№ 978
гр. Варна , 27.05.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – ВАРНА, IV СЪСТАВ в публично заседание на двадесет
и осми април, през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:
Председател:Даниела Д. Томова
Членове:Тони Кръстев
Десислава Г. Жекова
при участието на секретаря Мария Д. Манолова
като разгледа докладваното от Десислава Г. Жекова Въззивно гражданско
дело № 20213100500550 по описа за 2021 година
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 259 и сл. ГПК.
Образувано е по въззивна жалба вх.№ 263518/18.01.2021г., подадена
от НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА с адрес гр. София,
ул. „Кричим“ №1, срещу решение №261705/17.12.2020г., постановено по гр.д.
№ 6030/2020г. на РС - Варна, 46 съдебен състав, с което е осъден въззивникът
да заплати на Универститетска многопрофилна болница за активно лечение
"СВЕТА М." ЕАД, ЕИК103562052, със седалище и адрес на управление: гр.
Варна, бул. „Х. Смирненски” № 1 сумата от 9275 лева, представляваща
стойността на оказаната на здравноосигурени пациенти в периода от
01.04.2017 год. до 30.04.2017 год. болнична помощ и вложени медицински
изделия, както и за извършени амбулаторни и клинични процедури, дължими
по Договор № 030811/31.05.2017 год., Договор № 031895/31.05.2017 год. и
Договор № 032104/31.05.2017 год., на основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД, вр. чл. 59,
ал. 1 33О, както и сумата от 2849,71 лева, представляваща обезщетение за
забавено изпълнение върху главницата от 9275 лв., за периода от 31.05.2017 г.
до датата на подаване на исковата молба – 08.06.2020 г. на основание чл. 86
1
ЗЗД, ведно със законната лихва върху претендираните суми, считано от
датата на депозиране на исковата молба – 09.06.2020 г. до окончателното
заплащане.
В жалбата се поддържа, че решението е неправилно, тъй като е
постановено в нарушение на материалния закон и е необосновано. Счита се,
че съдът неправилно и немотивирано е приел, че договорните клаузи
противоречат на чл.5 и чл.35 ЗЗО. Сочи се и че текстът на чл.52 КРБ е общ, не
съдържа конкретни правила за поведение и няма пряко отношение към реда,
начина и условията, при които НЗОК има право да заплати отчетената от
изпълнителя дейност. Навежда се оплакване, че изводите на съда за
нищожност на договорните клаузи са необосновани и противоречат на
материалното право. Поддържа се, че според тълкуването на чл.52 КРБ от КС,
правото на здравно осигуряване, гарантиращо на пациента безплатна
достъпна мед. помощ, не е универсално, не се ползва с пряка съдебна защита
и съществува доколкото държавата предвижда в специален закон ред и начин,
по който то може да бъде предоставяно. Сочи се, че законът предвижда
отношенията да се уреждат с типизираните договори, предвидени в чл.46
ЗЗО, съдържащ изрично фиксиране на обемите на разходите, заделени в
бюджета за конкретното лечебно заведение, след текущо разпределяне по
реда на чл.3, ал.2 ЗБНЗОК 2017г. Настоява се, че съдът е пропуснал да отчете,
че процесната сделка е договорена по административен ред, има типов
характер и свободата на договаряне е ограничена от по-висшия принцип на
държавна регулация. Излагат се аргументи, че нормативната уредба
предвижда сключването на самите типови договори като рамкирани сделки и
регулираната бюджетна рамка изисква договаряне на ограничени обеми като
стойности, планирани за съответен период и само в рамките на това
конкретизирано договаряне изпълнителят е имал право да предоставя за
сметка на възложителя своите услуги при безплатно лечение на
бенефициентите. Счита се, че неправилно е уважен и предявеният иск по
чл.86 ЗЗД, тъй като липсват срокове за заплащане на надлимитната дейност и
след като ищецът не е ангажирал доказателства за поставяне в забава на
възложителя, то искът за обезщетение за забава е следвало да бъде отхвърлен.
Моли се за отмяна на обжалваното решение и отхвърляне на предявените
искове. Претендират се и сторените в двете инстанции разноски. В открито
2
съдебно заседание жалбата се поддържа.
В срока по чл. 263, ал.1 ГПК е постъпил отговор на въззивната жалба
от Универститетска многопрофилна болница за активно лечение "СВЕТА М."
ЕАД, с който се изразява становище за неоснователност на въззивната жалба,
като се излагат подробни доводи, с които се поддържа, че
първоинстанционното решение е правилно. Сочи се, че в чл.35 ЗЗО е
регламентирано, че задължително осигурените лица имат право да получават
медицинска помощ в обхвата на основния пакет здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК. За да осигури това право, НЗОК е длъжна
да осигури бюджет, като заплати разходите за лечение на болницата, в която
лицето е избрало да се лекува. Сочи се, че в ЗЗО принципът на
равнопоставеност при ползването на медицинска помощ е изрично уреден.
Обосновава се, че не може да се приеме, че договорите имат административен
характер и че нищо от изложеното в жалбата за типовия им характер, не води
до извода, че реално осъществената, отчетена и поверена дейност на дадено
лечебно заведение не следва да бъде платена в пълен обем. Оспорва се и
твърдението в жалбата, че сроковете за заплащане на осъществената
медицинска дейност се отнасят само за тази дейност, която е в рамките на
предвидените лимити. Моли се за потвърждаване на първоинстанционното
решение и присъждане на сторените разноски. В открито съдебно заседание
отговорът на въззивната жалба се поддържа.
Въззивната жалба е редовна по смисъла на чл.267, ал.1 ГПК, подадена е
в срок от надлежна страна, срещу подлежащ на въззивно обжалване съдебен
акт, поради което е допустима и подлежи на разглеждане по същество.
Правомощията на въззивния съд, съобразно разпоредбата на чл. 269
ГПК, са да се произнесе служебно по валидността и допустимостта на
обжалваното в цялост първоинстанционно решение, а по останалите въпроси
– ограничително от посоченото в жалбата по отношение на пороците, водещи
до неправилност на решението.
Първоинстанционното решение е постановено от надлежен съдебен
състав, в рамките на предоставената му правораздавателна компетентност,
поради което е валидно.
3
Наличието на всички положителни и липсата на отрицателните
процесуални предпоставки във връзка със съществуването и упражняването
на правото на иск при постановяване на съдебното решение, обуславя
неговата допустимост, поради което въззивният съд дължи произнасяне по
съществото на спора.
Производството пред РС – Варна е образувано по предявени от
УНИВЕРСТИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО
ЛЕЧЕНИЕ "СВЕТА М." ЕАД, ЕИК103562052, осъдителни искове срещу
НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *********, за
заплащане на сумата от 9275 лева, представляваща стойността на оказаната
на здравноосигурени пациенти в периода от 01.04.2017 год. до 30.04.2017 год.
болнична помощ и вложени медицински изделия, както и за извършени
амбулаторни и клинични процедури, дължими по Договор №
030811/31.05.2017 год., Договор № 031895/31.05.2017 год. и Договор №
03210431.05.2017 год., на основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД, вр. чл. 59, ал. 1 33О,
както и сумата от 2849,71 лева, представляваща обезщетение за забавено
изпълнение върху главницата от 9275 лв., за периода от 31.05.2017 г. до
датата на подаване на исковата молба – 08.06.2020 г. на основание чл. 86 ЗЗД,
ведно със законната лихва върху претендираните суми, считано от датата на
депозиране на исковата молба – 09.06.2020 г. до окончателното заплащане.
В исковата молба се твърди, че в съответствие с Националния рамков
договор /НРД/ и на основание чл. 59, ал. 1 33О, между МБАЛ „Света М." ЕАД
и НЗОК, чрез Директора на РЗОК – Варна, са сключени следните
индивидуални договори: Договор № 030811/31.05.2017 год., за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки (КП), Договор № 031895/31.05.2017
год. за извършване на амбулаторни процедури /АПр/ и Договор №
03210431.05.2017 год. за извършване на клинични процедури /КПр/. По
силата на тези договори ищецът, в качеството си на изпълнител се е задължил
да оказва болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени
лица, на здравно неосигурени лица по пар.2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2017 г. и на
лицата по пар.8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2017 год., да оказва болнична медицинска
помощ по клинични пътеки от Приложение № 9 към член 1 на Наредба №
2/2016 год. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран
от бюджета на НЗОК , да оказва на здравноосигурени лица и на лицата
4
по пар.8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2017 год. медицински дейности по Приложение
№ 7 към чл.1 от Наредба № 2/2016 год. за определяне на основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и Наредба № 2/2016 год.,
посочени в Приложение № 18 „Амбулаторни процедури на НРД за
медицински дейности за 2017г., както и да извършва на здравноосигурени, на
здравно неосигурени лица по смисъла на пар.2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2017 год.
за интензивни грижи на лицата по пар.8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2017 год.,
медицинска помощ по КПр по Приложение № 8 към чл.1 от Наредба №
2/2016 год. за определяне на основния пакет от здравни дейности,
гарантирани от бюджета на НЗОК и Наредба № 2/2016 год. и посочени в
Приложение № 19 „Клинични процедури на НРД за медицински дейности за
2017г. Съгласно тези договори НЗОК от своя страна е поела задължението да
заплаща осъществените и отчетени от болничното заведение дейности по
конкретно договорени цени чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ
отчетния. Твърди се, че МБАЛ „Света М." ЕАД като изправна страна по
посочените договори, в периода от 01.04.2017 год. до 30.04.2017 год. е
оказала на пациенти болнична помощ по КП, осигурила е чрез медицинския
си персонал 24-часово непрекъснато изпълнение на медицинска помощ при
спешни състояния и координация с лечебни заведения за извънболнична и
болнична помощ /чл.11, т.1, т.2 и т.З от Договор № 030811/31.05.2017
год./, извършени са били медицински дейности по амбулаторни и клинични
процедури, при осигуряване на непрекъсната медицинска дейност по АПр
при съответната координация между лекарите - специалисти /чл.8 от Договор
№ 031895/31.05.2017 год./, като е спазвала изцяло правата на здравно
осигурените лица /ЗОЛ/ и на пациентите /чл.5, т. 13 от Договор №
032104/31.05.2017 год./, осигурявайки условия, които да гарантират правата
им на такива /чл.5, т. 15 от Договор № 032104/31.05.2017 год./. В изпълнение
на посочените по-горе договори и в указания в тях срок са издадени
съответните първични медицински и финансово отчетни документи за
процесния период, които са представени на РЗОК – Варна за плащане с писмо
вх.№29-02-1315/31.05.2017г. Сочи се, че с писмо изх.№ ВК- 1518/06.06.2017г.
на Директора на НЗОК –Варна е отказано заплащането на част от отчетната
дейност а именно Договор № 030811/31.05.2017 год. сумата от 6805 лева, по
Договор № 031895/31.05.2017 год. сумата от 455 лева и Договор №
03210431.05.2017 год- сумата от 2015 лева. Ищецът се позова на
5
нищожност на уговорените в Договор № 030811/31.05.2017 год., Договор №
031895/31.05.2017 год. и Договор № 03210431.05.2017 год. клаузи, в които се
посочва, че НЗОК ще заплаща на изпълнителя възнаграждение за всеки
отделен случай, при условие, че извършената и отчетена дейност е в рамките
на определените стойности по Приложение № 2 към индивидуалните
договори, като твърди, че същите противоречат на Закона за здравното
осигуряване и по конкретно на нормата на чл. 35 33О, както и на
конституционното право на гражданите, заложено в нормата на чл. 52 от
Конституцията на РБ на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при
условия и по ред, определени със закон. Освен това се твърди, че тези
уговорки противоречат и на добрите нрави. На следващо място се твърди, че
е налице договорно неизпълнение отстрана на НЗОК да направи
своевременно корекция в делегирания бюджет на МБАЛ „Света М." ЕАД за
м. април 2017 год., като това бездействие на ответника е довело до
невъзможността лечебното заведение да планира разходите си за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури.
Ищецът е бил уведомен за корекцията в бюджета за месец април 2017
год. едва след 31.05.2017 год., и е поставен в невъзможност да коригира
дейностите си. Предвид гореизложеното, ищецът счита, че не е обвързан от
така определения от НЗОК лимитиран бюджет за м.април 2017 год., поради
което и на лечебното заведение се дължи плащане на всички суми за
осъществена, своевременно отчетена и призната от НЗОК дейност,
включително и определената като надлимитна в общ размер на 9275 лв.
Излага се още, че в горецитираните договори е предвидено, че в случай, че
възложителят не заплати на изпълнителя извършената и отчетена дейност в
посочените срокове, то възложителят дължи на изпълнителя законната лихва
за забава за просроченото време. Плащането е следвало да бъде извършено
чрез РЗОК - Варна до 30 - то число на месеца, следващ отчетния. Дължимата
сума за забава върху посочената главница - 9275 лв. възлиза на сумата от
2849,71 лева за периода 31.05.2017г. до 8.06.2020г. Моли за уважаване на
предявените искове.
В срока по чл. 131 ГПК ответникът НЗОК е подал писмен отговор, с
който е оспорил исковете като неоснователни. Сочи се, че сумите, които се
6
претендират с исковата молба са над утвърдения лимит и НЗОК не е поела
задължение за заплащането им, тъй като това задължение е само в рамките на
лимита. Възразява на твърденията за нищожност на договорните клаузи,
позовайки се на свободата на договаряне. Възразява се срещу твърдението, че
ищецът е уведомен след 31.05.2017г. за бюджета за април 2017г., като се
твърди, че това е станало много преди посочената дата. Поддържа, че
лечебното заведени е могло своевременно да планира собствения си бюджет,
като не допуска превишението му с 3 % за трети пореден месец (37, ал.2 от
договорите). Позовава се, че лечебното заведение е могло да стори това, още
повече че част от пациените са били с планов прием. За плановите пациенти е
допустимо да се изготви съответна листа (чл. 22 от Наредбата за
осъществяване на правото на достъп). Не оспорва размера , тъй като са
налице доказателства за формирането . Въз основа на изложеното, настоява
за отхвърляне на исковете.
След съвкупна преценка на доказателствата по делото и съобразявайки
становището на страните, съдът приема за установено следното от
фактическа и правна страна:
Не се спори между страните относно наличието на сключени валидни
Договор № 030811/31.05.2017 год., за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки (КП), Договор № 031895/31.05.2017 год. за извършване на
амбулаторни процедури /АПр/ и Договор № 03210431.05.2017 год. за
извършване на клинични процедури /КПр/, както и че ищецът е извършил
твърдяните претендирани дейности през м. април 2017г., цената на които
възлиза в размер на 9275 лева. Не е спорно и че ответникът е отказал
заплащане на стойността на оказаната медицинска помощ, с аргумент, че
същите надвишават утвърдената в приложение № 2 стойност.
Спорен в производството въпрос е дължи ли възложителят заплащане
на дейностите, извършени извън нормативно и договорено определени
лимити. По този въпрос, съдът намира следното:
Основен принцип, залегнал в законодателството на държавата в сферата
на здравеопазването и национален приоритет е опазването на здравето на
гражданите. В чл.4 ЗЗО са закрепени гаранции на свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем
7
пакет от здравни дейности, както и своден избор на изпълнител, сключил
договор с районната здравноосигурителна каса. Съгласно чл.35, ал.1, т.1 ЗЗО,
задължително осигурените лица имат право да получават медицинска помощ
в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК,
който е основен финансов план за набиране и разходване на паричните
средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния
бюджет, а годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ,
изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната
година /чл.22 ЗЗО/. От съществено значение е и императивно разпреденото
в чл.45 ЗЗО задължение на НЗОК да заплаща определени видове медицинска
помощ, които в конкретният казус съвпадат с договорените.
От значение за разрешаване на спора е и че в нормативната уредба
последователно е залегнало предвиждането на резерв в бюджета на НЗОК,
включително за непредвидени и неотложни разходи – чл. 25 и 26 ЗЗО.
Съобразно чл.4, чл. 1, т.1 от ЗБНЗОК за 2017г., Надзорният съвет на НЗОК –
а/ утвърждава за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите за
здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци; и б) наблюдава,
анализира и коригира стойността на разходите по буква „а“ ежемесечно и на
тримесечие. Освен това в § 1 от ПЗР на ЗБНЗОК за 2017г. е предвидено
преизпълнението на приходите от здравноосигурителни вноски и неданъчни
приходи да се ползва като източник за допълнителни здравноосигурителни
плащания над утвърдените разходи и предоставени трансфери по бюджета на
НЗОК по решение на Надзорния съвет на НЗОК. А видно от публикуваната
обяснителна записка към годишния финансов отчет на НЗОК за 2017г., в
изпълнение на бюджета е формиран излишък на стойност 10 344 542лв. В
чл.355, ал.7-15 от Националния рамков договор за медицински дейности за
2017г. също е разписана процедура, по силата на която при извършени
медицински дейности от основния пакет по чл. 1, ал. 2 на Наредба № 2 от
2016 г. на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в
приложение № 2, изпълнителят на БМП подава в сроковете за отчитане
писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната
стойност, като е предвиден ред за прехвърляне на средства от изпълнители,
които не са усвоили средствата в пълен размер, към такива, които са
извършили дейности, превишаващи тези в Приложение 2, в който случай
8
компетентността е на РЗОК. А съобразно чл.355, ал.15, в случай че на ниво
РЗОК не са налични средства за закупуване на допълнителни дейности,
директорът на РЗОК извършва проверка на всички изпълнители на БМП и
при невъзможност да се приложи ал. 9 изготвя доклад до управителя на НЗОК
за резултатите от извършените проверки, мотивирано искане за корекции на
стойностите по ал. 1, което управителят внася за разглеждане от НС на НЗОК.
Такъв ред е предвиден и в чл.15 от Правилата за условията и реда за
прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2017г., а също и в
сключените между страните договори.
Следователно, законодателят е предвидил механизми за корекции на
предварително заложените разходи, както и съществуването и разходването
на резерв, което изцяло да гарантира предвиденото в чл. 52 от Конституцията
на РБългария право на гражданите на достъпна и безплатна медицинска
помощ, както и на правата, предвидени в ЗЗО и е аргумент за
неоснователност на наведените в този смисъл възражения от ответника.
Видно е от приетите по делото писмени доказателства, че считано от м.
януари 2017г. болничното заведение е подписвало с особено мнение
изпращаните от НЗОК анекси към процесните договори, включително през м.
април 2017г., предвиждащи промени в Приложение 2 към договора, като е
отправяло възражения срещу определените стойности, отправяйки искания за
увеличаване на месечния бюджет на лечебното заведение. Видно от писмо от
06.06.2017г., РЗОК връща на изпълнителя спецификациите за процесните
надлимитни дейности за м. април 2017г., което недвусмислено сочи, че
изпълнителят е отправил съответно искане за корекции на стойностите.
Въпреки, че въззивникът не оспорва надлежното извършване и отчитане на
надлимитните дейности, липсват данни да е предприел действия по
иницииране на гореописаните процедури с оглед изследване на въпроса и
откриване на възможност за изплащането им чрез корекции, основани на
формиран излишък, при което се явява неизправна страна в
правоотношението.
Поради изложеното, съдът приема, че НЗОК дължи заплащане на
извършените и надлежно отчетените дейности за м. април по Договор №
030811/31.05.2017 год., Договор № 031895/31.05.2017 год. и Договор №
9
032104/31.05.2017 год. на стойност 9275 лева, която сума следва да се
присъди ведно със законната лихва, считано от датата на подаване на
исковата молба – 09.06.2020г., до окончателното изплащане.
Неоснователно е и оплакването във въззивната жалба досежно
присъденото обезщетението за забава, тъй като остойностените дейности са
заявени в рамките на договорените отчетни срокове, респективно подлежат на
заплащане в посочените в първоинстанционното решение срокове,
предвидени в съответните разпоредби на всеки от трите договора и след
падежа им, НЗОК е в забава. Както беше посочено, няма данни възложителят
да е предприел действия по иницииране на процедури по изследване на
искането за корекция, за да се приеме, че се е освободил от забавата си,
поради което дължи заплащане и на обезщетение за забава в размер от
2849.71лв.
Поради съвпадане крайните изводи на двете инстанции,
първоинстанционното решение следва да се потвърди.
По разноските в процеса:
С оглед изхода на спора пред въззивната инстанция, въззивникът
Национална здравноосигурителна каса следва да бъде осъден да заплати на
въззиваемия УМБАЛ „Св. М.“ ЕАД сторените разноски за юрисконсултско
възнаграждение в размер от 150лв., определено по реда на чл.78, ал.8 ГПК,
вр. с чл.25, ал.1 от Наредбата за заплащането на правната помощ.
Водим от горното, съдебният състав
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА решение №261705/17.12.2020г., постановено по гр.д.
№ 6030/2020г. на РС - Варна, 46 съдебен състав.
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА с
адрес гр. София, ул. „Кричим“ №1 да заплати на Университетска
многопрофилна болница за активно лечение "СВЕТА М." ЕАД, ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление: гр. Варна, бул. „Х.
Смирненски” № 1, сумата от 150лв. /сто и петдесет лева/, представляваща
10
сторени във въззивното производство разноски за юрисконсултско
възнаграждение, на осн. чл.78, ал.3 и 8 ГПК.
Решението не подлежи на касационно обжалване (чл.280, ал.3, т.1 ГПК).
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
11