Решение по дело №895/2023 на Административен съд - Пазарджик

Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Съдебното производство е образувано въз основа на жалба на Н. С. С. от гр. Пазарджик, чрез адв. Т. Е. от САК срещу решение № РД-Е-126-90 от 23.03.2023 г. на ВРИД Управителя на НЗОК София в частта в която е частично отказано възстановяване на разликата от разрешените за възстановяване средства в натура по т.1 до размера на общо претендираната сума за възстановяване от 62 842, 85 евро.

В съдебно заседание жалбоподателката се представлява от адв. Е., която поддържа жалбата. Иска се отмяната на атакувания съдебен акт, като се претендират и сторените в производствто разноски.подробни съображения са изложени в представена писмена защита.

Ответната страна – ВРИД Управител на НЗОК-гр. София, в писмен отговор оспорва жалбата. В съдебно заседание се представлява от юрк. М., който оспорва жалбата.

Съдът, след анализ и оценка на събраните в хода на производството писмени доказателства, прие за установена следната фактическа обстановка:

С решение № РД-Е112-33/01.06.21 г. на управителя на НЗОК гр. София, на жалбоподателката било разрешено провеждане на планово лечение /комбинирано инвазивно- хирургично лечение, включително емболизация на сложна лицева AV малформация/, коитода се осъществят в Metropolitan General hospital, гр. Атина Гърция., съгласно предвидена оферта и след определяне на дата за прием в лечебното заведение.

В тази връзка, на жалбоподателката бил издаден формуляр S2, изх. № Е112-4/08.06.2021 съгласно Регламенти на ЕС 883/04 и 987/09 за право на планирано лечение, в който били посочени периода на лечението и мястото, в което то ще се осъществи.

Със Заявление за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25(Б), § 5-9, чл. 26(Б), § 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009 г. или действащи двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, изготвено по образец, с вх. № Е126-01-145/09.12.2021 г. по описа на НЗОК, Н. С. поискала от Управителя на НЗОК възстановяване на извършени от нея разходи в Кралство Гърция , на обща стойност 62 842,85 евро, отнасящи се за периода от 01.10.2021 г. до 16.11.2021 г./в и извън периода на S2/ за извършени емболизации и операция на лицева артерио- венозна малформация, осъществени в Metropolitan General hospital, гр. Атина Гърция. Към заявлението били приложени разходо- оправдателни документи за посочената сума.

С писмо Изх. № Е126-01-145/15.12.2021 г. на жалбоподателата било указано в определен от органа срок да представи фактури и квитанции в оригинал, а платежни нареждания, заверени със син печатна съответната банка. В съответния двумесечен срок изисканите документи били представени.

Въз основа на заявлението и молбата-уточнение от страна на НЗОК, било отправено запитване към органа за връзка в Гърция-NATIONAL ORGANIZATION FOR HEALTH CARE SERVICES PROVISION- CENTRAL CERVICES/E.0.P.Y.Y.-KE IPIRESIA/, ведно с копия от всички документи към заявлението, свързани с лечението в и извън периода на формуляр S2. Постъпил отговор/Квх.№ Е126-01-145/14.11.2022/ от институцията по мястото на оказване на помощта, според който сумата, подлежаща на възстановяване от местната осигурителна институция възлиза на 1882,26 евро. Върху всяка една от фактурите, представени от НЗОК било извършено отбелязване, като само върху две от фактурите, извън периода на лечение по формуляр S2 били посочени суми, подлежащи на възстановянане.

При тази конкретика било издадено и оспореното в настоящото производство решение № РД-Е-126-90 от 23.03.2023 г. от 23.03.2023 г. на ВРИД Управителя на НЗОК София, с което била възстановена в натура от бюджета на НЗОК София сумата от 3 681,32 лв., равностойност на 1882,26 евро и било частично отказано възстановяване на разликата от разрешените за възстановяване средства в натура по т.1 до размера на общо претендираната сума за възстановяване от 62 842, 85 евро.

По делото са представени Вътрешни правила за реда и работата на комисия за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25б, § 5-9, чл. 26б, § 6, 7 от Регламент № 987/2009, чл. 34 от Регламент № 574/72, директива № 2011/24/ЕС за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване или по двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване № РД-16-41/28.07.2021 г., утвърдени от Управителя на НЗОК (наричани за краткост Правилата).

При така очертаната фактическа обстановка съдът приема, че жалбата е процесуално допустима, като подадена срещу подлежащ на обжалване индивидуален административен акт, от надлежна страна, и в законоустановения срок за обжалване, посочен в чл. 149, ал. 2 от АПК. Разгледана по същество, жалбата е основателна.

Издаденото решение е постановено от компетентен орган- ВРИД Управител на НЗОК София, видно от решение № РД-НС-04-5 от 13.01.2023 г. на Надзорния съвет на НЗОК гр. София, с което на подуправителя Й. П. е възложено да изпълнява временно длъжността управител. При произнасянето на ВРИД управителя на НЗОК гр. София обаче са допуснати съществени процесуални нарушения и нарушение на материалния закон, водещи до материална незаконосъобразност на акта.

Процедурата по разглеждане на документи за възстановяване на разходи за получена необходима медицинска помощ при престой в друга държава–членка, респ. подаденото заявление за издаване на разрешение (формуляр S2) за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване през относимия период е определена в Правила за реда и работата на Комисия за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25 (б) § 5 - 9, чл. 26 (б) § 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009, чл. 34 от Регламент (ЕИО) № 574/72, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, или по двустранни спогодби/ договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване. Съгласно чл. 1, т. 1 от Правилата, същите уреждат реда за възстановяване на разходи на задължително здравноосигурените лица за получено от тях подходящо (планово) лечение, за което има издадено разрешение, оказано в друга държава-членка на ЕС, в която се прилагат Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социално осигуряване и Регламент (ЕО) № 987/2009 определящ реда за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004.

В мотивите на Решение на Съда на ЕС (четвърти състав) от 23 септември 2020 г. по Дело C-777/18 е посочено, че понятието „лечение по график“ обхваща здравното обслужване, което осигурено лице получава в различна държава членка от тази, в която е осигурено или пребивава, и което се изразява в обезщетения в натура, посочени в член 20, параграф 1 от Регламент № 883/2004, към който член 26 от Регламент № 987/2009 изрично препраща. Съгласно член 20, параграф 1 от Регламент № 883/2004 осигурено лице, което се придвижва до друга държава членка с цел да получи в нея лечение по график, съгласно предвидените в този регламент условия е длъжно да поиска разрешение от компетентната институция. Съгласно § 2 от чл. 20 от Регламент № 883/2004 г. „Придвижване с цел получаване на обезщетения в натура – Разрешително за получаване на подходящо лечение извън държавата-членка по пребиваване“ осигурено лице, което е получило разрешително от компетентната институция да замине за друга държава-членка с цел получаване подходящо за състоянието му лечение, получава обезщетенията в натура, предоставени от името на компетентната институция, от институцията по мястото на престоя, в съответствие с разпоредбите на прилаганото от нея законодателство като на осигурено съгласно посоченото законодателство лице. Разрешителното се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата-членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване.

Към прилагането на чл. 20 от Регламент (ЕО) № 883/2004 г. (основния регламент) са относими разпоредбите на чл. 26 от Регламент № 987/2009, озаглавен "Лечение по график". Според чл. 26 § 6 от Регламент № 987/2009 без да се засяга параграф 7, mutatis mutandis се прилага член 25, параграфи 4 и 5 от регламента по прилагане. Съгласно чл. 25, § 4 от Регламент (ЕО) № 987/2009 г. ако осигуреното лице в действителност е изплатило разходите за пълния или частичен размер на обезщетенията в натура по член 19 от основния регламент, и ако прилаганото законодателство от институцията по мястото на престой позволява възстановяване на тези разходи на осигуреното лице, то може да изпрати искане за възстановяване до институцията по мястото на престой. В такъв случай, тази институция възстановява пряко на това лице сумата на разходите за тези обезщетения при ограниченията и условията на предвидените в законодателството ставки за възстановяване на разходи. Съгласно чл. 25, § 5 от Регламент (ЕО) № 987/2009 г. в случай че възстановяването на такива разходи не е поискано пряко от институцията по мястото на престой, извършените разходи се възстановяват на съответното лице от страна на компетентната институция съгласно ставките за възстановяване, регулирани от институцията по мястото на престой или съгласно сумите, които биха подлежали на възстановяване на институцията по мястото на престой, ако в съответния случай е бил приложен член 62 от регламента по прилагане. При поискване институцията по мястото на престой предоставя на компетентната институция цялата необходима информация за тези ставки или суми. Според чл. 26 § 7 от Регламент № 987/2009 ако осигуреното лице действително е поело пълния размер или част от разходите за разрешеното медицинско лечение, и разходите, които компетентната институция е задължена да възстанови на институцията по мястото на престой или на осигуреното лице в съответствие с параграф 6 (действителни разходи), са по-малки от разходите, които би поела за същото лечение в компетентната държава-членка (условни разходи), компетентната институция възстановява, при поискване, разходите за лечението, поети от осигуреното лице до сумата, с която условните разходи надвишават действителните разходи. Възстановената сума обаче не може да надвишава разходите, действително направени от осигуреното лице, и може да отчита сумата, която лицето би трябвало да плати, ако лечението е било предоставено в компетентната държава-членка.

Видно от установените факти, Н. С. е упражнила правата си по силата на Регламент (ЕО) № 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на системите за социално осигуряване и Регламент (ЕО) № 987/2009 г. на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване на процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004 г. В настоящия случай осигуреното лице е получило разрешение от компетентната институция – НЗОК, да замине за друга държава, с цел получаване на подходящо за състоянието му лечение. Издаден е формуляр S2, а след проведеното лечение и заплащане на разходите му, лицето е подало заявление за възстановяване на разходите в размер на 62842,56 евро, като е приложило и съответните разходо- оправдателни документи. От страна на НЗОК е издаден формуляр Е126, който е попълнен от гръцката осигурителна институция. Основателно е възражението в жалбата, че органът не е изяснил в съответствие със задълженията си по чл. 35 и чл. 36 от АПК как е формирана сумата за възстановяване в размер на 1882,26 евро. Гръцкият отговор съдържа единствено сумата за възстановяване без данни как същата е обвързана с конкретни данни и ставки, въз основа на които да се установи как е определена. Не може да се установи също дали, според гръцката институция не са представени необходимите документи, обосноваващи по- висок размер за възстановяване или са представени всички документи, но гръцките регламенти не предвиждат възстановяване на съответните суми. Освен това, не става ясно по никакъв начин за кои медицински дейности се предвижда възстановяване на сумата, респективно не се предвиждат суми за възстановяване. Крайно недостатъчно за определяне на релевантните факти е позоваването в решението на ВРИД Управител на НЗОК на ръкописни отметки /неясно, поставени от кого/ с определени цифри върху всяка една от представените фактури, още повече, че от попълнения формуляр Е 126 излиза, че за лечението през периода, посочен във формуляр S2, не се предвиждат ставки за възстановяване.

От друга страна, съгласно разпоредбата на чл. 80ж, ал. 4 от ЗЗО при подадено искане за предварително разрешение, НЗОК проверява дали условията, посочени в Регламент /ЕО/ № 883/2004, са изпълнени по отношение на исканията на лицето за предварително разрешение за получаване на трансгранично здравно обслужване, като НЗОК отказва да даде предварително разрешение когато здравното обслужване може да бъде предоставено на територията на Република България в рамките на срок, който е обоснован от медицинска гледна точка, като се отчита настоящото здравословно състояние и вероятното развитие на заболяването на пациента /чл. 80ж, ал. 5, т. 4 от ЗЗО/. Предвид обстоятелството, че на жалбоподателката е издадено предварително разрешение за получаване на лечение за сметка на НЗОК на територията на друга държава-членка на ЕС, както и формуляр S2, а разходите по лечението са поети от физическото лице, което е представило пред НЗОК оригинални разходни документи за проведеното лечение, направило е искане за възстановяването им и към този момент разрешението за лечение е било налице, са изпълнени всички предпоставки на Регламент (ЕО) № 987/2009 г. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, настоящата съдебна инстанция намира постановеният отказ за пълно възстановяване на разходите от бюджета на НЗОК за материално незаконосъобразен. Атакуваното решение на ВРИД управителя на НЗОК, в обжалваната му част следва да се отмени, а преписката да се върне на административния орган за ново произнасяне съобразно дадените в мотивите на настоящото решение указания по тълкуване и прилагане на закона.

С оглед изхода на правния спор и своевременно направеното от оспорващия искане за присъждане на сторените деловодни разноски, оспорващият има право на присъждане на разноски. Съгласно разпоредбата на чл. 143, ал. 1 от АПК, когато съдът отмени обжалвания административен акт, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал акта. Представен е списък по чл. 80 от ГПК, съгласно който се претендира сумата от 9 429 лв. адвокатско възнаграждение и сумата от 10 лв. ДТ, както и доказателства за реалното им заплащане, поради което тези разноски следва да бъдат присъдени на жалбоподателя. Неоснователно е възражението за прекомерност, тъй като адвокатския хонорар е определен в размер около минималния, съобразно материалния интерес и предвид разпоредбата на чл.7 ал. 2 т.5 от Наредбата за минималните адвокатски възнаграждения.

Водим от горното и на основание чл. 173, ал. 1 и ал. 2, предл. 2 от АПК, Пазарджишкият административен съд

РЕШИ:

ОТМЕНЯ по жалба на Н. С. С. от ***, [ЕГН] решение № РД-Е-126-90 от 23.03.2023 г. на ВРИД Управителя на НЗОК София в частта в която е частично отказано възстановяване на разликата от разрешените за възстановяване средства в натура по т.1 до размера на общо претендираната сума за възстановяване от 62 842, 85 евро.

ИЗПРАЩА административната преписка на Управителя на НЗОК гр. София за ново произнасяне съобразно дадените в мотивите на настоящото решение указания по тълкуване и прилагане на закона.

ОСЪЖДА НЗОК гр. София да заплати на Н. С. С. от **, [ЕГН] сумата от 9439/девет хиляди четиристотин тридесет и девет/ лева разноски.

Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд на Република България гр. София в 14-дневен срок от съобщаването чрез изпращане на препис по реда на чл. 138, ал. 3, във вр. с чл. 137 от АПК.