Р Е Ш Е Н И Е
№ 83 / 21.2.2023г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД-ПАЗАРДЖИК, IХ-ти състав, в открито заседание на двадесет и седми януари две хиляди двадесет и трета година в състав:
СЪДИЯ: МАРИЯ КОЛЕВА
при участието на секретаря Димитрина Георгиева,
като разгледа докладваното от съдията адм. дело № 792 по описа за 2022 г., за да се произнесе взе
предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния
кодекс (АПК).
Образувано е по жалбата на Д.И.
***, подадена чрез процесуален представител адвокат Н.В.-П., срещу Решение № РД-Е126-158/14.07.2022 г. на управителя
на Националната здравноосигурителна каса, с което му е отказано възстановяване
на разходи от бюджета на НЗОК. Релевирани са доводи за незаконосъобразност на
обжалвания акт, като издаден при допуснати съществени нарушения на
административнопроизводствените правила и в противоречие с материалноправни
разпоредби, по които се претендира отмяната му, ведно с присъждане на разноски
по приложен списък.
Ответникът – управителят на Националната
здравноосигурителна каса (НЗОК), в представен писмен отговор, изразява
становище за неоснователност на жалбата.
Административен съд-Пазарджик, IХ-ти състав, като
обсъди събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност и
съобрази доводите на страните, приема за установено следното:
На 27.06.2019 г. Д.И. е подал заявление вх.№
Е126-01-164 до управителя на НЗОК за възстановяване на извършени разходи по
реда на чл. 25, буква Б, § 5-9, чл. 26, буква Б, § 6 и 7 от Регламент (ЕО) №
987/2009 или чл. 34 от Регламент (ЕИО) № 574/72, или Директива 2011/24/ЕС за
упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, или действащи
двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, ведно с документите по
чл. 9, ал. 7 от Вътрешни правила за реда, начина и критериите относно
възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25, буква Б, § 5-9, чл. 26,
буква Б, § 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009 и Директива 2011/24/ЕС на
Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при
трансгранично здравно обслужване, или по двустранни спогодби/договори за
социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване №
РД-16-41/28.07.2021 г. (Вътрешни правила/Правилата). В заявлението е посочено,
че държавата по място на оказване на помощта в периода 27.03.-29.03.2019 г. е
Федерална република Германия и кандидатства за възстановяване за общата сума от
9 045,21 евро.
НЗОК е изпратила запитване за ставките за
възстановяване на разходи за обезщетения в натура с европейски формуляр Е126 BG до органа за връзка за обезщетенията в натура във
Федерална република Германия, в чийто отговор е отбелязан вид лечение –
„необходима грижа“. Във връзка с извършените проверки и лист за установяване на
основанието и оценка на заявените суми, подлежащи на възстановяване/отказ е
изготвена докладна записка от директора на Дирекция „Международна дейност и
координация на системите за социална сигурност, с която се предлага на
управителя на НЗОК да издаде отказ.
Управителят на НЗОК е издал оспореното решение №
РД-Е126-158/14.07.2022 г., с което е отказано възстановяването на разходи от
бюджета на НЗОК на основание чл. 19, ал. 1, т. 2 и чл. 12, ал. 3, т. 1 от
Правилата за получена и заплатена необходима медицинска помощ от Д.И. по време
на престой на територията на Германия. Органът е посочил, че заявлението е
подадено по реда на чл. 25/чл. 26 от Регламент (ЕО) № 987/2009 на Европейския
парламент и на Съвета и се иска възстановяване по цени на чужда институция, но
от издадените медицински документи е приел, че извършените в Германия
МРТ-сканиране ре-ендоскопска процедура при поставена диагноза дискова херния в
сегмент L2/3, рецидив пролапс на гръбначен диск с радикулопатия
вдясно по същество няма спешен и неотложен характер. Посочено е, че е
осъществен платен прием по инициатива на лицето с данни за „засилващи и
отминаващи болки от приблизително около 2 години, преди 2 месеца пареща болка в
десния крак, която изчезва след акупунктура“. Установено е, че в НЗОК няма
данни за подадено заявление и издадено разрешение за планово лечение в чужбина
и/или формуляр S2.
За изясняване на значимите за спора факти и
обстоятелства по делото е допусната до разпит свидетелката А. Ц. И., която
заявява, че със съпруга й Д.И. са имали планирано посещение по лични въпроси в
Германия и тъй като имал болки от няколко месеца са решили да се консултират с
лекаря, който е направил първата операция на дисковата херния на И.. Твърди, че
след изследванията и прегледа докторът е предложил да бъде извършена
спешна/неотложна операция, тъй като състоянието му е рецидив и в един момент
може да остане неподвижен. Съдът не кредитира показанията на свидетелката
доколкото същите не съответстват на представените по делото доказателства. От
друга страна приема, че лицето е заинтересовано и не е безпристрастно към
изхода на делото, поради което и показанията му не са обективни.
По искане на жалбоподателя по делото е изслушано и
прието заключението по съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), която съдът
кредитира изцяло. Според вещото лице-неврохирург състоянието на И. при прегледа
на 27.03.2019 г. не е било спешно. Посочва, че съгласно общоприетите схващания
за спешни индикации за операция при дискова херния се счита острата проява на
неврологични усложнения – парези или парализи на долните крайници и нарушения
на тазовите резервоари. Наличието на силни, непоносими болки се счита за
неотложна индикация за операция в рамките на седмица до 10 дни. Посочва, че при
Д.И. не е имало признаци на ограничена пареза на мускулатурата на дясното бедро
с прояви на слабост при ходене и нарушена чувствителност, както и такива за
рязко влошаване на състоянието му до степен изискваща спешна оперативна намеса.
Посочва, че спешна медицинска помощ може да бъде търсена и само при наличието
на силни болки, каквито пациентът е имал в момента на прегледа.
При така установеното от фактическа страна и след
като извърши цялостна проверка на законосъобразността на оспорения
административен акт на основание чл. 168, ал. 1 във връзка с чл. 146 АПК,
Административен съд-Пазарджик обуславя следните правни изводи:
Жалбата е подадена в законоустановения 14-дневен
срок от активно легитимирано лице - адресат на акта, за което оспорваният
индивидуален административен акт е неблагоприятен, което обуславя правен
интерес за подаване на жалба, поради което същата е допустима, а разгледана по
същество – неоснователна по следните съображения:
Решението е издадено от компетентен орган по
смисъла на чл. 19, ал. 7 ЗЗО, в предписаната писмена форма и представлява
мотивиран административен акт, съдържащ изложение на фактически обстоятелства,
които правилно са отнесени към хипотезата на чл. 19, ал. 1, т. 2 във връзка с
чл. 12, ал. 2, т. 3 от Правилата и чл. 25, буква Б, §
5-9, чл. 26, буква Б, § 6-7 от Регламент (ЕО) № 987/2009. В хода на
административното производство е спазен редът по чл. 25, буква Б, § 5-9 от
Регламент (ЕО) № 987/2009 г., както Вътрешните правила № РД-16-41/28.07.2021
г., утвърдени от управителя на НЗОК. Неоснователно е твърдението на
жалбоподателя в представените писмени бележки, че при издаване на акта са
допуснати нарушения, изразяващи се в неправилно прилагане на относимите
Вътрешни правила. Посочва, че органът е следвало да се произнесе по действалите
към датата на подаване на заявлението Вътрешни правила № РД-16-21/07.05.2014 г.
Безспорно в § 3 от ПЗР на Вътрешните правила, утвърдени на 28.07.2021 г. е
посочено, че до влизането им в сила, възстановяването се извършва съгласно
Вътрешни правила № Рд-16-29/01.06.2021 г., но това не води на извод, че относимите
разпоредби са тези към датата на подаване на заявлението. Напротив, в чл. 142,
ал. 1 АПК изрично е посочено, че съответствието на административния акт с
материалния закон се преценява към момента на издаването му, поради което и с
оглед датата на издаване на оспореното решение – 14.07.2022 г., то приложими са
Вътрешни правила № РД-16-41/28.07.2021 г.
Неоснователно е и твърдението на жалбоподателя, че
не е спазена процедурата по разглеждане на заявлението му. Съгласно чл. 18, ал.
1 от Вътрешните правила служител в отдел ВРОЗ изготвя проект на докладна
записка и проект на решение за възстановяване на разходи или отказ за
възстановяване на разходи, които се представят на началника на отдел ВРОЗ, като
при липса на основание за възстановяване на разходи по разглежданото заявление
началникът на отдел ВРОЗ представя на директора на дирекция БФП проект на
докладна записка до управителя на НЗОК с приложен към нея проект на мотивирано
решение за отказ от възстановяване на средства (чл. 18, ал. 3). На л. 82 от
делото е приложена Докладна записка вх.№ Е126-01-164/13.07.2022 г. от директора
на Дирекция „Международна дейност и координация на системите за социална
сигурност“ до управителя на НЗОК, която е изготвена от експерт в отдел ВРОЗ и е
съгласувана от началника на отдел ВРОЗ, директор на дирекция БФП и директор на
дирекция ФСД и главен счетоводител на НЗОК. Към докладната са приложени и
заявлението на Д.И., лист за установяване на основанието и оценка на заявените
суми, подлежащи на възстановяване/отказ и проект на решение. В тази връзка
съдът намира, че е спазена процедурата по разглеждане на заявлението, описана
във Вътрешните правила, поради което не са налице допуснати нарушения на
административнопроизводствените правила.
Ползването на социалните и здравните права,
придобити на територията на една държава членка на ЕС, при престой или
пребиваване на територията на друга държава членка се извършва в съответствие с
принципите, гарантиращи социалната защита на гражданите при тяхното свободно
движение в рамките на ЕС. Тези въпроси са уредени с общоприложими в целия ЕС
правни актове - регламенти за координация на системите за социална сигурност на
държавите членки. НЗОК е публична институция, която по закон осъществява
задължителното здравно осигуряване в Република България, т. е. осъществява
дейността по разходване на средствата за задължителни здравноосигурителни
вноски за заплащане на здравни дейности. Същата възстановява на правоимащите
лица разходите за медицинска помощ, извършени в друга държава членка по реда на
чл. 25, буква Б, § 5-9 от Регламент (ЕО) № 987/2009 или Директива 2011/24/ЕС,
транспонирана в Наредба № 5/21.03.2014 г. за условията и реда за упражняване
правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, съответно на
утвърдените със заповед на управителя на НЗОК Вътрешни правила. В заявлението
си И. е посочил, че иска направените от него разходи да му бъдат възстановени
по цени на осигурителната институция по място на получаване на медицинската
помощ. Съгласно чл. 4, ал. 1, т. 4 от Наредба № 5/2014 г. правото на
трансгранично здравно обслужване не включва случаите, в които се прилагат
механизмите/правилата за координация на системите за социална сигурност или
действащи двустранни спогодби за социална сигурност с други държави членки,
включващи в обхвата си здравно осигуряване. Следователно разпоредбите на Директива
2011/24/ЕС и на Наредба № 5/2014 г. са неприложими, поради което и изложените в
жалбата доводи в тази насока не следва да бъдат обсъждани.
Разпоредбата на чл. 25, буква Б, § 4 от Регламент (ЕО)
№ 987/2009 предвижда, че ако осигуреното лице в действителност е изплатило
разходите за пълния или частичен размер на обезщетенията в натура по чл. 19 от
основния регламент, и ако прилаганото законодателство от институцията по
мястото на престой позволява възстановяване на тези разходи на осигуреното лице,
то може да изпрати искане за възстановяване до институцията по мястото на
престой. В такъв случай, тази институция възстановява пряко на това лице сумата
на разходите за тези обезщетения при ограниченията и условията на предвидените
в законодателството ставки за възстановяване на разходи. А съгласно § 5 от
същата норма, в случай че възстановяването на такива разходи не е поискано
пряко от институцията по мястото на престой, извършените разходи се
възстановяват на съответното лице от страна на компетентната институция,
съгласно ставките за възстановяване, регулирани от институцията по мястото на
престой или съгласно сумите, които биха подлежали на възстановяване на
институцията по мястото на престой, ако в съответния случай е бил приложен чл.
62 от регламента по прилагане. В чл. 1 от Вътрешните правила е посочено, че
уреждат реда за възстановяване на разходи на здравноосигурените лица за: 1.
Получена необходима спешна или неотложна медицинска помощ; 2. Получено
подходящо (планово) лечение, за провеждането на което има издадено разрешение и
3. Трансгранично здравно обслужване. Отделно, в чл. 12, ал. 2 от Вътрешните правилата
са посочени предпоставките за основателност по отношение на постъпилите в НЗОК
заявления за възстановяване на разходите за получена и заплатена необходима
медицинска помощ за спешно и неотложно лечение, като в т. 5 изрично е записано,
че оказаната медицинска помощ не трябва да е планова. В ал. 3 на чл. 12 от
Правилата са посочени предпоставките за основателност на заявлението за планово
лечение, като една от тях е на лицето да е оказано подходящо (планово) лечение,
за което НЗОК е издала разрешение за планово лечение в чужбина.
От събраните по делото писмените доказателства се
установява, че оспорващият е лице с непрекъснати здравноосигурителни права по
време на получаване на медицинската помощ във Федерална република Германия за
периода 27-29.03.2019 г., както и че такава е оказана – МРТ-сканиране и
ре-ендоскопска процедура. Следователно на лицето е оказана необходима
медицинска помощ при временния му престой в друга държава членка на ЕС. В
заявлението си И. изрично е посочил, че няма разрешение за подходящо (планово)
лечение, поради което не попада в хипотезата на чл. 1, ал. 1, т. 2 от
Вътрешните правила. Спорен по делото е въпросът дали И. е получил спешна или
неотложна медицинска помощ, за която се предвижда възстановяване на разходите. Органът
е приел, че при така поставената диагноза е проведено лечение, което е
планувано предварително и няма спешен характер, поради което не следва да бъде
извършено възстановяване на парични средства в натура. Този извод се
потвърждава и от заключението по СМЕ, като според вещото лице състоянието на Д.И.
към момента на прегледа на 27.03.2019 г. не е било спешно. Посочва включително,
че наличието на непоносими, силни болки се счита за неотложна индикация за
операция, само че в рамките на седмица до десет дни. Доколкото на И. е
извършена операция на деня следващ прегледа му, то не може да се приеме, че
попада в хипотезата на неотложна индикация за операция. От друга страна в
заключението си експертът изрично е посочил, че състоянието на жалбоподателя не
е изисквало спешна оперативна намеса, като наличието на силни болки обаче
изисква спешна медицинска помощ. Оказването на спешна медицинска помощ не се
свежда непременно до операция, а и видно от записаното в анамнезата в
медицинския доклад – „преди 2 месеца пареща болка в десния крак, която изчезва
след акупунктура“, т.е. установяват се и алтернативни начини за поддържане в
добро здравословно състояние. Отбелязаният вид лечение „необходима грижа“ в
отговора на запитване за ставките на възстановяване - престой също не доказва,
че на И. е следвало да се извърши оперативна намеса, а „грижа“ – медицинска
помощ, която да подобри състоянието му. В този смисъл, съдът намира извода на
административния орган за постановения отказ за възстановяване на
претендираните от жалбоподателя разходи за правилен, тъй като не се доказа да е
осъществена хипотезата за „спешно и неотложно лечение“, поради което Решение № РД-Е126-158/14.07.2022 г. на управителя на НЗОК се
явява правилно и законосъобразно, издадено при отсъствие на отменителните
основания по чл. 146 АПК, поради което подадената жалба следва да бъде
отхвърлена като неоснователна.
С оглед изхода на делото разноски на жалбоподателя
не се дължат. Такива не са поискани от ответника, поради което съдът не
присъжда разноски с настоящото решение.
Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 АПК, Административен съд-Пазарджик, IХ-ти състав
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на Д.И.И. срещу Решение РД-Е126-158/14.07.2022 г. на
управителя на Националната здравноосигурителна каса.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба
пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му.
На основание чл. 138, ал. 3 АПК препис от
решението да се изпрати на страните по реда на чл. 137 АПК.
СЪДИЯ:
(П)