Р Е Ш Е Н И Е № 62
Гр.Сливен, 09.11.2018г
В ИМЕТО НА НАРОДА
СЛИВЕНСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, гражданско
отделение, в открито съдебно заседание
на девети октомври,
двехиляди и осемнадесета година, в състав:
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: ВАНЯ АНГЕЛОВА
При
секретаря Соня Василева, с
участието на прокурора……, като разгледа
докладваното от съдия Ангелова гр.дело № 267
по описа за 2018г, за да се
произнесе, взе предвид следното:
Предявен
е иск за реално изпълнение на договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки № 200399/19.02.2015г, с правна квалификация
чл. чл. 79 ал.1 ЗЗД вр. с чл. 59 ал.1 от ЗЗО и цена - 99 194 лв,
В исковата молба ищецът твърди, че
болницата има сключен с ответника
Договор № 200372/19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки. Твърди, че през цялата 2015г. лечебното заведение изпълнявало
договора и отчитало оказваната болнична
помощ с първични счетоводни документи, но ответника не им заплатил цялата
стойност на осъществената дейност, в размер на 99 194лв. Тази незаплатена
дейност била осъществявана в периода 01.04.2015г-30.11.2015г, като заплащането
се осъществявало ежемесечно, в месеца, следващ отчетния месец. Отказът на НЗОК,
свързан с аргумента, че болничната помощ следва да се извършва в рамките на
утвърдените месечни дейности на услугите, които се предоставят, бил
несъстоятелен, т.к. противоречи на закона. Твърди,че ЛЗ не може да откаже прием
в здравно заведение и оказване на болнична помощ. Това било свързано не само с нарушаване
на основни права на пациентите, но водело до тежки санкции за ЛЗ. За
дейностите, надхвърлящи договорените месечни стойности в бюджета на НЗОК винаги
се предвиждали резерви. Счита, че отказът на НЗОК противоречи на чл. 19, чл.20
от ЗЛЗ, чл. 2, чл. 81, чл. 84 от ЗЗ, чл. 33 и чл. 45 от ЗЗО.
Моли за осъждането на ответника да му заплати сумата 99 194лв,
ведно със законната лихва от датата на предявяване на иска, представляваща
дължима престация по договор № 200372/19.02.2015 г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки.
Ответникът е подал писмен
отговор на исковата молба в срока по чл. 131 ГПК, с който оспорва иска като
неоснователен.
Не оспорва, че между страните е сключен
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №200372/19.02.2015
г., продължен е Допълнително
споразумение № 23/27.05.2016 г., като имало подписани множество допълнителни споразумения, като с
някои от тях били определени месечните стойности по Приложение № 2 към
договора.
Твърди, че през 2015г ЛЗ извършвало системна дейност над
определения му лимит за всеки един месец. Съгласно правилата за прилагане на
чл.4 ал.1 и ал.2 ЗБНЗОК за 2015г, ЛЗ не
можели да отчитат с финансово-отчетни документи дейности на стойност,
надвишаваща дейностите за съответния месец в Приложение № 2 към сключените
договори .Твърди, че е налице едностранно изменение на подписания договор и
съответните допълнителни споразумения. С решение № РД-НС-04-11/17.01.2017г, НС
взел решение да се закупи отчетната дейност на изпълнителите на болнична помощ,
които имат отчетена и заплатена дейност по клинични пътеки, клинични и амбулаторни процедури и приложените по тях
медицински изделия, извършени през периода април 2016г- ноември 2016г, чиято
стойност надвишава утвърдените стойности по Приложение 2.С решение №
РД-04-20/13.02.2017г, НЗ решил във връзка с изпълнението на решение от
17.01.2017г, че следва да бъде отложено изпълнението на решението от
17.01.2017г за срока по §9 от ПЗР на ЗБНЗОК и възложил на управителя на НЗОК
да представи допълнителен анализ на тенденциите и рисковете за
изпълнение на плащанията.
Твърди, че до момента не е взето решение на НС
за извършване на тези плащания. Това решене на НС не касаело упоменатия в ИМ
период. За годините 2015, 2016 и 2017г, в съответствие с актовете , определящи
методиките за закупуване на видовете медицинска помощ, съгласно ЗЗО, а именно
ПМС № 57/16.03.2015г за приема на методики за остойностяване и заплащане на
медицинската помощ по чл. 55 ал.2т.2 ЗЗО, решение № РД-НС-24/23.03.2016г, по
чл. 54 ал.9 и чл. 59а ал.6 ЗЗО на НС, НРД за МД 2017г., се прилагало условието,
че стойностите на финансово-отчетните документи, представяни от изпълнителите
на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК не следва да надвишават размера
на стойностите, определени в приложение 2 към индивидуалния договор с
изпълнителя. Това условие било залегнало и в договорите от 2015, 2016 и 2017г,
които управителят на дружеството –ищец подписал.
Твърди,че определянето и коригирането на
стойностите по Приложение № 2 към индивидуалния договор на ЛЗ се регламентира в
чл.4 ЗБНЗОК за съответната година и е обвързано с бюджетните средства на касата.
Всеки изпълнител на болнична помощ бил
длъжен да се съобразява със съдържанието на сключения с касата договор и да съблюдава отчетената от него дейност с
определените му в приложение 2 дейности. Ако определената медицинска дейност
била извършена от изпълнителя на медицинска помощ, но не отговаряла на
определената стойност в приложение № 2, плащане от страна на касата не се
дължало. Допълва, че за тези суми липсвали представени и приети в РЗОК
финансови документи.
В с.з. ищецът, представляван от упълномощен
представител, поддържа иска. Допълнителни съображения излага в писмени
бележки. Претендира разноски.
В с.з. ответникът, представляван от
упълномощен представител, поддържа отговора на исковата молба. Допълнителни
съображения развива в писмена защита. Претендира разноски, включително юриск.
възнаграждение.
От
събраните по делото доказателства, съдът прие за установено следното :
МБАЛ
„Царица Йоана“ЕООД, със седалище и адрес на управление гр.Сливен, е болнично
заведение, което извършва болнична медицинска помощ.
През
2015г лечебното заведение е сключило с
ответника договор №200399/19.02.2015г за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, по силата на който, в
качеството на изпълнител, се задължава да оказва на здравноосигурените и
неосигурени лица пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, със
съдържание, посочено в приложение №16 и приложение № 2 от НРД за МД за 2015г.
Възложителят по този договор е НЗОК, който
съгласно чл. 3 ал.3 т.3 от договора се задължава да заплаща определените с договор между НЗОК и
БЛС обеми и цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ.
Към този договор са сключени няколко
допълнителни споразумения, част от които са приложени по делото, а именно: №1/
04.03.2015г; №2/21.03.2015г; №3/25.03.2015г; №5/14.04.2015; №6/05.05.2015г, №
8/21.05.2015г. №9/02.06.2015г №11/13.07.2015г, №12/13.08.2015;№14/16.10.2015г;
№ 16/04.11.2015г; 018/21.12.2015г и №19/13.01.2016г.
Неразделна
част от договора и е приложение №2 „Стойност на дейностите, медицинските
изделия и лакарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията
на болнична медицинска помощ“.
За периода
01.04.2015г- 30.11.2015г., болничното заведение е отчело по електронен път надлимитна дейност по клинични
пътеки на обща стойност 99 194лв, която не е заплатена от касата.
За тази
надлимитна дейност болницата не е съставила първичен счетоводен документ /фактура/,
тъй като касата не приема фактури за надлимитна дейност. Не е съставила и
другите изискуеми документи съгласно чл. 28 ал.1 от договора, като
спецификация, първия екземпляр от направление за хоспитализация и пр.
На
08.10.2018г болничното заведение е изпратило в РЗОК-Сливен фактура №
*********/03.10.2018г, с която претендира заплащане на дейностите по процесния
договор, за времето от м.март 2015г до м. ноември 2015г, над стойностите по
приложение №2 за посочените месеци, в общ
размер на сумата 99 194лв.
Фактурата е върната обратно на болничното заведение
с писмо на Директора на РКОЗ-Сливен от 08.10.2018, в което се казва,че е било
задължително да се фактурират извършените дейности по месеци за периода м.март
2015г- м. ноември 2015г, на основание приложение № 2А към чл.2 от ПМС
№57/16.03.2015г.
Съгласно чл.28 ал.1 от процесния договор № №200399/19.02.2015г,
възложителят се задължава да заплаща договорената и извършената дейност по КП
на изпълнителя след представяне на следните първични медицински финансово-отчетни
документи:1/първия екземпляр от направление за хоспитализация, с отразена
основна диагноза и извършени основни диагностични процедури; 2/ за дейността по
КП- фактура или електронна фактура, спецификация за извършена дейност по КП и 3/
за медицинските изделия- фактура или електронна фактура, спецификация за
вложени медицински изделия по КП; екземпляр на формуляр за вложени медицински
изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената по КП, с който се
отчитат медицинските изделия, вложени при лечението по определени КП и
заплащани извън цената на същите.
Съгласно
чл. 28 ал.2 от същия договор, в спецификациите по ал.1 се включва само
договорена и извършена дейност по КП на изпълнителя, отчетена в ежедневните
отчети по реда на чл. 32 и потвърдена за заплащане в месечното известие по чл.
32 ал.11.
Разпоредбата на чл. 29 ал.1 от договора урежда, че изпълнителя представя
отчетните документи по чл.28 ежемесечно в РЗОК по утвърден график, до осмия
работен ден на месеца, следващ месеца на дейността.
Според чл.30,
възложителят заплаща ежемесечно договорената, извършена и отчетена дейност по
чл.1 ал.1 след проверка на документите по чл. 28 и чл.52 ал.1.
В чл. 30
ал.2 т. 1 от договора е уредено, че
отчетните документи по ал.1 не се приемат от възложителя, когато сумите по
фактурите и спецификациите не отговарят на изискванията на чл. 42, т.е.
стойността по финансово-отчетни документи по чл. 28 надвишава размера на
определените стойности по реда на чл.4 ЗБНЗОК за 2015г, посочени в приложение
№2.
Съгласно
чл. 40 ал.3 от договора, изпълнителят не може да отчита с финансово- отчетни
документи дейности, лекарствени продукти и медикаменти, на стойност,
надвишаваща утвърдената в приложение №2 за съответния месец.
Превишението
на стойностите на дейностите е основание за отхвърляне на плащането съгласно
чл. 32 ал.13 т.6 от договора.
Не е спорно
между страните, че е създадена практика в РЗОК, според която касата отказва да приема
финансово-отчетни документи на болнични заведения за извършената надлимитна медицинска дейност. В настоящия случай няма
писмен отказ на касата да приеме представени от ищеца финансово –отчетни
документи за извършена надлимитна дейност по клинични пътеки, която касае
исковия период.
Горната
фактическа обстановка е установена по делото и е безспорна. Тя се подкрепя от
събраните по делото писмени доказателства и заключението на приетата
съдебно-икономическа експертиза, ценено като обосновано, ясно и неоспорено, в т.ч. с направеното в с.з.
уточнение.
Съдът кредитира
показанията на разпитания по делото свидетел като допустими, безпристрастни, преки и непосредствени.
Въз
основа на така приетото за установено от фактическа страна, съдът направи
следните правни изводи:
Предявеният
иск е за реално изпълнение на задължение на НЗОК по договор за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки и намира правно основание в разпоредбите на чл. 79 ал.1 ЗЗД вр. чл. 59 ал.1 от ЗЗО.
Същият
е допустим, а разгледан по същество- неоснователен.
Ищецът е лечебно заведение за болнична
помощ по смисъла на чл.9 от Закона за лечебните заведения/ ЗЛЗ/. В това си
качество, на основание чл. 59 ал.1 от ЗЗО, е сключил с НЗОК договор № 200399/19.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
и няколко допълнително споразумение към същия договор.
Възникналото между страните
правоотношение се регулира от разпоредбите на
ЗБНЗОК за 2015г. /отм./,
ПМС № 57/16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на
медицинската помощ по чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО и Правила № Р-НС-04-9 от
27.01.2015г. за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по
чл.4 ал.1 т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по чл.1 ал.2 ред
1.4 от ЗБНЗОК за 2015г., приети от НС на НЗОК.
Не е спорно между страните, че за процесния период лечебното заведение е
извършило процесните надлимитни дейности по клинични пътеки, нито цената, както
и че не е заплатена на ищеца.
Предмет на настоящия спор е престираната и
незаплатена болнична помощ по клинични пътеки, извън нормативно и
договорно утвърдения лимит на месечните стойности за м. април 2015г – м.
ноември 2015г., тъй като не е била надлежно отчетена от болничното заведение с
финансово-отчетни документи.
Съдът намира възражението на НЗОК за ненадлежно
и несвоевременно отчитане на надлимитна дейност по КП, за основателно.
Съгласно чл. 28 ал.1 от Договор №200372/19.02.2015 г.
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, възложителят заплаща договорената и
извършена дейност по КП на изпълнителя след представяне на първични медицински и финансовоотчетни
документи.
Изтъкната причина, поради която болничното
заведение не е фактурирало надлимитната си дейност всеки месец и в сроковете по
чл.29 ал.1, се съдържа в чл. 40 ал.3 от договора,
който предвижда, че изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни
документи дейности на стойност, надвишаваща утвърдената в приложение №2 за
съответния месец.
Ищецът е отчел надлимитната си дейност само
по електронен път, така както урежда чл.32 ал.1 от договора, а именно: изпълнителят
ежедневно отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за
денонощие дейност, включена в предмета на договора.
След като заплащането на съответната медицинска
дейност е обвързано с отчитането на документите по чл. 28 ал.1 т.1-3, а
съгласно чл. 30 ал.2, те не се приемат, ако стойността на извършените дейности
надвишава лимитните стойности по приложение №2, тогава се поставя въпроса как
на практика става отчитането на надлимитна медицинска дейност.
Възможността
за промяна в стойностите на дейностите е предвидена в чл.12 от МПС
№57/16.03.2015г и чл.8 от Правилата за условията и реда за определяне на
стойностите по чл.4 ал.1 т.1 и 2 и за използване на средствата от резерва по
чл.1 ал.2 ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2015г., а също и в чл. 41 ал.1 от договора между
страните.
Когато е отчетена дейност над предварително
уговорената в приложение № 2 към индивидуалните договори, болничното заведение може да подаде в РЗОК
писмено заявление за увеличение на стойността на разходите за дейности в БМП за
сметка на стойностите за следващите месеци от тримесечието или от следващото
тримесечие.
Промените
към индивидуалния договор се договорят между болничното заведение и
директора на РЗОК в срока за заплащане дейността за съответния месец.
Предвидена е в чл. 41 от процесния договор корекция на стойностите, определени по реда на
Правилата да се извършва на тримесечие, за което се подписват допълнителни
споразумения към договора. Тази корекция
обаче касае само отчетени дейности с финансово-отчетни документи.
Освен това, коригиране на стойностите
може да се извърши само при писмено
искане и то в регламентирания срок, който е срока за предоставяне в РЗОК на
отчетите за заплащане на дейността за съответния месец/ чл.8 ал.2 от правилата
за 2015г/.
Съдът намира, че касата следва да заплати
надлимитните дейности на болницата, но само ако са отчетени по съответния ред и
срок с финансово-отчетни документи, както изисква разпоредбата на чл. 28 ал.1
от договора, а съгласно чл. 20а ЗЗД,
договорите имат силата на закон за тези, които са ги сключили.
В договора не е предвидена възможност след
изчерпване на предварително определените стойности лечебното заведение да прекрати извършването на определените с
договора дейности. Напротив, в чл.5 от договора е въведено изискване
изпълнителят да осигурява договорената болнична медицинска помощ и при
изпълнението на това задължение не е поставено
ограничение на приема на здравно-осигурени лица съобразно лимита на
договорените средства.
И не на последно място, отказът на болничното
заведение да окаже помощ на нуждаещо се здравно-осигурено лице води до
нарушаване на основни права на пациентите и е свързано с налагане на санкции за
лечебното заведение.
Тъй
като за процесния период ищецът е извършил надлимитна дейност по клинични
пътеки, която не е отчел в срока и реда по чл. 28 и чл. 41 ал.1 от договора, искът
му се явява неоснователен и следва да се
отхвърли, ведно с акцесорната претенция за законна лихва от датата на
предявяване на иска – 30.05.2018г.
При този изход от спора, на ответника се
дължат разноски и тъй като са
претендирани, съдът ги присъжда на основание чл. 78 ал.8 ГПК, в размер на сумата 100лв, представляваща юриск.възнаграждение.
Водим от
гореизложеното, съдът
Р Е
Ш И:
ОТХВЪРЛЯ предявеният от “МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА
ЗА АКТИВНО ЛЕЧНИЕ ЦАРИЦА ЙОАННА“ ЕООД, със седалище ******“, ЕИК-*******, представлявано
от управителя Д-р М. П., срещу Национална здравноосигурителна каса, със
седалище ********** иск за заплащане на
сумата 99 194лв., представляваща стойността на извършена за периода
01.04.2015г-30.11.2015г, но незаплатена надлимитна дейност по клинични пътеки
по договор № 200399/19.02.2015г, ведно с акцесорната претенция за заплащане на
законна лихва от датата на предявяване на иска - 30.05.2018г, като
НЕОСНОВАТЕЛЕН.
ОТХВЪРЛЯ
претенцията на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧНИЕ ЦАРИЦА ЙОАННА“ ЕООД,
със седалище ******“, представлявано от управителя Д-р М. П., ЕИК-********* за
заплащане на разноски по делото, като НЕОСНОВАТЕЛНА.
ОСЪЖДА “ МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧНИЕ ЦАРИЦА ЙОАННА“ ЕООД, със
седалище ******“, ЕИК-********* да заплати
на Национална здравноосигурителна каса,
със седалище ************** сумата 100лв, представляваща разноски по делото.
Решението подлежи на обжалване пред
Апелативен съд-Бургас, в двуседмичен срок от връчването му на страните.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: