Р Е Ш Е Н И Е
№….....…/...…..07.2020г.
гр.Варна
В И М
Е Т О Н А Н А Р О Д А
ВАРНЕНСКИ
ОКРЪЖЕН СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ,
в открито съдебно заседание, проведено на седми юли през две хиляди и двадесета
година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДАНИЕЛА ТОМОВА
ЧЛЕНОВЕ: ГАЛИНА
ЧАВДАРОВА
РАДОСТИН ПЕТРОВ
при
секретар Мая Петрова,
като
разгледа докладваното от съдията Чавдарова
въззивно търговско дело № 475 по описа за 2020г.,
за
да се произнесе взе предвид следното:
Производството
е образувано по въззивна жалба,
подадена от подадена от Национална здравноосигурителна каса гр.София, срещу
решение №172/13.01.20г., поправено с решение № 475/03.02.20г., постановени по
гр.д. № 11864/20г. на ВРС, с което е прието за установено, че Национална
здравноосигурителна каса гр.София дължи на „МБАЛ Варна” ЕООД, ЕИК *********,
със седалище гр.Варна, сумата от 12336лв, представляваща незаплатена цена по
оказване на болнична помощ по клинични пътеки
078, 083, 178, 184.1 и 244 за периода 01.10.2015г. - 31.10.2015г. по
договор №031016/25.02.2015г., ведно със
законната лихва, считано от датата на подаване на заявлението - 01.02.2019г. до окончателното изплащане на задължението,
за което вземане е издадена заповед от 09.04.19г. за изпълнение на
парично задължение по чл.410 ГПК по ч.гр.д. №18981/19г. по описа на СРС, на осн. чл.422, ал.1 вр.
чл.415, ал.4 ГПК вр. чл.79, ал.1 ЗЗД вр. чл.59 ЗЗО.
В жалбата въззивникът е навел
твърденията, че решението е неправилно, постановено в нарушение на
материалния закон и е необосновано. Твърди, че при решаване на делото първоинстанционният съд неправилно е
тълкувал и приложил закона относно приложимия в конкретния случай давностен срок,
като в случая давността е започнала да тече на 01.12.15г. и е изтекла на
01.12.18г. Счита, че ВРС не бил съобразил неотчитането по надлежния ред в НЗОК
на претендираната сума и неудостоверяването й с първични отчетни документи,
като не били спазени изискванията на чл.28, ал.1 от договора и чл.19, ал.1 от
Приложение 2Б към ПМС 57/15г. Оспорва като неправилен извода на съда, че
ограниченията при заплащането на надлимитната дейност противоречали на чл.52 от
КРБ, чл.5 и чл.35 от ЗЗО. Позовавайки се на чл.41 от Договора и
чл.8 от Правилата,
приети на осн. чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2015г., жалбоподателят счита, че няма
доказателства да е спазена договорната процедура за корекция на бюджета, като
НЗОК имала задължението да заплаща отчетените дейности само до размера, посочен
в приложение №2. Оспорва предявения иск за заплащане на законна лихва. Моли
да бъде отменено решението, като бъде отхвърлен иска.
В
срока за отговор на депозираната въззивна жалба от възз.страна „МБАЛ
Варна” ЕООД, ЕИК *********, със седалище гр.Варна, е
постъпил отговор, с който счита жалбата за неоснователна и моли обжалваното
решение да бъде потвърдено.
За да се произнесе по спора Варненски
Окръжен съд съобрази следното:
Производството
пред ВРС е образувано по предявен от „МБАЛ
Варна” ЕООД срещу Национална здравноосигурителна каса гр.София иск с правно
основание чл. 415 във вр. с чл.422 ГПК за
приемане за установено в отношенията между страните, че ответникът дължи на
ищеца сумата от 12336лв, представляваща незаплатена стойност на оказана от
ищеца болнична помощ по клинични пътеки №078, 083, 178, 183, 184.1 и 244 за
периода 01.10.2015 - 31.10.2015г., съобразно договор №031016/25.02.2015г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно със законната лихва върху тази сума, считано от датата на
подаване на заявлението в съда– 01.02.2019г. до окончателното й плащане, за които суми е издадена Заповед за
изпълнение от 09.04.2019г. на парично задължение по чл.410 от ГПК по ч.гр.д. №18981/2019г.
на СРС.
В исковата молба поддържа, че при
изпълнение на сключения между страните договор №031016/25.02.2015г. през м.октомври
2015г. е извършил конкретно посочени интервенции по клинични пътеки, чиято обща
стойност не е била заплатена от възложителя. Сочи се, че съответните
медицински и финансово отчетни документи са били връчени за плащане на НЗОК, но
са били върнати от ответника поради надвишаване на размера на стойностите,
определени в Приложение №2 към сключения индивидуален договор. Твърди се, че
отказът за плащане е незаконосъобразен, тъй като медицинската помощ е оказана
по спешност и по отчетната дейност по клинични пътеки на ищеца, не са
констатирани нарушения на Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), Националния
рамков договор за медицински дейности, сключен между НЗОК и Български лекарски
съюз (НРД), а ограниченията при заплащането на оказана от болничното заведение
медицинска помощ като надлимитна дейност противоречат на законовите разпоредби,
регламентиращи болничната медицинска помощ – чл.52 от Конституцията, чл.5,
чл.35 от ЗЗО, доколкото поставят оказването на медицинска помощ на здравно
осигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е
възникнала в рамките на определените от здравната каса лимити.
Ответникът
Национална здравноосигурителна каса
не е подал в срок отговор на исковата молба. В депозираното по реда на чл.414 ГПК възражение оспорва вземането и прави възражение за погасяване на вземането
по давност.
Съдът,
след съвкупна преценка на събраните по делото доказателства и като съобрази
предметните предели на въззивното производство, очертани в жалбата и отговора,
приема за установено от фактическа и правна страна следното:
Въззивната жалба е подадена в срока по
чл.259, ал.2 от ГПК, от надлежно легитимирана страна, срещу подлежащ на
обжалване съдебен акт, поради което е процесуално допустима и следва да бъде
разгледана по същество. Съгласно разпоредбата
на чл.269 ГПК въззивният съд се произнася служебно по валидността
на решението, а по допустимостта - в обжалваната му част, като по останалите
въпроси той е ограничен от посоченото в жалбата. В рамките на тази проверка
настоящият
състав намира предявения иск с правно основание чл. 415 във вр. с чл.422 ГПК вр. чл.79, ал.1 ЗЗД вр. чл.59 ЗЗО за процесуално допустим, поради което и дължи произнасяне по същество
на спора.
От представените по делото доказателства
се установява, че между страните на основание чл.59 от ЗЗО и в съответствие с
Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015г., е сключен
договор №031016/25.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
изменен с анекси от 12.09.15г., 16.10.2015г. и 13.11.2015г., по силата на които
изпълнителят „МБАЛ Варна” ЕООД се е задължил да оказва на определен кръг лица,
посочени в договора болнична медицинска помощ по подробно изброени клинични
пътеки, както и да извършва конкретни медицински дейности, а възложителят да
заплаща съответните дейности по посочените в договорите цени.
С горепосочените анекси са коригирани
стойностите на дейностите за болнична медицинска помощ, посочени в Приложение
№2 към индивидуалния договор.
Не е спорно, че през м.Октомври 2015г.
ищцовото дружество – изпълнител е извършило дейност по оказана болнична
медицинска помощ. Не е спорно още, че част от нея съставлява и сочената в
исковата молба дейност, съставляваща надлимитна дейност за процесния период,
чиято обща стойност по заложените цени на клинични пътеки възлиза на сумата от
12336лв.
Представено е от ищеца заявление до РЗОК-Варна
вх. №29-02-1050 от 04.11.2015г., видно от което, е отправено искане за
увеличаване месечната стойност на разходите за дейност през м.10.19г. за сметка
на дейностите за м.11 и 12.15г. и за заплащане на надлимитната дейност за
планови пациенти. Доказателства за развитието и приключването на тази процедура
не са представени.
При така установеното от фактическа
страна, за да се произнесе по същество на спора относно наличието на основание
за плащане от страна на ответника на пълния обем на извършената от ищеца
медицинска дейност през м. октомври 2015г., съдът съобрази следната относима
към процесния период нормативна уредба, дефинираща правната рамка на
обществените отношения във връзка с възлагането и заплащането на болнична
медицинска помощ от бюджета на НЗОК:
Според чл.2, ал.1 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване е дейност
по управление и разходване на средствата от задължителните здравно осигурителни
вноски за закупуване на здравни дейности, която се осъществява от НЗОК и от
нейните териториални поделения – районни здравноосигурителни каси.
Задължителното здравно осигуряване предоставя основен пакет от здравни
дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. Видовете медицинска помощ, заплащана
от НЗОК, са посочени в чл.45 от ЗЗО. Редът за предоставяне и изискванията към
изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл.45 се определят в
Националния рамков договор и в договорите между РЗОК и изпълнителите - чл.46 от ЗЗО. Националният рамков договор е нормативен административен акт, който има действие
за територията на цялата страна за определен срок - чл. 4а от ЗЗО. Съгласно
чл.55, ал.1, т.3а от ЗЗО с него се определят обемите, цените и методиките за
остойностяване и закупуване на отделните видове медицинска помощ по чл.45. За процесния период е приложим Национален
рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна
каса и Българския лекарски съюз за 2015 г., обнародван
в ДВ брой 6 от 23.01.2015 г.
Бюджетът на НЗОК е основния финансов
план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно
осигуряване и е отделен от държавния бюджет – чл.22 от ЗЗО. Състои се от
приходна, разходна част и задължителен резерв (чл.25 от ЗЗО), вкл. за неотложни
и непредвидени плащания. Тъй като процесният казус касае престирана болнична
помощ за 2015 год., приложим е ЗБНЗОК за 2015 год. Съгласно същия в рамките на
определените в плана годишни стойности, НЗОК определя за всяка РЗОК обща
стойност на разходите, разпределена по месеци (чл.4, ал.1, т.1), а РЗОК
определя стойността за дейностите към договорите с изпълнителите на болнична
медицинска помощ, разпределени по месеци. На основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК
Надзорният съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за определяне и
изменение на стойностите по ал.1, т.1 и 2 и за осъществяване на контрол и
корекции по ал.3 и за използване на средства от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4
за плащане на разходи в случай на значителни отклонения от равномерното
разходване на утвърдените/коригирани средства по договорите с изпълнителите на
болнична медицинска помощ.
Относимите към процесния спор Правила
за условията и реда за прилагане на ЗБНЗОК за 2015 год. са приети в
съответствие със законовата делегация на чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК и регламентират
подробно условията и реда за определяне стойностите на дейностите на болнична
медицинска помощ. На основание чл.5, ал.1 всяка РЗОК определя стойността за
дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителите. Същите
следва да бъдат утвърдени от Надзорния съвет на НЗОК (чл.7, ал.1). Утвърдените
от НС на НЗОК стойности по видове, по месеци и по тримесечия са задължителни за
изпълнителите на болнична медицинска помощ и са неразделна част от сключените
от тях договори – Приложение №2 към тях (чл.7, ал.2).
Съвкупното тълкуване на всички
относими законови норми сочи, че отношенията във връзка с разходването на
здравноосигурителни средства и обусловеното от това договаряне и плащане на
изпълнителите, е подчинено на финансов механизъм за разпределение на лимитирани
бюджетни средства. Индивидуалното договаряне с изпълнителите е разчетено,
строго лимитирано и се осъществява в рамките на утвърдени, предварително
фиксирани обеми и стойности.
Законодателно въведения регулаторен
механизъм в отношенията между РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ е
намерило отражение и в процесния договор с ищцовото дружество. Същият има за
предмет оказване на болнична помощ на определен, посочен в договора кръг лица,
по клинични пътеки, но само в определени стойностни рамки. Изпълнителят не може
да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или
медикаменти, на стойност, надвишаваща утвърдената в приложение № 2 стойност
(лимит) за съответния месец (чл.40,ал.3). Превишението на стойността на
дейностите е основание за отхвърляне на плащането (чл.32,ал.13). Възложителят
дължи плащане на извършена и отчетена дейност, но само в рамките на договорно
определените стойности (лимити).
Настоящият съдебен състав споделя
напълно трайно застъпеното становище в съдебната практика на Варненски апелативен
съд по сходни спорове, че договорно въведените ограничения относно обемите на
заплащане на болнична помощ съответстват на законодателните такива. Финансовата
рамка, очертана от ЗБНЗОК, става задължителна за самия изпълнител на болнична
помощ след индивидуално договаряне и сключване на договор. Съответствието на
посоченото законодателно разрешение с Конституцията на Р. България е изрично
признато в Решение № 2/22 февруари 2007 г. по к.д.№ 12/2006 г.
В заключение, определянето на
финансови рамки (лимити) за дължимото по договора плащане не противоречи на
императивни законови норми. Обратно, договорното ограничаване на
паричната престация на възложителя е в изрично изпълнение на законовата
регулаторна рамка, която императивно предвижда лимитиране на бюджетното
финансиране, разпределение и плащане.
Законодателното разрешение на
проблемите във връзка с лимитираното заплащане на изпълнителите, допуска
корекция на предварителните, месечно заложени обем и стойност на медицинската
услуга, но по специален ред и в специална процедура. Приложимите Правила за
условията и реда за прилагане на ЗБНЗОК, приети в съответствие със законовата
делегация на чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК изрично визират, че при извършени и отчетени
от изпълнител на БМП случаи, надхвърлящи месечните стойности и касаещи спешна диагностика и лечение, същият
има право да подаде писмено заявление
за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП
в Приложение №2 към договора. В
този случай може да се допусне увеличение за сметка на стойностите за
следващите месеци от тримесечието – в размер до 5% от стойността на съответното
тримесечие, или за сметка на стойността за следващото тримесечие – в размер до
5% от тази стойност (така чл.8, ал.1 от Правилата). Случаите извън спешните
такива се включват в листа на чакащите,
изготвена от изпълнителя (чл.8, ал.4). Изключение от сочените правила е
допустимо само при обективно възникнали
обстоятелства, за което РЗОК следва да бъде информирана с оглед
приложението на специалния ред по чл.8, ал.5 от Правилата. Само при обективно
възникнали обстоятелства изпълнителят следва незабавно да информира съответната
РЗОК, респ. случаите се внасят за разглеждане пред НС на НЗОК като решение за
плащането им се взема при наличие на бюджетни средства.
Изложеното дава основание да се заключи, че допълнителното заплащане на медицински
дейности се основава на два принципа – неотложност на същите или конкретни,
обективни пречки за формиране на листа на чакащите и писмено заявяване в
срокове по чл.8 от Правилата за условията и реда за определяне и изменение на
стойностите по чл.4 ал.1 т.1 и т.2 и за използване на средства от резерва по
чл.1, ал.2, ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2015г.
В разглежданият случай претенцията на ищеца обхваща както извършени
дейности в случаи на спешна диагностика и лечение, така и на планова дейност.
Както бе посочено по-горе ответникът не оспорва така извършената дейност и
нейния характер. От заключението на допуснатата пред ВОС съдебно-счетоводна
експертиза се установява, че извършената от ищеца медицинска дейност през
м.10.15г. е отчитана чрез ежедневни отчети до РЗОК, като дейността е надлежно
индивидуализирана в приложени спецификации. Вещото лице установява още, че
претендираната главница е формирана от извършена 3 бр. планова дейност на
стойност 1330лв и 19бр. спешна дейност на стойност 11006лв. Тези планови
пациенти са приети на 14.10.15г. и 15.10.15г. и изписани на 16.10.15г., съотв.
22.10.15г., като след тях няма прием на други планови пациенти. Установява се
още, че РЗОК е извършила плащане на пациенти, приети на 19.10.15г. и изписани
съответно на 21.10.15г. и 22.10.15г.
Безспорно по делото се установява, че ищецът е отправил изрично искане до
ответника вх.№29-02-1050
от 04.11.2015г. за корекция на определените месечни стойности при престирана спешна помощ съгласно чл.8, ал.1, т.1 от Правилата
за 2015г., на което право
кореспондира задължението на възложителя да разгледа искането за извършване на
такава корекция. Ответникът не е навел твърдения, нито ангажирал доказателства за това да е
предприел действия по анализ на отчетите на изпълнителя за описаната в
спецификациите надлимитна дейност, с преобладаващ спешен характер. Няма данни и
да е инициирал приемането на
позитивно или негативно решение за корекции по конкретния случай. Липсата на
бюджетни средства подлежи на установяване единствено с решение на НС на НЗОК,
инициирано от РЗОК по конкретна, надлимитна дейност на изпълнителя,
следователно основание за отказ за корекция на лимитите и заплащане на
надлимитната спешна помощ не се установява.
Възражението за
недължимост на сумата поради неотчитането й по надлежния ред е въведено в
процеса едва с въззивната жалба, с оглед на което се явява преклудирано. За
пълнота съдът следва да отбележи, че не представянето
за плащане на фактури в срока по чл.
29, ал.1 от договора не може да обоснове неоснователност на претенцията, доколкото съгласно чл.28, ал.2 от същия договор в спецификациите се включва само
договорена и извършена дейност по клинични пътеки на изпълнителя, отчетена в
ежедневните отчети и потвърдена за изплащане с месечно известие.
Що се касае до претендираната
надлимитна дейност с планов характер съдът съобрази, че съгласно чл.8, ал.4 от
Правилата от 2015г. случаите извън спешните
такива се включват в листа на чакащите, изготвена от изпълнителя, а изключение
от това правило е допустимо само при обективно възникнали обстоятелства, за
което РЗОК следва да бъде информирана с оглед приложението на специалния ред по
чл. 8, ал.5. В случая безспорно възложителят е бил уведомен по този ред с
горепосоченото искане от 04.11.15г., в което съдът намира , че са наведени
твърдения за обективни пречки за приложение на чл.8, ал.4 от Правилата. От
събраните по делото доказателства бе установено, че незаплатените планови
пациенти са приети, а някои от тях и изписани, преди достигането на лимита за
съотв.месец, като към този момент липсват данни да е уведомен изпълнителя за
достигнатото изпълнение на месечните стойности съгласно чл.9 от Правилата,
което от своя страна пък би изисквало той своевременно да планира приемите. При
липсата на такова уведомяване изпълнителят е следвало да довърши вече
започналите планови лечения и да престира медиц.услуги по тях. Ето защо
настоящият състав намира, че в случая е доказано наличието на обективно
възникнали обстоятелства по смисъла на чл.8, ал.5 от Правилата за
осъществяването на надлимитна дейност с планов характер. От своя страна
ответникът отново не е ангажирал доказателства за това да е предприел действия
по сезиране на НС на НЗОК и УС на БЛС в
съответствие с чл.8, ал.5 Правилата и не е инициирал приемането на позитивно
или негативно решение за корекции по конкретния случай. Ето защо ответникът
дължи заплащане и на дейностите за лечение по планов прием за м. Октомври
2015г.
Предвид установената основателност на
исковата претенция следва да се разгледа и релевираното от ответната страна
възражение за погасяване по давност на вземането. Доколкото в случая се касае
до вземане, което произтича от надлимитна дейност, то същото не е предварително
известно на страните по правоотношението, не е повтарящо се задължение, поради
което и няма правната характеристика на периодично плащане по смисъла на ТР
№3/11г. на ОСГТК на ВКС. Предвид това и спрямо него е приложима общата
погас.давност по чл.110 ЗЗД, която към датата на депозиране на заявлението по
чл.410 ГПК / 01.02.19г./ не е изтекла.
С оглед на гореизложеното съдът намира
предявеният иск за основателен и като такъв следва да се уважи.
Поради съвпадане изводите на настоящата инстанция с
тези на първоинстанционния съд, решението на ВРС следва да бъде потвърдено
изцяло.
Предвид
изхода на спора и направеното своевременно искане за присъждане на разноски в
полза на „МБАЛ Варна” ЕООД следва да бъдат присъдени
направените по делото разноски за въззивната инстанция в размер на 250лв–депозит за експертиза, на основание чл.78, ал.1 ГПК. Претендираните разноски
за адв.възнаграждение, сторени пред ВРС, не се следват, доколкото искането не е
направено своевременно пред първата инстанция, нито страната е упражнила
правото си да иска присъждането им по реда на чл.248 ГПК. В този смисъл и заявяването
им за първи път пред настоящата инстанция е недопустимо.
Воден
от горното, съдът
Р Е
Ш И :
ПОТВЪРЖДАВА Решение
№172/13.01.20г., поправено с решение № 475/03.02.20г., постановени по гр.д. №
11864/20г. по описа на Варненски
районен съд.
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНО-ОСИГУРИТЕЛНА КАСА, със
седалище и адрес на управление гр.София, ул.Кричим №1, ДА ЗАПЛАТИ на МБАЛ Варна ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.Варна, пл.Славейков №1, сумата от 250лв
(двеста и петдесет лева), представляваща
сторените за въззивното производство разноски, на основание чл.78, ал.1ГПК.
РЕШЕНИЕТО не подлежи на касационно обжалване
съгл. чл.280, ал.3
ГПК.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: