Решение по дело №517/2024 на Административен съд - Пловдив

 

 

Производството е по реда на чл. 145 и сл. АПК във връзка с чл. 76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на МБАЛ „Парк Хоспитал“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление с. Браниполе, местност ***, представлявано от управителя С. П., чрез пълномощник адв. М. против Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-28-34/26.02.2024г. на Директор РЗОК – Пловдив по изпълнение на Договор № 164277/24.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури съгласно Протокол за неоснователно получени суми № РД -25-102-2/08.02.2024г. общо в размер на 19 435,14 лева както следва:

по КП № 141 „Трансуретално оперативно лечение при онкологични заболявания на пикочния мехур“ – 1 бр. история на заболяването /ИЗ/ x 1535.46 лева = 1535,46 лева;

по КП № 145 „Ендоскописки процедури при обструкция на горните пикочни пътища“ – 5 бр. ИЗ x 1206.82 = 6034.10 лева;

по КП № 149 „Оперативни процедури на долните пикочни пътища със среден обем и сложност“ – 1 бр. ИЗ x 1723.90 лева = 1723,90 лева;

КП № 154 „Оперативни процедури на бъбрека и уретера с голям и много голям обем и сложност“ – 2 бр. ИЗ x 4260.84 лева = 8521,68 лева;

КП № 155 „Оперативни процедури на бъбрека и уретера със среден обем и сложност“ 1 бр. ИЗ x 1620 лева = 1620 лева.

Недоволен от така издадения административен акт, жалбоподателят счита същия за незаконосъобразен, като издаден при съществени нарушения на административно-производствените правила и в противоречие с материално-правните разпоредби, уреждащи този вид отношения и се иска да бъде отменен. Всички основни и допълнителни съображения са изложени в депозирана по делото писмена защита. Претендира сторените разноски, съгласно представен списък.

Ответникът Директор на РЗОК – Пловдив счита жалбата за неоснователна и настоява за нейното отхвърляне. Подробни съображения излага в отговор на жалбата. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд – Пловдив, II отд., XXX състав, след като прецени поотделно и в съвкупност събраните в настоящото производство доказателства, намира за установено следното.

Жалбата е подадена в срок и от надлежна страна, имаща право и интерес от обжалването, поради което e ДОПУСТИМА. Разгледана по същество, същата е основателна по следните съображения.

Административното производство по издаването на оспорения акт е започнало със Заповед № РД-25-102/16.01.2024г. на Директор на РЗОК – Пловдив като за периода от 17.01.2024г. до 08.02.2024г. вкл. е била извършена проверка от екип контрольори на жалбоподателя като лечебно заведение за болнична помощ относно контрол по изпълнение на договорен пакет за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури финансирани от НЗОК, в съответствие с общи и специални условия на НРД 2023-2025г. за медицински дейности по изпълнение на сключен между страните действащ индивидуален договор № 164277 по чл. 59 ЗЗО.

Според установеното в хода на проверката, която е приключила с Протокол № РД-25-102-1/08.02.2024г. налице е неизпълнение на ИД за оказване на болнична помощ по КП № 141, 145, 149, 154 и 155 от Приложение № 17 към НРД за МД за 2023-2025г.поради неспазването на задължително условие в диагностично-лечебния алгоритъм на всяка от петте КП за необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години за отделението по урология – четирима лекари от които двама със специалност урология. Констатирано е било че за периода от 03.12.2023г. до 10.12.2023г. жалбоподателят разполага само с един лекар със специалност урология в отделението по урология за изпълнението на дейностите по горепосочените КП.

С възражение изх. № 8/15.02.2024г. на л. 20, том 1 от делото жалбоподателят възразява срещу констатациите на длъжностните лица в Протокола от 08.02.2024г. съставен при проверката като поддържа, че предмет на протокола са 10 броя истории за заболявания по 5 КП с болничен престой на пациентите за периода от 03.12.2023г. до 10.12.2023г. като констатираните нарушения са идентични и се отнасят затова че през този период в Приложение № 1 „Списък на специалистите, които работят по КП/АПр/КПр“ има само един лекар със специалност „Урология“ вместо двама лекаря – съгласно изискуемия брой лекари в отделението от II ниво на компетентност съгласно утвърдения диагностично-лечебен алгоритъм на тези КП по Приложение № 17 към НРД за МД за 2023-2025г. Посочена е причината за наличието само на един лекар със специалност „Урология“ през периода от 03.12.2023г. до 10.12.2023г. и тази причина е смъртта на другия лекар – д-р К., който е починал на 03.12.2023г. Посочено е че веднага на следващия ден – 04.12.2023г. ответникът е бил уведомен като са представени необходимите документи в резултат на което е било подписано допълнително споразумение към Приложение № 1 и на 10.12.2023г. е бил сключен трудов договор с д-р Б. Д., който е бил включен в допълнително споразумение към Приложение № 1;

С обжалваната писмена покана ответника е приел, че поради неспазване на изискванията на чл. 317, ал.3 вр. с чл. 321, т.4 буква б от НРД за МД за 2023-2025 във вр. с чл. 55, ал.2, т.2 и т.3 ЗЗО и на основание чл. 431, ал.1 от НРД за МД за 2023-2025 е налице неизпълнение от страна на жалбоподателя, което обосновава липсата на правно основание за извършени плащания по договора,а от тук и основание за възстановяване на неоснователно получените суми по 10 броя истории за заболявания по 5 КП с болничен престой на пациентите за периода от 03.12.2023г. до 10.12.2023г в общ размер на 19 435,14 лева поради наличието само на 1 лекар на основен трудов договор при изискуеми 2 лекаря със специалност „Урология“ в отделението по Урология съгласно Приложение № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП/АПр/КПр“.

От представените от жалбоподателя и приети в о.с.з писмени доказателства се установява, че към датата на сключването на индивидуален договор № 164277 по чл. 59 ЗЗО – 24.10.2023г. и Приложение № 1 „Списък на специалисти, работещи по КШ/АПр/КПр“ при жалбоподателя са работели трима лекари със специалност „Урология“ – д-р М., д-р К. /починал на 03.12.2023г./ и д-р М. /л. 475 до л. 478 от том 2 от делото/.

На 08.11.2023г. д-р М. е подал молба за прекратяване на трудовото си правоотношение с жалбоподателя по взаимно съгласие и със Заповед от 30.11.2023г. трудовото му правоотношение е прекратено считано от 01.12.2023г. След смъртта на д-р К. на 03.12.2023г. при жалбоподателя остава да работи единствено д-р М. като на 04.12.2023г. жалбоподателят уведомява ответника за прекратяване на трудовия договор с д-р К. поради смъртта му и искане да бъде изключен като изпълнител от Приложение № 1 към Договора. Ответникът е изготвил анекс № 8 от 19.12.2023г. за изключването на д-р К. от Приложение № 1 считано от 03.12.2023г., който е подписан от страните на същата дата, като на 10.12.2023г. е сключен трудов договор с нов доктор – Д. със специалност урология /т.6-9 от описа/ и с анекс № 10 от 22.12.2023г. д-р Д. е бил включен в Приложение № 1.

При така установените факти съдът намира от правна страна следното.

Поканата изхожда от компетентния по закона орган – Директора на РЗОК, съгласно чл. 76а, ал. 3 ЗЗО, и е издадена след провеждането на особеното производство по чл. 76а ЗЗО – след извършена проверка от контролни органи по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, завършила с протокол за неоснователно получените суми, връчен на изпълнителя на медицинска помощ жалбоподателят МБАЛ Парк Хоспитал ЕООД, който е упражнил правото си на възражение по чл. 76а, ал. 2 ЗЗО, което е разгледано от административния орган.

Самата покана е мотивирана с изложените в съдържанието й съображения за прилагането на разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, както и с констатации от извършената на МБАЛ Парк Хоспитал ЕООД медицинска проверка, за която е издаден протоколът за неоснователно получени суми (ПНПС) от 08.02.2024г. и въз основа на ПНПС е издадена процесната покана – с идентични фактически и правни основания за възстановяване на посочените в нея суми. В този смисъл отсъстват основания по чл. 146, т. 2 вр. чл. 59, ал. 2, т. 4 АПК за отмяна на поканата.

Поканата е издадена по реда на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, съгласно която, "когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание" и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, е длъжен да възстанови сумите.

Основанието за издаване на оспорената писмена покана е разпоредбата на чл. 76а ЗЗО, с оглед установените при извършената медицинска проверка несъответствия при изпълнението на посочените КП с изискванията на чл. 317, ал.3 вр. с чл. 321, т.4 буква „б“ от НРД за 2023-2025 вр. с Приложение № 17 относно изискванията на които следва да отговаря съответната клиника при лечебното заведение при изпълнението на лечебно-диагностичния алгоритъм.

Договорите за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури с НЗОК съдържат една съществена особеност, която ги отличава от договорите в гражданското (облигационното) право - страна по тези договори е НЗОК като юридическо лице на публичното право и правен субект, носител на публична власт, поради което между нея и другата страна – жалбоподателя юридическо лице на частното право) няма равнопостановеност. Поради това НЗОК, респ. директорите на нейните териториални поделения, каквото е РЗОК - Пловдив, са овластени едностранно да издават административни актове, които са изпълнителни основания за събиране на суми, изплатени от НЗОК над определените й с бюджета за съответната година средства. Адресат, респ. задължено с такъв акт, е лечебното заведение, допуснало нарушение на договора си с НЗОК, станало причина за недопустимото според правилата на бюджетната дисциплина плащане.

Не е спорно обстоятелството, че съгласно чл. 321, т.4 от НРД за МД за 2023-2025 клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: условия за сключване на договор и изпълнение на КП, които включват: а/ задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, необходими за изпълнение на алгоритъма на КП; б/ необходими специалисти за изпълнение на КП и изисквания за допълнителна квалификация. Не е спорно и обстоятелство, че Съгласно Приложение № 17 към НРД за 2023-2025 за МД за периода от 03.12.2023г. до 10.12.2023г. отделението по Урология при жалбоподателя е разполагало с един лекар със специалност „Урология“ при изискуеми 2 лекаря.

Спорно обстоятелство е правната оценка смъртта на лекаря със специалност „Урология“ и като резултат от това обстоятелство извършването на дейностите по процесните КП с участието само на един лекар при изискуеми двама в отделението по урология и представлява ли това неизпълнение на индивидуалния договор за оказване на болнична помощ.

Настоящата инстанция застъпва становището, че жалбоподателят е извършил своевременно необходимите действия за попълване състава на отделението по Урология с втори лекар със специалност „Урология“ в деня следващ деня на смъртта на д-р К. като на 10.12.2023г. т.е след 8 дни е бил сключен основен трудов договор с втори лекар - д-р Д., който с анекс № 1 е бил включен в Приложение № 1, което обстоятелство не е било взето предвид нито при извършването на проверката приключила с ПНПС от 08.02.2024г, нито пък е било взето предвид при подаденото възражение от жалбоподателя в процедурата преди издаването на обжалваната писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми.

Действително със смъртта на д-р К. се прекратява трудовият му договор в резултат на което и формално не е могъл да бъде изпълнен лечебно-диагностичния алгоритъм на процесните КП съгласно Приложение № 17 към НРД за МД за 2023-2025г., по отношение изискването за наличието на 2 лекари със специалност „Урология“ в отделението по урология, но това обстоятелство преценено в светлината на последващите незабавни действия от страна на жалбоподателя по уведомяване на РЗОК, подписване на допълнително споразумение към Приложение № 1 „Списък на специалистите работещи по КП/Апр/КПр“ към договора по чл. 59 ЗЗО за заличаване на починалия лекар и осигуряването на нов лекар на пълен работен ден чрез сключването на трудов договор от 10.12.2023г. индицира възможността за изпълнението на процесните КП и осигуряване непрекъснатост на лечението на пациентите. Административният орган при постановяването на обжалваната покана е допуснал нарушение целта на закона и на принципа на чл. 6, ал.1 и ал. 2 АПК съгласно, който административният акт и неговото изпълнение не могат да засягат права и законни интереси в по-голяма степен от най-необходимото за целта за която актът се издава. По този начин административният орган е нарушил и задължението си по чл. 7 АПК да издаде административния акт като прецени всички действителни факти и доводи от значение за случая – смъртта на лекар от лечебното заведение включен в Приложение № 1 към индивидуален договор № 164277 по чл. 59 ЗЗО. Тази смърт е обективно обстоятелство спрямо което противостои активното поведение на жалбоподателя, който е осигурил непрекъснатост на лечението на всички 10 пациенти по процесните КП предвид приобщената медицинска документация и история на заболяванията. Смисълът на чл. 76а ЗЗО е изпълнителят на медицинската или денталната помощ да е получил суми без правно основание, които не са свързани с нарушение на ЗЗО или НРД. В конкретния случай получаването на сумите по КП чието възстановяване се иска не е доказано, че е без правно основание /така Решение № 5457/07.06.2022г. по адм. дело № 480/2022г. по описа на ВАС;

Не може да се приеме тезата, че смъртта на лекаря – специалист е факт, ирелевантен към наличието на договорно неизпълнение от страна на жалбоподателя тъй като основанието за извършените плащания за отчетената дейност по всички КП за общо 10 случая са съществуващите облигационни отношения между НЗОК и ЛЗ възникнали по силата на сключения между тях договор като е налице действително изпълнение на отчетената медицинска дейност.

Предвид на горното не се доказва неизпълнение от страна на жалбоподателя на изискванията на НРД за МД за 2023-2025 и на ЗЗО от страна на жалбоподателя поради което и обжалваната Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-28-34/26.02.2024г. на Директор РЗОК – Пловдив следва да бъде отменена като незаконосъобразна като постановена при допуснато съществено нарушение на процесуалните правила и в противоречие с материалния закон.

С оглед изхода на спора по делото и на основание чл. 143, ал.1 АПК в полза на жалбоподателят следва да се присъдят сторените по делото разноски в размер на сумата от 2200 лева от които 50 лева за държавна такса и 2 150 лева за адвокатско възнаграждение за което е представен договор за правна за правна защита и съдействие – л. 457, гръб, том 2. По делото не е направено възражение за прекомерност на заплатеното адвокатско възнаграждение поради което и съдът не се произнася служебно по този въпрос.

Така мотивиран съдът

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ по жалба на МБАЛ „Парк Хоспитал“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление с. Браниполе, местност ***, представлявано от управителя С. П. П. покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-28-34/26.02.2024г. на Директор РЗОК – Пловдив по изпълнение на Договор № 164277/24.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури съгласно Протокол за неоснователно получени суми № РД -25-102-2/08.02.2024г. общо в размер на 19 435,14 лева

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса с адрес град София, [улица]да заплати на МБАЛ „Парк Хоспитал“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление с. Браниполе, местност ***, представлявано от управителя С. П., сумата в размер на 2200 лева разноски по делото.

 

Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от съобщението до страните за постановяването му.