Р
Е Ш Е Н И Е
№ 25
гр.Плевен, 10.01.2020 год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд-гр.Плевен, пети
състав, в открито съдебно заседание на дванадесети декември две хиляди и деветнадесета година в състав:
Председател: Катя Арабаджиева
при
секретаря Цветанка Дачева, като разгледа докладваното от съдия Арабаджиева административно дело №1215 по описа на Административен съд-Плевен за 2019 год. и
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е
по реда на чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване във вр. с чл. 145 и сл. от АПК.
Образувано е по
жалба на ЕТ „Д-р К.А.-АИППИДП“ с ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление ****************, представляван от К.А.А., против Заповед за налагане на санкция
№РД-08-2197/3.10.2019 год. на Директора на РЗОК-Плевен, с която е прекратен
договор №150085/25.04.2018 год., считано от датата на влизане в сила на
оспорената заповед.
В жалбата се сочи,
че в противоречие с нормативната уредба и без правно основание е прекратен
изцяло сключеният с РЗОК индивидуален договор от 25.04.2018 год. Твърди, че
заповедта е издадена при игнориране и превратно изопачаване на фактите, с което
е нарушен принципът на истинност, регламентиран с чл.7 от АПК. Според
жалбоподателя адм.орган не е изяснил всички действителни факти от значение за
случая. Сочи, че на 18.12.2018 год. е била посетена в кабинета си от
пациентката Ц. С., извършила обстоен преглед със снемане на орален статус на
лицето и след като намерила за обективно необходимо, извършила екстракция (код 509) на постоянен зъб с код 14.
Екстракцията била извършена при спазване на правилата на добрата медицинска
практика с поставяне на анестезия. Вероятно поради анатомични особености на
самия зъб (т.нар. грацилни коренчета), при екстракцията част от корена на
изваждания зъб е останал в челюстта, за което жалбоподателката не е имала
никакви обективни индикации при приключване на медицинската манипулация. Такива
не е имал и при самата пациентка, предвид че остатъчен корен при нея е установен едва
през месец май 2019 год., т.е. половин година след екстракцията. Поради това и
след приключване на работата с пациентката жалбоподателката отчела в РЗОК извършените дейности с кодове 101 и
509 на зъб с код 14. Счита, че в случая не е налице хипотеза на отчитане на
неизвършена дейност, както е прието в оспорената заповед, поради което
заповедта противоречи на целите на НРД от 2018 год. (чл.145, ал.2), съгласно
които съответна по вид и размер санкция на изпълнител следва да се налага при
безспорно извършени и доказани нарушения. Сочи още, че заповедта е издадена в
противоречие с разпоредбите на НРД за 2018 год.. Съгласно чл.152, ал.1 от НРД
за 2018 год., дори и при хипотетично отчитане на дейност, която не е извършена,
сключеният индивидуален договор за извънболнична дентална помощ следва да се
прекрати само частично-по отношение на определен пакет дейности, не изцяло.
Наложената санкция - изцяло прекратяване на договора, е регламентирана в
чл.152, ал.2 и е приложима само в случаите на повторно извършване на такова
нарушение, каквото не е налице. На последно място сочи, че в мотивите на
заповедта се съдържат факти относно налична мостова конструкция при зъби №№ 25-23
на пациента, които нямат отношение към извършената от изпълнителя манипулация и
към наложената санкция. В заключение моли съда да отмени оспорената заповед.
В съдебно
заседание жалбоподателят се представлява от адв.С. от АК–Плевен с надлежно пълномощно на л.61 от делото,
която поддържа жалбата на заявените в нея основания, по същество излага
подробни съображения за незаконосъобразност на оспорената заповед. Моли съда за
отмяна на заповедта и претендира присъждане на направените по делото разноски
съобразно приложен списък.
Ответникът –
директора на РЗОК-Плевен в съдебно заседание се представлява от юрисконсулт
Владинска с пълномощно на л.64 от делото, която оспорва жалбата, в хода по
същество излага подробни съображения за нейната неоснователност, представя и
подробни писмени бележки. Претендира присъждане на юрисконсултско
възнаграждение.
Съдът като взе предвид становищата на
страните и събраните в хода на производството доказателства, намира за
установена следната фактическа обстановка.
Жалбоподателят в настоящото производство - ЕТ
„Д-р К.А.-АИППИДП“, е изпълнител по сключения с НЗОК – гр. София Договор № 150085/25.04.2018
год. за оказване на първична извънболнична
дентална помощ. Предметът на договора е очертан в чл. 1, ал. 1 и се свежда до
оказване от ЕТ –изпълнител по договора, на здравноосигурените лица, на първична
извънболнична дентална помощ, като предметния обхват на помощта е очертан в
разпоредбата на чл.1, ал.2 от Договора. В предмета на договора –чл.2, т.2 за
ЗОЛ на възраст над 18 години са включени следните дейности: обстоен преглед със
снемане на зъбен статус и изготвяне на амбулаторен лист и един допълнителен
преглед за бременна; обтурация с амалгама или химичен композит; екстракция на постоянен зъб, вкл. анестезия; дейност
по възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостна обеззъбена горна
или долна челюст с горна/долна цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. контролни
прегледи за период от четири години, при ЗОЛ на възраст от 65 до 69 години включително и т.н. Съгласно чл. 45 от договора същият се сключва
за срока на действие на НРД за дентални дейности за 2018 г. и е в сила до
приемането на нов, като е предвидено в чл. 46, че договорът се прекратява по
реда и условията, предвидени в глава шестнадесета от НРД за дентални дейности
за 2018 г.
На 9.05.2019 год. в РЗОК–Плевен е постъпила
жалба с вх.№94–00–1675 от Ц. С., в която е посочила, че при преглед е
установено, че зъб, който е следвало да бъде изваден от жалбоподателката, е все
още на мястото си. За постъпилата жалба е уведомен Председателя на РК на
БЗС–Плевен от Комисията по професионална етика.
Със Заповед №РД–08–1458/24.06.2019 г. на
Директора на РЗОК – Плевен на л.32 от делото, на основание чл. 72, ал. 2,
3 и 6 от ЗЗО, чл. 11, ал.1 от Инструкция
№РД-16-31/23.06.2016 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2,
3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, във
връзка с глава осемнадесета и глава
деветнадесета от НРД 2018 за денталните дейности, е наредено да бъде извършена
проверка от 24.06.2019 год. до 28.06.2019 год. на изпълнителя на дентална помощ
ЕТ „Д-р К.А.-АИППИДП“, представлявано от д–р К.А.А.. Със заповедта са определени
длъжностни лица, които да извършат проверката по повод постъпилата жалба с вх.№
94–00–1675/9.05.2019 год.
Представено е становище от д–р К.А. във
връзка с подадената жалба на л.28 от делото и декларация от пациентката от
25.06.2019 год. на л.29 от делото. На л.23–27 е представена медицинската
документация и направената снимка във връзка с извършената от ЕТ манипулация,
отразена като обстоен преглед със
снемане на орален статус и екстракция на постоянен зъб.
Съставен е Протокол за неоснователно получени суми №310/2019 год.
на л.30–31 от делото, в който е отразено, че по фактура №40/11.01.2019 год.,
сумата от 28.40 лева за отчетената с АЛ №000387/м.12.2018 год., дейност с код
509–екстракция на постоянен зъб с анестезия, за зъб №14 на 18.12.2018 год., се
явява неоснователно получена и следва да бъде възстановена от жалбоподателката.
За резултатите от извършената проверка е
съставен протокол от 27.06.2019 г., приложен на л.3–15 от делото, връчен на ЕТ на 27.06.2019 год., в който подробно е описано констатираното при
проверката. Описани са в протокола подадената жалба от пациента, предоставеното
от ЕТ становище. Посочено е, че при прегледа за установяване на орален статус
на ЗОЛ, извършен от проверяващите длъжностни лица д–р С. и д–р Г.–лекари по
дентална медицина, е констатирана мостова конструкция в областта на 25–23 зъб.
24 зъб е изкуствен. При разчитане на ортопантография на Ц. С. от 8.05.2019
год., корените на 14 зъб са налични. Д-р К.А. с АЛ №387/м.12.2018 год. отчита
обстоен преглед със снемане на орален статус код /101/ на дата 18.12.2018 год., с който 14 зъб е посочен като
радикс и е отчела екстракция на постоянен зъб код /509/ на същия зъб /с код
14/.
Съставен е и Доклад от контрольор при
РЗОК–Плевен, в който са описани констатациите от извършената проверка,
аналогични на отразените в гореописания протокол. Като обобщение е посочено, че
констатираното представлява нарушение на чл.59, ал.11, т.1 от ЗЗО; чл.70 от НРД
за 2018 за ДД. Направено е предложение за прекратяване на договора с НЗОК,
както и изпълнителят на ИДП да възстанови
неоснователно получената сума от 28.40 лева за отчетената с АЛ №387/м.12.2018
год. дейност – екстракция на постоянен зъб код /509/ на зъб с код 14 на
18.12.2018 год.
Със Заповед за
налагане на санкции №РД-08-2197/3.10.2019 год. на Директора на РЗОК-Плевен, е
прекратен договор №150085/25.04.2018 год., сключен между ЕТ и НЗОК, считано от
датата на влизане в сила на оспорената заповед, на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, предложение първо, от ЗЗО и чл.
152, ал. 1, предложение първо от НРД за ДД за 2018 г. – отчитане на дейност,
която не е извършена в действителност.
Заповедта за
налагане на санкции е връчена на управителя на ЕТ на 21.10.2019 г., а жалбата е
депозирана на 28.10.2019 г. и е заведена с вх.№54–00–519 в деловодството на административния
орган. Следователно жалбата, като подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК, насочена срещу акт, подлежащ на пряк съдебен
контрол за законосъобразност; подадена от субект - адресат на акта, който е
засегнат неблагоприятно от обективираното в същия властническо волеизявление ,
е процесуално допустима.
По същество жалбата е основателна, поради
следните съображения:
Заповедта е издадена от компетентен орган –
директора на РЗОК-Плевен, съобразно правомощията, установени в чл. 76, ал. 2 от ЗЗО, при спазване на изискването за писмена форма и реквизити и не страда
от пороци, които да обосновават нейната нищожност.
Заповедта е издадена при спазване на
правилата за извършване на контрол. Процедурата за извършване на контрол за
изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ
се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК,
определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него
длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, при спазване на
изискванията на Глава втора, раздел Х от ЗЗО и Глава осемнадесета от НРД за денталните дейности за
2018 год. В случая всички разписани правила за извършване на проверката са
спазени. Издадена е заповед за възлагане на проверката, от компетентния орган
съгласно чл. 72, ал. 3 от ЗЗО. Съставен е протокол за извършената проверка с изложени констатации,
срещу който не са подадени възражения съобразно предвидената възможност в чл. 74, ал. 4 от ЗЗО. Спорът не е изпратен за разглеждане от арбитражна комисия, съгласно
изискването на чл. 75, ал. 1 от ЗЗО, предвид неподаването на възражения от проверяваното лице против
констатациите на проверяващите длъжностни лица.
Настоящият състав намира, че събраните в хода
на административното производство доказателства са достатъчни, за да обосноват
извършеното нарушение. Вярно е, че жалбоподателят се отказа в хода на съдебното
дирене от исканата с жалбата експертиза, която да установи дали в
действителност има извършена екстракция на постоянен зъб на пациентката. Но в
Протокола от извършената проверка е отразено, че при разчитане на ортопантография на Ц. С. от
8.05.2019 год., корените на 14 зъб са налични, поради което са направили извод,
че д-р К.А. с АЛ №387/м.12.2018 год. е отчела обстоен преглед със снемане на
орален статус код /101/ на дата
18.12.2018 год., с който 14 зъб е посочен като радикс и е отчела
екстракция на постоянен зъб код /509/ на същия зъб /с код 14/. Протоколът за
извършената проверка по своята правна същност е официален удостоверителен
документ, който се ползват с материална доказателствена сила. Жалбоподателят не
е оспорил, нито е провел успешно насрещно доказване, за да установи различни от
установените при проверката факти. Жалбоподателят не е ангажирал други допустима доказателства,
за да установи, че действително е била извършена екстракция на процесния
постоянен зъб. Съдът намира за безспорно, че жалбоподателят не е извършил
дейност по код 509 за 2018г, като не е извършил
екстракция на постоянен зъб с код 14,
тъй като е установено при проверката-при разчитане на ортопантография на Ц. С.
от 8.05.2019 год., че корените на 14 зъб са налични. За пълнота съдът намира за
необходимо да посочи, че макар част от зъба да е изваден, и дори да се касае
само за неизваждане на останалите от зъба т.нар.грацилни коренчета, не може да
се приеме, че манипулацията е извършена цялостно, за да бъде отчетена по
начина, по който това е направено от жалбоподателката. Екстракцията означава по
принцип изваждане, изтегляне на телесен орган или на чуждо тяло, попаднало в
организма на човек, а в стоматологията това е хирургичен метод за изваждане на
зъб от алвеолата му (мястото, където лежи в костта). Следователно, за да е
извършена съответната манипулация така, щото да се счете за довършена по своя
резултат, следва да са извадени всички обособени части на съответния зъб. А такива
добре обособени се различават три: корона– видимата част на зъба; зъбна шийка и
корен/и , които могат да бъдат един или няколко и са разположени в челюстните
кости. След като дори една от трите
обособени части на зъба не са извадени ( в случая корени), то манипулацията
„екстракция на постоянен зъб“ не може да се счете за довършена, съответно-за
извършена, тъй като не е довела до целения резултат-да бъде изваден целия зъб с
трите му обособени части.
При наличие на безспорни доказателства за
отчетена и неизвършена дейност, следва да се процедира съгласно чл. 59, ал. 11, т. 1 от ЗЗО и 152, ал.1, предложение първо от НРД за денталните
дейности за 2018 год.
В случая обаче, въпреки спазването на
установената процедура за извършване на проверката и доказаност на извършеното
нарушение, е налице несъответствие между изложените фактически и правни
основания от една страна, и диспозитива на заповедта от друга.
Фактическите основания установяват извършено
от изпълнителя на дентална помощ отчитане на дейности, които не са извършени.
Правните основания за налагане на санкцията, посочени в заповедта, предвиждат
санкциониране с частично прекратяване на договора. Такъв е смисълът, заложен в
цитираните в административния акт норми, а волеизявлението на органа в текста
на заповедта е за цялостно прекратяване на договора. Административният орган се
е позовал на чл. 152, ал. 1, предл. първо от НРД за дентални дейности за 2018
г., в който е предвидено, че директорът на РЗОК налага санкция
"прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не е
извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която
няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО от
изпълнител на извънболнична дентална помощ по определен пакет – частично, по
отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност. В
настоящия случай, в заповедта като правно основание за издаването й е посочена
разпоредбата на чл. 152, ал. 1, предл. първо от НРД за денталните дейности за
2018 г., която предвижда, че при отчетена дейност, която не е извършена,
директорът на РЗОК прекратява договора по определен пакет - частично, по
отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност.
Административният орган обаче е постановил прекратяване на договора изцяло,
което е предвидено в чл. 59, ал. 11, т. 2 ЗЗО, съответно по чл. 152, ал. 2 НРД
за денталните дейности за 2018 г. при
наличие на повторно нарушение. Според § 1, т. 2 ДР на НРД за дентални дейности
за 2018 г. "повторно нарушение" е такова, извършено от лекар по
дентална медицина от лечебно заведение - ИДП, за което на нарушителя е била
наложена и влязла в сила санкция за същия вид нарушение в рамките на действие
на този НРД. В случая нито се твърди, нито са установени данни за предходни
нарушения от същия изпълнител на дентална помощ, в рамките на действащия за 2018
г. НРД, нито се твърди наличието на повторност.
Неправилно е поддържаното от ответника
становище, че не може да има други последици и договорът да се прекрати само по
отношение на ФЛ, тъй като страна по договора е лечебното заведение, което е
изпълнител на извънболнична дентална помощ, като при индивидуална практика за
извънболнична дентална помощ под формата на ЕТ е налице припокриване на
фигурата на прекия изпълнител и този, който регистрира и осъществява дейността.
В случая договорът за оказване на дентална помощ е сключен между НЗОК и ЕТ „Д-р
К.А.-АИППИДП“, представляван от управителя д-р К.А.. Именно медицинското
заведение-Амбулаторията за индивидуална
практика за първична извънболнична дентална помощ има качеството на изпълнител
по договора и именно спрямо нея е наложена санкцията "прекратяване на
договор". Амбулаторията, като юридически субект е различен от физическото
лице д-р К.А., в качеството й на лекар по дентална медицина. Поради това, че се
касае до налагане на санкция, определянето както на основанието, така и на вида
й не може да стане по тълкувателен път, нито при прилагане аналогия на закона
или на правото. Съгласно действащата и приложима за случая нормативна уредба, в
случаите, при които изпълнител на дентална помощ има сключен договор за един
пакет, този договор може да бъде прекратен само в хипотезата на чл. 59, ал. 13,
вр. ал. 11, т. 2 ЗЗО, съответно чл. 152, ал. 2 НРД
за денталните дейности за 2018 г., тоест при повторно нарушение. След като в
конкретния случай не е налице повторно нарушение, то цялостното прекратяване на
договора е незаконосъобразно. Редакцията на текста и използваните пунктуационни
знаци водят до тълкуване в смисъл, че прекратяването не се прилага за всички
договорени дейности от пакета и засяга само лекаря, който не е извършил
отчетената дейност. Предвид договорените в случая медицински дейности по пакета
Първична дентална помощ следва да се приеме, че при констатирано първо по ред
нарушение, санкцията по чл. 152, ал. 1 от НРД ДД 2018 г. "прекратяване на договора" се прилага за
дейностите, за които се отнася нарушението. В случая нарушението е извършено по
отношение на ЗОЛ на възраст над 18 години, за което са отчетени неизвършена
една екстракция на постоянен зъб /код 509 / - договорена дейности по чл. 2, т. 2,
б.“в“ от Договора. В противен случай би се стигнало до цялостно прекратяване на
договора, което е възможно само в хипотезата на повторно нарушение на основание
чл. 152, ал. 2 от НРД ДД 2018 г. (В този смисъл Решение № 9090 от 11.07.2017 г.
на ВАС по адм. д. № 4025/2017 г., VI о., Решение № 6284 от 24.04.2019 г.
на ВАС по адм. д. № 12375/2018 г., VI о., Решение № 4145 от 20.03.2019 г.
на ВАС по адм. д. № 4967/2018 г., VI о., Решение № 14355 от 22.11.2018 г.
на ВАС по адм. д. № 5/2018 г., VI о., решение № 6324 от 19.05.2017 г. на ВАС по
адм. д. № 13734/2016 г., VI о., решение, решение по адм. дело N 536 по описа за
2017 г. на Административен съд Варна, както и решение по адм. дело № 540 по
описа за 2018 г. на Пловдивския административен съд и др.).
Ето защо оспорената заповед се явява
материално незаконосъобразна и следва ад бъде отменена на това основание.
При този изход от делото, ответникът съгласно
чл. 143, ал. 1 от АПК дължи на жалбоподателя заплащане на разноски, както
следва: В случая се претендират разноски общо в размер на 340 лева, от които
държавна такса в размер на 10 лева, възнаграждение за един адвокат , който е
изготвил жалбата до съда против оспорената заповед в размер на 130 лева и
възнаграждение за друг адвокат, който процесуално е представлявал жалбоподателя
в съдебното производство в размер на 200 лева. Платената държавна такса е в
размер на 50 лева, видно от квитанции на л.5 и л.41 от делото, именно този
размер е и дължимият, по аргумент от чл.2б, б.“б“ от Тарифа № 1 към Закона за
държавните такси за таксите, събирани от съдилищата, прокуратурата,
следствените служби и Министерството на правосъдието. Тъй като е претендирано
присъждане на разноски за държавна такса в размер на 10 (десет) лева, видно от
списък на л.65, именно този поискан размер следва да се присъди на
жалбоподателя. Относно разноските за адвокатско възнаграждение - адв.Н. е
изготвил и депозирал жалбата против оспорената заповед, за което е налице
поискано, договорено и реално заплатено в брой възнаграждение в размер на 130
лева, видно от адвокатско пълномощно на гърба на л. 6 от делото. Адв.С. е
представлявала жалбоподателя в съдебното производство, за което е налице
поискано, договорено и реално заплатено в брой възнаграждение в размер на 200
лева, видно от адвокатско пълномощно на л. 61 от делото. Разпоредбата на
чл.143, ал.1 от АПК предвижда обаче, че когато съдът отмени обжалвания
административен акт, бюджета на органа, издал отменения акт възмездява
държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един
адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв. Т.е. дължи се
възнаграждение само за един адвокат, независимо от обстоятелството дали
страната е представлявана едновременно от повече от един адвокат или различни
адвокати са извършвали отделни процесуални действия. Ето защо на жалбоподателя
следва да се присъдят разноски в размер на 200 (двеста)лева, представляващи
възнаграждение за един адвокат - адв.Симеонова, представлявала жалбоподателя в
съдебното производство по настоящото дело. Претенцията за заплащане на
адвокатско възнаграждение над размера от 200 лева до пълния претендиран размер
следва да се отхвърли като неоснователна.
Воден от горното и на основание чл. 172, ал.
2 и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК, съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ, по жалба на ЕТ „Д-р К.А.-АИППИДП“ с
ЕИК *********, със седалище и адрес на управление *******************,
представляван от К.А.А., Заповед за налагане на санкция
№РД-08-2197/3.10.2019 год. на Директора на РЗОК-Плевен, с която е прекратен
договор №150085/25.04.2018 год., считано от датата на влизане в сила на
оспорената заповед.
ОСЪЖДА РЗОК-ПЛЕВЕН да заплати на ЕТ „Д-р К.А.-АИППИДП“
с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление ****************,
представляван от К.А.А., разноски по делото в размер на 210 (двеста и десет)
лева, от които държавна такса в размер на 10 (десет) лева и 200 (двеста) лева
възнаграждение за един адвокат, като за разликата над този присъден размер до
пълния претендиран от жалбоподателя размер на възнаграждение за един адвокат,
ОТХВЪРЛЯ искането на жалбоподателя за присъждане на разноски.
РЕШЕНИЕТО може да се оспори с касационна
жалба чрез Административен съд-Плевен пред Върховен административен съд, в 14
(четиринадесет) дневен срок от съобщението до страните.
Преписи от решението да се изпратят на
страните.
СЪДИЯ: /П/