Решение по дело №598/2024 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл.76, ал.5 от ЗЗО, вр. с чл.145 от АПК.

Образувано е по повод жалбата на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД, [населено място], представлявано от управителя д-р Х. К. Я., с която е оспорил заповед № РД-25-397/08.03.2024г. на директора на РЗОК – Бургас.

Жалбоподателят твърди, че заповедта е неправилна и незаконосъобразна. Изразява несъгласие с мотивите на заповедта и сочи, че условията за изпълнение на клиничната пътека са спазени. Счита, че издаването на протокол за неоснователно получени суми по същото ИЗ, поради неизвършване на нарушение е пречка за издаване на Заповед за налагане на санкция. Иска заповедта да бъде отменена.

В съдебно заседание жалбоподателят, чрез упълномощен представител, поддържа жалбата и прави допълнение, с което иска инцидентно произнасяне по недействителност на чл.462, ал.1, т.1, б.б от НРД, като счита, че посочената разпоредба е нищожна, поради противоречие с чл.59, ал.11 от ЗЗО. Ангажира доказателства и пледира за отмяна на заповедта.

Ответникът, чрез представител по пълномощие – юрисконсулт П. представя административната преписка и иска жалбата да бъде отхвърлена като неоснователна. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

Съдът като съобрази събраните по делото доказателства, счита за установено от правна и фактическа страна следното:

По фактите:

Между УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД и НЗОК е сключен договор № 020903/24.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури (л.51-86).

В РЗОК- Бургас е постъпила жалба от Р. И. Я. с вх.№ 02/94-01-3/12.01.2024г., в която е посочено, че не е бил хоспитализиран в „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария" ЕООД, а е посетил лечебното заведение за консултация във връзка с обявена в пресата безплатна кампания „Мъжко здраве". Проведен е преглед от д-р В., който не е установил проблем и му е взета кръвна проба за изследване на туморен маркер. По същото време пациентът е бил хоспитализиран с ИЗ № 5390 от 28.11.2023г. до 05.12.2023г. в "СБР Бургаски минерални бани ЕАД".

Със заповед № РД-25-69/15.01.2024г. на директора на РЗОК – Бургас (л.21), на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2,6 и ал.8 от ЗЗО и глава 20, 21 и §9 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2023-2025г., е разпоредено извършване на тематична проверка на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД, във връзка с депозираната жалба със срок на проверката до 16.02.2024г.

В изпълнение на заповедта, от 15.01.2024г. до 05.02.2024г. определените контрольори извършили проверката, резултатите от която описали в Протокол № 122/05.02.2024г. (л.15), който бил връчен на управителя на лечебното заведение на 05.02.2024г.

В т.2 от протокола проверяващите са описали, че по ИЗ № 12716/2016, ЗОЛ е хоспитализирано от 29.11.2023г. до 29.11.2023г. в проверяваното лечебно заведение по Амбулаторна процедура №11 „Консервативно лечение на продължителна бъбречна колика“ с окончателна диагноза „Камък в бъбрека“. Констатирани са отчетена, но неизпълнена диагностична процедура и е съставен Протокол за неоснователно получени суми №123/05.02.2024г. на основание чл.76б от ЗЗО.

По т. 3 от протокола е установено, че същото ЗОЛ по същата ИЗ, хоспитализирано от 29.11.2023г. до 29.11.2023г. в проверяваното лечебно заведение по Амбулаторна процедура №11 „Консервативно лечение на продължителна бъбречна колика“ с окончателна диагноза „Камък в бъбрека“ е прието и лекувано в нарушение на условията на реда за оказване на медицинска помощ, поради липса на медицински индикации за хоспитализация по АПр. От лист за преглед в КДБ/СО №102/29.11.2023г. е установено състоянието на пациента при прегледа, а именно:

Анамнеза: без оплаквания от страна на ДПП /долни пикочни пътища/. Никтурия до 1х, рядко.

Обективно състояние: В добро ОС.

Изследвания: Д-р С. - Ехо бъбреци - без дренажни нарушения, микролити двустранно. Мехур празен. Простата 5.5/5.7.

При тези данни е издадено е направление за хоспитализация за лечение по АПр. № 11 с диагноза: Камък в бъбрека, приложено по делото. В него е описано, че пациентът е постъпил в 16.16 часа в лечебното заведение, проведено е изследване на кръв. От епикризата е установено, че е проведено ехографско изследване с упоменатата в него XН І степен в дясно, но не е предоставена медицинска документация - резултат от изследване, не е посочен и номер на самото изследване. Назначената терапия е 1 амп. Дексофен и пациентът е изписан в 17.21 часа с подобрение.

От страна на лечебното заведение били предоставени 5 броя информирани съгласия на пациента, 2 броя декларации, 1 брой съгласие за предоставяне на лични данни, 1 брой заявление за допълнително поискани услуги, като същите не са подписани от пациента.

В заключение е прието, че липсват медицински индикации за провеждане на АПр. № 11, тъй като не е налице поне един от симптомите на продължителна бъбречна колика - липсват болка и тежест в лумбалната област, липсват гадене и/или повръщане, не е описан прием на медикаменти в амбулаторни условия, не е налице положително succussio renalis.

Посочили са, че се касае за същото ИЗ № 12716, което вече е описано протокола и за което вече е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 123/05.02.2024г., поради което не са съставили друг Протокол за неоснователно получени суми.

Не е постъпило възражение по протокола от проверката.

В доклад (л.11) до директора на РЗОК – Бургас, изготвена от определените със заповедта за проверка контрольори в „ДКБМП“ при РЗОК – Бургас е изложена хронология по извършената проверка и са описани констатациите на контрольорите. Посочено е, че са съставени и връчени Протокол №122/05.02.2024г., Протокол за неоснователно получени суми № 123 от 05.02.2024г. по чл.76б от ЗЗО, Протокол за неоснователно получени суми № 172 от 05.02.2024г. по чл.76а от ЗЗО.

По делото е приложен Протокол за неоснователно получени суми № 148 от 05.02.2024г. по чл.76б от ЗЗО, от който се установява, че неоснователно платената сума представлява заплатената 1бр. хоспитализация на пациента с ИЗ№12716 по АПр№11 на стойност 216 лв., заплатена с фактура №**********/06.12.2024г. Налице е разминаване между номера на протокола, посочен в заглавието №148 и на всички останали места по преписката, където е упоменат № 123, поради което съдът приема че е допусната техническа грешка в номера, което не е съществено.

С оспорената заповед № РД-25-397/08.03.2024г. на директора на РЗОК – Бургас, на основание чл. 74, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване, чл. 463, ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2023-2025г. и §9 от ПРЗ на НРД за медицински дейности 2023-2025г. е прекратен частично договор за оказване на болнична помощ по изпълнение на АПр. № 11 „Консервативно лечение на продължителна бъбречна колика“ за нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, чл. 312, ал. 1 и чл. 326, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. .

Жалбата е подадена срещу заповед, за която е предвидена възможност за съдебен контрол – чл.76, ал.5 от ЗЗО и от лице, чиито права и законни интереси са засегнати от издаването й. Заповедта е връчена на 12.03.2024г., видно от обратна разписка /л.10/, а жалбата е подадена на 25.03.2024г. в законоустановения срок. По тези съображения жалбата е допустима за разглеждане.

Разгледана по същество жалбата е НЕОСНОВАТЕЛНА.

В съответствие с изискванията на чл. 168, ал. 1 от АПК, съдът дължи извършване на цялостна проверка по чл. 146 от АПК на обжалвания административен акт относно валидността му, спазването на процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта, която преследва законът с издаване на актове от категорията на процесния такъв.

При така направения преглед на приложимата нормативна уредба, издадената от директора на РЗОК-Бургас заповед е постановена от компетентен орган, при спазване на формата и процесуалните правила. Оспорената заповед е издадена от компетентен административен орган по смисъла на чл.74, ал.5 от ЗЗО– директор на РЗОК Бургас, в кръга на предоставените му от закона правомощия, поради което не е налице основание за оспорване по чл.146, т.1 от АПК.

По основанието за оспорване по чл.146, т.2 от АПК следва да се прецени спазването на разпоредбата на чл.59, ал.2 от АПК, регламентираща изискванията към издавания в писмена форма административен акт. В т.4 на чл.59, ал.2 от АПК е посочено, че задължително се посочват правни и фактически основания за издаването на акта. Обжалваната заповед за налагане на санкции № РД-25-397/08.03.2024г. на директора на РЗОК – Бургас, съдържа конкретни, ясно и точно формулирани мотиви относно приетите за установени факти и тяхната правна квалификация.

Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между дружеството-жалбоподател и НЗОК е бил сключен договор за оказване на изънболнична помощ и това не е спорно между страните. Проверката е извършена от компетентни длъжностни лица – контрольори от РЗОК-Бургас, в изпълнение на чл.72, ал.2 от ЗЗО, които след приключване на проверката са съставили протокол. В 7-дневен срок от връчването на протокола по ал. 3 на чл.74 ЗЗО не е постъпило възражение пред директора на РЗОК Бургас.

При издаването на заповедта не се констатират нарушения на формата, спазени процесуалните правила, поради което не е налице основание за оспорване по чл.146, т.2,3 от АПК.

По отношение на правилното приложение на материалния закон.

С административния акт е наложена санкция „прекратяване частично договор за оказване на болнична помощ по изпълнение на АПр. № 11 „Консервативно лечение на продължителна бъбречна колика“, изразяващо се в нарушение на условията н реда за оказване на медицинска помощ поради липса на медицински индикации за хоспитализация по АПр. № 11. Не е налице поне един от симптомите на продължителна бъбречна колика - липсват болка и тежест в лумбалната област, липсват гадене и/или повръщане, не е описан прием на медикаменти в амбулаторни условия, не е налице положително succussio renalis. Единствено в епикризата е отразена ХН I степен в дясно от ехографско изследване, за което не е налична документация - както разчитане, така и снимка на ехографски образ.

Нарушенията са квалифицирани от органа по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, чл. 312, ал. 1 и чл. 326, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г.

За осъществяване на медицинските дейности на основание чл. 53 от ЗЗО се приема чрез подписване между НЗОК и Българският лекарски съюз Национален рамков договор за медицинските дейности. НРД представлява подзаконов нормативен акт по приложението на ЗЗО, приема се ежегодно и редът за приемането му и съдържанието му са императивно разписани в ЗЗО. По посочените съображения изискванията и правилата по отношение на задълженията на общопрактикуващия лекар са регламентирани в НРД. Според чл.55, ал.2, т.2,3 от ЗЗО националните рамкови договори съдържат условията и реда за оказване на помощта по отделните видове медицинска помощ по чл. 45 и условията и реда за оказване на помощта по т. 2; В чл. 312, ал.1 от НРД за МД 2023-2025г. е посочено съдържанието на клиничните пътеки, АПр и КПр, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, а именно изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. В чл. 326 НРД за МД 2023-2025 г., също посочен за нарушен е налично определение за „Амбулаторна процедура“, която представлява система от определени с този НРД изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти, чието състояние не налага непрекъснат престой в лечебното заведение.

Административният орган се е позовал на т. 5.а от Индикации за изпълнение от алгоритъма на амбулаторната процедура, която посочва, че пациентите се хоспитализират за спешна диагностика и лечение на продължителна бъбречна колика е разгърната клинична картина на бъбречна колика, включваща някой от следните симптоми:

- силна болка и тежест в лумбалната област;

- гадене и или повръщане;

- неповлияване на оплакванията от прием на медикаменти в амбулаторни условия;

- положително suceussio renalis;

- данни от образни изследвания за застойни промени в горните пикочните пътища и/или наличието на конкремент.

Безспорно по делото е установено, че ЗОЛ е посетил лечебното заведение по повод безплатна компания „Мъжко здраве“, без оплаквания. Прегледан е от д-р В., извършено е ехографско изследване, което установява микролити двустранно, посочена е основна диагноза „Камък в бъбрека“. В частта „заключение“ от листа на пациент /л.28/ е отбелязано, че се предлага хоспитализация, незабавно. Издадено е направление за хоспитализация /л.25/, с диагноза „камък в бъбрека“ по АПр№11. В епикризата е посочена анамнеза „с болки в дясна лумбална половина и по хода на уретера“ и окончателна диагноза „Камък в бъбрека“. Не е налице ехографско изследване, което установява „Камък в бъбрека“, няма данни, че лицето е потърсило медицинска помощ, поради болки, гадене, повръщане. По същото време ЗОЛ е било хоспитализирано с ИЗ № 5390 от 28.11.2023г. до 05.12.2023г. в "СБР Бургаски минерални бани ЕАД". Видно от протокола за проверка, приложен по настоящото дело се установява, че при извършената в това лечебно заведение проверка се установява, че в ИЗ № 5390 няма данни за продължителна бъбречна колика, при приема и преди изписването е извършен преглед, при който липсват анамнестични данни за такава диагноза, сукусиото и при двата прегледа е отрицателно, ежедневното присъствие на пациента в лечебното заведение е удостоверено с подписите му във физиопроцедурната карта, както и с тези на провеждащия процедурите медицински специалист. Допълнително в РЗОК –Бургас е постъпила декларация /л.20/, в която е посочено, че е посетил „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария" ЕООД без конкретни оплаквания за профилактичен преглед по безплатна кампания „Мъжко здраве" и в периода от 28.11.2023г. до 05.12.2023г. без прекъсване е бил на лечение в Бургаски минерални бани.

При тези данни, неоспорени от жалбоподателя, се установява че към 29.11.2024г., когато ЗОЛ е посетило „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария" ЕООД без конкретни оплаквания за профилактичен преглед и от направеното ехографско изследване и изледване на кръвта не се установяват описани в т.5.а от АПр11 Индикации за изпълнение от алгоритъма на амбулаторната процедура. Не са установени силна болка и тежест в лумбалната област;гадене и или повръщане;неповлияване на оплакванията от прием на медикаменти в амбулаторни условия;положително suceussio renalis;данни от образни изследвания за застойни промени в горните пикочните пътища и/или наличието на конкремент. В този смисъл правилно административният орган е направил извод, че не са налице индикации за хоспитализация по Амбулаторна процедура №11.

По отношение на наложената санкция: Съгласно чл. 59, ал. 11, т. 1, б. "б" от Закона за здравното осигуряване при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2, договорът се прекратява частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност. Същите хипотези са уредени и в чл. 462, ал. 1, б. "б" от НРД за МД за 2023 г. -2025 г.

В съдебно заседание процесуалният представител на жалбоподателя прави искане по чл. 19е от АПК вр. чл. 146, т.4 АПК, вр. с чл. 26, ал. 1 хипотеза 1 от ЗЗД, за инцидентно произнасяне за недействителност чл. 462, ал. 1, т. 1 буква „б“ от НРД като противоречащ на чл. 59, ал. 11 от ЗЗО.

Съдът не счита, че по отношение на констатираното нарушение е налице каквото и да е противоречие в правната уредба. В разпоредбата на чл. 59, ал. 11 от Закона за здравното осигуряване е посочено, че директорът на съответната районна здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД по т.1 от посочената разпоредба „при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2“. В чл.59, ал.13 от ЗЗО е конкретизирано в кои от хипотезите санкцията е „прекратяване на договор“ и при кои е „финансова санкция“, а именно „прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2, а в случаите по ал. 11, т. 3 и 4 налага финансова санкция съгласно действащия НРД“. Видно от изложеното с диференцирането на санциите с нормата на чл.59, ал.13 от ЗЗО се установява съответствие, а не противоречие с чл. 462, ал. 1, б. "б" от НРД за МД за 2023 г. -2025 г.

Жалбоподателят възразява, че с издаването на Протокол за неоснователно получени суми № 148 от 05.02.2024г. се препятства възможността да се наложи санкция на лечебното заведение. Съдът не споделя това становище, тъй като протоколът е издаден на основание чл.76б от ЗЗО и е описано, че неоснователно платената сума представлява заплатената 1бр. хоспитализация на пациента с ИЗ№12716 по АПр№11 на стойност 216 лв., заплатена с фактура №**********/06.12.2024г. Съгласно разпоредбата на чл. 76б от ЗЗО, посочена като основание за издаване на заповедта, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по ЗЗО или на НРД, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. Посочената разпоредба не изключва налагането на санкция при издаване на протокол за неоснователно получени суми, напротив издаването на последваща покана за възстановяване на сумата е обусловено от влизане в сила на заповедта за налагане на санкция.

При тези съображения обосновани са изводите на административния орган, че е налице неизпълнение на императивно установеното задължение, касаещо условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2,3 от ЗЗО, налице са материално правните предпоставки в чл. 462, ал. 1, б. "б" от НРД за МД за 2023 г. -2025 г., поради което правилно е наложена санкция "прекратяване на договора" - частично, за оказване на болнична помощ по изпълнение на АПр. № 11 „Консервативно лечение на продължителна бъбречна колика“.

В разпоредбата на §1, т.4.1 от НРД за МД 2020-2022г. се съдържа изрично определение за „маловажен случай“ и подобно неизпълнение не е регламентирано в него.

Следователно, в настоящия случай по делото се установиха по безспорен и категоричен начин юридически факти, които съставляват материално - правна предпоставка за прекратяване на договор за оказване на болнична помощ по клинична пътека.

По изложените съображения, съдът счита, че заповедта е законосъобразна, като издадена в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона, при постановяването й не са допуснати процесуални нарушения, постановена е от компетентен орган и в изискуемата форма и жалбата срещу нея, като неоснователна, следва да бъде отхвърлена.

При този изход на административния спор, в полза на ответника следва да бъдат присъдени разноски за възнаграждение на юрисконсулт на основание чл. 143, ал.3 от АПК, определено по реда на чл. 37 ЗПП. С оглед фактическата и правна сложност на делото и на основание чл. 24 от Наредбата за заплащането на правна помощ , съдът определя това възнаграждение в размер на 100,00 лв.

Мотивиран от гореизложеното и на основание чл.172, ал.2 АПК, Административен съд -Бургас, двадесет и втори състав,

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД, [населено място], представлявано от управителя д-р Х. К. Я., с която е оспорил заповед № РД-25-397/08.03.2024г. на директора на РЗОК – Бургас.

ОСЪЖДА УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД, [населено място], представлявано от управителя д-р Х. К. Я. да заплати на РЗОК-Бургас сумата от 100 лева – юрисконсултско възнаграждение.

Решението подлежи на обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.