се установява и вижда. Доколкото в случая е описано „…
диктус холедохус неравномерно разширен със задебелена стена ….“, вещото лице
заявява пред съда, че би могло да се говори именно за такова уплътняване и за
сраствания. Категоричен е и отговорът му, че срастванията на жлъчните пътища
представляват една от болестите на по МКБ К83.8.
Съдът, съпоставяйки приложените към административната преписка писмени
доказателства – историята на заболяването и извършените изследвания, по
отношение на този пациент със заявеното от вещото лице и с мотивите на
заповедта в тази част, намира, че следва да се възприеме напълно като правилно,
обосновано и компетентно дадено заключението на вещото лице, че поставената
окончателна диагноза по отношение на този пациент е коректна. Тоест не се
установява нарушението, визирано в т. 7 от оспорваната заповед.
По т. 8 от оспорваната заповед
наложената санкция – финансова неустойка, е за следното нарушение: На
29.10.2020 г. „СХБАЛ ПРОФЕСОР Т.“ ООД е изписало пациент с ИЗ № 1331/10/2020 г.
по КП 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната, панкреаса
и перитонеума“ от Приложение № 17 към НРД за МД за 2020-2022 г., с посочена в
епикризата некоректна окончателна диагноза Други уточнени болести на жлъчния
мехур, МКБ К82.8, въпреки в проведените изследвания липсват данни за
заболявания на жлъчния мехур, налагащи хоспитализация. Сочи се, че проведените ендоскопски
изследвания установяват заболявания на ГГИТ и ДГИТ, които не са включени в
кодовете на болестите по МКБ 10, посочени за лечение по КП № 74.1, т.е.
поставената окончателна диагноза не е потвърдена от извършените по време на
болничния престой изследвания.
Според заключението на вещото
лице – гастроентеролог, и процесната диагноза е коректно поставена. Експертът
се позовава на обективираната анамнеза, която насочва към патология на жлъчната
система. Към заболяване на жлъчния мехур насочват и обективното изследване на
коремния статус, данните за палпаторна болка в дясно подребрие и положителния
симптом на Мърфи, както и оплакванията при амбулаторния преглед на 23.10.2020
г. Конкретно вещото лице се позовава на ехографското изследване от 26.10.2020
г. с описание на жлъчния мехур с ниво на жлъчна кал и холестеролови кристали в
лумена, с неравномерно задебелена стена до 7-8 мм. Специалистът заявява, че
резултатът от ехографското изследване може да корелира с диагнозата дискинезия на
жлъчния мехур (нарушения в контрахирането, във функцията на жлъчния мехур),
която е представена в МКБ К82.8. Вещото лице отчита установената съпътстваща
патология, както и факта, че лабораторните изследвания на пациента са в норма,
което отхвърля наличие на холецистит (възпаление на жлъчния мехур), но заявява,
че нормални изследвания се наблюдават при жлъчна дискинезия. Крайният извод на
експертизата е, че при така представената документация се наблюдават
анамнестични, физикални данни и най-вече данни от ехографско изследване за
възможна дискинезия на жлъчния мехур, представена в диагнозата по МКБ К82.8.
В съдебно заседание вещото лице
казва, че е възможно при контролното ехографско изследване вече да не се вижда
задебеляване на стената на жлъчния мехур, но палпаторната болка в дясно
подребрие и положителният симптом на Мърфи са едни от физикалните белези за
патология на жлъчния мехур. Уточнява се, че установената при гастро и
колоноскопията друга болест – рефлукс езофагит, е свързана с друга симптоматика.
Съдът възприема заключението на
вещото лице за коректно поставена диагноза и по отношение на този пациент.
Заключението на вещото лице е компетентно дадено и обосновано и кореспондира с
установяващото се от историята на заболяването и от приложените към нея
доказателства. Съдът приема, че не се установява по делото соченото по т. 8 от
оспорваната заповед нарушение, респ. направеният извод от ответника в тази част
е незаконосъобразен.
По отношение на конкретните
възражения на оспорващия за незаконосъобразност на заповедта:
Неоснователно принципно се явява
възражението на оспорващия, че ако ответникът приема, че липсата на поставена
коректна диагноза се приравнява на липса на поставена окончателна диагноза, то
е следвало да се приложи процедурата по чл. 76а ЗЗО. Както се посочи, за
установените нарушения е съставен протокол за неоснователно получени суми, в
който отчетените суми за медицински дейности по т. 6 – 8 от оспорваната
заповед, са посочени като подлежащи на възстановяване, т.е. прието е, че липсата
на поставена диагноза е отсъствие на компонент от клиничната пътека и не
подлежи на заплащане, респ. процедирано е по чл. 76а ЗЗО за възстановяване на сумите,
изплатени по КП № 74.1 за въпросните три ИЗ, визирани в т. 6 – т. 8 от
оспорваната заповед.
Неоснователно е възражение на
оспорващия, че посочените от органа за нарушени разпоредби – чл. 280, чл. 283,
ал. 1 и чл. 292, т. 7 НРД за МД за 2020-2022 г. не
съдържат конкретни правила за поведение и за смесване на задължителните за
изпълнение компонентни на клиничната пътека - по чл. 292, т. 7 и т. 8 НРД за МД
за 2020-2022 г.
Нормите на чл. 280 и чл. 283, ал.
1 НРД за МД за 2020-2022 г. въвеждат задължение за прилагане от изпълнителите
на болнична медицинска помощ на утвърдените начини на действие, съобразени с
указанията за клинично поведение в клиничните пътека, който клинични пътеки
съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на лечението
на заболяванията и се състоят от основни компоненти, които са задължителни за
изпълнение от лечебните заведения, сред които компоненти е поставянето на
окончателна диагноза.
Изпълнението на задължението за поставяне
на окончателна диагноза е различно от задължението за дехоспитализация при
определяне на следболничен режим, като обективните критерии за дехоспитализация
се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма
на всяка КП. Преценката за дехоспитализация е предшествана от поставянето на
окончателна диагноза.
След извършване на комплекс от лабораторни и
инструментални изследвания, съответни за
заболяването, се
поставя окончателната диагноза, като изискванията при дехоспитализация и определяне
на следболничен режим, поставени от КП № 74.1, раздел ІІ, т. 4 са диагностични,
лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията - контрол
на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на
медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни
данни за стабилизиране на състоянието (клинични/параклинични) и изпълнение на
едно или повече от следните условия:
- осигуряване на коректна
диагноза, според алгоритъма;
- добро клинично състояние на
пациента:
- стабилизиране и корекция на
отклоненията на жизнени параметри и данните от лабораторния анализ, спрямо
стойностите при хоспитализацията;
и още две условия.
В този смисъл, в случая изрично
органът не вменява като нарушение липсата на условия за дехоспитализация, т.е.
не е налице смесване на две различни хипотези (по т. 7 и т. 8 на чл. 292 НРД за
МД за 2020-2021 г.), поради което релевантният въпрос по настоящото дело е
налице ли е изпълнението на задължението по КП за поставяне на окончателна
диагноза и дали същата е коректна. В случая безспорно се установява, че е
налице поставена такава окончателна диагноза, както и че същата е коректна, респ.
не е налице нарушение на посочените за нарушени от органа правни норми от НРД.
В ЗЗО е регламентирано
разрешаването на споровете по
изпълнение на договорите между РЗОК и изпълнителите на медицинска или на
дентална помощ се решават по съдебен ред, ако не се достигне до съгласие чрез
арбитраж – чл. 80 ЗЗО. В случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно
лице по чл. 72, ал. 2,
по аргумент от чл. 75, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4
изпраща спора за решаване от арбитражна комисия, която се състои от
представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации
на лекарите, като в арбитражната комисия се включват за всеки конкретен случай
представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните
факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2
по чл. 74, ал. 3.
Тоест предвиден е механизъм за разрешаване на спорните въпроси, изискващи
специални знания, именно от лекари, имащи отношение към описаните факти и
направените констатации в протокола на длъжностните лица на РЗОК, макар и
последните да нямат съответната медицинска специалност. Изложеното обуславя
неоснователността на възражението на оспорващия в този аспект – за
необоснованост на оспорвания акт, доколкото оспорваната заповед се позовава на
констатациите на двама служители на РЗОК, които нямат нужната медицинска
специалност.
Предвид
изложеното оспорваната заповед е незаконосъобразна и в частта на наложените
финансови неустойки по т. 6 – т. 8. Не се установява по делото извършването на
процесните нарушения на чл. 280, чл. 283, ал. 1 и чл. 292, т. 7 от НРД за МД за
2020-2022 г., визирани в т. 2- т. 8 от оспорваната заповед.
Целта на ЗЗО е да се осигури
предоставянето на медицинската помощ да е по правилата, по реда и при
условията, регламентирани в ЗЗО, НРД и Закона за здравето, като само в случаи
на установено нарушаване на правилата по нормативно регламентирания ред, да
бъдат санкционирани лечебните заведения.
Жалбата се явява основателна и
следва да се отмени оспорваната заповед. Въпреки че е издадена от компетентен
орган и в изискуемата форма, оспорваната заповед и издадена при неспазване на
административнопроизводствените правила и в съответствие с материалноправните
норми и с целта на закона.
Следва да бъде уважено искането
на оспорващия за присъждане на разноски. На основание чл. 143, ал. 1 АПК, съдът
намира, че в полза на оспорващия по делото му се дължат от ответника разноски в
размер общо на 1 270 лв., включващи платените държавна такса – 50 лв.,
възнаграждения на вещи лица - 620 лв. и адвокатско възнаграждение – 600 лв.
На основание чл. 172, ал. 2 от
АПК, съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Заповед № РД11-361/8 от 24.06.2021 г. на Директора на РЗОК – Варна, в
частта по т. 2 – т. 8, по отношение на наложените на „Специализирана
хирургическа болница за активно лечение професор Т.“ ООД, ЕИК
*********, санкции – финансови неустойки, всяка от 7-те в размер на по 200 лева.
ОСЪЖДА Регионална здравноосигурителна каса –
Варна да заплати на „Специализирана хирургическа болница за активно лечение професор Т.“ ООД, ЕИК
*********, представлявано от управителя М.Т.Й. сумата в размер на 1270 (хиляда двеста и седемдесет)
лева, представляваща направени по делото разноски за държавна такса и за
възнаграждения на вещи лица и адвокат.
Решението подлежи на
обжалване, в 14-дневен срок от получаване на
съобщението за постановяването му, с касационна жалба пред Върховния
административен съд на РБ.
СЪДИЯ: