Р Е
Ш Е Н И Е
№ 409
гр.
Враца, 14.10.2019 г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД – ВРАЦА, V състав в открито съдебно заседание на 25.09.2019 г. /двадесет и пети септември две хиляди и деветнадесета
година / в състав:
АДМ. СЪДИЯ: МИГЛЕНА РАДЕНКОВА
при
секретаря: МАРГАРИТКА АЛИПИЕВА като разгледа докладваното
от съдия РАДЕНКОВА, адм. д. № 559 по описа за 2019 г., за да се произнесе взе
предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, вр. чл.
59, ал. 13 от ЗЗО.
Образувано по жалба на Медицински център
„Здравец-2011 А И М“ ООД гр.Бяла Слатина, представляван от управителя д-р Е.Д.Я.
против Заповед за налагане на санкции №
РД-09-528/28.06.2019г. на Директора на РЗОК-Враца – прекратяване на
договор №060606/20018 г. по пакет „Нервни болести“ по отношение на изпълнител
на СИМП – д-р Р.М.И.
Твърди се, че заповедта е неправилна и
незаконосъобразна, като постановена в противоречие на закона, по подробно
изложени в жалбата съображения. Иска се отмяната й.
Ответната страна - Директор на РЗОК, гр. Враца, чрез
процесуалния си представител юрк. Е.Р. оспорва жалбата, с твърдения, че
оспорената заповед е издадена при спазване на административно-производствените
правила и в съответствие с материално-правните разпоредби.
По
делото са събрани писмени и гласни доказателства.
Изпратено е заверено копие на административната преписка.
Административен
съд Враца след като обсъди сочените в жалбата основания във връзка със
събраните по делото доказателства, приема за установено от фактическа страна
следното:
Между НЗОК, представлявана
от директора на РЗОК-Враца и "МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР „ЗДРАВЕЦ - 2011 А И М“ ООД
е сключен договор за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ
№ 060606/15.05.2018г. на основание на основание чл. 59, ал. 1 от 33О и в
съответствие с НРД за МД за 2018 г. – л. 151 и сл. от делото.
Със Заповед № РД-09-368/27.05.2019
г., издадена от зам. директора на РЗОК - Враца, заместващ директора на РЗОК –
Враца, съгласно Заповед № ЗО175/14.05.2019г. на Управителя на НЗОК (л. 14 и л.
194). е наредено да се извърши проверка на лечебното заведение /ЛЗ/ по изпълнение
на индивидуален договор /ИД/ № 060606/15.05.2017г., разпоредбите на НРД за МД
за 2017 г., НРД за МД за 2018 г. и ЗЗО.
Резултатите от
извършената в периода от 27.05.2019 г. до 07.06.2019 г.,проверка са
обективирани в Протокол от 07.06.2019 г., връчен на ЛЗ – жалбоподател на същата дата –
07.06.2019 г. – л. 16 – 47.
При извършената
проверка на дейността на ЛЗ за СИМП МЦ „ЗДРАВЕЦ 2011 А И М“ ООД, по договорения
пакет СИМП – „Нервни болести“ с изпълнител д-р Румелия Миткова Иванова, в
съответствие със ЗЗО, НРД за МД 2018 г., НРД за МД 2017 г., индивидуален
договор /ИД/ за 2018 г. и ИД за 2017г., проверяващият екип е констатирал, в т.1.1-
т.1.27 от протокола, отчитане на дейност по пакет „Нервни болести“, която не е
извършена. Установено е, че д-р Р.М.И. за отчетен период 01.04.2018г. -
30.04.2018г. е отчела пред НЗОК/РЗОК Враца на 03.05.2018 г. /съгласно справка
Приложение № 1 към Протокола от проверката/ чрез електронен отчет за извършена
дейност в определен от НЗОК формат/XML/ подписан с електронен
подпис 27 амбулаторни прегледа - в т. ч. 22 първични прегледи и 5 бр. вторични
прегледи на общо 27 пациенти, като извършени на дати 13.04.2018 г. и 14.04.2018
г., в период, в който д-р Р.М.И. е била извън пределите на Република България,
съгласно информация от Областна дирекция на МВР-Враца съдържаща се в „Справка
за пътуване на лице - български гражданин“.
Установено е, че
посочените амбулаторни прегледи - изброени подробно в т.т. 1.1 до 1.27 от
протокола, са заплатени от страна на РЗОК Враца на ЛЗ.
Проверяващите са отчели, че дните
13.04.2018 г. и 14.04.2018 г. съвпадат с работният график представен в
РЗОК-Враца в Декларация по Приложение № 10А, съгласно чл. 117, т. 6 от НРД за
МД за 2018 г., относно информацията за дейността на д-р Р.М.И. - изпълнител на
СИМП по пакет „нервни болести“ в МЦ „ЗДРАВЕЦ 2011 АИ“
ООД. В същото време д-р М. е била извън територията на страната.
На база извършена справка в „Интегрираната
информационна система на НЗОК“ Bull Siveco за отчетената в
РЗОК-Враца в м.декември 2018 г. с електронен отчет от д-р Р.М.И. лекар
специалист по пакет „нервни болести“ в ЛЗ за СИМП МЦ „ЗДРАВЕЦ 2011 АИ“ ООД дейност за м. ноември
2018 г. /за дните от 06.11.2018 г., 07.11.2018 г., 08.11.2018 г., 09.11.2018
г., 10.11.2018 г., 12.11.2018г. и 13.11.2018 г., вкл./ и заплатена от
РЗОК-Враца, проверяващият екип е констатирал, в т.т.2.1 - 2.39, отчитане на
дейност по пакет „Нервни болести", която не е извършена. Установено е, че
д-р Р.М.И. за отчетен период 01.11.2018 г. - 30.11.2018 г. е отчела пред
НЗОК/РЗОК Враца на 04.12.2018 г. /съгласно справка Приложение № 2 към Протокола
от проверката/ чрез електронен отчет за извършена дейност в определен от НЗОК
формат/XML/ подписан с електронен подпис 39 амбулаторни прегледа - в
т.ч. 31 първични прегледи и 8 бр. вторични прегледи на общо 39 пациенти, като
извършени на дати 06.11.2018 г., 07.11.2018 г., 08.11.2018 г., 09.11.2018 г.,
10.11.2018 г., 12.11.2018 г. и 13.11.2018 г. /в периода в който д-р Р.М.И. е
била извън пределите на Република България/. Констатирано е. че амбулаторни
прегледи - изброени подробно в т.т. 2.1 до 2.39. от протокола, са заплатени от
страна на РЗОК Враца на ЛЗ.
Дните /06.11.2018 г., 07.11.2018 г.,
08.11.2018 г., 09.11.2018 г., 10.11.2018г., 12.11.2018 г. и 13.11.2018 г./
съвпадат с работният график представен в РЗОК-Враца в Декларация по Приложение
№ 10А, съгласно чл. 117, т. 6 от НРД за МД за 2018 г. относно информацията за
дейността на д-р Р.М.И. - изпълнител на СИМП по пакет „нервни болести“ в МЦ
„ЗДРАВЕЦ 2011 А И М“ ООД.
Констатирани са неверни данни посочени
в отчети и справки, изискуеми по договора и отчитане на дейност, която не е
извършена.
В
срока по чл. 74, ал. 4 от 33О и чл. 390 от НРД за МД за 2018 г. от страна на МЦ
„ЗДРАВЕЦ 2011 А И М“ ООД е депозирано
становище по констатациите на комисията в Протокол от 07.06.2019 г., което е изпратено за разглеждане от арбитражна
комисия – л. 138.
Арбитражната комисия
/АК/, след разглеждане на преписката по спора и приложените доказателства, не е
стигнала до решение по констатациите на длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от 33О,
отразени в протокола от извършената проверка, поради равен брой противоположни
гласове, за това и на основание чл. 418, ал. 4, във вр. с чл. 418. ал. 3 от НРД
за МД за 2018 г. е съставила Протокол № 6 от 20.06.2019 г., в който са отразени
становищата на членовете на АК – л. 139.
Протоколът на АК е изпратен на Директора
на РЗОК – Враца, който е издал оспорената в настоящето производство заповед за налагане на
санкции № РД-09-528/28.06.2019г. – прекратяване на договор №060606/20018 г. по
пакет „Нервни болести“, частично, по отношение на изпълнител на СИМП – д-р Р.М.И.
АО е приел, че възражението на ЛЗ е
неоснователно и не опровергава констатираното от проверяващия екип. Счел е, че
е налице констатираното при проверката от длъжностните лица нарушение -
отчетена е дейност по договора с НЗОК. която не е извършена, както и че констатираното
в протокола от проверката е правилно и е подкрепено с доказателства, подробно
описани в протокола, които са приложения към същия и са неразделна част от
него.
Директорът на РЗОК е
достигнал до извода, че за констатираните в протокола от извършената проверка
на МЦ „ЗДРАВЕЦ - 2011 А И М”ООД нарушения - отчитане в РЗОК на дейност по пакет
„Нервни болести", която не е извършена от д-р Р.И.М., следва да се
приложат предвидените в 33О и НРД за МД за 2018 г. санкции и е издал процесната
заповед.
Според свидетелката д-р Р.И.М., която работи като
невролог-ординатор в болницата в Козлодуй и като невролог доболнична дейност в
МЦ „Здравец“, прегледите се извършват от самата нея по селата и в медицинския център.
Когато има нужда от невролог колегите й се обаждат и се осъществява пътуване до
селата. Твърди, че отива, преглежда пациента и го записва на лист. Ако личният
лекар е там, той също записва кои пациенти са прегледани, а ако го няма се чуват
допълнително, записва имената на прегледаните пациенти и тогава издава направление,
след което продължава процедурата по лечението на пациента. Свидетелката
разказва, че прегледите се извършват в Кметствата, където са кабинетите
обикновено и в старческият дом в с.Х. Поддържа, че компютър има само в кабинета
на д-р Д. в с.Р., до който няма достъп, в останалите кабинети няма компютър
Твърди, че отчетите се правят от техническите
сътрудници и се подписват от управителя на ЛЗ. Тя, като изпълнител на
медицинската помощ, не предава отчети. Категорично заявява, че реално
прегледите са извършени, но не знае защо са отчетени в период, в който е
отсъствала от работа, въпреки, че на практика тя и колегите й уведомяват
управителя за отсъствията си и за периода, в който ще отсъстват.
Според свидетелката Д. - медицински фелдшер в
практиката на д-р Д.Д., последният има един единствен кабинет в с.Р. В другите
села от общината има малки кабинети, в с.М., в с.Х., в гр.К. Твърди, че от
доста време познават д-р М. и нея ползват като невролог. Заявява, че когато е
необходимо, при нужда за преглед на пациент от невролог, се свързват с д-р М.,
която идва при тях и извършва прегледа след което взима направения за
прегледаните пациенти и едва тогава тя отчита последващата дейност, като амбулаторните
листове се издават в гр.Бяла Слатина.
При
така изложената фактическа обстановка съдът намира от правна страна следното:
Жалбата е подадена в срок, срещу
административен акт, подлежащ на самостоятелно съдебно оспорване, от надлежна
страна и при наличие на правен интерес. Разгледана по същество е неоснователна
по следните съображения:
Съгласно чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“
от ЗЗО директорът на съответната районна здравноосигурителна каса прекратява
договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция,
определена в действащия НРД при отчитане на
дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска
дейност, за която няма съответни медицински индикации, установени по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО от изпълнител на
извънболнична медицинска помощ по определен пакет – частично, по отношение на
лекаря/ лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност.
Разпоредбата на чл. 59, ал. 13 от ЗЗО предвижда, че
директорът на РЗОК прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на
медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2, а в случаите по
ал. 11, т. 3 и 4 налага финансова санкция по действащия НРД. Цитираната
нормативна уредба предвижда прекратява договорите с изпълнителите на медицинска
помощ или налагане на финансова санкция, определена в действащия НРД в следните
случаи: по т. 1 - при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при
извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински
индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2, съответно по б. „а“ - от изпълнител на извънболнична
медицинска помощ по определен пакет – частично, по отношение на лекаря/лекаря
по дентална медицина, който не е извършил тази дейност, по б. „б“ - от
изпълнител на болнична медицинска помощ – частично, за съответната медицинска
дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност; по т. 2 при
повторно извършване на нарушението по т. 1 договорът с изпълнителя се
прекратява изцяло; по т. 3 - при системно нарушаване на критериите за качество
на медицинската помощ, регламентирани в националните рамкови договори; по т. 4
при системна неудовлетвореност на пациентите от оказаните медицински дейности,
свързани с оказаната медицинска помощ, заплатена от бюджета на НЗОК, установена
съгласно наредбата по чл. 19, ал. 7, т. 15, и след оценка на критериите за
качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД, и установяване на
нарушаването им.
Според нормата на чл. 407, ал. 1, б. „а“
от НРД за МД за 2018 г., посочена като правно основание за издаване на
заповедта, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „прекратяване
на договора“ при отчитане на дейност, която
не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за
която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО от изпълнител на
извънболнична медицинска помощ по определен пакет – частично, по отношение на
лекаря, който не е извършил тази дейност. В ал. 2 от цитирания текст е предвидено при
повторно извършване на нарушението по ал. 1 договорът с изпълнителя да се
прекратява изцяло.
Установените при проверката и посочени в
обжалваната заповед фактически обстоятелства, представляващи основание за
нейното издаване, се установяват от събраните по преписката писмени
доказателства и не се оспорват.
При тези факти административният орган е
постановил прекратяване на договор №060606/20018 г. по пакет „Нервни болести“ по
отношение на изпълнител на СИМП – д-р Р.М.И.
В мотивите и в диспозитива на Заповед за налагане на санкции № РД-09-528/28.06.2019г. на
Директора на РЗОК-Враца е посочено, че на лечебното заведение - Медицински център
„Здравец-2011 А И М“ ООД се налага санкция „прекратяване на договор №060606/20018 г. по пакет „Нервни
болести“ - частично по отношение на изпълнител на СИМП – д-р Р.М.И.
Предвид обстоятелството, че д-р Р.М.И. е единствен лекар със
специалност „нервни болести“, извършващ дейност по договора, видно от
Приложение №1 към
договор №060606/20018
г. – л. 174 от делото, то този договор се прекратява изцяло. Цялостното прекратяване на договора
е незаконосъобразно, тъй като прекратяване изцяло е предвидено в чл. 59, ал. 11, т. 2 от ЗЗО, съответно по чл. 407,
ал. 2 от НРД за МД за 2018 г., при наличие на повторно нарушение, каквото в
случая не е налице. Такова правно основание не е и посочено в оспорения акт.
На следващо място, за да е налице
хипотезата на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ от ЗЗО, е необходимо наличието
на поне един отчетен, но неизвършен преглед по съответния пакет. Липсва
законово изискване отчитането дейността да става едновременно с извършването й.
Позовавайки се само на „Справка за пътуване на лице - български гражданин“, без
да събере други доказателства, които да установяват, че отчетената дейност не е
извършена, административният орган е допуснал съществено нарушение на
производствените правила, издавайки акта си без да изясни всички факти и
обстоятелства от значение за случая
Принципът на истинност, съгласно чл. 7, ал. 1 от АПК, който се намира в неразривна връзка с принципа
на служебното начало – чл. 9, ал. 2 от АПК, изисква от административния орган да основе
своето решение на действителните факти по случая, доказателства за които
органът е длъжен да събере дори когато няма искане от заинтересованите лица.
Конкретно проявление на тези две основни начала са нормите на чл. 35 и чл. 36, ал. 1 от АПК, които създават задължение за административния
орган да се произнесе едва след като изясни всички факти и обстоятелства от
значение за случая и обсъди обясненията и възраженията на заинтересованите
граждани и организации като за тази цел необходимите доказателства следва да се
събират служебно.
В нарушение на тези свои процесуални задължения
органът е постановил оспорената заповед без да изследва наличието на предпоставките
за постановяване на отказ, визирани в цитираните от него правни норми, без да
събере и обсъди доказателства в тази връзка и без да изложи мотиви в подкрепа
на направения извод.
Изложеното
мотивира съдът да приеме, че процесната заповед е издадена при съществено
нарушение на процесуалните правила по отношение събирането и оценката на
доказателствата – чл.
35 и
чл.
36, ал. 1 от АПК.
Допуснатото нарушение на процесуалните
правила е от вида на съществените такива, което обуславя отмяната на за налагане на
санкции № РД-09-528/28.06.2019г. на Директора
на РЗОК-Враца.
При този изход на спора и съобразно правилото
на чл. 143, ал. 1 от АПК претенцията на процесуалния представител на оспорващото ЛЗ за присъждане
на разноски по делото, като своевременно направена е основателна. Ответната страна следва да бъде
осъдена да заплати сумата от 550,00 лева, от които 50,00 лева за внесена
държавна такса и 500,00 лева за адвокатско възнаграждение, съгласно представения ДПЗС от 16.07.2019 г.
Мотивиран от горното и на основание чл.
172, ал. 2 от АПК съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № РД-09-528/28.06.2019 г. на Директора на
РЗОК-Враца.
ОСЪЖДА
РЗОК гр. Враца
ДА ЗАПЛАТИ на Медицински център
„Здравец-2011 А И М“ ООД гр.Бяла Слатина, представляван от управителя д-р Е.Д.Я.
направените по делото
разноски в размер на 550,00 лева.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в
14 дневен срок от съобщаването му на страните.
Административен съдия: