РЕШЕНИЕ
№138
гр.Русе, 26.06.2019г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РУСЕНСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, търговско отделение в открито съдебно
заседание на 11 юни през две хиляди и деветнадесета година
в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
СИЛВИЯ ПАВЛОВА
при секретаря ЕВА Д. като разгледа докладваното от председателя търговско
дело №242 по описа за 2018година, за да се произнесе, съобрази следното:
Исковете
са обективно кумулативно съединени, с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД, вр.
чл.59, ал.1 ЗЗО, вр. чл.86 ЗЗД.
Делото е образувано по искова молба от
Университетска многопрофилна болница за активно лечение Медика Русе ООД гр.Русе
/ с предишно наименование МБАЛ Медика Русе ООД/, ЕИК117044162, представлявано от д-р И. Й. срещу Национална
здравноосигурителна каса, ЕИК *********, гр.София. Ищецът твърди, че е лечебно заведение за
специализирана болнична помощ, регистрирано съгласно изискванията на ЗЛЗ и ТЗ и
осъществява лечебна дейност съгласно актуално разрешение №МБ-305/03.05.2017г.,
издадено от министъра на здравеопазването. Ответникът НЗОК в изпълнение на
разпоредбите на чл.20, ал.1, т.4 и чл.59, ал.1 ЗЗО и чл.39, т.5 и т.11 от
Правилника за устройство и дейност на НЗОК и чл.4, ал.4, т.4 и 5 от Правилника
за устройство и дейност на РЗОК, сключва договорите с изпълнителите на
медицинска помощ на територията на област Русе и осъществява плащанията на
изпълнителите по реда и в сроковете предвидени в НРД и сключените индивидуални
договори. На основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с НРД за 2015г., на
17.02.2015г. болницата и ответника в качеството на осъществяващ по силата на
ЗЗО задължително здравно осигуряване, сключили договор №180737 с предмет:
оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ със срок на
действие-действието на НРД за медицински дейности за 2015г. Договорът съдържа
две приложения. В чл.1 от договора е описан обема на договорената за изпълнение
болнична медицинска помощ /БМП/ с изброяване на клиничните пътеки /КП/, а в
чл.19, ал.1 са посочените цените на КП по Приложение №16. По силата на договора
болницата се задължила в качеството на изпълнител да оказва болнична помощ на
здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по пар.2, ал.1 от ЗБНЗОК за
2015г. и на лицата по пар.7, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. болнична помощ по КП от
Приложение №5 към член единствен на Наредба №40/24.11.2004г. за определяне на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. По силата на
договора ответникът-възложител се задължил да заплаща обемите извършена и
отчетена болнична помощ в съответствие с договорените цени до 30-то число на
месеца, следващ отчетния, с изключение на плащанията, за които е предвиден друг
срок. След сключване на договора за КП, за второто шестмесечие на 2015г. са
сключени общо десет допълнителни
споразумения /ДС/ в изпълнение решения на Надзорния съвет /НС/ на НЗОК, с
предмет: корекция на стойността на дейностите в БМП, като корекциите са според
приложеното към всяко от тях Приложение №2 „Стойности на дейностите в БМП,
медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени
заболявания в условията на БМП“. Всяко от следващите ДС отменя предходното, а
от тях е видно, че са направени частични корекции на стойностите на дейностите
за всеки месец от процесния период, на съответните дати, като болницата е
поставена в невъзможност да планира извършването на медицински дейности. За
тези проблеми и неадекватността на определените максимални месечни стойности
директорът на РЗОК е информиран многократно. Анексите към индивидуалния договор
са изготвяни еднолично от РЗОК, като е нямало възможност за преговори или
промяна. На 16.03.2015г. с ПМС№57 са приети Методика за остойностяване
на дейностите в болничната медицинска помощ, съгласно приложение 2А и Методика
за остойностяване на дейностите в болничната медицинска помощ, съгл. приложение
2Б /Методиката/, в сила от 20.03.2015г. Ищецът твърди, че индивидуалния договор
и ДС са едностранно изготвени от орган с властнически правомощия НЗОК/РЗОК
актове, които не подлежат на предоговаряне, промяна или обсъждане от страна
изпълнителя, който има само една правна възможност-да ги подпише, или да не му
бъде изплатена изработената и отчетена дейност, посочена в анекса. Според
чл.17, ал.10 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната помощ по
Приложение №2Б, отчетената в ежедневно подадени електронни отчети дейност се
обработва в информационната система на НЗОК. След окончателна обработка за
календарен месец, в срок до 17.00 часа на седмия работен ден, следващ отчетния
месец, РЗОК изпраща по електронен път месечно известие, съдържащо отхвърлената
от заплащане дейност по КП и съответните основания за това. Аналогичен текст се
съдържа и в чл.32, ал.11 от индивидуалния договор. Съгласно чл.21, т.8 от
ПМС№57, включените в спецификациите по чл.18, 19 и 20 дейности не следва да
съдържат отхвърлената от заплащане медицинска дейност, лекарствени продукти и
медицински изделия, посочени в месечното известие по чл.17, ал.11. През всеки
отчетен период за м.юли, август, септември, октомври и ноември 2015г. болницата получава електронен документ
в табличен вид, озаглавен „Месечна справка над. Мес. Ст-ти по КП, от който е
видно, че част от вече извършената медицинска дейност по КП е включена в тази
ежемесечна справка. Не са ясни критериите за съставяне на тази справка, както и
кои случаи се включват в тази надлимитна дейност и кои-не, какви са
основанията. През процесния период м.юли-м.ноември 2015г. са получавани
ежемесечно справки от РЗОК в табличен вид, съдържащи: потвърдена за заплащане
дейност; отхвърлена за заплащане дейност по КП и съответните основания за
отхвърляне, както и Месечна справка Над.Мес.Ст-ти по КП. За целия процесен
период на база съответна Месечна справка Над.Мес.Ст-ти по КП са изготвяни
отделни спецификации и фактури, като всички са до утвърдената месечна стойност
по приложение №2. Не е заплатена от ответника извършената и отчетена дейност
над месечните стойности, съответно: за м.юли 2015г.-190411лв.,
м.август-185877лв., м.септември-252490лв., м.октомври-370682лв. и
м.ноември-357794лв. Всички суми са отразени в счетоводните регистри като
вземания от РЗОК. Електронната система
за отчет към РЗОК технически не позволява на болницата за отчете надлимитната
дейност, т.е. тази част от извършената медицинска помощ на ЗОЛ, включена в
Месечната справка. Съгласно чл.18, ал.2 от Методиката, в спецификациите, които
се изпращат в РЗОК следва да се включва само неотхвърлената дейност. Това
лишава лечебните заведения от възможност да отчетат по адекватен начин
надлимитната дейност за съответния месец и да я включат в спецификациите по
чл.18, ал.1 от Методиката, да се издават отделни фактури и дебитни известия.
Ищецът твърди, че е изправна страна по договора за процесния период, болницата
е оказала болнична медицинска помощ на пациентите по КП в координация с други
лечебни заведения, осигурила е 24-часово непрекъснато изпълнение на медицинска
помощ при спешни състояния чрез своя персонал и е осигурила всички условия за
спазване правата на пациентите и правата на ЗОЛ, регламентирани в индивидуалния
договор. Издадени са съответните първични медицински и финансовоотчетни
документи, които били връчени на ответника за плащане, но въпреки това сумите
не са заплатени до момента. Общо дължимата стойност на оказана медицинска
помощ, означена като надлимитна е 1357254лв. Твърди, че в спецификацията за
м.октомври 2015г. е включена и сумата 4500лв. за извършена лечебна дейност на
хоспитализиран на 21.08.2015г. по спешност пациент, чието лечение надхвърля
стойността на КП, по която е приет, за което ответника е уведомен, но
процедурата по чл.40, ал.10 от договора не е изпълнена. С десетте допълнителни
споразумения към договора за второто шестмесечие на 2015 г. са коригирани
стойностите в Приложение №2 към договора по решения на НС на НЗОК, като
корекциите са ставали в момент, в който медицинската дейност вече е била
извършена. В договора, в ПМС№57/2015г. и в решенията на НС на НЗОК за корекция
на стойностите в Приложение №2 към договора е посочено, че НЗОК не заплаща цялата
извършена и отчетена дейност, а само тази до определените месечни лимити.
Поради това и е фактурирана само извършената дейност до лимитите. Ищецът
твърди, че е изправна страна по договора, а ответника-неизправна. Твърди, че
представените Месечни справки не съдържат основание за отхвърляне по см. на
чл.32, ал.10 от договора и чл.17, ал.11 от Методиката, нито е налице някое от
основанията по чл.17, ал.12 от Методиката, което да обосновава неплащане.
Ответника без мотиви отказва да заплати за останалите пациенти, над определения
от него лимит на болницата. Извършената медицинска дейност е възложена за
изпълнение на болницата и тя няма право право да откаже оказването й, тъй като
това би противоречало на принципа на чл.81, ал.2 от Закона за здравето-правото
на пациента на достъпна медицинска помощ. Чл.4, ал.3 ЗБНЗОК за 2015г. изрично
ангажира органите на управление на НЗОК периодично да анализират, а при
необходимост да коригират разпределените суми в рамките на предвидените с
бюджета средства на НЗОК при предваритено утвърдени процедури. Нито ЗЗО, нито
ЗБНЗОК през 2015г. възлага в тежест на изпълнителя на медицинска помощ да
обезпечи финансово гарантирания от НЗОК пакет от здравни дейности. По силата на
чл.45 ЗЗО, НЗОК дължи да закупи договорената и оказана медицинска помощ на
осигурени лица. Здравноосигурено лице има право да избере изпълнител на
болнична помощ, а последният е длъжен да окаже необходимата такава и не може да
я откаже на каквото и да е основание. Това обуславя правото на болницата,
оказала медицинска помощ да получи заплащане за нея от НЗОК, в чиито бюджет
постъпват здравноосигурителните плащания. В чл.40 от индивидуалния договор и приетите и изменяни Приложения №2 са
въведени стойности, в рамките на които е следвало да се заплаща на изпълнителя
оказаната от него медицинска помощ на здравноосигурени лица. Твърди, че тези
клаузи са нищожни, поради противоречието им с чл.35, ал.1, т.1 ЗЗО, както и
поради нарушение задължението на НЗОК да заплати оказаната медицинска помощ
съгласно чл.45 и чл.47 ЗЗО. Обемът на предоставената медицинска помощ не може
да бъде ограничаван от подзаконов нормативен акт, нито от индивидуалния договор
или негово изменение. Нито в Методиката, нито в НРД за 2015г. се въвеждат
лимити за заплащане на медицинските дейности, напротив. Твърди, че клаузите,
въвеждащи лимит в случая са нищожни и поради противоречие с добрите нрави и на
Конституцията, в частност чл.28 от същата.
Ищецът претендира
ответника НЗОК гр.София да му заплати сумата 1727065.55лв., от която: сумата
190411лв. представляваща извършена и отчетена, но незаплатена медицинска
дейност по силата на сключения индивидуален договор за периода
1.07.-31.07.2015г. ведно със законна лихва за забава за периода
1.09.15г.-19.07.18г. в размер на 55721.68лв.;
сумата 185877лв. главница-дължима за периода 1.08-31.08.2015г., ведно
със законна лихва за забава за периода 1.10.15г.-19.07.18г. в размер на
52842.97лв.; сумата 252490лв. главница-дължима за периода 1.09.15г.-30.09.15г.,
ведно със законна лихва за забава за периода 1.11.15г.-19.07.18г. в размер на
69602.08лв.; сумата 370682лв. главница за периода 1.10.15г.-31.10.2015г., ведно
със законна лихва за забава за периода 1.12.2015г.-19.07.2018г. в размер на
99088.38лв.; сумата 357794лв. главница за периода 1.11.2015г.-30.11.2015г.,
ведно със законна лихва за забава считано от 1.01.2016г. до 19.07.2018г. в
размер на 92556.44лв. Претендира законна лихва върху главницата от завеждане на
делото до окончателното изплащане, както и направените разноски по делото.
Ответникът е подал отговор на
исковата молба в законния срок, с който оспорва исковете. Твърди, че договора,
на който се позовава ищеца не е обичайна търговска сделка /търговски договор/,
той се сключва, изпълнява и прекратява по специален ред, определен в ЗЗО,
Националния рамков договор за периода и множество други законови и подзаконови
нормативни актове. Неслучайно, след процесния период за всички спорове във
връзка с договори между НЗОК и изпълнители на медицинска/дентална помощ се
прилага института на административния договор, въведен с чл.19а-19ж АПК /ДВ
бр.74/20.06.2016г./. Съдържанието на сключения между страните договор се
определя от императивни и за двете страни правни норми, като при промяна на
нормативната уредба страните подписват допълнително споразумение, в
съответствие с чл.59, ал.3, изр.2 ЗЗО. Не се оспорват размерите на исковите
претенции, същите се оспорват по основание. Сочи се, че твърденията в исковата
молба са неясни и манипулативни. Представя допълнителни споразумения-№№6, 20, 23,
37, 38, които не са представени от ищеца
и с които са направени корекции на стойностите. НЗОК твърди, че е изправна
страна и е изпълнила задълженията си, като се е съобразила с нормативно
установени правила. Твърди, че обемите са заложени в договор №РД-НС-01-2 от
29.12.2014г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015г.
между НЗОК и БЛС, средствата-в ЗБНЗОК за 2015г., а ограниченията-в
Постановление №57/16.03.15г. на МС и от там реципирани в договорите с
изпълнителите на БМП. Незаплащането на дейностите, които са над определените в
Приложение №2 към договора е нормативно установено. Твърди, че ищеца е следвало да планира
дейността си съобразно определения в Приложение №2 към договора финансов ресурс
и да формира листа на чакащите, съгласно чл.22 от Наредбата за осъществяване на
правото на достъп до медицинска помощ, при достигане на съответните месечни
стойности, водещи до липса на капацитет за хоспитализация. Твърди, че не е
нарушено правото на здравноосигурените лица за достъп до медицински услуги,
напротив, то е осигурено и обезпечено, като е законово регулирано държавното
финансиране по начин, че заплащането му да бъде осъществено регулярно в рамките
на бюджетната година. Твърди, че според чл.51 ЗЗО, медицинската помощ извън
обхвата на чл.45 и договореното в НРД не се закупува от НЗОК, което установява
принципа на допустими ограничения и изключва разбирането, че дължи безусловното
и заплащане. Оспорва твърдението за липса на въведен лимит за обем на
медицинските дейности. Оспорва възражението за нищожност на посочени клаузи от
договора, като твърди, че всички клаузи са в синхрон със законите и
подзаконовите нормативни актове, действащи към периода. Претендира отхвърляне
на всички искове като неоснователни, както и присъждане на направените разноски
по делото, вкл. и възнаграждение за юрисконсулт.
Ищецът е подал допълнителна
искова молба, с която е пояснил исковата молба. Поддържа твърдението, че при
сключване на договора страните не са равнопоставени по отношение на създадените
права и задължения. Твърди, че със споразумение №10/08.04.15г. към договора се
изменят множество договорни разпоредби в съответствие с Методиката за
остойностяване на дейностите в болничната помощ по приложение №2А и чл.2 от
Методиката за заплащане на дейностите в болничната помощ по Приложение №2Б към
чл.2 от ПМС№57/16.03.15г. С тях обаче не се определят вида, обемите и цените на
медицинската помощ, подлежаща на заплащане от НЗОК, а начинът, по който тя
следва да бъде остойностявана и изплащана. Не оспорва сключването на
допълнително споразумение №6/24.03.15г., с което са утвърдени годишните
стойности на дейността на болницата, счита, че ЗЗОЛ са тези, които ползват
предоставяната болнична помощ и от техния свободен избор зависи дейността й и
те не са длъжни да се съобразяват с годишни стойностти. С това следва да се
съобразява ответника и в случаите, когато е престирана медицинска услуга за
дейности по чл.45 ЗЗО при превишаване на лимита на съответното приложение към
договора, тя да бъде заплатена в пълен обем. Твърди, че определените месечни
стойности в Приложение №2 са прогнозни, което се доказва и от представените от
ответника допълнителни споразумения. Поддържа твърдението, че клаузите на
чл.20, ал.1, т.6 и чл.40, ал.6 вр. чл.30, ал.2, т.1 от договора са ограничителни
и по-неизгодни от тези в НРД за 2015г., тъй като водят до изключване на
заплащането на част от изпълнената и отчетена медицинска дейност, каквато
възможност не е предвидена в НРД за 2015, поради което са нищожни като
противоречащи на чл.2, ал.1, т.7 вр. чл.29 от НРД, чл.31, т.2 от НРД, вр.
чл.59, ал.2 ЗЗО, както и на чл.52 от Конституцията на Р България. Оспорва
твърденията на незаконосъобразност на осчетоводяването на извършената, отчетена
и незаплатена дейност по КП. Поддържа възраженията за нищожност на посочените клаузи
от договора. Твърди, че болницата не е достигнала достигнала капацитета си за
прием на пациенти, а този за заплащане на дейността.
Ответникът е подал отговор на
допълнителната искова молба, с който е взел становище по нея. Направено е
възражение по чл.15, ал.1 ГПК, с твърдение, че спора следва да бъде разгледан
от административния съд, както и алтернативно възражение по чл.369, ал.1 ГПК. По двете възражения
съдът се е произнесъл с определение №491/12.12.2018г., като е оставил първото без уважение, а
определението му е потвърдено с определение №46/5.03.2019г., постановено по
в.ч.т.д.№56/2019г. по описа на Апелативен съд Велико Търново. С отговора си
ответникът заявява, че не оспорва: сключването на договора между страните; сключването
на допълнителните споразумения, представени по делото; че не е заплатил
посочените в исковата молба суми; размерът на изчислената лихва за отделните
месеци, както и общия размер; че ищеца е отчитал в НЗОК по екектронен път с
ежедневни електронни отчети претендираната дейност. Оспорва твърдението, че
е неизправна страна по договора, защото
не е заплатил претендираните суми, като надвишаващи определените стойности за
съответния месец в Приложение №2 към договора; оспорва дължимостта на сумите по
основание; оспорва твърдението, че отказва без правни мотиви да заплати сумите.
Оспорва твърдения в допълнителната искова молба, както и твърдението, че претендираната
дейност е действително извършена, тъй като на същата не е осъществена проверка
от компетентните контролни органи на РЗОК. Претендира отхвърляне на исковете и
присъждане на разноски, вкл. юрисконсултско възнаграждение.
След преценка на събраните по
делото доказателства и доводите на страните, съдът приема за установено следното от фактическа
страна:
Представено е по делото разрешение за осъществяване
на лечебна дейност N МБ-305/03.05.2017 г., видно от което, на Многопрофилна
болница за активно лечение Медика Русе ООД гр.Русе /предишно наименование на ищеца,
видно от вписване на ТР №20170515111713/, в качеството на лечебно заведение за
болнична помощ, е разрешено да осъществява следните дейности: 1. диагностика и
лечение на заболявания, когато лечебната цел не може да се постигне в условията
на извънболнична помощ; 2. родилна помощ; 3. рехабилитация; 4. диагностика и
консултации поискани от лекар или лекар по дентална медицина от други лечебни
заведения; 5. клинични изпитвания на лекарствени продукти и медицински изделия
съгласно действащото в страната законодателство; 6. учебна и научна дейност, по
подробно изброени 24 медицински специалности. Посочено е, че лечебната дейност
следва да се осъществява в изброени клиники, отделения и клинико-диагностични
структури, с посочени нива на компетентност.
По делото не се спори, че между
страните е сключен договор №180737/17.02.2015г. за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки, на основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с Националния
рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015г. По силата на
договора /чл.1, ал.1/ ищецът-изпълнител се задължил да оказва на
здравноосигурени лица /ЗОЛ/, на здравнонеосигурени лица по §2, ал.1 ЗБНЗОК за
2015г., за акушерска помощ по чл.82, ал.1, т.2 ЗЗ и на лицата по §7, ал.1
ЗБНЗОК за 2015г. болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки по
приложение №5 към член единствен на Наредба №40 от 24.11.2004г. за определяне
на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със
съдържанието, посочено съответно в приложение №16/приложение №2 от НРД за МД за
2015г., по подробно посочени в т.1 клинични пътеки. Според чл.29, ал.1 НРД за
2015г. изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен
размер заплащане на извършените дейности при условията и по реда на сключения
индивидуален договор. Съгласно чл.1, ал.2 от договора ответникът-възложител се
задължава да заплаща дейностите по ал.1 съгласно Постановление №94/24.04.2014г.
на МС за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската
помощ по чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО по: Методика за остойностяване на дейностите в
болничната помощ по приложение №2А към чл.2, Методика за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ по приложение №2Б към чл.2: Договор
№РД-НС-01-2/29.12.2014г. за приемане обемите и цените на медицинската помощ за
2015г. между НЗОК и БЛС. В чл.19 от договора са посочени цените на КП, съгласно
договор №РД-НС-01-2/29.12.2014г. между НЗОК и БЛС. Подписано е Приложение №2
„Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП“ към
договора /л.206/, в което са посочени стойности за м.януари и февруари. След
сключване на договора е приета нова Методика на остойностяване и заплащане на
медицинската помощ, включена в основния пакет от медицински дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК и чл.45 ЗЗО, с Постановление на МС
№57/16.03.2015г., а именно Методика за остойностяване на дейностите в
болничната помощ медицинска помощ, съгласно приложение №2А и Методика за
заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, съгласно приложение №2Б.
Съгласно чл.35 от договора и цитираната по-горе разпоредба на НРД за 2015г.-чл.29,
ал.1, за извършената от ищеца медицинска дейност, ответника, чрез РЗОК дължи
съответното заплащане, до 30-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение
на плащанията, за които е предвиден друг срок в чл.31, ал.3 и 4. Безспорно е
установено, че през 2015 година сключения договор е променян многократно, със
сключване на допълнителни споразумения, с които са коригирани
стойностите в Приложение №2 , а с
допълнително споразумение №10 от 08.04.15г. /л.207-214/
са изменени множество договорни клаузи. По делото е установено от изслушаната в
съдебно заседание съдебно–медицинска експертиза, чието
заключение съдът възприема изцяло, като компетентно и обосновано, че претендираната за заплащане
медицинска дейност за процесните месеци: юли-ноември
2015г. е извършена от ищеца, документирана е в проверените от експерта ИЗ-та /История на заболяване/ отговаря на критериите за
добра медицинска практика и е в съответствие със сключения
между страните
индивидуалния договор.
Приетата по делото икономическа експертиза е установила, че претендираните
с исковата молба вземания за отчетена и неплатена надлимитна дейност с общ размер 1357254лв.
са осчетоводени при ищеца, съгласно ЗСч и НСС, като са
взети счетоводни операции: Дебит сметка 498/1-РЗОК-други дебитори, Кредит
сметка 703/1-приходи от продажба на услуги с целия размер на извършените
медицински дейности по КП и медицински изделия. Вещото лице е констатирало, че
сумата 1357254лв. не е заплатена от НЗОК и не са издавани фактури за
надлимитната дейност. Претендираната надлимитна дейност е включена в ОПР, като
приход от продажби на услуги в размер на 1357254лв. За отчетната 2015 година е
подадена ГДД №180И119965/18.03.2016г. След преобразуване на финансовия резултат
ищеца е на данъчна печалба в размер на 133079.16лв., дължимия корпоративен данък
е платен. Стойността на претендираната по делото сума за надлимитна дейност е
включена в общия размер на данъчните задължения на ищеца. Представени
са по делото множество писмени доказателства-месечни справки над месечни стойности, фактури за извършена медицинска дейност за процесния период, фактури за
заплатена дейност, спецификации, кореспонденция между страните.
При така установената фактическа обстановка,
съдът прави следните правни изводи:
Спорът между страните се свежда
основно до това, налице ли е основание за ответника НЗОК да налага лимити при
заплащане на извършената от ищеца-изпълнител медицинска дейност и подлежи ли на
заплащане т.нар. „надлимитна дейност“. В сключения между страните договор,
който е типов, с клаузите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал.
1 са въведени ограничения, предвиждащи, че възложителя заплаща на изпълнителя
извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение №
2 към договора, както и че изпълнителя не може да отчита дейности на стойност,
която надвишава утвърдения месечен лимит. С исковата молба ищецът иска съда да
приеме, че тези клаузи са нищожни, поради противоречието им с правото на
здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, прогласено в чл.
35, ал. 1, т. 1 от Закона за здравното осигуряване. Въведените с
разпоредбите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 от
индивидуалния договор ограничения при отчитането и заплащането на извършеното
от изпълнителя по договора, според съда противоречат на императивни разпоредби, регламентиращи
болничната медицинска помощ, въз основа на които е сключен договора, а именно чл. 52 от Конституцията на Република България, чл. 5
и чл.
35 ЗЗО. Според чл.52, ал.1 от Конституцията, гражданите имат право на
здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно
ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. В
чл. 5 ЗЗО са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване,
между които: отговорност на осигурените за собственото им здраве;
равнопоставеност на осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен
избор от осигурените изпълнители на медицинска помощ. В чл. 35 ЗЗО е
регламентирано правото на задължително осигурените да получават медицинска
помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ,
сключило договор с РЗОК, т. е., законът дава право на здравноосигурените лица
срещу задължителното им участие при набиране на здравните вноски да получат
медицинска помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар. В случая
разпоредбите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 от
индивидуалния договор поставят оказването на медицинска помощ на
здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта от
лечение е възникнала в рамките на определените от НЗОК стойностни лимити. Това
от своя страна води до неравнопоставеност при третирането на лица, с оглед на
това дали са потърсили медицинска помощ преди или след изчерпване на тези
лимитни стойности. Доколкото тези клаузи от индивидуалния договор противоречат
на цитираните по-горе императивни законови норми, то те се явяват нищожни, в
хипотезата на чл.
26, ал.1, пр.1 ЗЗД и като такива не произвеждат действие. Обемът на
предоставяната медицинска помощ не може да бъде ограничаван нито от подзаконов
нормативен акт, нито от индивидуалния договор, респ. негово изменение.
Следователно и за заплащането за оказана такава по договорените клинични пътеки
не може да бъде поставяни лимити.
Съдът намира, че следва да се извърши плащане
и на надлимитните дейности, тъй като в договора не е предвидена възможност,
след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното
заведение-изпълнител да прекрати извършването на определените по договора
дейности. Напротив, в него е въведено изискване и задължение ищецът в
качеството му на изпълнител постоянно да осигурява договорената БМП на ЗОЛ /чл.
5 т. 1 и 2, т.8/, да разполага по всяко
време на изпълнение на договора с медицински специалисти със съответна
квалификация, т.9 - да осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на
лечебната дейност. Т.е., НЗОК е възложила на ищеца изпълнението на дейностите,
предмет на договора, като не е поставено и липсва ограничение на приема на ЗОЛ,
още по-малко той е обвързан с лимита на договорените средства. Напротив, в чл.
5, т.10 изрично е посочено, че не следва да изисква заплащане или доплащане от
ЗОЛ за дейност, предмет на договора. Това сочи на извод, че всяка извършена
дейност от Приложение №2 на договора следва да бъде заплатена от възложителя.
Извън горното, следното да се посочи и
следното: С установените лимити за клинични пътеки не може да се ограничава
регламентираният с чл.
4 ЗЗО свободен достъп на здравно осигурените лица до медицинска помощ,
както и до свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК в обхвата на
пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК - чл. 35 ЗЗО. Следователно НЗОК дължи заплащане на стойността на извършеното реално
лечение от болничните заведения и над лимитните дейности. Ответникът дължи
сумата на основание изпълнение на договорно задължение, поето с процесния
договор от ищеца. В подкрепа на изложеното е и обстоятелството, че определените
обеми и стойности на изпълнителите на болнична медицинска помощ са прогнозни и
е възможно те да бъдат надхвърлени, без изпълнителите на помощта да могат да
влияят на това, а самият законодател в ЗЗО е заложил в бюджета на НЗОК резерв,
средствата от който следва да се разходват за заплащане на непредвидени и
неотложни разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване
на бюджетните средства- чл. 25,
чл.
26, ал. 2 от ЗЗО, в който смисъл е и чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., като
решенията за корекция на стойностите и използване на средствата от резерва са
изцяло и единствено в компетенциите на НЗОК и се вземат от надзорния й съвет
/НС/ съобразно приети от него правила – чл. 4, ал. 4 от ЗБ НЗОК за 2015 година.
Делегираните бюджети, въведени от закона като задължителен финансов способ и
принцип за финансиране на дейността в областта на болничната помощ, заплащана
чрез системата на задължително здравно осигуряване, нямат за цел и не могат да
прехвърлят финансовата тежест по опазване здравето на гражданите от държавата
към изпълнителите на болнична помощ-търговски дружества, на които е забранено
да извършват търговска дейност извън сферата на медицинско обслужване, както и
да изискват заплащане от осигурените лица за дейности, попадащи в обхвата на чл. 45 ЗЗО.
Предвид тези
съображения съдът намира, че следва да се извърши плащане и на т.нар. надлимитни
дейности, тъй като НЗОК е възложила на ищеца изпълнение на дейностите,
предмет на договора, в него не е предвидена възможност след изчерпване на предварително
определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на
възложените му дейности или извършените дейности, надвишаващи поставените
лимити да остават за сметка на лечебното заведение. Като изпълнител на медицинска помощ ищеца оказва такава на здравноосигурените
лица своевременно и според нуждите им, а не когато за дейността е налице
финансиране. Обратното би означавало да бъдат нарушени основни права на
пациентите. С превишението
на стойностите по Приложение №2, болницата не е
надхвърлила обема на възложената й работа, доколкото не НЗОК, а
здравноосигуреното лице е с безусловно признато му от закона право да ползва
пакета от здравни дейности, както и свободно да избира изпълнител на тези
дейности. Следователно, превишените стойности на надлежно оказаната от
изпълнителя болнична медицинска помощ не могат да останат и не е предвидено да
останат неразплатени.
Съдът намира, че
от събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност се установява наличието на реално
изпълнение на задълженията на ищеца по сключения договор. Подлежат на заплащане дейностите за процесните
месеци-юли, август, септември, октомври и ноември 2015г. в общ размер 1357254лв., поради което и
предявените искове се явяват
основателни, доказани по размер и следва да бъдат уважени изцяло.
По отношение на исковете с правно основание чл. 86,
ал.1 ЗЗД:
С оглед основателността на главните искове,
основателни се явяват и исковете с правно основание чл.
86, ал. 1 ЗЗД, които следва да бъдат уважени в претендираните от ищеца
размери, общо 369811.55лв. за претендираните периоди, началните моменти на
които са съответстват на посочените в договора падежни дати-до 30-то число на
следващия месец.
Предвид изхода на спора, в тежест на
ответника са направените от ищеца разноски по делото в размер на 99783.28лв.
съобразно приложен списък по чл.80 ГПК.
По изложените съображения, Окръжният съд
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК121858220, със
седалище и адрес на управление гр.София, ул. *** представлявана от д-р Д.П.Д.
да заплати на УНИВЕРСИТЕТСКА
МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКА РУСЕ ООД, ЕИК117044162, със
седалище и адрес на управление гр.Русе, ул. ***, представлявана от д-р И. Ц. Й.,
общо сумата 1357254лв. /един милион
триста петдесет и седем хиляди двеста петдесет и четири лева/, представляваща
стойност на извършена и неплатена медицинска дейност по клинични пътеки за м. юли,
август, септември, октомври и ноември 2015г., съответно формирана от : 190411лв.
за м.юли, 185877лв. за м.август,
252490лв. за м.септември, 370682лв. за м.октомври и 357794лв. за м.ноември 2015г.,
по договор №180737 от 17.02.2015г. за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки, ведно със законна лихва от завеждане на делото-20.07.2018г.
до окончателното изплащане, както и лихва забава в общ размер 369811.55лв.
/върху всяка от главниците, съответно-55721.68лв. + 52842.97лв. +69602.08лв. +99088.38лв.+92556.44лв./,
от датата на съответния падеж - 01.09.2015г., 01.10.2015г., 01.11.2015г., 01.12.2015г.,
01.01.2016г. до завеждане на делото 20.07.2018г./, както и сумата 99783.28лв.
направени разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в двуседмичен срок от връчването му
на страните пред АПЕЛАТИВЕН СЪД – гр. Велико
Търново.
Окръжен съдия: