O П Р E Д Е Л Е Н И Е
№………./……….07.2019 г.
гр. Варна
ВАРНЕНСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, в закрито
съдебно заседание на 15.07.2019 г., в състав:
СЪДИЯ:
МАРИЯ ТЕРЗИЙСКА
като
разгледа докладваното от съдията
търговско дело № 450
по описа за 2019 г.,
за
да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е образувано по искова
молба на МБАЛ „Св. Анна-Варна“ АД, гр. Варна, с която предявени искове по чл.
79 ал.1 от ЗЗД и чл. 86 от ЗЗД против Национална здравноосигурителна каса, гр.
София за осъждане на ответника да заплати следните суми: 1. По договор № 030816/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки – 229 435 лева, ведно обезщетение за забава в общ
размер на 55 905.87 лева за проведено лечение на пациенти, както следва: 1.1. за м. 05.2016 г. в размер на
1 150 лева главница, ведно с лихва за забава за периода 01.07.2016 г. –
21.03.2019 г. в размер на 317.54 лева; 1.2.
за м.06.2016 г. в размер на 147 445 лева, ведно с обезщетение за
забава върху главницата за периода 01.08.2016 г. – 21.03.2019 г. в размер на
39 391.94 лева, 1.3. за м. 07.2016
г. в размер на 3100 лева главница и лихва за забава за периода 01.09.2016
г. – 21.03.2019 г. в размер на 802.54 лева; 1.4. за м.11.2016 г. в размер на 714 лева, ведно с лихва за забава
за периода 01.01.2017 г. – 21.03.2019 г. в размер на 160.65 лева; 1.5. за м.03.2017 г. в размер на
77 026 лева главница ведно с лихва за забава за периода 01.0.2017 г.
21.03.2019 г. в размер на 15 233.20 лева. 2. По договор № 031896/18.05.12016 г. за извършване на амбулаторни
процедури в размер на 1250 лева главница и общ размер на обезщетението за
забава 302.56 лева, както следва: 2.1.
за м.06.2016 г. в размер на 500 лева и лихва за забава за периода
01.08.2016 г. – 21.03.2019 г. в размер на 133.78 лева; 2.2. за м. 11.2016 г. в размер на 750 лева главница и лихва за
забава за периода 01.01.2017 г. – 21.03.2019 г. в размер на 168.78 лева.
Исковата молба е
редовна.
Размяната на книжа е приключила с
подаване на допълнителен отговор от страна на ответника.
Писмените доказателства, представени
от страните ще бъдат приети като допустими и относими към предметните предели
на спора.
Не е необходимо изготвяне на ССЕ по
въпросите, поставени от ищеца, доколкото изрично в отговора ответникът е
заявил, че не оспорва начина на изчисление и справката по чл. 366 от ГПК. Съдът
счита обаче, че по доказателственото искане по т.2, а именно ответната страна
да отговори на въпроси, следва да се допусне СИЕ с вещо лице – лекар,
компетентен в извършване документиране и отчитане на болнична помощ.
Водим от горното, съдът
ОПРЕДЕЛИ:
ПРИЕМА
ЗА РАЗГЛЕЖДАНЕ искова
молба от МБАЛ „Св. Анна-Варна“ АД, гр. Варна, с която предявени искове по чл.
79 ал.1 от ЗЗД и чл. 86 от ЗЗД против Национална здравноосигурителна каса, гр.
София за осъждане на ответника да заплати следните суми: 1. По договор № 030816/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки – 229 435 лева, ведно обезщетение за забава в общ
размер на 55 905.87 лева за проведено лечение на пациенти, както следва: 1.1. за м. 05.2016 г. в размер на
1 150 лева главница, ведно с лихва за забава за периода 01.07.2016 г. –
21.03.2019 г. в размер на 317.54 лева; 1.2.
за м.06.2016 г. в размер на 147 445 лева, ведно с обезщетение за
забава върху главницата за периода 01.08.2016 г. – 21.03.2019 г. в размер на
39 391.94 лева, 1.3. за м. 07.2016
г. в размер на 3100 лева главница и лихва за забава за периода 01.09.2016
г. – 21.03.2019 г. в размер на 802.54 лева; 1.4. за м.11.2016 г. в размер на 714 лева, ведно с лихва за забава
за периода 01.01.2017 г. – 21.03.2019 г. в размер на 160.65 лева; 1.5. за м.03.2017 г. в размер на
77 026 лева главница ведно с лихва за забава за периода 01.0.2017 г.
21.03.2019 г. в размер на 15 233.20 лева. 2. По договор № 031896/18.05.12016 г. за извършване на амбулаторни
процедури в размер на 1250 лева главница и общ размер на обезщетението за
забава 302.56 лева, както следва: 2.1.
за м.06.2016 г. в размер на 500 лева и лихва за забава за периода
01.08.2016 г. – 21.03.2019 г. в размер на 133.78 лева; 2.2. за м. 11.2016 г. в размер на 750 лева главница и лихва за
забава за периода 01.01.2017 г. – 21.03.2019 г. в размер на 168.78 лева.
ДОПУСКА
СЪБИРАНЕТО на приложените към исковата молба и допълнителна искова молба,
доказателства.
ДОПУСКА
СЪБИРАНЕТО на приложените към отговора доказателства.
ДОПУСКА изготвяне на икономическа
експертиза, от вещо лице – лекар, запознат с извършването, документирането
и отчитането на болничната медицинска помощ по процесните клинични пътеки,
който да извърши справка в счетоводството и електронните масиви на двете
страни, да прегледа наличната документация по делото, намиращата се в лечебното
заведение /у ищеца/ медицинска документация и да отговори на въпроса: 1. Дали
извършената надлимитна болнична медицинска помощ по клинични пътеки за процесните
периоди и амбулаторна дейност, е надлежно документирана и отчетена, включително
времево към НЗОК /респективно РЗОК Варна/. 2. Получени ли са отчетите в РЗОК
Варна, удостоверено по съответния надлежен начин. 3. Какви са отчетените
процесни случаи – планови или спешни? 4. Налична ли е в електронната база данни
на РЗОК Варна информация, според която процесните случаи са отхвърлени освен
като надлимитна дейност и на друго основание.
ОПРЕДЕЛЯ депозит в размер на 500 лева, вносим
от ищеца в едноседмичен срок и представяне на доказателства по делото за това в
същиясрок.
УКАЗВА на МБАЛ „Св. Анна- Варна“ АД и
на НЗОК в едноседмичен срок от получаване на настоящото определение да
предоставят на съда листа на специалисти за изготвяне на експертизата.
СЪДЪТ ще определи вещото лице в закрито
заседание, след изтичане на горния срок и представяне на доказателства за
внесен депозит.
НАСОЧВА страните към МЕДИАЦИЯ като алтернативен способ за
разрешаване на спорове като разяснява, че медиаторът може да съдейства за
доброволното разрешаване на спора им, който да приключи с постигане на
споразумение, одобрено от съда. Медиацията може да бъде осъществена в ЦЕНТЪР ЗА
МЕДИАЦИЯ към Окръжен съд Варна, адрес гр. Варна, ул. „ Ангел Кънчев” № 12, ет. 4 /сградата
в която се помещава СИС при ВРС/, без заплащане на такси.
За участие
в медиация страните могат да се обърнат към координатора на ВОС: Нора Великова -
ет. 4, стая 419, тел. 052 623 362, e-mail: *********@***.**.
УКАЗВА на
страните, че за да се постигнат благоприятните последици от доброволно уреждане
на спора, предвидени в чл. 78, ал. 9 от ГПК, а именно връщане на половината от
внесената държавна такса на ищеца, следва да бъде постигната съдебна спогодба
по предмета на спора, която да е обективирана и подписана от представителите на
страните в протокола от насроченото открито съдебно заседание, и одобрена от
съда, по реда на чл. 234 от ГПК.
НАСРОЧВА производството за разглеждане в
открито съдебно заседание на 07.10.2019
г. от 15.00 часа, за която дата и час да се призоват страните, а след
определяне на вещо лице и последното.
Да се връчи препис от определението.
СЪДИЯ В ОКРЪЖЕН СЪД:
ПРОЕКТО-ДОКЛАД
Т.д.
№ 450/2019 г.
Ищец:
МБАЛ „Св. Анна-Варна“ АД
Ответник:
Национална здравноосигурителна каса
В исковата молба МБАЛ „Св. Анна-Варна“
АД твърди, че е в правоотношения с НЗОК по силата на Договор №
030816/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и по
Договор № 031896/18.05.12016 г. за извършване на амбулаторни процедури, анексирани
с допълнителни споразумения през 2016 г. и 2017 г.
Твърди се, че договорите уреждат броя
на клиничните пътеки и съответно амбулаторни процедури както и цените, които
НЗОК заплаща за същите. Със споразуменията са допуснати корекции на стойностите
на дейностите в болничната медицинска помощ, които са определени помесечно, а
всяко следващо споразумение отменя предходното.
Заявява се, че извършените медицински
дейности, чието заплащане се претендира в настоящото производство са надлежно
документирани и отчетени без насрещни възражения от НЗОК и при наличие на
идникации за хоспитализация като е спазен диагностично-лечебият алгоритъм и
медицинските критерии за дехоспитализация по съответната клинична пътека /или
амбулаторна такава/. Твърди по-натам в исковата молба, че НЗОК е отказала
заплащане на дейностите по двата договора /които са предмет на заявената
претенция/ като е приела същите, че са над месечните лимити, установи с Решение
№ РД-НС-04-38/27.04.2016 г. и следващи на НС на НЗОК. Твърди, че НЗОК е поканена
да заплати сумите с покана, получена в РЗОК-Варна на 01.10.2018 г., но насрещна
престация отсъства до предявяване на иска. От правна страна заявява, че с оглед
правната рамка на дейността на болничните заведения, уредена в ЗЛЗ както и
правото на здравно осигурените лица да изискват и получат адекватна болнична
помощ според ЗЗО, се налага извода, че ищецът не може да откаже помощ на лица
на никакво основание, в това число поради изчерпан лимит, а при оказана помощ
възниква винаги насрещно задължение на НЗОК да заплати дейностите. В този ред
на мисли сочи, че чл. 34 ал.1 от Допълнително споразумение от 25.05.2016 г. към
договора от 25.02.2016 г„ за оказване на болнична помощ по клиничнипътеки и чл.
38 от Договора за извършване на амбулаторни процедури и приложенията към двата,
са нищожни поради противоречие с правото на здравноосигурените лица да получат
медицинска помощ, прогласено в чл. 5, чл. 35 ал.1т.1, чл. 55 ал.3 т.2 от ЗЗО и
гарантирани в чл. 52 от КРБ. Счита се, че клаузите са и в нарушение задължението
на НЗОК да заплаща извършената медицинска помощ в съответствие с чл. 45 и чл.
47 от ЗЗО като обемът на извършваната помощ не може да бъде ограничаван нито от
подзаконови нормативни актове, нито от индивидуални договори. В тази връзка
твърди, че чл. 20 ал.4 т.2 от Решението на НС на НЗОК от 27.04.2016 г. съдържа
приложение за стойност на медицински дейности, но не въвежда лимити за същите.
Не на последно място сочи, че
отчетената дейност, за която е отказано плащане следва да се квалифицира като
„спешна“ и според чл. 16 от Правилата на НЗОК за условията и реда за прилагане
на чл. 4 ал.1, 2 и 3 от НЗБНЗОК за 2016 г., дейността следва да бъде заплатена
с оглед статута й.
Правна
квалификация на правата: чл.79 ал.1 и чл. 86 от ЗЗД.
НЗОК оспорва исковете по основание и
моли същите да бъдат отхвърлени. Твърди, че договорите, от които черпи права
ищецът са сключени от Директора на РЗОК Варна, в качеството на представляващ
НЗОК и на осн. чл. 59 ал.1 от ЗЗО, чл. 20 ал.1 т.4 от ЗЗД и чл. 24 ал.1 от НРД
за МД за 2015 година. Твърди, че неразделна част от договорите са стойностите и
обемите на дейностите в БМП и стойностите на медицинските изделия и
лекарствените продукти за лечение на злокачествените заболявания в условията на
болнична медицинска помощ. Уточнява, че през процесния период 2016 г. нов
Национален рамков договор не е приет, поради което и според ответника намира
приложение чл. 54 ал.8 от ЗЗО за приложение на действащите. След промените в
ЗЗО през 2015 г. и с приемане на Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на
НЗОК, НРД за медициските дейности за 2015 г. се прилага, доколкото не е отменен
с решението, а в изпълнение на чл. 15 от същото между ищеца и ответника е
подписано допълнително споразумение към договора от 25.02.2015 г., което
предоговаря условията на предоставянето от лечебното заведение и закупуването
от НЗОК на болнична медицинска помощ. След като в чл. 34 ал.1 от раздел VI от договора е уговорено, че
възложителя закупува от изпълнителя дейности съгласно договора и в рамките на
стойностите, определени по чл. 33, и след като всичко в договорената рамка е
изплатено от НЗОК, ищецът няма основание за претенция на нещо в повече.
Заявява, че ако това можеше да бъде вярно, то би се обезмислило приемане на
бюджет на НЗОК. Цитира и всички останали относими към лимите в Приложение № 2,
разпоредби на договорите. Настоява, че съгласно чл. 4 ал.1 т.2 от ЗБНЗОК за
2016 г. и с оглед чл.4 ал.1 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира
свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид,
обхват и обем пакет от здравни дейности, които следва да бъдат определени, а не
са неограничени. Не само сочените от ищеца разпоредби не са нищожни като
уговорени в противоречие със закона, но и НЗОК е спазвало стриктно закона,
договорите и Правилата при изплащане на месечните суми за клинични пътеки и
амбулаторни процедури към ищеца. Поддържа, че НЗОК няма уговорка да изкупува
дейности в пълен обем, доколкото чл. 1 от индивидуалния договор следва да се
тълкува в смисъл на „договорения“ обем дейности. Оспорва и акцесорната
претенция като счита, че не се установява ответното дружество да е в забава за
изплащане на суми, защото договорите не въвеждат срокове за заплащане на
надлимитна дейност.
Изявленията си страните допълват в ДИМ
и допълнителен отговор.
Не се повдига спор досежно факта, че
страните са валидно обвързани по сключените индивидуални договори и анекси към
същите /с изключение на възраженията за нищожност на отделни клаузи/, че е
оказана медицинската помощ, по която се претендира плащане в настоящия
процес, размера на претенцията и начина
на формирането й.
Спорен е въпроса досежно наличието или
не на нормативно и договорно основание за заплащане на процесните сумите от
НЗОК, респективно дали НЗОК е ограничена от съоветни параметри.
Ищецът следва да установи валидни
правоотношения и твърдяните собствени основания, на които НЗОК дължи да извърши
плащане, в това число спешност на отчетените дейности.
НЗОК следва да установи
правоизключващите си възражения, в това число, че нормативно и договорно е
ограничена до опрелени лимити.
Страните са ангажирали доказателства
за твърденията си. Дава възможност в съдебно заседание ищецът да представи
/включително за сведение на съда/ Решение № РД-НС-04-38/27.04.2016 г. и
следващи на НС на НЗОК, на които се позовава в ИМ.
Да се връчи препис от проекто-доклада
на страните за запознаване и становище в съдебно заседание.
СЪДИЯ В ОКРЪЖЕН СЪД: