№ 124
гр. С., 17.11.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ ОКРЪЖЕН СЪД, III ПЪРВОИНСТАНЦИОНЕН
ТЪРГОВСКИ СЪСТАВ, в публично заседание на двадесет и пети октомври
през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:
Председател:Георги Д. Чолаков
при участието на секретаря Цветанка П. Младенова Павлова
като разгледа докладваното от Георги Д. Чолаков Търговско дело №
20211800900136 по описа за 2021 година
Х. С. Н. от гр. К., ул. „Г. С. Р.“ №*, с ЕГН **********, е предявил срещу „ДЗИ-Ж.“
ЕАД, ЕИК ********* /като правоприемник на „Е* Е* З* А*Д* – клон С.“, КЧТ, ЕИК
*********/ обективно съединени искове с правно основание чл.448, ал.1 във вр. с чл.459,
ал.4 от КЗ и чл.86, ал.1 от ЗЗД :
1. за заплащане на сумата от 80 000 евро, съставляваща застрахователно обезщетение
по чл.2.2. от ОУ към застрахователен договор за застраховка „Живот“, сключен с полица №
80396962 на „Е. Е. З. А. Д. – клон С.“, с допълнително застрахователно покритие срещу
трайна нетрудоспособност вследствие на злополука, дължимо за настъпило застрахователно
събитие – определена с експертно решение № 1182/28.05.2020 год. на ТЕЛК 60 % трайно
намалена работоспособност на ищеца вследствие на настъпила на 15.02.2019 год. злополука,
ведно със законната лихва върху сумата, считано от предявяване на иска, 15.07.2021 год., до
окончателното й заплащане и
2. за заплащане на сумата от 8 000 евро, съставляваща мораторна лихва за забава в
плащането на главницата от 80 000 евро за периода от 01.07.2020 год. до 15.07.2021 год.
Претендират се и направените по делото разноски.
С исковата молба се твърди, че на 15.02.2019 год. ищецът като пътник в лек
автомобил марка „Понтиак“ с ДК № СО 23 66 СС участвал в ПТП, вследствие на което
получил телесни увреждания – „Контузио церебри. Хематом на трунци церебри. Контузио
регио париеталис сагиталис капитис“, както и натъртвания и отоци по тялото, причинили му
болки и страдания. Вследствие на злополуката три дни престоял в реанимацията на
УМБАЛСМ „Н. И. П.“ и още седем дни в Отделение по Неврохирургия към същото лечебно
1
заведение. Бил освидетелстван от ТЕЛК през пролетта на 2019 год., като му била
определена 50 % трайно намалена трудоспособност вследствие на причинените му при ПТП
увреждания.
Твърди се, че здравословното състояние на ищеца продължило да се влошава, като
вследствие на дисковите хернии на шийните прешлени били увредени нервите на горните
му крайници, което довело до посттравматична симптоматична епилепсия, придружена с
припадъци, първия от които се случил през месец август 2019 год. Припадъците
продължили, като след такъв на 28.12.2019 год. бил хоспитализиран по спешност в
УМБАЛСМ „Н. И. П.“, където бил диагностициран със заболяване
„посттравматична/симптоматична епилепсия“.
Поради влошаване на здравословното му състояние ищецът се явил отново пред
ТЕЛК и с ново решение му била определена 60 % нетрудоспособност“, със заболяване
„Състояние след ЧМТ, контузио церебри, хематом на трунци церебри. Латентна левостранна
хемипареза. Епилепсия – генерализирани тонично – клонични пристъпи – редки.“.
Твърди се, че ищецът сключил с „Е* Е* З* А*Д* – клон С.“, КЧТ, застрахователен
договор за застраховка „Живот“ с полица № 80396962 на „Е. Е. З. А. Д. – клон С.“, с начало
29.09.2016 год., с допълнително застрахователно покритие срещу 60 % трайно намалена
работоспособност вследствие на злополука, като застрахователната сума за последното е
била 84 000 евро. Твърди се, че потърсил обезщетение от застрахователя поради така
настъпилото застрахователно събитие, но на 25.06.2021 год. получил отказ за изплащане на
такова, което обуславя интереса от предявяване на настоящия първи иск.
Преписи от исковата молба и приложенията са връчени на ответника с указанията по
чл.131 от ГПК, като в срока по чл.131, ал.1 от ГПК същият е подал отговор на исковата
молба, с който е оспорил предявените искове по основание и размер, взел е становище по
обстоятелствата, на които се основават и е направил възражения срещу тях.
С отговора се признава твърдяното с и.м. обстоятелство, че между „Е* Е* З* А*Д* –
клон С.“ – КЧТ, чийто застрахователен портфейл, включително и процесната полица, са
прехвърлени на „ДЗИ-Ж.“ ЕАД, от една страна и Х. С. Н., от друга, е сключен
застрахователен договор – рискова застраховка „Живот“, обективиран в полица № 80396962.
Сочи се, че основно застрахователно покритие по договора е: ТМЗ - Рисково-осигурителен
план „Защита“ (Рискова застраховка „Живот“) и допълнително застрахователно покритие:
AD2 - Допълнително покритие срещу трайна нетрудоспособност вследствие на злополука.
Сочи се, че съгласно приложимите към застрахователната полица Общи условия, т. 2.2,
раздел II, глава V застрахователят изплаща процент от застрахователната сума по това
допълнително покритие, съответстващ на процента трайна нетрудоспособност, определен в
експертното решение от ТЕЛК/НЕЛК.
С отговора се сочи, че във връзка с претенция № 2045/07.06.2019 год., предявена пред
застрахователя от Х. С. Н. за изплащане на застрахователна сума за трайна
нетрудоспособност от злополука, вследствие на събитие на 15.02.2019 год. – ПТП, в
изпълнение на приложимите към застрахователната полица Общи условия и за установяване
2
на основанието и размера на претенцията, от застрахованото лице са били изискани
допълнителни документи. В издадената на 15.02.2019 г. от УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД
епикриза, документираща болничния престой на ищеца след претърпяното ПТП, се
съдържала препоръка за провеждане на МРТ на главен мозък 30 дни след изписването. Сочи
се, че въпреки двукратно изискване от страна на застрахователя да предостави резултатите
от това изследване, такива не са представени по преписката, не са представени и по
настоящото дело. Данни да е проведено назначеното изследване не се съдържат и в
изисканата по реда на чл.454, ал.2 от КЗ справка от НЗОК, а от събраните по преписката
доказателства се установява, че ищецът не е провел каквато и да терапия на последиците от
получената в резултат от ПТП травма.
Сочи се, че не са установени обективни данни за наличие на епилептични припадъци,
като такива липсват и в представената медицинска документация на лицето. От
представените по преписката медицински документи няма нито един такъв, който пряко да
удостоверява получаването на епилептични припадъци. Сочи се, че в медицинската теория и
практика е прието, че установяването на припадъци представлява задължителна
предпоставка за поставянето на диагноза „епилепсия“, а в случая припадъци не са
наблюдавани пряко нито от лекарите, поставили диагнозата, нито от специалистите от
спешна медицинска помощ или единствената информация относно припадъците на ищеца се
съдържа в неговите собствени твърдения. С оглед горното и предвид обстоятелството, че не
е доказано основанието и размера на претенцията, застрахователят е отказал изплащане на
обезщетение.
С отговора се твърди, че ищецът не страда от епилепсия, като се оспорва и
изложеното в исковата молба, че твърдяната епилепсия се намира в пряка причинно-
следствена връзка с настъпилото ПТП от 15.02.2019 год. Сочи се, че не е налице покрит риск
по смисъла на Общите условия по застраховката, доколкото съгл. дефиницията на т. 3.3,
раздел III, глава V, от ОУ злополука означава внезапно събитие с външен произход, довело
до трайна нетрудоспособност в срок до 1 година от настъпване на злополуката. Съгласно т.
2.1, раздел II, глава V от Общите условия по това допълнително покритие застрахователят
извършва плащания, когато в резултат на злополуката на застрахования е определена трайна
нетрудоспособност над 50 %. Съгласно изложеното в исковата молба и представените
доказателства и в частност ЕР на ТЕЛК № 1182, завишеният процент трайна
нетрудоспособност при ищеца – 60 %, е определен на 28.05.2020 год. или повече от 1 година
от датата на злополуката (15.02.2019 год.).
Отделно от горното се сочи, че водещата диагноза при ищеца, служеща като
основание за определяне на процент трайна нетрудоспособност, е мозъчносъдовата болест.
Последното представлява заболяване, нямащо нищо общо с настъпилата злополука, поради
което не е налице основание за уважаване на претенцията и изплащане на исканите от
ищеца суми.
С отговора се твърди, че в случая е налице и основание за изключване отговорността
на застрахователя поради неизпълнение на договорни задължения. Съгласно изискванията
3
на чл.395, ал.7 от КЗ след настъпване на застрахователното събитие застрахованият е
длъжен да допусне извършването на оглед или медицински преглед от застрахователя и да
представи поисканите от него документи, пряко свързани с установяването на събитието и
размера на вредите. Като не е провел препоръчаното му при болничния престой в
УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД изследване, ищецът сам е допринесъл за развитието на
евентуалното последващо заболяване. Във всеки случай несвоевременното провеждане на
изследването, както и непровеждането на адекватно лечение и терапия имат отношение към
своевременното диагностициране, съответно контролиране на заболяването при ищеца. В
допълнение се сочи, че несвоевременното провеждане на назначеното изследване е причина
за липсата на яснота относно причинно-следствената връзка между ПТП и документираната
година по-късно епилепсия.
Оспорва се претенцията и по размер, като се сочи, че отговорността на
застрахователя е лимитирана до застрахователната сума по полицата, като приложима в
случая е т. 2.4, раздел III, глава V от Общите условия.
Ответникът също претендира заплащане на направените по делото разноски и
възнаграждение по чл.78, ал.8 от ГПК за представителство от юрисконсулт.
Софийски окръжен съд, като прецени събраните по делото доказателства и ги обсъди
във връзка с доводите на страните, приема за установено следното :
Видно от представения с исковата молба застрахователен договор за застраховка
„Живот“, сключен с полица № 80396962/28.09.2016 год. на „Е* Е* З* А*Д* – клон С.“, КЧТ,
с допълнително застрахователно покритие срещу 60 % трайно намалена работоспособност
вследствие на злополука, същият е сключен с ищеца Х. С. Н. и горното застрахователно
дружество, понастоящем заличен в ТРРЮЛНЦ търговец, чийто правоприемник е ответникът
„ДЗИ-Ж.“ ЕАД. Основно застрахователно покритие по договора е ТМЗ – Рисково-
осигурителен план „Защита“ (Рискова застраховка „Живот“) и допълнително
застрахователно покритие AD2 – Допълнително покритие срещу трайна нетрудоспособност
вследствие на злополука. Ползващо се лице по основното покритие при смърт на Х. С. Н. е
А. Д. Д. – Г., а по допълнителното покритие – Х. С. Н..
Видно от полицата, началото на периода на застрахователното покритие е 00.00 часа
на 29.09.2016 год., а краят – 00.00 часа на 29.09.2035 год. Договорената застрахователна
сума за основното покритие е 28 000 евро, а за допълнителното – 84 000 евро.
Съгласно глава V от приложимите за полицата Общи условия – „Специални
разпоредби по допълнително покритие срещу трайна нетрудоспособност вследствие на
злополука“ /стр.20 от ОУ/, раздел II – „Покрити рискове и застрахователни плащания“, т.2.1,
застрахователят извършва застрахователно плащане, ако въз основа на експертно решение
на ТЕЛК/НЕЛК и след потвърждение от медицински експерт на застрахователя се установи,
че застрахованият е :
а) трайно нетрудоспособен над 50% в резултат на злополука, при условие че
4
злополуката е настъпила в периода на допълнителното покритие и
б) началото на трайната нетрудоспособност е не по-късно от една година от
датата на злополуката и
в) трайната нетрудоспособност е за срок от две години или повече.
Съгласно глава V, раздел II, т.2.2 от ОУ застрахователят изплаща процент от
застрахователната сума по това допълнително покритие, съответстващ на процента трайна
нетрудоспособност, определен в експертното решение от ТЕЛК/НЕЛК.
Между страните не е спорно, като се установява и от представените с исковата молба
писмени доказателства – констативен протокол за ПТП с пострадали лица и протокол за
оглед на местопроизшествие, изготвени по ДП № 53/2019 год. по описа на РУ – К. и
епикриза от 15.02.2019 год. на УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД, че в периода на
застрахователното покритие – на 15.02.2019 год., ищецът претърпял злополука, участвайки
в ПТП като пътник в лек автомобил марка „Понтиак“ с ДК № СО 23 66 СС, вследствие на
което получил телесни увреждания – „Контузио церебри. Хематом на трунци церебри.
Контузио регио париеталис сагиталис капитис“, както и натъртвания и отоци по тялото.
Вследствие на злополуката три дни престоял в реанимацията на УМБАЛСМ „Н. И. П.“ и
още седем дни в Отделение по Неврохирургия към същото лечебно заведение, като
впоследствие бил освидетелстван от ТЕЛК и с експертно решение № 914/03.05.2019 год. му
била определена 50 % трайно намалена трудоспособност за срок от една година /до
01.05.2020 год./ вследствие на причинените му при ПТП увреждания. Видно от последното,
като заболяване е посочено „Състояние след ЧМТ, контузио церебри, хематом на трунци
церебри“ с водеща диагноза „Последици от мозъчносъдова болест“.
От представеното с и.м. второ експертно решение на ТЕЛК – № 1182/28.05.2022 год.,
се установява, че ищецът повторно е бил освидетелстван от ТЕЛК – след изтичане на така
определения с горното решение едногодишен срок, като му била определена 60 % трайно
намалена трудоспособност за срок от три години /до 01.05.2023 год./ вследствие на
причинените му при ПТП увреждания. Като заболяване в решението е посочено „Състояние
след ЧМТ, контузио церебри, хематом на трунци церебри. Латентна левостранна
хемипареза. Епилепсия – генерализирани тонично-клонично пристъпи – редки“ с водеща
диагноза „Последици от мозъчносъдова болест“. В решението е добавена забележка
„Закъснението не е по вина на лицето“, вероятно относимо към просроченото второ
освидетелстване.
От заключението по назначената съдебно-медицинска експертиза, оспорено от
ищеца, се установява, че същият е претърпял ПТП с ЧМТ – контузия на мозъка и
кръвоизлив в мозъчния ствол, т.е. тежка мозъчна травма, една от късните последици от
която може да е травматичната епилепсия. При закрита ЧМТ и хеморагия рискът от
епилепсия е 20-30%, като дебютът при половината от болните е още през първата година
след травмата. Сочи се, че по анамнестични данни ищецът е получил първи епилептичен
пристъп 6 месеца след ЧМТ, а няколко месеца по-късно получил втори такъв на публично
5
място; налице са многократни вписвания в медицинска документация при прегледи от
невролози на същата диагноза, както и ЕКГ-изследвания, подкрепящи диагнозата, налице е
и регистрация от преглед от БМП със заключение за такъв пристъп. Вещото лице сочи, че
въпреки липсата на описание на наблюдаван от медицинско лице епилептичен пристъп,
това не го изключва и практическият подход към такъв пациент е като към пациент с
епилепсия. Липсва обективно образно изследване като МРТ на мозъка за оценка на
състоянието на мозъчния паренхим, както и медицинска документация за преморбидното
състояние на ищеца, но е налице регистрирана мозъчно-съдова болест, която
самостоятелно също е рисков фактор за възникване на епилептични пристъпи. Всички тези
данни обуславят извода, че у ищеца е налице епилепсия, за чиято етиология са отговорни
два възможни фактора – ЧМТ и МСБ.
При така установената фактическа обстановка съдът стигна до следните правни
изводи :
Съгласно разпоредбата на чл.459, ал.1 от КЗ договорите за застраховка „Злополука“
се сключват срещу рискове, свързани с живота, здравето или телесната цялост на физическо
лице, които са настъпили в резултат на злополука. Злополука е всяко събитие, довело до
смърт или телесно увреждане на застрахованото лице в резултат на непредвидени и
внезапни въздействия от външен произход, които застрахованото лице не си е причинило
умишлено, а непредвидимостта се предполага до доказване на противното – ал.2.
За договорите за застраховка „Злополука“ с изплащане на фиксирани парични суми,
какъвто е и процесният, съгл. чл.459, ал.4 от КЗ се прилагат съответно и разпоредбите на
чл.448 от КЗ, уреждащи застраховка „Живот“. Съгласно разпоредбата на чл.448, ал.1 от КЗ
при настъпване на застрахователното събитие или на определените в договора условия по
застраховка „Живот“ застрахователят е длъжен да плати застрахователната сума или частта
от нея, определена в застрахователния договор. Застрахователят извършва плащането в срок
15 работни дни от датата, на която са представени поисканите доказателства за установяване
на застрахователното събитие и на размера на плащането – ал.3.
В настоящия случай съдът намира, че от събраните по делото писмени доказателства
и заключението по назначената съдебно-медицинска експертиза бе установено, че в периода
на застрахователното покритие на сключения с „Е. Е. З. А. Д. – клон С.“, КЧТ
застрахователен договор за застраховка „Живот“, сключен с полица № 80396962, с
допълнително застрахователно покритие срещу трайна нетрудоспособност вследствие на
злополука, на 15.02.2019 год. ищецът е претърпял злополука като участник в ПТП,
вследствие на което са му били причинени телесни увреждания –„Контузио церебри.
Хематом на трунци церебри. Контузио регио париеталис сагиталис капитис“, наложили
освидетелстването му от ТЕЛК с експертно решение № 914/03.05.2019 год., с което му била
определена 50 % трайно намалена трудоспособност за срок от една година /до 01.05.2020
год./. Установено бе и че с последващо решение на ТЕЛК № 1182/28.05.2022 год. ищецът
повторно е бил освидетелстван, като му била определена 60 % трайно намалена
6
трудоспособност за срок от три години /до 01.05.2023 год./, като в решението е добавено
новоустановено заболяване – „Епилепсия – генерализирани тонично-клонично пристъпи –
редки“. Спорното между страните е дали същото е обективно съществуващо и дали е в
причинна връзка с претърпяната от ищеца злополука, което съдът намира, че е установено
от заключението на СМЕ.
Независимо от изложеното предявеният главен иск по чл.448, ал.1 във вр. с чл.459,
ал.4 от КЗ е неоснователен и следва да се отхвърли, доколкото не се установи наличието на
трите кумулативно дадени предпоставки на разпоредбата на т.2.1 от глава V от
приложимите за полицата Общи условия – „Специални разпоредби по допълнително
покритие срещу трайна нетрудоспособност вследствие на злополука“, раздел II – „Покрити
рискове и застрахователни плащания“, предпоставящи извършването на плащане от
застрахователя. Видно от последната разпоредба – т.2.1, б. „а“ и „б“, застрахованият следва
да е трайно нетрудоспособен над 50 % в резултат на злополука, при условие че злополуката
е настъпила в периода на допълнителното покритие и началото на трайната
нетрудоспособност е не по-късно от една година от датата на злополуката. В случая бе
установено, че злополуката е настъпила на 15.02.2019 год. /в периода на допълнителното
покритие/; че на 03.05.2019 год. /в едногодишния срок/ на ищеца е била определена трайно
нетрудоспособност от 50 % /т.е. не повече от 50 %, предпоставящо застрахователно
плащане/; че 28.05.2022 год. /извън едногодишния срок, изтекъл на 15.02.2020 год./ на
ищеца е била определена трайно нетрудоспособност от 60 % /т.е. повече от 50 %,
предпоставящо застрахователно плащане/. Същественото обаче е, че началото на трайната
нетрудоспособност от 60 % е установено по-късно от една година от датата на злополуката,
което е самостоятелно основание, освобождаващо застрахователя от задължението му да
извърши плащане по договора за застраховка.
Във връзка с доводите на ищеца, че забавата при повторното му освидетелстване
/повече от година след злополуката и повече от година след първоначалното такова/ не е по
негова вина, следва да се отбележи, че по делото не бяха събрани доказателства за
непреодолима сила или случайно събитие, възпрепятствали ищеца за горното.
Действително, през 2020 год. в страната е обявено с решение на Народното събрание
извънредно положение, като с разпоредбата на чл.4, т.1 от ЗМДВИПОРНСПП се удължават
с един месец от отмяната на извънредното положение сроковете, определени в закон /извън
тези по чл.3/, които изтичат по време на извънредното положение и са свързани с
упражняване на права или изпълнение на задължения на частноправни субекти – но
но законът е обнародван в ДВ, бр. 28 от 24.03.2020 год., в сила със задна дата – от 13.03.2020
год., поради което към момента на изтичане на едногодишния срок от злополуката,
15.02.2020 год., горният закон още не е бил в сила.
С оглед отхвърляне на главния иск съдът следва да отхвърли и обусловения от него
аксесорен иск по чл.86, ал.1 от ЗЗД за заплащане на мораторна лихва за забава в плащането
на главницата.
7
По отношение на държавните такси и разноски :
Тъй като с определение 114/28.10.2021 год. на осн. чл.83, ал.2 от ГПК ищецът е
освободен от заплащането на държавни такси, дължими по настоящото производство, то с
оглед изхода на делото няма основание за възлагането на ДТ върху ответника на осн. чл.78,
ал.6 от ГПК. По делото не са направени разноски от бюджета на съда.
В хода на производството по делото ответникът е направил разноски в размер на 405
лева – заплатен депозит за вещо лице по СМЕ и за издаване на съдебно удостоверение. Тъй
като ответникът е бил представляван по делото от юрисконсулт, дължимото му на осн.
чл.78, ал.8 от ГПК възнаграждение съобр. чл.37 от ЗПП, който препраща към разпоредбата
на чл.25, ал.1 от Наредбата за заплащане на правната помощ /от 100 до 360 лева/, се
определя от съда в размер на 200 лева – с оглед невисоката фактическа и ниска правна
сложност на делото и извършените процесуални действия /изслушано едно заключение на
СМЕ, без разпит на свидетели/. Същото обаче следва да бъде увеличено по реда на чл.25,
ал.2 с 50 на сто, доколкото материалният интерес е значително над 10 000 лева, т.е. така
определеното от съда възнаграждение е в размер на 300 лева. С оглед на горното и на осн.
чл.78, ал.3 и 8 от ГПК ищецът следва да се осъди да заплати на ответника сумата от 705
лева, съставляваща направените в цялост по делото разноски и възнаграждение за
представителство от юрисконсулт съразмерно с отхвърлената част от исковете.
Воден от горното, съдът
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ предявените от Х. С. Н. от гр. К., ул. „Г. С. Р.“ №*, с ЕГН **********,
срещу „ДЗИ-Ж.“ ЕАД, ЕИК ********* обективно съединени искове с правно основание
чл.448, ал.1 във вр. с чл.459, ал.4 от КЗ и чл.86, ал.1 от ЗЗД :
1. за заплащане на сумата от 80 000 евро /осемдесет хиляди евро/, съставляваща
застрахователно обезщетение по чл.2.2. от ОУ към застрахователен договор за застраховка
„Живот“, сключен с полица № 80396962 на „Е* Е* З* А*Д* – клон С.“, КЧТ, ЕИК
*********, с допълнително застрахователно покритие срещу трайна нетрудоспособност
вследствие на злополука, дължимо за настъпило застрахователно събитие – определена с
експертно решение № 1182/28.05.2020 год. на ТЕЛК 60 % трайно намалена
работоспособност на ищеца вследствие на настъпила на 15.02.2019 год. злополука, ведно
със законната лихва върху сумата, считано от предявяване на иска, 15.07.2021 год., до
окончателното й заплащане и
2. за заплащане на сумата от 8 000 евро /осем хиляди евро/, съставляваща мораторна
лихва за забава в плащането на главницата от 80 000 евро за периода от 01.07.2020 год. до
15.07.2021 год.
ОСЪЖДА на осн. чл.78, ал.3 и ал.8 от ГПК Х. С. Н. от гр. К., ул. „Г. С. Р.“ №*, с
ЕГН **********, да заплати на „ДЗИ-Ж.“ ЕАД, ЕИК ********* сумата от 705 лева
8
/седемстотин и пет лв./, съставляваща направени по делото разноски и възнаграждение за
представителство от юрисконсулт съразмерно с отхвърлената част от исковете.
Решението подлежи на обжалване пред Софийски апелативен съд в двуседмичен
срок от връчването му на страните.
Съдия при Софийски окръжен съд: _______________________
9