Решение по дело №1165/2024 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/, вр. с чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс/АПК/.

Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“/„УМБАЛ Дева Мария“/ЕООД, ЕИК/Булстат *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, ул. „Възраждане“ № 13, представлявано от Х. К. Я., против заповед за налагане на санкции № РД - 25 - 1003 от 27.06.2024 г. /изх. № 29 - 02 - 1009/ 28.06.2024 г./ на директора на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ Бургас, издадена на основание чл. 74, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и чл.463, ал.1 от Националния рамков договор за медицинските дейности 2023 - 2025 г. /НРД МД 2023 - 2025 г./, с която за нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО, чл. 309 и чл. 343 НРД МД 2023 - 2025 г. и е наложена санкция „финансова неустойка“, в размер на 200.00/двеста/ лева, на основание чл. 455, ал. 3 НРД МД 2023 - 2025 г.

Жалбоподателят, редовно уведомен, чрез процесуалния си представител, поддържа сезиращата съда жалба. С доводи за незаконосъобразност иска да се отмени оспорения административен акт. Ангажира доказателства. Претендира разноски.

Ответникът - директор на РЗОК Бургас, редовно уведомен, чрез процесуалния си представител, оспорва жалбата. Счита същата за неоснователна. Иска да се отхвърли. Представя административната преписка по издаване на оспорения административен акт. Претендира разноски.

Административен съд Бургас, като взе предвид изложените доводи, съобрази доказателства и закона, намира следното:

Жалбата е подадена в срока по чл.149, ал.1 АПК, от лице с правен интерес, поради което е допустима.

Разгледана по същество е неоснователна, при следните съображения:

На 24.10.2023 г., на основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с НРД МД 2023 - 2025 г., между НЗОК, представлявана от директора РЗОК Бургас, като възложител, и „УМБАЛ Дева Мария“ЕООД, като изпълнител, е сключен индивидуален договор /ИД/ № 020903 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки/КП/ и извършване на амбулаторни процедури /АПр/ и клинични процедури /КПр/ с НЗОК/л. 39 - 74 от делото/.

На 15.01.2024 г., със заповед № РД - 25 - 69 директорът на РЗОК Бургас е наредил да се извърши тематична проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ЕООД, със срок до 16. 02. 2024 г. по изпълнение на индивидуален договор /ИД/ № 020903/24.10.2023 г. за оказване на БП по КП, КПр и АПр със задача: Контрол относно спазване изискванията на НРД МД 2023 - 2025 г. и ЗЗО във връзка с жалба с вх. № 02/94 - 01 - 3/12.01.2024 г. и длъжностни лица за изпълнение /л. 12 от делото/.

За констатациите от проверката е съставен протокол № 122 от 05.02.2024 г. от контрольори, РЗОК Бургас, определени в заповедта за възлагане на проверката, в който в т. 2 е посочено, че за здравноосигуреното лице /ЗОЛ/, [ЕГН], хоспитализирано в лечебното заведение /ЛЗ/ за периода от 29.11.2023 г. до 29.11.2023 г. с история на заболяването /ИЗ/ № 12716 по АПр. № 11 „Консервативно лечение на продължителна бъбречна колика“, с окончателна диагноза: МКБ /международна класификация на болестите/ N 20.0 „ Камък в бъбрека“, е констатирано нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, поради неизвършена основна диагностична процедура от алгоритъма на АПр. № 11.

Съгласно алгоритъма на АПр. № 11, амбулаторната процедура се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични процедури, една от които задължително е образно изследване, и една основна терапевтична процедура, посочени в блок Кодове на основни процедури /КОП/ по АКМП /две основни диагностични процедури, насочени към основната диагноза, една от които задължително е образно изследване, и една основна терапевтична процедура по АКМП, посочени в блок Кодове на основни процедури/.

От представеното копие от направление за хоспитализация е видно, че са отчетени следните основни диагностични процедури: кръвна картина с код 91910.04; химично изследване на урина с код 91920.12; ултразвук на пикочни пътища с код 55038.00. От тези изследвания, насочени към основната диагноза, са изследването на урина и образното изследване на пикочните пътища. В предоставената документация е наличен резултат от изследване на кръвна картина с код 91910.04. При проверката е установено, че химично изследване на урина с код 91920.12 не е проведено на пациента, а в документацията липсва резултат от химично изследване на урина с код 91920.12. В епикризата към ИЗ № 12716 не е описано проведено такова изследване, поради което не са налице извършени две основни диагностични процедури, насочени към основната диагноза, каквито са изискванията на алгоритъма на АПр № 11, с което са нарушени условията и реда за оказване на медицинска помощ - нарушение по чл. 55, ал.2, т.2 и т.3 ЗЗО, чл. 309 и чл. 343 НРД МД 2023 - 2025 г. Същото не представлява маловажен случай по смисъла на §1, т.4, 4.2 /за болнична помощ/ ДР НРД МД 2023 - 2025 г., поради което за него следва да се наложи предвидената в НРД санкция.

Протокол № 122 от 05.02.2024 г. е връчен на ЛЗ на 05.02.2024 г., което в срока по чл.74, ал.4 ЗЗО не е депозирало възражение.

За констатираното нарушение е изготвен доклад до директора на РЗОК Бургас, вх.№ 02/РД - 25 - 694/13.02.2024 г./л.7-9 от делото/.

На 27.06.2024 г. въз основа на констатациите в протокол № 122 от 05.02.2024 г. директорът на РЗОК Бургас, на основание чл.74, ал.5 ЗЗО и чл.463, ал.1 НРД МД 2023 - 2025 г., е издал заповед № РД - 25 - 1003, с която на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД за нарушение по чл.55, ал.2, т.2 и т.3 ЗЗО, чл. 309 и чл. 343 НРД МД 2023 - 2025 г. и на основание чл.455, ал.3 НРД МД 2023 - 2025 г. е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200.00/двеста/ лева /л.5 - 6 от делото/.

Заповед за налагане на санкции № РД - 25 - 1003 от 27.06.2024 г. /изх. № 29 - 02 - 1009/ 28.06.2024 г./ на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ Бургас е предмет на разглеждане в настоящото производство.

При тези факти се налагат следните правни изводи:

На първо място, заповед за налагане на санкции № РД - 25 - 1003 от 27.06.2024 г. е издадена от компетентен орган - директор на РЗОК Бургас, съобразно нормата на чл.74, ал.5 ЗЗО.

На второ място, същата е в предвидената от закона писмена форма и съдържа фактически и правни основания.

На трето място, при издаването на заповедта не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, които да обосноват нейната отмяна.

Спазена е процедурата, регламентирана в нормата на чл.74 ЗЗО. Заповедта за налагане на санкции е издадена на основание чл.74, ал.5 ЗЗО и възложена със заповед на директора на РЗОК Бургас проверка. Констатациите от проверката са обективирани в протокол, връчен на лечебното заведение, което не е подало писмено становище по направените от длъжностните лица констатациите в законоустановения срок.

На следващо място, относно приложението на материалния закон, съдът съобрази следното:

Съгласно чл. 309 НРД МД 2023 - 2025 г., изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КП.

Според нормата на чл. 343 от същия НРД, амбулаторните процедури се извършват в съответствие с алгоритмите по приложение № 18 и се отразяват в посочените в тези алгоритми документи.

В алгоритъма на АПр. № 11 „Консервативно лечение на продължителна бъбречна колика“, описан в приложение № 18 НРД МД 2023 - 2025 г., е установено изискване, според което амбулаторната процедура се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични процедури, една от които задължително е образно изследване, и една основна терапевтична процедура, посочени в блок Кодове на основни процедури по АКМП /две основни диагностични процедури, насочени към основната диагноза, една от които задължително е образно изследване, и една основна терапевтична процедура по АКМП, посочени в блок Кодове на основни процедури. Видно от т. 2. 2 от алгоритъма на АПр. № 11 в приложение № 18, основните диагностични процедури по тази АПр са следните: 1. рентгенография на пикочни пътища и обзорна бъбречна графия с код 58700 - 00; 2. ултразвук на корем или таз - ултразвук на пикочни пътища с код 55038 - 00; 3. изследвания на урината: измерване на бъбречен клирънс в урината с код 91920 - 11 и химично изследване на урина с код 91920 - 12; 4. микролобиологични изследвания - микробиологично/ микроскопско изследване на урина за култура и чувствителност с код 91920 - 02; 5. хематологични изследвания - кръвна картина с код 91910 - 04 - поне осем или повече от посочените показатели: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC; 6. биохимични изследвания: клинично - химични изследвания за креатинин с код 91910 - 13, клинично - химични изследвания за урея с код 91910 - 14 и клинично - химични изследвания за йонограма с код 91910 -41. В случая е установено при проверката, че жалбоподателят не е извършил една от двете основни диагностични процедури, съгласно алтгоритъма на АПр. № 11, които е отчело пред РЗОК Бургас, а именно химично изследване на урина с код 91920 - 12.

В предоставената документация не е налице резултат от химично изследване на урина с код 91920 - 12. В епикризата към ИЗ № 12716 също не е описано проведено такова изследване. Недоказано е твърдението на жалбоподателя, че за изследването е бил съставен електронен документ. Същият не е представил каквито и да е документи с резултат от проведено химично изследване на урина с код 91920 - 12 на ЗОЛ с ИЗ № 12716, нито в административното, нито в настоящото съдебно производство.

Провеждането на такова изследване е било задължително, съгласно посоченото изискване за завършеност на АПр. и диагностично- лечебния алгоритъм на процедурата, който е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази амбулаторна процедура /т.5.б от АПр. № 11/.

Неспазването на изискването е правилно квалифицирано от административния орган като нарушение на чл. 309 и чл. 343 НРД МД 2023 - 2025 г., съответно като нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 3 ЗЗО - на условията и реда за оказване на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО, като за извършването му правилно на жалбоподателя е наложена санкция „финансова неустойка“, съобразно чл. 455, ал. 3 НРД МД 2023 -2025 г.

Неоснователно е твърдението на жалбоподателя, че с оспорената заповед му се налага повторно санкция за едно и също нарушение, тъй като със заповед № РД - 25 - 397/08.03.2024 г. на директора на РЗОК Бургас вече му е наложена друга санкция - прекратяване на договора - частично за дейност по изпълнение на АПр.№ 11, „Консервативно лечение на бъбречна колика“. Цитираната заповед е оспорена пред Административен съд Бургас и е влязла в сила на 21.10.2024 г., когато с решение № 11247 от 21.10.2024 г. на ВАС по адм. дело № 8092/2024 г. е оставено в сила решение № 4514 от 14.06.2024 г. на Административен съд Бургас по адм. дело № 598/2024 г., с което е отхвърлена жалбата на болницата.

Със заповед № РД - 25 - 397 от 08.03.2024 г. на директора на РЗОК Бургас, на основание чл.462, ал.1, пр. 2, б. „б“ НРД МД за 2023 - 2025 г., е наложена санкция „прекратяване на договора“ - частично за дейност по оказване на болнична помощ по изпълнение на АПр. № 11 „Консервативно лечение на продължителна бъбречна колика“ за деяние, което макар да касае хоспитализацията на същото ЗОЛ с ИЗ 12716 по АПр. № 11, представлява друго нарушение на условията и реда за предоставяне на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО, а именно нарушение на чл. 312, ал. 1 и чл. 326, ал. 1 НРД МД 2023 - 2025 г., изразяващо се в липса на медицински индикации за хоспитализация по АПр. № 11, установени в т. 5. а. „Индикации за изпълнение от алгоритъма на амбулаторната процедура“. За да бъде наложена тази санкция е прието, че по отношение на ЗОЛ с ИЗ 12716 не е бил налице поне един от симптомите на продължителна бъбречна колика - липсват болка и тежест в лумбалната област, липсват гадене и/или повръщане, не е описан прием на медикаменти в амбулаторни условия, не е налице положително succussio renalis. Единствено в епикризата е отразена ХН I степен в дясно от ехографско изследване, за което не е налична документация - както разчитане, така и снимка на ехографски образ. Ето защо, жалбоподателят неоснователно твърди, че са му били наложени две различни санкции за едно и също нарушение.

По изложените съображения, жалбата е неоснователна и следва да се отхвърли.

При този резултат и предвид направеното искане в полза на администрацията се следва юрисконсултско възнаграждение в размер на 100.00/сто/ лева, определено по реда на чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ/обн. ДВ, бр.5/2004 г./

Мотивиран от горното и на основание чл.172, ал.2 АПК, Административен съд Бургас, осми състав,

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“/„УМБАЛ Дева Мария“/ЕООД, ЕИК/Булстат *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, ул. „Възраждане“ № 13, представлявано от Х. К. Я., против заповед за налагане на санкции № РД - 25 - 1003 от 27.06.2024 г. /изх. № 29 - 02 - 1009/ 28.06.2024 г./ на директора на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ Бургас, издадена на основание чл. 74, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и чл. 463, ал.1 от Националния рамков договор за медицинските дейности 2023 - 2025 г. /НРД МД 2023 - 2025 г./, с която за нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО, чл. 309 и чл. 343 НРД МД 2023 - 2025 г. и на основание основание чл. 455, ал. 3 НРД МД 2023 - 2025 г. и е наложена санкция „финансова неустойка“, в размер на 200.00/двеста/ лева.

ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“/„УМБАЛ Дева Мария“/ЕООД, ЕИК/Булстат *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, ул. „Възраждане“ № 13, представлявано от Х. К. Я., да плати на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ Бургас юрисконсултско възнаграждение в размер на 100.00 /сто/ лева.

Решението може да се обжалва в 14 - дневен срок от съобщението за изготвянето му пред Върховен административен съд на Република България.