№ 2523
гр. София, 14.02.2023 г.
СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД, 46 СЪСТАВ, в публично заседание на
четиринадесети февруари през две хиляди двадесет и трета година в следния
състав:
Председател:КРАСЕН ПЛ. ВЪЛЕВ
при участието на секретаря ЙОРДАНКА Г. ЦИКОВА
Сложи за разглеждане докладваното от КРАСЕН ПЛ. ВЪЛЕВ Гражданско
дело № 20211110134466 по описа за 2021 година.
На именното повикване в 15:30 часа се явиха:
При спазване разпоредбата на чл.142, ал.1 ГПК:
На именното повикване в 15,30 ч. се явиха:
ИЩЦИТЕ М. А. Т. и М. М. Т., редовно призовани, не се явяват.
Представляват се от адв. С..
ОТВЕТНИКЪТ ЮЛ, редовно призован, се представлява от адв.П..
ОТВЕТНИКЪТ ЮЛ, редовно призован, се представлява от адв.К..
ОТВЕТНИКЪТ Ц.С.М.П., редовно призован, се представлява от адв.К..
ТЛП ЮЛ, редовно призован, се представлява от адв Т..
ТЛП ЮЛ редовно призован, НЕ се представлява
ВЕЩИТЕ ЛИЦА А. М., С. М., Л. Д., Т. Ш. се явяват лично.
СТРАНИТЕ /поотделно/: Да се даде ход на делото.
СЪДЪТ като съобрази, че не са налице процесуални пречки и страните
са редовно призовани,
ОПРЕДЕЛИ:
1
ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО.
СЪДЪТ ПРИСТЪПИ към изслушване заключението на КСМЕ.
Снема самоличността на вещите лица:
С. Г. М. на 53 г., неосъждан, без дела и родство със страните,
Т. П. Ш. на 52 г., неосъждан, без дела и родство със страните,
Л. А. Д. на 63 г., неосъждан, без дела и родство със страните,
А. Т. М. на 63 г., неосъждан, без дела и родство със страните,
Вещите лица предупредени за наказателната отговорност по чл.291 НК.
Обещаха да дадат вярно заключение.
ВЛ /поотделно/: Представили сме писмено заключение, което
поддържаме.
ВЛ Ш. на въпроси на адв. С.: В конкретния случай тук се вижда от
аутопсионния протокол, че има петна тип „кафе с мляко“, подкожни възли –
неврофиброми. Също така над единия надбъбрек, мисля, че левия е описан
тумор феохромоцитом и на четвърто място сколиозата. Посочил съм
диагностичните критерии, които са за поставяне на диагнозата
неврофиброматоза. С много голяма вероятност може да се каже по
аутопсионната находка, че пациентката е боледувала от неврофиброматоз въз
основа на тези четири признака, критерия. Васкулопатията е много рядка
изява, която може да се срещне при неврофиброматозата, като се има
предвид, че това е рядко заболяване, с честота на 1 на 3000 до 1 на 3500. Тя
има характерни клинични прояви. Това е генетично заболяване. Става въпрос
за мутация на ген в 17 хромозома и могат да се засегнат много органи и
системи, в това число и съдове. Описани са действително в литературата
такива съдови аномалии, но те са изключително редки. В конкретния случай
не може да се каже, че пациентката е имала такава аномалия. Може да се
гадае. За тази аномалия могат да се срещат аномалии предимно на големите
съдове, а именно: аневризми на аортата, коарктация на аортата, стеноза на
реналните артерии. Могат да се срещат артериовенозни малформации. В
заключението си патолога в конкретния случай е написал, че най-вероятно
става въпрос за малформация на малки и средни съдове, които са причина за
този ретроперитонеален хематом. Но така или иначе такива не са описани, не
2
са наблюдавани, така, че това е само някаква догадка, само предположение.
При тази аномалия може да има дисплазия на съдовата стена и да бъдат
чупливи съдовете или да се образуват аневризми. Би могло при целенасочено
изследване на конкретни съдове и да се установи. Мисля, че колегите могат
да кажат повече. Те ясно са отговорили за медикаментите, които са
изписвани. Пациент с неврофиброматоза няма пречка да приема
антикоагуланти. Няма пречка, като се има предвид, че васкулопатията е
крайно рядка изява на заболяването. Тя приживе няма начин как да се докаже.
Васкулит на малките съдове, нито с ядреномагнитен резонанс, нито със
скенер, нито с ултразвук. Това не е характерно за неврофиброматозата -
чупливост на съдовете. Това е рядка възможност, която би могла да се случи.
Може да обхване големите съдове, аневризми, коарктация на аортата, стеноза
на реналните артерии. Възможно е да обхване и малките съдове. Тя не
обхваща всички съдове. Някои съдове могат да бъдат обхванати. Като цяло
неврофиброматозата не дебютира със съдова патология, а с други неща. Но,
тъй като е генетично заболяване възможно е засягане на съдовете. В случая не
е ясно дали има васкулопатия. Окситоцина не е антикоагулант. Той се
използва рутинно в акушеро-гинегологичната практика.
ВЛ Д.: Окситоцина изключително селективно влияе върху
мускулатурата на матката, но не и върху съдовете. И не е антикоагулант. В
случая антикоагуланти нямат отношение. Те влияят на съсиреци. Не влияят
на съдовата стена. Те няма да доведат до разкъсване на съдовете. Съдовете
по-точно казано стават късливи. Тъканта става рехава, като паяжина и се
разпада. Антикоагулантите върху самите съдове не влияят. Те влияят върху
съсирването на кръвта и върху образуването или разпадането на тромби.
АДВ С.: Генерирането на спазми, и когато имаме спазми организмът е
ангажиран, под напрежение е, не се ли повишава опасността от кръвоизлив,
от пръскане на съд, дори и при човек без заболяване?
ВЛ Д.: Това е от специалността на съдов хирург.
ВЛ Ш.: То и да влияе на съдовете, тука не е доказано, че пациентката
има васкулопатия. Това е само някаква хипотеза. Не може да се каже с
конкретност, че неврофиброматозата, е предпоставило кръвоизлива и
настъпване на леталния изход, защото ретроперитонеални хематоми, чисто
хипотетично може да има по-много причини. Не може да се обвърже
3
еднозначно с това заболяване. Ако се разглежда етиологията на
ретроперитонеалните хематоми, причините могат да бъдат много. Тука има
малка вероятност да е имала васкулопатия и да е станало това, но няма факти,
на които да се стъпи.
ВЛ М.: В процесния случай няма такъв препарат, който да е изписан на
пациентка, който да предизвика спазъм на съдовете.
ВЛ Д. на въпроси на адв. С.: Кръвоизливите след раждане биват от
разкъсване. Може да бъде от разкъсване на влагалището, разкъсване на
маточна шийка, разкъсване на матката. При старо цезарово сечение и
разкъсване на мястото където е било старото цезарово сечение. Общо взето
това са. Няма първични, вторични, третични. Всички кръвоизливи се явяват
като спешно съС.ие, демонстрират се с обилен кръвоизлив и изискват шиене.
Друг начин няма. Много е общо казано с раждането. Ако е след разкъсване
той настъпва максимум половин до един час. Ако е без разкъсване е труден
въпрос. Матката се свива, тя има хиляди кръвоносни съдове, като се отпусне
матката вътре би могло в матката да се събере кръв, която кръв като се свие
матката изхвърля навънка и на това пак му се вика кръвоизлив, но той не е
животозастрашаващ. Той е нещо нормално, т.е. матката се изчиства. А
кръвоизлив, акушер-гинеколозите разбираме, кървене, обилно, от разкъсване
най-често, което настъпва рано, горе-долу под един час се демонстрира и
трябва да се реши. В старата методика се правеше следното-матката с руло се
натъпква, с цел да се запази матката. Ако кървенето продължава пак оглед и
има ли разкъсване, то трябва да се зашие. Без шиене не става. Късни
кръвоизливи не са възможни. Ако кървене е външно, то ще се види. Ако
кървенето е вътре в коремната стена, пак ще реагира. Вътре има едно „було“
се казва, перитопеум, което ципа реагира със страхотна болка. Тази болка е
една и съща при кръв и гной. Значи щом има кръв ще даде силна болка. Казва
се „остър хирургичен корем“. Обикновено когато имаме съмнения, че в
корема има някаква „драма“, така се казва най-общо. Той трябва де се отвори,
да се потърси от къде е този кръвоизлив и да се отшие. Той трябва да е много
голям за да се установи на кръвната картина. Освен това кръвната картина
малко по-късно реагира. Изявите са падат хемоглобин, хематокрит,
еритроцити, качват се левкоцити. Кръвните показатели падат, но това е късен
маркер. Ние на това не разчитаме. То потвърждава. Правена е кръвна картина
и резултатите общо взето са били добре. Тези стойности от 04.10. на наш
4
език казваме, че са леко занижени. Самата бременна жена, природата е
измислила, когато ражда да не губи формени елементи, а да губи обем и
затова има физиологично разреждане на кръвта, и затова често пъти казваме
на бременните, че имат анемия. При раждане винаги има умерена
кръвозагуба, при което показателите пак падат. Така, че и тези трите
показатели - хемоглобин, хематокрит, еритроцити аз лично ги приемам, че са
в рамките на нормата за едно нормално раждане. Тези не са толкова
занижени, че да ни карат непременно да се проследяват в динамика. Самото
раждане, което е описано - е родено бебето, родена е плацентата видимо цяла.
Тя се изражда по определен метод. Избутва се с ръка, преценява се дали лесно
се отделя. Ако се отделя трудно, би могло да има задържани плацентарни
части или разкъсвания. Като се извади плацентата се слага, оглежда се, и пак
се търсят липси. Ако се констатират липси, имаме съвременна добра
методика – ехография, която може да разгледаме в матката и да видиме къде,
какво точно има задържано и се кюретира. Махат се плацентарни части в
матката, задържани, дава ранен кръвоизлив и по-късно дава инфекция. В
случая са били малки плацентарни частички, които са останали по шийката и
след това те се изхвърлят самички. Аз не бих ги нарекъл, че това са
плацентарни части, които от немарливо отношение, незабелязани,
непогледнати, неконстатирани, или частички, които ще дадат някакво
усложнение. Това са части където тя се захваща, но не в шийката. Ако
плацентата беше захваната в маточната шийка, тя не може да се отдели,
настъпва жесток кръвоизлив, от което най-често ние не успяваме да махнеме
матката заради кръвоизлива и пациента ни умира на родилното легло. Тези
частички, аз бих ги нарекъл, че са незначителни и нямат отношение в случая.
Плацентата се захваща за матката, но най-често на дъното. Ако тя е на ниско
се демонстрира по време на бременността обилни кръвоизливи. Ако тя е в
маточната шийка прораснала, маха се всичко. Маха се бебе, матка, плацента,
всичко заедно, иначе кръвоизлива е толкова жесток. Захваща се с ензими,
прораства маточната стена и тръгват кръвоносни съдове, които влизат в
циркулацията на майката и плацентата е тази пихтия, образно казано, която
влиза от циркулацията хранителни вещества и ги прекарва към бебето. Най-
често имаме предвид, че пациента лежи. Заради земното притегляне,
обикновено всякакви течности, изливи отиват на най-ниската част. В корема
има черва. Тези черва са навързани като броеница, за да не се оплитат на тая
5
ципа перитонеум и се казва преден или периетален перитонеум. А задната
част, от вътрешната част на гърба това е ретроперитонеално пространство,
където обикновено отиват всички видове течности. А при жените има малък
тас. Обикновено там е най-ниското място. Но конкретно пациентката не се е
движила и тя заради това няма голяма изява в малкия тас, а всичкото е
отишло в това ретроперитонеално пространство. Матката се намира само в
ретроперитонеално пространство. Като правиме цезарово сечение за да
стигнеме до матката, периеталната стена на матката я режеме, след това
побутваме пикочния мехур, за да не го срежем и него и е в коремната стена,
не е в предната част на периотонеума. Матката се поддържа от различни
връзки, едни от които са тази широки връзки. Често пъти при спонтанно
разкъсване на матката кръвоизлива отива към тия широки връзки, което се
демонстрира със страхотни болки, шок, и трябва да се отвори и зашие. Това
реално се демонстрира в рамките на първите 15-20 мин. от разкъсването.
Кръвта би се установила в самите връзки, та ги наслоява и патолога щеше да
ни ги опише. Не може да отиде в ретроперитонеума. Те са съединителна
тъкан, достатъчно здрава и няма да пропусне кръв да отиде.
Ретроперитонеално е всичко, което е в задната част на перитонеума, но
хематом под широка връзка в ретроперитонеално пространство няма описано
за сега. Матката на някакво място се захваща плацентата. Тези кръвоносни
съдове обикновено, като се отделя плацентата дават кървене. Кървенето или
продължава и пациента умира оттам или прави съсиреци и запушва. Логично
е там където е била матката да има такива хематоми, т.е. това е начина, по
които локализира патолога, патоанатома, че това е мястото на плацентата.
Това не е патология, това е нещо нормално. Това е цялото пространство
където е била лепната плацента. 17 на 11 е външния диаметър, така че 6 на 8
горе-долу е нормалния размер на плацентата където е захваната плацентата.
Тя е захваната за не повече от 1/16 от обема вътрешния на матката. Ако
матката е с бебе вътре, вече размерите са други. Свиването на матката води до
кръвоизливи, те са под вътрешната повърхност, които при отлепване на
плацентата винаги има кървене и тези кръвоизливи са от към стената на
матката, тъй като в плацентата налягане няма, тя се отлепя. Там хематоми е
много рядко да има над плацентата. Някой път не е невъзможно да се случи,
да се отлепи преди раждането плацентата и от там да има кръвоизлив. Но в
случая не е описано такова нещо. Правен е оглед на плацентата и няма данни
6
да има хематом. Като се роди винаги се преглежда плацентата, пъпна връв, за
възли за дефекти. Това, което е описано не налага манипулация – кюретаж,
влизане в матката и изчистване. И не биха могли да дадат усложнения
възпалителни, кръвоизливи или каквото и да е било. Просто са незначителни.
При маточната стена са констатирани кръвоизливи и съдове със смесени
тромби, чак от тях в начална организация - значи, че там са били съдовете,
които са хранели плацентата. Матката е мускул – свива се, престъпва тези
съдове и от там има тромб – тапички. Ако ги няма тези тапички, тръгва
жестоко кървене. Кога са се образували тези коагули и тези тромби, кога е
било кървенето спрямо смъртта това може да го каже патолога. Аз не мога.
ВЛ М. на въпроси на адв. С.: Тези малки парчета от плацентата са
открити при хистологичното изследване под микроскоп. Те не са видими с
просто око. Това кървене от матката е при раждането и от това място
съдовете са се тромбозирали за да не продължава да тече. Това е естествена
реакция на организъма. Това е физиологичения процес, които е довел до
спирането на кървенето от матката, както при всеки човек.
ВЛ М. на въпроси на адв. С.: В експертизата съм посочил, че за
поставяне на венозен път такова регулаторно задължение спешния екип няма.
При нужда и при оценка, която зависи изцяло от компетентността на спешния
екип, особено когато вътре има лекар, какъвто е конкретния случай, може да
се вземе такова решение- съобразно обстоятелствата за време, транспорт,
спешност на ситуацията и т.н. Отделно от това съм посочил допълнително с
оглед данните по делото, че при пациенти, и особено млади пациенти, при
които имат предполагаема кръвозагуба в извънболнични условия,
приложението на течности може да доведе до допълнителна кръвозагуба. В
повечето случай, това не се препоръчва, без първоначална адекватна бърза
хирургична хемостаза, т.е. кръвоспиране. Последните проучвания доказват,
че приложението на течности в начален етап преди такава хемостаза, може да
доведе до по-лоша прогноза. В такъв смисъл повечето от алгоритмите не
препоръчват приложение на течности в извънболнични условия независимо
от степенна на шока и т.н. Ако се предполага хеморагичен шок или източник
на кървене, от първостепенно значение е хирургичната хемостаза, т.е.
спирането на кръвотечението с хирургични средства. Това спасява живота, а
не друго. Течността би спомогнала, но едва след извършването на
хирургичната хемостаза. Дали би забавила този хеморагичен шок, не мога да
7
кажа. Всеки случай е индивидуален. По медицинската документация,
съС.ието на пациентката е било такова, че да установена е хипоксемия,
спадане на сатурацията, което е наложило кислородотерапия и бърз,
приоритетен транспорт, тъй като тя е определена и поне според мен, като
пациент с потенциал за възникване на усложнения, т.е. че е спешен и е
извършен спешен транспорт. Аз съм отговорил на въпроса за
реанимационните действия дали трябва да бъдат извършени на място. Във
фиша на С.М.П. има описани работни диагнози, всяка от които може да
застрашава живота, поради тази причина пациентката е определена като обект
по първичния спешен транспорт и тя е транспортирана възможно най-бързо
до най-подходящото за съответното заболяване лечебно заведение, което има
капацитета да я обслужи. Затова е и променена първоначалната дестинация.
Реанимационни действия в общ аспект не са прилагани. Прилаган е
мониторинг с бързо решение за спешен транспорт, което е метод на спешната
помощ. По данните от медицинската документация пациентката не е
подлежала на някои от по-тежките реанимационни методи – основни техники
за поддръжка на живота или реанимационни действия в по-широкия им
смисъл – интубация, механична ветилация, дефибрилация, инфузионна
терапия и т.н. Тя е била относителна стабилна, но с потенциал за влошаване.
Това е било водещото в нейния транспорт. Отбелязал съм в заключението, че
влошаване по време на транспорта няма. Има поява на задълбочаване на
оплакването, което е коремна болка. Острата коремната болка и нейното
влошаване е алармиращ признак, особено при родилки. Там може да се
предприеме обезболяване и бързо, бързо, бързо до специализирано лечебно
заведение. Влошаване на жизнените показатели по време на транспорта няма
отбелязано. По свидетелски данни и по фиша има засилване на коремната
болка, което не е малък алармиращ признак. Определено е била жива при
постъпване в болницата. Часът на смъртта е 1,20 ч. след постъпване и след
извършване на реанимационните действия. Диагнозата клинична смърт е
поставена от лекуващият екип на приемното лечебно заведение. Те са се
ориентирали правилно. По това време пациентката по най-общо интегрирани
данни е била с кардиопулмонален арест с наличие на дихателни движения, те
са били неефективни и това се включва в диагнозата, газпово или терминално
дишане, което е наложило незабавно започване на кардиопулмонална
ресусцитация. Аз съм отговорил на този въпрос и съм конкретизирал случая,
8
защото типично тук няма. Говорим за това, че е настъпила хеморадия в такъв
обем, не се знае с каква давност е и с каква скорост е настъпила. При млади
пациенти, здрави пациенти, те компенсират доста дълго време, запазват
жизнените показатели стабилни и при тях рухването, поне от моята практика
е внезапно, със загуба на съзнание, със загуба на циркулация и с нужда за
предприемане на кардиопулмонална ресусцитация. Точно обратното е при
възрастни пациенти, с придружаващи заболявания при тях алармиращите
признаци за шока са ранни и по такъв начин при тях може по лесно да се
ориентираме. Докато при подобен случай нестабилното съС.ие, влошаването
може да настъпи в рамките на 1-2 мин. Аз съм отговорил на въпроса. Дали
предварително поставения път би спомогнал за успешността на дейностите
по кардиопулмонална ресусцитация, не бих казал. Защото всичките
медикаменти, които са превени в комплексната кардиопулмонална
ресусцитация, те са прилагани по алтернативен път, тъй като в тези моменти
венозен път да се търси е много трудно. По протокол те се прилагат в
интубационната тръба, с по-бързо действие, с по-бързо достигане и по-добър
ефект в централната циркулация. Те са прилагани през интубационната тръба,
което е част от нашите протоколи, след като е била интубирана. Да, през
интубационната тръба тези медикаменти постъпват в бронхиалното дърво от
там се резорбират и много бързо достигат до таргетните органи, основно
сърцето. Този път е много по-бърз, отколкото периферния път. Два пъти по-
бърз.
ВЛ М. на въпроси на адв. С.: При пациентката е установена кръвозагуба
с анемия на органите и кожата и ретроперитонеален хематом. В следствие на
кръвозагуба е починала. Описания ретроперитонеален хематом, като
измерения обем е около 2,5 л., което обяснява тази кръвозагуба. Кръвта се е
появила от разкъсани кръвоносни съдове. Не може да се каже конкретно кой
съд, никой не може да го каже. Това са малки съдове и не може точно,
конкретно да се посочи. Това е абсурд. Няма методика и няма как да се
открият по време на аутопсия. Ако е голям кръвоносен съд, тогава е лесно, но
там няма такъв голям кръвоносен съд, не е описан такъв. В мястото където е
описан този ретроперитонеален хематом, отстрани в ляво. Той няма да е само
един малък кръвоносен съд. Само един малък кръвоносен съд няма да даде
такъв голям хематом. Ретроперитонеално пространство не е кухина, то са
меки тъкани и трябва да се разкъсат повече съдове, за да може да се филтрира
9
и тази кръв. Кога конкретно като час и минута не може да се каже. За да се
излее 2.5 л. е нужно време, със сигурност. Какво е довело до тяхното
разкъсване Най-общо казано ретроперитонеалните хематоми са два вида -
травматични и нетравматични. Не може да се отговори от данните по делото
дали има травматизъм. Категорично не можем да кажем, че е от това
заболяване неврофиброматозата, но можем да допуснем, че е то. Ние няма
как да го изследваме, че да кажем, че е това.
ВЛ М. на въпроси на адв. П.: Причината за сърдечния арест не е
третирана и понякога не може и да се разбере. Причината за сърдечния арест
в конкретния случая е острата кръвозагуба, с хеморагичен шок. В такъв
аспект остава невъзможно този ретроперитонеален хематом в условията на
провеждане на кардиопулмонална ресусцитация не може да се докаже.
Ретроперитонеалния хематом може да се докаже с изследвания, образни
инструментални и т.н. При всички случай той няма да има външна изява, едно
външно кървене, което да ни подскаже, че тук е необходима хемостаза. В
такъв смисъл считам, че е направено от екипа на „***“ всичко, което се
включва в професионалната компетентност, и се касае конкретно до
изпълняване на алгоритмите кардиопулмонална ресусцитация в болнични
условия.
ВЛ М. на въпроси на адв. К.: Аз в експертизата съм подчертал дали
въобще би трябвало да бъде поставен такъв път. Иначе от практиката ми и в
условията на пациент в шоково съС.ие осигуряването на венозен път е
трудно, понякога и невъзможно.
АДВ Т.: Нямам въпроси към ВЛ.
ВЛ М. на въпроси на адв. С.: Нарушенията в съзнанието са късни белези
за шок. Когато пациента вече е с нарушение в съзнанието определено това е
късен белег, т.е. тогава трябва да мислим да декомпенсация. Началните фази
на шоковото съС.ие се характеризират с нещо съвсем различно, артериалното
налягане може да е нормално или леко завишено, естествено може да има и
тахикардия, която при тази пациентка е липсвала, при тази родилка, това е
доста учудващо като находка, но не и невъзможно, тъй като не и невъзможно
един процес в ретроперитонеума да компенсира промените в пулса, които са
необходими като отговор на организъма. Говоря, че би трябвало да е
тахикардична, но не е, заради това дразнене. Аз никъде не твърдя и в
10
заключението, че тя е била в шок. Шока е съвсем друг синдромов комплекс.
Да наистина, кръвозагубата може да причини в конкретния случай рязко
влошаване и изпадане в клинична смърт. Принципно е възможно поставянето
на венозен път, съществува разбира се, стига да има време. При пациентите в
такова съС.ие спешността на транспорта е от приоритетно значение.
ВЛ Д. на въпроси на адв. С.: Когато се оформя плацентата, ебриома с
ензими разгражда съдовете на плацентата. След като дойде време за раждане
през матката пристъпва буквално тия съдове и се отделя плацентата, и се
ражда всичко. Някой път обаче срастването е толкова голямо между
плацентарната част и стената на матката, че не е възможно да се отдели и
тогава тя се казва сраснала плацента, плацента акрета. Тука нямаме писано
такова нещо. Сраснала плацента, при нормално раждане да я отлепиш, това е
абсурд. Това, което може да направиш е , трети период на раждането се
казва, при раждане на плацентата, да направиш масивни разкъсвания, да
обърнеш като джоб матката навънка със съдържанието й и такъв кръвоизлив,
че е чудо. Не е имало такова нещо. Категорично не е акрета.
АДВ С.: Да се приеме експертизата. Оспорвам същата.
АДВ К.: Да се приеме заключението.
АДВ П.: Да се приеме заключението.
АДВ К.: Да се приеме заключението.
АДВ Т.: Да се приеме заключението.
СЪДЪТ
ОПРЕДЕЛИ:
ПРИЕМА заключението на вещите лица. Определя възнаграждение в
размер на 2340 лв. платими както следва: 700 лв. от внесените депозити, а
разликата от бюджета на съда, за което се издадоха 6 бр. РКО.
СЪДЪТ УКАЗВА на ищците и на отв. ЮЛ да заплатя в 7-дневен срок по
депозитната сметка на съда сумата от по 820 лв.
АДВ С.: Във връзка с изслушаното днес заключение, заявявам, че го
оспорвам като необосновано и неправилно. Има сериозни възражения по
отношение на акушеро-гинекологичната му част. В конкретния случай д-р Д.
11
отговаряше според мен доста уклончиво на поставените му въпроси. На моя
първи въпрос за постпарталните кръвоизливи, той отговори, че имало само
бързо развиващи се такива следродилни кръвоизливи. Но това не е така. По
данни на С.З.О. има два вида постпартални кръвоизливи, спрямо това как се
развиват във времето. Първия вид е първичен такъв, който се развива в срок
от 24 ч. след раждането. И втория вид следродилни кръвоизливи , е вторичен,
който било възможно да се развие от 24 ч. до 6 седмици след раждането. Това
са късни кръвоизливи, възникващи като усложнения от раждането и най-
често от травми свързани със самото раждане. Считам, че изказаното от него
становище досежно изследването на кръвната картина не може да бъде
прието с лека ръка и кредитирано от съда. Действително показатели за
кръвоизливи и развила се анемия, вследствие на кръвоизлив са нивата на
хемоглобина, еритроцитите и хематокрита. В конкретното изследване, което
посочих са занижени нивата, което еднозначно сочи на анемия. А анемия се
получава при всички положения вследствие на кръвоизлив. Може да има и
друга генеза разбира се, но имаме ли кръвоизлив, анемията на сто процента е
налична. В този смисъл считам заключението му за немотивирано и
непочиващо на специални знания в тази си част. Д-р Д. ми каза, че
хематомите на връзките на матката не може да породят кръвоизлив в
ретроперитонеално пространство. Отново по данни на С.З.О. не е така. И не
само, че не е така, но този вид хематоми се наричат още ретроперитонеални
хематоми. Това е медицинското им название. Когато те са породени от
разкъсване на връзките на матката, където е захваната. В случая аз считам, че
най-вероятно става въпрос именно за такъв хематом, и именно такава генеза
на кръвоизлива, при наличието на това голямо количество кръв установено в
ретроперитонеално пространство. Смитам, че не може да бъде кредитирано и
заключението в частта досежно оказаната С.М.П. на пациентката.
Становището на проф. М. и днес се различава съществено от становището МЗ
и Агенция „***“ към него, и където по случая е правена проверка и с КП от
22.12.2020 г. *** е констатирал нарушение в дейността на служителите на
ЦСМП и изрично е посочено нарушението, че не е намерен венозен път на
пациента преди той да бъде транспортиран, не е попълнен реанимационен
лист и не са проведени реанимационни мероприятия, като по този начин д-р
Г., служителят на ЦСМП е нарушила чл.15 т.2 от Наредба № 25 от 99г., като е
направила невъзможна реанимацията по време на транспорта и последващата
12
такава и то този начин тя реално е застрашила живота и здравето на
пациентката. Какво би станало, ако тя бе предприела тези действия, аз не
мога да кажа, но това нарушение за мене е факт и в тази връзка становището
на проф. М. не следва да се кредитира в тази част. Относно становището на д-
р М., за причините за смъртта. Ами ако възприемем становището на
предходните двама доктори, да, д-р М. е прав, не можем да кажем от какво е
починала пациентката. Но ако становището на тези двама медици е невярно
да го наречем. Аз считам, че заключението по отношение причините за
смъртта на пациентката би било коренно различно, тъй като генезата на този
кръвоизливи би била установена във връзка с проведеното раждане и
последиците от него късни такива.
ВЛ гинеколог според мен не абсолютно категорично, но твърде
вероятно отхвърли възможността пациентката да е починала, именно от
съпътстващото я заболяване неврофиброматоза, тъй като ако имаме
конкретните усложнения на това заболяване, а именно – васкулопатия, това
изтъняване на съдовете, това би констатирано при аутопсията и би бил
намерен съдът, който е предизвикал кръвоизлива. В този смисъл, аз считам,
че заключението е зле мотивирано, и възникват съмнения относно неговата
правилност. Моето виждане е, че следва да бъде назначена повторна
експертиза, с други вещи лица, правя искане за такава. Като вещите лица
работят по същите поставени задачи и отново поддържам искането си вещите
лица да са от друг съдебен район.
АДВ К.: Възраженията на колегата бяха по въпросите към акушер-
гинеколога. Въпросите на колегата бяха теоретични. Той пита какви са
видовете кръвоизливи. Ако искаше да зададе конкретен въпрос той можеше
да направи това, а не да поставя теоретични постановки. Поради което
считам, че това не е основание да се допуска повторна експертиза, която да
отговаря на същите въпроси. По отношение ретроперитонеалния хематом,
всеки един от специалистите каза, че не могат да установят неговата генеза,
като спекулираха с различни възможности. От медицинската документация
по делото е видно, както и от протокола за аутопсия, който не е оспорен, че
няма разкъсвания на матката, нито от съдовете които свързват матката, няма
данни за такъв процес, поради което считам, че не следва да се допуска
повторна експертиза. Тъй като напротив в съответствие с медицинската
документация беше и заключението на вещите лица..
13
АДВ К.: Да се приеме заключението, като мотивирано, компетентно и
задълбочено. Зададените въпроси от ищ. страна бяха изключително
хипотетични. Нямаше конкретика, за конкретния случай при задаване на
въпросите. По делото липсват данни за кръвоизливи, говори се за кървене.
Медицинския одит не е разследващ орган. Така, че проф. М. е изследвал
въпроса досежно действията на спешния екип.
АДВ П.: Също считам, че е неоснователно искането за допускане на
експертиза, която се претендира да е повторна. Относно твърденията на
колегата за неоснователност на експертизата в гинекологичната част. Той
зададе изричен въпрос на вещото лице и то изрично му отговори, че
констатираните от него посочени в медицинската документация при кръвната
картина леко занижени стойности, по никакъв начин не водят на това, че да са
налице твърденията на колегата. Изрично вещото лице заяви, че това е
нормално понижение на стойностите. Аз не виждам какво едно ново вещо
лице би могло да каже на така вече зададен въпроси и който вещото лице
изясни. Колегата се позова на някакви данни от СЗО. Аз не знам къде са
публикувани и за какви данни става въпрос, но тук имаше четворна
експертиза, в която всяко едно вещо лице е работило в частта, в която са
зададените му въпроси в областта, в която той е компетентен и я защитиха
днес в съдебно заседание.
АДВ Т.: Също се противопоставям да бъде допусната повторна
експертиза. Считам заключението на вещите лица за обективно, компетентно
изготвено и основано на цялата медицинска документация по делото.
АДВ С.: Считам, че това заключение може да се нарече по всякакви
начини, но не и пълно и мотивирано. Самия факт, че не ни дава генезата на
кръвоизлива довел до смъртта на пациентката за мен води съмнения и
недоумение.
Преценката за изготвяне на повторно заключение е уредено от
законодателя в чл.201 ГПК. Тя изисква липса на обосновано заключение,
както и такова, в което съдът изразява съмнение в правилния отговор на
поставените въпроси. При искането за повторна експертиза съдът съобразява,
че в процесния случай е изготвено заключение от четири вещи лица, които са
отговорили според съда изчерпателно, точно, ясно и с максимална степен на
14
конкретика на поставените им въпроси. При изслушване на заключението,
съгласно разпоредбата на чл. 200 ал. ГПК, вещите лица отговориха и на
допълнително поставени въпроси, голяма част от тях с теоретичен характер,
разясняващи както на съда, така и на участниците в процеса теоретични
медицински постановки. Заключението е изготвено от вещи лица, включени в
списъка за вещи лица на СГС, като съдът съобрази, това че са с
компетентност/медицинска специалност/, посочена изрично от страните няма
вещи лица, включени в списъците на съседните апелативни райони. За съдът
няма съмнение в компетентността на вещите лица, както и в правилността на
изслушаното и прието заключение.
Мотивиран от горното СЪДЪТ
ОПРЕДЕЛИ:
ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ искането за изготвяне на допълнително
заключение.
СТРАНИТЕ /поотделно/: Нямаме други доказателствени искания.
СЪДЪТ по доказателствата,
ОПРЕДЕЛИ:
ПРИКЛЮЧВА СЪБИРАНЕТО НА ДОКАЗАТЕЛСТВА
ДАВА ХОД НА УСТНИТЕ СЪСТЕЗАНИЯ
АДВ С.: Моля да уважите предявените искове. Моля за срок за писмени
бележки. Претендирам сторените разноски.
АДВ К.: Моля да постановите решение, с което да отхвърлите иска като
недоказан, както и не беше доказана причинно-следствената връзка с действие
или бездействие на служители на ЦСМП и настъпилия вредоносен резултат.
Претендирам разноски, за което представям списък. Моля за срок за писмени
бележки.
АДВ К.: Моля да отхвърлите предявените искове. Моля срок за писмени
бележки. Представям списък, ведно с доказателства за заплащането им.
АДВ П.: Моля да отхвърлите предявените искове. Моля за срок за
писмени бележки. Претендирам разноски, за което представям списък, ведно
15
с доказателства за плащането им.
АДВ Т.: Моля да постановите решение, с което да отхвърлите изцяло
предявените искове, като неоснователни и недоказани.
АДВ С.: Правя възражение на претендираните от всички адвокатски
възнаграждения.
СЪДЪТ счете делото за изяснено.
СЪДЪТ обяви, че ще се произнесе с решение в срок.
ПРЕДОСТАВЯ НА СТРАНИТЕ 2-седмичен срок за писмени бележки.
Протоколът е изготвен в с.з., което приключи в 16,45 ч.
Съдия при Софийски районен съд: _______________________
Секретар: _______________________
16