№ 533
гр. София, 06.05.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 2-РИ ГРАЖДАНСКИ, в публично
заседание на двадесет и четвърти април през две хиляди двадесет и четвърта
година в следния състав:
Председател:Иво Дачев
Членове:М. Георгиева
Асен Воденичаров
при участието на секретаря Н. Б. Георгиева
като разгледа докладваното от М. Георгиева Въззивно гражданско дело №
20231000503121 по описа за 2023 година
САС е сезиран с въззивна жалба от ответника по гр.д. 10 577/21 г. по описа на
СГС Военномедицинска академия – ВМА.
С решение по делото № 4478/23 г. съдът е приел, че до провеждането на
14.09.2016 г. на коремна операция по повод на херния на майката на ищеца Р. З. Р. С.
М., ответникът ВМА е действал правилно, в съответствие с медицинските стандарти,
няма забавено лечение или зараза с вътреболнична инфекция, но след настъпили
следоперативни усложнения – постоперативен перитонит поради спукан дивертикул,
екипът не е направил изследване на биомаркера прокалцитонин, даващ информация за
бактериална инфекция и сигнал за предстоящ сепсис, поради което въпреки
извършената ревизионна операция на 20.09.2016 г., пациентката е екзитирала от
проявена полиорганна недостатъчност. Загубата причинила неимуществени вреди на
ищеца – син на пациентката, чийто паричен еквивалент е определен в размер на 30 000
лв. Присъдена е законната лихва от 25.08.18 г., като претенцията за присъждане на
лихви за предходен период е отхвърлена поради зачетено възражение за изтекла
погасителна давност.
Според въззивника без да има твърдение за непрецизна диагностика след
първата операция, съдът е приел, че изследването на прокалцитонин би довело до
спасителна оперативна интервенция, която би предотвратила развитието на гнойния
процес. В жалбата се твърди, че изследването на пептида прокалцитонин не е рутинно
и дори в редица лаборатории не се прави. Неправилно съдът приема, че от момента на
констатиране (на 18.09.16 г.) на леко балониране на корема при завишени левкоцити и
СРП на пациентката, е следвало да се насрочи втора операция. Според история на
заболяването на 19.09.16 г. пациентката е била афебрилна, с мек корем, със стабилна
хемодинамика, а за следоперативния период е нормално стойностите на левкоцитите и
СРП да са завишени. В първите следоперативни дни липсва перисталтика на червата и
1
е нормално ехографски да се намира газ в коремната кухина. Скорошната операция не
позволява извършването на инстР.тални диагностични изследвания. Показателите от
изследване на прокалцитонина не могат сами по себе си да дадат диагностична
информация (без проявена клинична картина). Остра коремна болка е проявена в 02 ч.
на 20.09.16 г. В 12.30 ч. същия ден пациентката е оперирана. През времето между
появата на болката и операцията са проведени консултации за уточняване на
състоянието на пациентката. Реакцията е в рамките на медицинския стандарт за добра
лечебна практика (при данни за перитонит реакцията следва да е в рамките на 6-12
часа). Освен това СГС неправилно приема, че при ревизионната операция е установен
фибринозно-гноен перитонит (макар че в исковата молба се говори за серо-фибринозен
перитонит, който според естеството на предизвикващото възпаление вещество е по-
ранна фаза на развитие на възпалението). С този извод, според въззивника, съдът е
излязъл извън предмета на доказване. На въпрос за естеството и давността на
перитонита експертът-хирург е утвърдил, че перитонитът, довел до екзитация, е бил
фибринозен, с давност 6-12 часа. Вместо да зачете това, съдът е основал изводите си на
резултати от аутосионния протокол за фиброзно-гноен перитонит, без да отчете, че
аутопсията е извършена 6 дни след операцията – време, предпоставящо преминаване
на перитонита от серо-фибринозен във фибринозно-гноен. Съдът не е отчел
характерната индивидуална реакция при различните организми (при някои пациенти
промените са много бързи, което усложнява лечението). Въззивникът оспорва
правилността и на извода на съда, че общите заболявания на пациентката не са в пряка
връзка с проявените следоперативни усложнения. Според жалбоподателя болестите на
обмяната и сърдечно-съдовата система са усложнили общото възстановяване и ако
биха отсъствали, оздравителният процес би протекъл по друг начин. Набляга се, че
лекуващите не дължат обективен резултат, а добросъвестно полагане на компетентни и
в нужния обем усилия за лечение, на база на професионално обоснован стандарт. На
това основание няма осъществен деликт от страна на лекуващи лекари и ответникът не
отговаря на основание чл. 49 ЗЗД. Иска се отмяна на решението, уважаващо както на
главния, така и на акцесорния иск и тяхното отхвърляне.
С жалбата е направено искане за изслушване на допълнителна експертиза,
разясняваща приложното поле и естеството на изследването на прокалцитонина. По
своя преценка, при анализ на доказателствата по делото, с оглед обстоятелството, че
след първата операция пациентката е получила сърдечни оплаквания, обосновали
настаняването й в сърдечна реанимация с ритъмни нарушения и предсърдно мъждене,
въззивният съд е допуснал медицинска експертиза, която да разясни дали състоянието
на пациентката към този момент е позволявало провеждане на нова операция и има ли
установена поредност за реакция при настъпили следоперативни усложнения, засягащи
различни органови системи.
Въззиваемият оспорва жалбата и пледира за потвърждаване на обжалваното
решение.
Съдът не е уважил доказателствено искане на ищеца (въззиваем в процеса) за
изслушване на повторна комплексна (поддържана в осз като хирургическа) експертиза,
тъй като първоинстанционният съд е уважил предявените искове, няма постъпила
жалба от името на ищеца и той няма правен интерес от иницииран от него
доказателствен процес във въззивното производство.
Като страна в процеса е привлечено в качеството му на трето лице помагач
застрахователно држество Булстрад Виена Иншурънс Груп – България АД.
При служебна проверка въззивният състав установи, че е сезиран с допустима
жалба, с която се обжалва валиден и допустим съдебен акт. Дължи се произнасяне
относно правилността на решението съобразно доводите за неправилност, съдържащи
2
се във въззивната жалбаи според всички налични по делото доказателства.
Въз основа твърденията на страните и събраните доказателства, САС
приема следното:
Не се оспорват фактическите изводи на СГС, че до провеждане на първата
операция и настаняването на пациентката в реанимация поради проявени сърдечни
оплаквания и съмнения за белодробна емболия, медицинският екип, осъществявал
лечението, е действал в съответствие с добрата медицинска практика.
В рамките на настоящия процес, на база допълнително изслушаната комплексна
експертиза, осъществена от лекари хирург и кардиолог, следва да се установи дали е
своевременна и правилна реакцията на лекуващите лекари в постоперативния период,
дали има забава в назначаването и осъществяването на втора операция за преодоляване
на постоперативен перитонит, би ли могло чрез изследване на биомаркера
прокалцитонин в по-ранен момент от датата 20.08.16 г. да се установи началото на
постоперативна перитонална инфекция, застрашаваща да прерасне в сепсис, поради
който да се достигне до изключване функциите на отделни органови системи и да
настъпи екзитация поради полиорганна недостатъчност.
На поставените от съда въпроси вещото лице кардиолог – д-р М., отговаря, че
при вторичен перитонит, без значение на кардиологичното състояние на пациента, се
пристъпва към незабавна операция за отстраняване на причините за перитонита, тъй
като забавянето предпоставя неизбежен леталитет на болния. Такава операция би била
под огромен оперативен риск, с вероятност пациентът да почине през време на самата
операция.
Относно вида на перитонита, времето за развитието му и значението на
биомаркера прокалцитонин в.л. - хирург С., разяснява, че диагнозата при
хоспитализацията на пациентката С. М. е била херния вентралис постоперативна
акрета (сраснала), а не заклещена (инкарцерирана). При херниите коремен орган
изцяло или частично излиза през естествено слаби или болестно перфорирани отвори
на мускулно-сухожилния слой на коремната стена. При акретната херния херниалното
съдържимо е фиксирано към херниалния сак и не е възможно прибиране на коремните
органи обратно в коремната кухина, без херниалното съдържимо да е заклещено и
притиснато в херниалния сак, а дефекацията и движението на газове не са смутени.
При инкарцерирала херния херниалното съдържимо е заклещено в херниалния сак и е
нарушена местната кръвна циркулация. Настъпва некроза на чревната стена.
Тъй като по анамнестични данни пациентката при приемането й е съобщила за
дефекация в същия ден, не е имало данни за остър хирургичен корем, с чревна
непроходимост и жената е била афебрилна, екипът е приел, че хернията не е
инкарцерирала и е счел, че не е нужна спешна операция. Практиката показва, че в
повечето случаи настъпва медикаментозно повлияване при акреатни хернии с
избягване на оперативната намеса.
Поради ехографски установени хидро-аерични сенки, е предприето оперативно
лечение на 14.09.16 г. (който е вторият ден след хоспитализирането). Интраоперативно
е установен многокамерен херниален сак на постоперативна херния (пациентката има
няколко предходни операции на херния), тънкочревни бримки, с множество адхезии
(сраствания) между тях и оформена лезия на колон трансверзум с размери 1/1 см.
Срастванията са преодолени, направена е ексцезия на лезията и сутура на два етажа.
На 15.09. коремът е бил мек, умерено болезнен в областта на оперативната рана,
но пациентката е чувствала стягане в областта на гърдите, със затруднено дишане.
Установена е абсолютна аритмия при предсърдно мъждене и болната е приведена в
КАИЛ (Клиника за активно интензивно лечение), със съмнение за белодробна емболия
3
(отречена след изследвания). В КАИЛ е осъществено постоянно мониториране на
пациентката, която е била под интензивни грижи.
На 16.09. пациентката е изпускала газове, коремът е бил мек, с перисталтика.
На 17.09. не са заявени субективни оплаквания.
На 18.09. болната била с тахиаритмия, коремът - леко балониран, но с
перисталтика.
На 19.09. пациентката била афебрилна, с мек корем, с перисталтика, с лека
болезненост в областта на оперативната рана. Преведена е в Клиника по коремна
хирургия.
Сутринта на 20.09. болната се оплаквала от задух и подуване на корема.
Консултирана била с кардиолог-реаниматор.
В 02 ч. на 20.09. се проявява внезапна коремна болка, с нарастващ интензитет.
Коремът - балонирал, силно болезнен в дясната половина, с данни за перитонеално
дразнене. Проведени били консултации за нуждата от втора операция, която е
извършена в 12.30 ч. същия ден. Установен е серо-фибринозен перитонит поради
спонтанно перфорирал дивертикул (тромбовидно разширение на съответното място в
изтъняла поради повишено налягане стена на гастроинтестеналния тракт – най-често
по дебелото черво) в проксималната трета на трансверзума към мезото на червото, с
фибринови налепи по тънките черва. Направена е резекция на увредения участък с
латеро-латерална анастомоза на два етажа. Фибриновите налепи са отделени. При
хоспитализирането не е имало данни за дивертикулит (дивертикулоза). Такава не е
диагностицирана при първата операция поради невъзможност през малкия разрез да се
огледа корема, затруднено и от наличните сраствания от предходни операции.
Диагнозата дивертикулит е установена едва при втората операция.
След нея пациентката е в тежко общо състояние, приведена в КАИЛ, седирана,
интубирана, на изкуствена белодробна вентилация, при подържана хемодинамика с
норадреналин. Постепенно болната изпада в полиорганна недостатъчност и въпреки
реанимационните грижи в 23.30 ч. на 26.09.16 г. тя екзитира.
Според вещото лице в конкретния случай е имало предпоставки за бързо
развитие на безсимптомен в първите часове перитонит (пациентката е била седирана
след първата операция, в коремната кухина след първата резекция е имало газове,
чието наличие е нормално с оглед постепенното възстановяване на перисталтиката на
червата). Според вещото лице поради мястото на причинителя на перитонита (спукан
чревен дивертикул) е имало условия за бързо развитие на перитонит (експертът
разяснява, че когато причинителят е в горния тракт поради напр. перфорация на язва в
стомаха, стомашните сокове неутрализират част от патогенните бактерии и този
перитонит се развива по-бавно). За развитието на критичното състояние са допринесли
общите заболявания на пациентката (ХИБ, състояние след прекаран миокарден
инфаркт, многократни коремни операции поради хернии и екстракция на жлъчен
мехур, постоперативни сраствания, ендокринно заболяване). Според вещото лице след
първата операция не е могло да се проведе инстР.тално изследване поради риск от
разкъсване на оперативните рани, а установените при ехографията газове са с
естествено местонахождение в коремната кухина след операция и липсваща
перисталтика в началото, след първата операция. Обяснението на хирурга е, че след
възстановяване на перисталтиката на пациентката, се е повишило налягането в
съществувал отпреди дивертикул, като изтънялата тъкан под напора на
чревното съдържимо се е перфорирала, изпускайки съдържимото в коремната
кухина. При проведената на 20.09. операция фазата на развитие на перитонита е
отразена като дифузно серо-фибринозна (вещото лице в заключението си дава
4
класификация на видовете перитонит с оглед на различни критерии, която
класификация поради теоретичното й естество не е необходимо да бъде
възпроизведена в настоящия акт). Извършената след екзитацията на пациентката
аутопсия установява гнойно-фибринозен перитонит (следващ етап на влошено
развитие на възпалителния процес). Разликата в диагностицирането на перитонита при
операцията и при аутопсията се дължи, според експерта, на динамика в състоянието
през изминалите 6 дни (между операцията и екзитацията). Отстраняването на
дивертикула е само начало на лечението на перитонита (премахва се източника за
възпалението), като операция с лиаж (измиване) на коремната кухина не гарантира
овладяване на възпалението. Необходими са още антибиотична и инфузионна терапия,
каквито са били проведени спрямо конкретната болна.
Относно прокалцитонина вещото лице утвърждава, че това е протеин, съставен
от 116 аминокиселини. Той е биомаркер за идентифициране на сепсис. Показателят се
отклонява от норма в самото начало на възникнала бактериална инфекция, която може
да премине в сепсис, но в следоперативен период (след операцията от 14.08) е
нормално да са завишени стойностите и на левкоцитите, и на С реактивния протеин, и
на прокалцитонина. Последният е индикатор за различни състояния, вкл. за дължаща
се на белодробна емболия пневмония и за всякакъв друг вид остра инфекция в
организма, без да е източник на информация за локацията на инфекцията. Затова
вещото лице утвърждава, че без проявена клинична картина, само според
стойностите на описаните по-горе показатели, не следва да се осъществява
реоперация. Решение за вторична операция се взема от най-опитния хирург в
лечебното заведение, в консилиум с оператора и екипа му. Изследването на
прокалцитонин не е рутинно и в практиката на вещото лице (болница ИСУЛ
Царица Йоана) не се използва. В обобщение Д. заявява, че следоперативният
перитонит при операции на дебелото черво е най-драматично протичащото
следоперативно усложнение, с последващ леталитет, статистически установен в 50 и
повече проценти от случаите. Леталитетът се дължи на маскираната симптоматика,
като от появата на възпалението до часове (дори денонощие) няма клинична изява.
Атипичното проявление обосновава забавеното установяване на усложнението
(съждението е принципно за разискваното усложнение, а не по повод състоянието на
обследваната пациентка). Вещото лице декларира, че в 40-годишната му хирургична
практика не е имал като усложнение спукан дивертикул. Касае се за специфика,
характерна за конкретната пациентка, която не е предполагала повишено
внимание извън рутинната практика.
САС счита, че дадените експертни пояснения и анализ правят заключението
ясно и обосновано и оспорването му от пълномощника на въззиваемия е
неоснователно. Поради това САС основава решението си на приетото в от въззивния
съд заключение, допълнено при неговото приемане в осз от 24.04.24 г.
При така анализираната хронология на състоянието на С. М. и действията на
лекуващия екип от кормени хирурзи при ВМА няма забавена активност с отклоняване
от добрата медицинска практика. Установено е влошено състояние на пациентката
след първата операция. Предприемането на втора операция, без доказана нужда, би
застрашило живота й. Цел на лечебния процес е не бзусловен позитивен резултат, а
полагане на максимални усилия с оглед установената добра медицинска практика за
лечение и провеждане на ефективен оздравителен процес. Двукратно болната е
настанявана в Клиника за активно реанимационно лечение. Своевременно са
осъществявани консултации със специалисти, като през време на престоя в КАИЛ
мониторингът на състоянието на пациентката е бил постоянен, а при влошаване на
общото й състояние, тя е била изведена в медикаментозна кома.
5
Липсата на доказано деликтно поведение от страна на лица, на които
ответникът е възложил изпълнение на работа, обосновава неоснователност на
претенцията за репарация на неимуществени вреди на основание чл. 49 ЗЗД и за
възмездяване на забавата на тази репарация на основание чл. 86 ЗЗД.
Поради различните изводи на двете съдебни инстанции постановеното решение
следва да се отмени, а исковете – да бъдат отхвърлени. С оглед този изход на спора в
полза на въззивника следва да се присъдят разноски на основание чл. 78, ал. 3 ГПК, в
размер на 5260 лв.
Водим от разгърнатите съображения, САС:
РЕШИ:
ОТМЕНЯ изцяло решение № 4478/23 г., постановено по гр.д. 10 577/21 г. по
описа на СГС и вместо това ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ предявените от Р. З. Р. срещу Военномедицинска академия – ВМА
искове с правно основание чл. 49 ЗЗД за присъждане на обезщетение за
неимуществени вреди в размер на 30 000 лв. и 86 ЗЗД за забавено плащане в размер на
законната лихва върху главницата от 30 000 лв. от 25.08.18 г. поради липса на
деликтно поведение на лекуващия екип, изразило се в закъснели и неотговарящи на
медицинските стандарти действия при лечение на майката на ищеца С. Д. М., починала
на 26.09.2016 г. поради полиорганна недостатъчност - усложнение на лекувана
оперативно херния.
ОСЪЖДА на основание чл. 78, ал. 3 ГПК Р. З. Р. да заплати на
Военномедицинска академия – ВМА разноски в размер на 5 260 (пет хиляди, двеста и
шестдесет) лв.
Решението е постановено при участие на трето лице помагач Булстрад Виена
Иншурънс груп България АД.
Решението подлежи на касационно обжалване пред ВКС в едномесечен срок от
връчването му на страните съобразно изискванията на чл. 280 и сл. ГПК.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
6