Р Е Ш Е Н И Е № 390
21.03.2022 г., Град
Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – БУРГАС, ХХІІІ състав, на четиринадесети март две хиляди двадесет и втора година, в
публично заседание, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Галя
Русева
при секретаря И. Г., като разгледа докладваното от съдия Русева административно дело номер 998 по описа за 2021
година и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл. 226, ал.1 АПК във връзка с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното
осигуряване (ЗЗО).
Образувано е
по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева
Мария“ с ЕИК *********, с адрес на упражняване на дейността гр.Бургас, кв. „Ветрен”,
ул.„Александър Стамболийски“ № 32, представлявано от управителя д-р Д.П.Б., чрез
адв. К., против писмена покана № 29-02-1023/28.10.2019 г. на директора на РЗОК
гр.Бургас, с която е разпоредено възстановяване на сума в общ размер на
2 150,00 лева, неоснователно получена за ИЗ 6814 по КП № 17 в размер на
750,00 лева, за ИЗ 7017 по КП № 141 в размер на 1 000,00 лева и за ИЗ 6681 по
КП № 1 в размер на 400,00 лева.
Жалбоподателят
счита, че издадената писмена покана е неправилна и незаконосъобразна и прави
искане да бъде отменена и да се присъдят направените по делото разноски.
Ангажира доказателства.
Делото е
висящо за втори път пред Адм.съд – Бургас, след като с Решение № 5294/26.04.2021
г. по адм.дело № 2246/2021 г. по описа на ВАС, VІ отд., е отменено частично
Решение № 7/05.01.2021 г. по адм.дело № 3020/2019 г. по описа на Адм.съд –
Бургас и делото е върнато за ново разглеждане от друг състав на същия съд единствено
в частта по т.3 от обжалваната писмената покана, касаеща възстановяване на
неправомерно получена сума в размер на 400 лв. за ИЗ 6681 по КП № 1.
Ответникът –
директор на РЗОК гр.Бургас, редовно уведомен, чрез процесуалния си представител
в с.з. оспорва жалбата като неоснователна и прави искане същата да бъде оставена
без уважение. В писмена защита развива доводи, че санкцията по т.3 от писмената
покана е наложена не защото не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм, а
защото жалбоподателят не е изпълнил задължението си да извърши комплексно
лечение на основното заболяване, на придружаващите заболявания и на усложненията
по време на първата хоспитализация на пациентката съгласно чл. 343 от НРД за
медицинските дейности за 2018 г. Пред настоящата инстанция не ангажира нови
доказателства, претендира присъждане на разноски за юрисконсултско
възнаграждение.
Административен съд Бургас, след като прецени събраните
по делото доказателства, обсъди доводите на страните и съобрази разпоредбите на
закона, както и задължителните указания на Върховен административен съд в
отменителното решение, установи следното:
Със Заповед
№ РД-25-1220/08.08.2019г. /л.25 от адм.д. № 3020/2019 г. на АдмС Бургас/ директорът
на РЗОК гр.Бургас е наредил да бъде извършена проверка на жалбоподателя по
изпълнение на ИД № 020903/17.05.2018г. за окозване на БМП по КП, №
021899/17.05.2015г. за оказване на БМП по КПр и № 021709/17.05.2018г. за
оказване на БМП по АПр. Определен е срок на проверката до 06.09.2019г., като по
вид и обхват е определена като тематична, с поставени пет конкретни задачи. Определени
са и лицата, които да я извършат, като е посочено, че за резултатите от нея
следва да бъде съставен и връчен констативен протокол.
За извършената
проверка е съставен Протокол № 980/05.09.2019г. (л.23-24 от адм.д. № 3020/2019
г.), видно от който са направени седем констатации за нарушение на условията и
реда за оказване на медицинска помощ, поради неспазени индикации за хоспитализация.
Протоколът е връчен на представител на жалбоподателя срещу подпис на
11.09.2019г., видно от направеното отбелязване.
На
09.10.2019г. е съставен Протокол за поправка на очевидна фактическа грешка №
1175 (л.21-22 от адм.д. № 3020/2019 г.), с който е извършена поправка на Протокол
№ 980/05.09.2019г. относно констатациите по т.5.
Протокол за
неоснователно получени суми № 1011/05.09.2019г. (л.19-20 от адм.д. № 3020/2019
г.), е съставен от лицата, извършили проверката, на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО
и Заповед РД-25-1220/08.08.2019г. на директора на РЗОК. В протокола са обективирани
три констатации по Протокол № 980/05.09.2019г., като предмет на настоящото
производство е третата констатация, а именно: по т.3. е установено, че ЗОЛ с ЕГН
********** /погрешно посочен, верен ЕГН е **********, видно от
приложеното медицинско досие на пациентката М.М.М./ е
хоспитализирано в „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, както следва:
- от
08-11.06.2019г.
по КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ с ИЗ № 6681, с
окончателна диагноза: Лъжливо раждане преди навършени гестационни седмици;
- от 11-13.06.2019г. по КП № 145
„Ендоскопски процедури при обс: горните пикочни пътища“, с ИЗ № 6823, с
окончателна диагноза: обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни.
Проверяващите лица са приели, че видно от
медицинската документация на двете ИЗ, дехоспитализирана по КП № 1 на
11.06.2019г. в 08.50 часа и няколко часа по-късно е хоспитализирана отново по
КП № 145 с ИЗ № 6823, на практика не е налице прекъсване на болничното лечение – касае се за една
хоспитализация, отчетена по две клинични пътеки. Съгласно чл.343, ал.1 от НРД
за медицинските дейности за 2018г., НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една
КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи
заболявания и усложнения. Неоснователно платената сума представлява заплатена 1
брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 6681 по КП № 1 на стойност 400,00 лева.
Протоколът е
връчен на представител на жалбоподателя срещу подпис на 11.09.2019г., видно от
направеното отбелязване, и срещу него са постъпили възражения на 18.09.2019г.
(л.18 от адм.д. № 3020/2019 г.).
До
председателя на БЛС гр.Бургас е изпратено писмо изх.№ 02/62-01-46/19.09.2019г.
(л.17 от адм.д. № 3020/2019 г.), с искане да се посочат членове от квотата на
РК на БЛС Бургас, които да участват в арбитражна комисия. Писмото е получено на
14.10.2019г., видно от оформената разписка (л.16 от адм.д. № 3020/2019 г.).
С оглед
установените в хода на проверката данни, съдържащи се в съставения констативен
протокол и протокол за неоснователно получени суми, директорът на РЗОК
гр.Бургас, на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО, е издал писмена покана изх.№
29-02-1023/28.10.2019г. (л.8-9 от адм.д. № 3020/2019 г.), с която е разпоредено
на жалбоподателя възстановяване на неоснователно получена сума в общ размер на 2 150,00
лева, част от която - за ИЗ 6681 по КП № 1 в размер на 400,00 лева.
При новото
разглеждане на делото са дадени указания в отменителното решение на ВАС да бъде
изслушана поисканата от страна на жалбоподателя СМЕ, чрез която да се изяснят
спорните по делото факти, а именно – дали е осъществено комплексно медицинско
обслужване по отношение на ЗОЛ, лекувано по КП № 1 и по КП № 145.
В изпълнение
на указанията, по делото е допусната и изслушана СМЕ, от заключението на която
се установява следното: при бременни жени в трети триместър биха могли да
настъпят усложнения от урологичен характер – както остри, така и хронични.
Острите усложнения могат да настъпят в рамките на няколко часа и същите
могат да се изразяват в бъбречна колика, протичаща със силна болка в кръста,
ирадираща по хода на уретера към ингвиналната гънка и големите лабии /срамни
устни/, а понякога – и по вътрешната повърхност на бедрата, дори до подколянната
ямка. Болката може да провокира контракции, които да доведат до преждевременно
раждане, често на недоносено дете. В разглеждания случай /бременна в 28-29
г.с./, при раждане на дете ІІІ или ІV степен недоносеност, има повишен риск от
загуба на детето /екзитус/, или при оцеляване – от страдания, увеличаващи
рисковете при последващото развитие на същия: белодробни проблеми, проблеми със
зрението, нарушение на интелектуалното развитие, по-чести инфекции. Възможните
хронични усложнения при майката са прогресираща хидронефроза, водеща до
увреждане на бъбречния паренхим, инфекции /пиелонефрит/ с последващи страдания
– хипертония, загуба на бъбрек и като цяло - влошено качество на живот. На
въпроса наложителна ли е била хоспитализацията на пациентката по КП № 1 и какви
рискове крие „лъжливото раждане”, вещото лице е отговорило, че при наличието на
субективни оплаквания и обективни обстоятелства е наложителна хоспитализацията
по КП № 1, като рисковете за новороденото дете от преждевременното раждане са
същите като споменатите по-горе: риск от загуба на плода, незрялост с
потенциални нарушения на белодробната система, проблеми със зрението, интелекта
и имунната система. На въпроса дали при пролежаването на пациентката в АГО на
болницата са били налице обективни и субективни данни за урологичен проблем,
вещото лице е отговорило, че при болничния престой в АГО не е документирано пациентката да
е имала субективни оплаквания, насочващи за налично урологично заболяване или
други заболявания, нито е имало обективни причини за такова. В
медицинската документация не са отбелязани придружаващо заболяване, като при
прегледа и консултациите с началник АГО доц. Х. няма установени отклонения,
насочващи към съществуващо урологично заболяване.
При
изслушването на вещото лице в с.з. на 14.03.2022 г. същото пояснява, че не може
да се отговори за какъв период от време се образува камък/конкремент в бъбрека,
но при всички положения това не може да стане в рамките на няколко часа в един
и същи ден /в случая - от 08.50 часа до 01,47 часа/. Посочва, че ако е имало
камък в бъбрека, вероятно същият е бил налице още при първата хоспитализация на
пациентката, като бременността е провокатор за изявата на хидронефроза. Според
вещото лице, тъй като въпросната пациентка е пътувала, понеже е от гр. Ямбол,
вероятно от пътуването са се провокирали болката и симптоматиката на
урологичния проблем. Според вещото лице, най-вероятно пациентката е била с
камъни в бъбреците преди постъпването й в АГО, но оплакванията й не са били манифестирани
поради липса на болка и поради това, че камъкът не е бил забелязан по-рано. В
заключение, в.л. К. посочва, че е била наложителна хоспитализацията на
пациентката по КП № 1 на дата 08.06.2019 г., с изписване на 11.06.2019 г.
При така установените по делото факти, съдът намира от
правна страна следното:
По допустимостта на производството:
Жалбата на
„УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД против т.3 от писмена покана № 29-02-1023/28.10.2019г.
на директора на РЗОК гр.Бургас е процесуално допустима като подадена в срока по
чл.149, ал.1 от АПК, от надлежна страна, имаща право и интерес от обжалването.
Разгледана
по същество и с оглед събраните пред настоящата съдебна инстанция
доказателства, жалбата е основателна.
Съобразно
разпоредбата на чл.168, ал.1 от АПК, съдът преценява законосъобразността на
оспорения административен акт на всички основания по чл.146 от АПК.
Покана с изх.№
29-02-1023/28.10.2019 г. е издадена в предвидената от закона писмена форма, от
компетентен орган по смисъла на чл.76а, ал.3 от ЗЗО – директорът на РЗОК
Бургас.
При издаване
на поканата е спазена процедурата, предвидена в чл.76а от ЗЗО. Първо е съставен
протокол за неоснователно получени суми, предоставено е право на възражение на
лицето, обект на проверка, и след представяне на възраженията директорът на РЗОК е издал
процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание.
Обжалваната
покана е издадена на основание чл.76а, ал.1 и ал.3 от ЗЗО, според която норма
управителят на НЗОК или директора на РЗОК издават писмена покана за
възстановяване на суми в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или
дентална помощ е получил тези суми без правно основание, когато не се касае за
извършено нарушение по ЗЗО или нарушение на НРД, и това е установено при
проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО. В тези случаи
изпълнителят е длъжен да възстанови посочените суми.
Конкретно по
т.3 от поканата, предмет на настоящото дело:
Между
страните няма спор по фактите, а именно, че са извършени две хоспитализации на
ЗОЛ с ЕГН: ********** (с неправилно посочено в поканата ЕГН: **********).
Първата хоспитализация е през периода 08-11.06.2019г. по КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“, с ИЗ № 6681, с
окончателна диагноза: Лъжливо раждане преди навършени 37 гестационни седмици, а втората - през периода 11-13.06.2019г. по КП № 145 „Ендоскопски процедури при обс: горните пикочни пътища“, с ИЗ № 6823, с
окончателна диагноза: обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни.
За да издаде
поканата, административният орган се е позовал на нормата на чл.343 от НРД за
медицински дейности за 2018г., съгласно която НЗОК заплаща за периода на
хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно
заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.
Видно от
цитираната норма, в нея е заложен принципът за комплексно лечение на
пациентите, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо
заболяване, както и ако настъпят усложнения по време на хоспитализацията. При спазване на този принцип
болничните заведения са длъжни в периода на хоспитализацията на пациентите да
им предоставят комплексна болнична медицинска помощ като лечение, което третира
основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Този модел на
комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване лечебното
заведение прилага и спазва клиничната пътека, а за придружаващото заболяване
и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо
заболяване и усложнения.
В случая е
прието, че е налице отклонение от така заложения модел. Установени са две
последователни хоспитализации на ЗОЛ, като първата хоспитализация е в акушеро-гинекологично
отделение през периода от 11,56 ч. на 08.06.2019г. до 08,50 ч. на 11.06.2019г.,
с окончателно поставената диагноза „Лъжливо раждане преди навършени 37
гестационни седмици“. Видно от издадената епикриза, касае се за първа
бременност, като лицето е постъпило със стягания и спазми в корема, единични
маточни контракции, оскъдно генетално зацапване. ЗОЛ отрича придружаващи
заболявания и не са се наложили консултативни прегледи, няма настъпили
усложнения и лицето се изписва в добро общо състояние, афебрилна, матка –
спокойна, без генитално кървене. Съответно, според данните от медицинската
документация при втората хоспитализация, пациентът е постъпил в отделението по
урология на 11.06.2019г. в 13,47 ч. с окончателно поставена диагноза
„Хидронефроза с обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни“. Лицето е
постъпило с болки в кръста, дизурични смущения и висока телесна температура –
38,4 градуса. По време на хоспитализацията е извършена оперативна намеса –
уретороскопия екстракцио калк.уретерис декстра JJ stent CH 5.
В случая,
нито в хода на административното, нито в хода на съдебното производство се
установява и не се сочи кое от тези две заболявания е основно и дали наличните
индикации за повторната хоспитализация трябва да се възприемат като
придружаващи заболявания, за да се нуждае лицето от комплексно лечение, което
не е било проведено, за да се приеме, че е налице твърдяното нарушение. Също
така, не се установява и не се твърди, че едното заболяване е в пряка причинна
връзка с другото, т.е. че са били налице усложнения, които не са лекувани
комплексно. В този смисъл и съгласно медицинската документация, при изписването
на лицето първия път е отразено, че няма настъпили усложнения и се изписва в
добро общо състояние, афебрилна, матка – спокойна, без генитално кървене, като
липсват отбелязвания на симптомите, посочени при приемането на лицето за
втората хоспитализация. Действително между двете хоспитализации има промеждутък
от пет часа, но това обстоятелство само по себе си не може да доведе до извода,
че симптомите, наложили оперативното лечение през втората хоспитализация, са
били налице и при първата такава, като няма пречка те да са нововъзникнали,
след изписването на лицето първия път,
още повече че според изслушаното вещо лице д-р К. пътуването на лицето до друг
град вероятно е провокирало изявата на симптоматиката и болките, свързани с
втората му хоспитализация. При повторното приемане не е отразена давността на
симптомите, като по делото не се установява, че те са били налице и при първата
хоспитализация, даже напротив - вещото лице К. пояснява, че е вероятно обективните
данни за урологичен проблем да са били налице още при първата хоспитализация на
пациентката, но без изразена симптоматика, т.е. без субективни оплаквания, тъй
като изявата на последните е била провокирана по-късно, вероятно в резултат на
пътуването до гр. Ямбол. Принципното наличие на камъни в бъбреците само по себе
си не е основание за тяхното оперативно премахване, ако не са довели до
здравословни проблеми на лицето, които да налагат това, какъвто е и процесният
случай. Симптомите не са отразени в медицинската документация при първия прием
на лицето, поради липсата на оплаквания от самата пациентка при този прием. За
да се приеме, че е налице нарушение но нормата на чл.343 от НРД за медицински
дейности за 2018г., следва да бъде безспорно установено, че в случая
медицинският персонал в болничното заведение не си е изпълнил задълженията да
лекува комплексно основното и придружаващото заболяване, което в хода на
съдебното производство чрез изслушаното заключение на СМЕ се установи, че не е
така, тъй като медицинският персонал изобщо не е могъл да предположи за
наличието на придружаващото заболяване, с оглед липсата на обективни данни и
субективни оплаквания за урологичен проблем. Същевременно, в случая в две
отделения на лечебното заведение – акушеро-гинекологично и урология, са
извършени лечебни дейности, по две отделни клинични пътеки на един и същи
пациент последователно, като няма спор, че пътеките са завършени, дейностите са
проведени и състоянието на пациента се е подобрило, като хоспитализацията и по двете
клинични пътеки – по КП № 1 и по КП № 145, са били абсолютно необходими. Използваният от
лечебното заведение подход на последователно провеждане на лечение по различни
КП не е в нарушение на нормативни разпоредби, след като не е установена
необходимост от провеждане на комплексно лечение. В този смисъл е и практиката
на ВАС, обективирана в Решение № 4590/16.04.2020г. по адм.д.№
384/2020г. и Решение № 5124/05.04.2019г. по адм.д.№ 8462/2018г.
С оглед на
изложеното, обжалваната писмена покана в частта по т.3 е незаконосъобразна и на
основание чл.172, ал.2, предл.второ от АПК, следва да бъде отменена.
При този
изход на делото и на основание чл.143, ал.1 от АПК, в полза на жалбоподателя
следва да бъдат присъдени направените по делото разноски, вкл. тези за
производството пред ВАС съгласно чл. 226, ал.3 АПК. Същите са в размер на общо
300 лева – заплатен депозит за вещо лице, доколкото заплатената от
жалбоподателя държавна такса по жалбата в размер на 50 лв. е присъдена с
решението по адм.д. № 3020/2019 г. на АдмС Бургас, което не е отменено в тази
част, а от друга страна, жалбоподателят не е представил доказателства за
заплатени разноски за адвокат.
Мотивиран от
изложеното, Административен съд гр.Бургас, ХХІІІ-ти състав
Р Е Ш
И:
ОТМЕНЯ т.3 от писмена покана №
29-02-1023/28.10.2019г., издадена от директора на Регионална здравноосигурителна
каса гр.Бургас, с която е разпоредено възстановяване от „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ с ЕИК ********* с адрес
гр.Бургас, кв.Ветрен, ул. „Александър Стамболийски“ № 32, на неоснователно
получена сума в размер на 400 лева за ИЗ 6681 по КП № 1.
ОСЪЖДА Регионална
здравноосигурителна каса гр.Бургас да заплати в полза на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ с ЕИК ********* с адрес
гр.Бургас, кв.Ветрен, ул. „Александър Стамболийски“ № 32, разноски по делото за
настоящата инстанция и за производството пред ВАС в размер на 300 лева.
Решението може да се обжалва пред Върховния
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: