ОПРЕДЕЛЕНИЕ
№ 8
гр. Пазарджик, 10.01.2022 г.
ОКРЪЖЕН СЪД – ПАЗАРДЖИК в закрито заседание на десети януари
през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:
Председател:Десислава Анг. Ралинова
като разгледа докладваното от Десислава Анг. Ралинова Търговско дело №
20215200900136 по описа за 2021 година
Производството е по реда на чл. 374, ал. 2 от ГПК.
В депозираната искова молба от Многопрофилна болница за активно лечение
УНИ ХОСПТАЛ ООД ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.
Панагюрище, ул. Георги Бенковски № 100, представлявано от д-р К. Ч. Р. – управител,
със съдебен адрес гр.П., ул. „Х. Г. Д.“ № 43 офис 7, адв.М.Ш. Адвокатско дружество
„Ш. и партньори“, срещу Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, Булстат
*********, със седалище гр. София 1407, ул. „Кричим“ № 1, чрез Районна
здравноосигурителна каса - гр. Пазарджик, ул. „11-ти август“ №2, представлявана от
управителя проф.П. С. чрез юрисконсулт Л. Д. Г. със съдебен адрес гр.П. ул.“11-ти
Август“ №2, са изложени твърдения, че Многопрофилна болница и ответника на
30.05.2018 г. били сключли Договор за извършване на амбулаторни процедури №
13/РД-29-1431/30.05.2018 г., на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО, между страните който
уреждал основните отношения между тях, свързани с оказване на болнична
медицинска помощ по амбулаторни процедури /Апр./ и Договор за оказване на болнич
на помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-411/30.05.2018 година/КП/. Твърди се, че
тези договори уреждали основните отношения между тях, свързани с оказване на
болнична медицинска помощ. Договорите влизат в сила в съответствие с §4 от НРД за
медицински дейности за 2018 г. от 01.04.2018г. с изключение на АПр. 32 и КП 19.1 и
19.2, за които влизат в сила от датата на подписване на договора.
Съгласно чл.59, ал.1 от ЗЗО договорите са сключени между директора на РЗОК -
град Пазарджик, представляващ ответника, и ищеца като изпълнител на медицинска
помощ. Затова ответник по иска е НЗОК, като юридическо лице, представлявано по
силата на закона от директора на РЗОК-Пазарджик при сключване на процесните
1
договори.
Сочи се, че ищецът се задължавал да оказва медицинска помощ на лица,
посочени в чл.1, ал.1 от съответните договори по КП и АПр, изброени в таблица в т.I
от чл.1 от Договорите, а ответникът, като възложител по договора, на свой ред се
задължавал да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ (БМП),
по цени, уговорени между страните в Договорите. Възложителят (ответник) се
задължавал да заплаща дейностите по чл. 1, ал. 1 от Договорите, съгласно глава XIX,
раздели VI, VIII, IX от НРД за 2018 г. Посочено е, че Изпълнителят се задължавал да
оказва медицинската помощ като се съобразява със ЗЗО ЗЛЗ и нормативните актове по
прилагането им.
Според договора възложителят се задължавал в чл.3, т.3 от Договорите да
заплаща определените съгласно НРД цени на извършената и отчетена медицинска
помощ. В чл.4, ал.1 от Договорите било предвидено правото на изпълнителя да
получава заплащане за извършената и отчетената дейност по клинични пътеки /КП/
при условията, сроковете и реда, определени в НРД за МД за 2018 г. и Договорите. В
Договора за КП, чл.4, ал.2 било предвидено, че в случай на забава при изплащането на
медицинска дейност, НЗОК като възложител, дължи на болницата, като изпълнител,
законна лихва за забава за просроченото време. Въпреки че в Договора за АПр. липсва
алинея с аналогичен текст, лихва за забава се дължи по силата на чл. 86 от ЗЗД.
Твърди ищецът, че индивидуалните договори и споразуменията към тях
представлявали едностранно изготвени от орган с властнически правомощия /НЗОК/
актове, които не подлежали на договаряне, промяна и/или каквото и да е обсъждане от
страна на изпълнителя на медицинска помощ - ищец по настоящото дело. Лечебното
заведение имало само една правна възможност - да подпише представения му от НЗОК
нов акт в неговата цялост. В случай, че откаже - НЗОК прекратява договора с него. В
този смисъл ЛЗ и НЗОК не били равнопоставени договарящи партньори и не е налице
,
свобода на договарянетосъответно лечебното заведение не можело да преговаря, т.е
да предлага изменение на така предложения и утвърден едностранно от НЗОК договор
и неговото съдържание.
Съгласно изискването на чл.352, ал.1 от НРД за 2018 г., изпълнителят на болнична
медицинска помощ ежедневно отчитал по електронен път в утвърдени от НЗОК
формати оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора. Оказаната
болнична помощ се отчита най-късно до 17.00 часа на първия работен ден, следващ
отчетния (чл. 352, ал. 5 от НРД за 2018 г.). НЗОК не заплаща за дейност, която не е
подадена в ежедневните електронни отчети и не е приета от информационната система
2
на НЗОК (чл.352, ал. 9). Според чл.31, ал.10 и 11 от Договора за КП и чл.35, ал.10 от
Договора за АПр отчетената в ежедневно подадените електронни отчети дейност се
обработва в информационната система на НЗОК. След окончателната обработка за
календарния месец, в срок до 15.оо ч. на седмия работен ден, следващ отчетния месец,
РЗОК изпращал по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие,
съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност и съответните основания
за отхвърляне. Месечното известие по ал.10 се подписвало от директора на РЗОК или
от упълномощено от него длъжностно лице с усъвършенстван електронен подпис
(УЕП).
Твърди се, че ищецът е получил „Справка за надлимитна дейност от 01.01.2018 г.
до 31.10.2018 г., с която са отхвърлени от заплащане надлимитните дейности за
посочения месец. Тази справка се „качвала“ в електронната система на НЗОК и била на
стойност 4500 лева, представляваща оказана медицинска помощ по КП 252.1. Също
така лечебното заведение било получило „Справка за надлимитна дейност от
01.01.2018 г. до 30.11.2018 г“, с която са отхвърлени от заплащане надлимитните
дейности за посочения месец. Тази справка била видна в електронната система на
НЗОК и била на стойност 76 000 лева, представляваща оказана медицинска помощ по
Апр.36.
Съгласно чл.38, ал.7 от Договора за КП и чл.42, ап.7 от Договора за Апр.
Изпълнителят не можел да предявява за закупуване от възложителя дейности и
медицински изделия, отхвърлени от заплащане поради надвишаване на стойностите за
съответния месец в Приложения No 2 към договора. Договорите не допускали
представяне на спецификации за дейности по КП/АПр, които са отхвърлени от
заплащане в месечното известие, следователно лечебното заведение не би могло да
изпълни изискването за изпращане на финансово-отчетни документи, съдържаща
цялата извършена дейност, защото е ограничено само до дейността, която не е
отхвърлена едностранно от Възложителя (чл. 353 и чл. 354 от НРД за МД за 2018 г.) С
тези клаузи Изпълнителят на практика е поставен в положение да избере дали да
изготви и предостави фактура на стойността, която РЗОК е приела и не е отхвърлила и
да получи плащане за нея, или да издаде фактура на стойност, равна на цялата оказана
и отчетена в ежедневните отчети медицинска помощ, включително и отхвърлената и
така да не получи никакво плащане за месеца.
Сочи се, че на база отчетена с ежедневните електронни отчети месечна дейност за
м.октомври 2018г., лечебното заведение било издало една фактура - No
**********/28.12.2018 г. и спецификация към нея на обща стойност 4500 лева за
дейност по КП 252.1, а за м. ноември 2018 г., както и фактура No
3
**********/28.12.2018 г. и спецификация към нея на стойност 76 000 лева.
Посочените фактури били осчетоводени по надлежния ред в МБАЛ „Уни
Хоспитал“ ООД съответно за 2018г., включени са в ГФО за 2018г. Това било отразено в
счетоводните регистри, видно от хронологичния опис на операциите.
Издадените фактури били изпратени за плащане до директора на РЗОК-
Пазарджик с придружително писмо с изх. № И-2060/28.12.2018 г./вх. в РЗОК No 13/29-
02-1899/31.12.2018 г./. Фактурите и спецификациите към тях са получени от РЗОК-
Пазарджик и били върнати на лечебното заведение- ищец.
Изложени са следните правни аргументи: Максималните месечни стойности към
сключения договор за АПр. са определяни чрез сключване на допълните споразумения
(ДС), като за м. ноември 2018 г. максималната стойност е определена с ДС No 30 от
13.12.2018 г. Видно от датата на сключване на споразумението- 13.12.2018 г., т.е., след
изтичане на отчетния период, съответно лечебното заведение е нямало как да знае
какви са максималните стойности, за да се съобрази с тях и евентуално да планира
своята дейност, нямало и как възложителят да изпълни задължението си чл.41, ал.1 и 2
от Договор за АПр да следи текущо постъпващата информация от ежедневните отчети
и да информира изпълнителя за ежеседмично за достигнатото изпълнение на месечните
стойности.
Максималните месечни стойности към сключения договор за КП са определяни
чрез сключване на допълните споразумения (ДС), като за м. октомври 2018 г. относими
са ДС No 1/15.06.2018 г., 5/12.07.2018 г., 11/16.08.2018 г., 27/10.10.2018 г.,
22/13.09.2018 г., 31/29.10.2018 г., 34/12.11.2018 г. 36/13.12.2018г., 40/13.12.2018 г.
Твърди се, че лечебното заведение е било поставено в обективна невъзможност да
спазва определените максимални месечни стойности (ако въобще се приеме, че е
длъжно да ги спазва) и неколкократно е изпращало писма до ответника, с които го е
информирало, че към датата на узнаване на размерите на максималните стойности,
същите вече са били надвишени или са били обективно недостатъчни за съответния
период.
Сочи се, че не можело да се изисква и да се от лечебните заведения да планират
хоспитализациите на пациентите според максимални стойности, определени в края на
съответния период или се съобрази с определените му стойности по този начин,
защото едва ли се очаквало от него да спре лечението на пациенти, включително да
дехоспитализира вече приетите, защото към датата на определяне на максималните
стойности, същите се оказват надвишени.
Развити са подробни правни довоси, относно приложението на чл.20 от ЗЗД, ЗЗ,
4
ЗЗО, Конституцията, посочена е и съдебна практика на съдилищата. Твърди се, че
лечебното заведение е отчело надлимитните случаи, но не е могло да представи
спецификации „надлимитна дейност“ по процесиите фактури по причини, дължащи се
на ответната страна, и нейното недобросъвестно поведение, както и наличието на
забрана в договорите и НРД за изпращане на финансово - отчетни документи по
предвидения за това ред, поради което се моли да се приеме, че ищецът е
добросъвестна страна, действала в интерес на задължително здравно осигуренети лица
-пациенти /чл. 81, ал. 2 от ЗЗ/. Твърди се, че сключените два Договора не установяват
лимит на отговорността на НЗОК при разплащанията за извършена медицинска
дейност към нуждаещи се задължително здравноосигурени лица.
Нормата на чл.4, ал.1 от Закона за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса (ЗБНЗОК) за 2018 г. предвижда в рамките на предвидените
със закона стойности НЗОК да разпредели финансовия ресурс като определи за всяка
районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, разпределени
по месеци. На тази основа районните здравноосигурителни каси да определят
стойността на дейностите по договорите с отделните изпълнители на медицинска
помощ. Изпълнението на дейностите се контролира помесечно и се коригира на
тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Изпълнението на
закона е възложено на органите на управление на НЗОК, а Надзорният съвет е
овластен и да приеме и огласи правила за осъществяване на контрол и корекции на
първоначално разпределените стойности.
По силата на чл.45 от ЗЗО ответникът дължал да закупи договорената и оказана
медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица, което задължение
еднозначно било възпроизведено и в самите договори. Пренендираната сума
произтичала от предоставена медицинска помощ на осигурени лица и касаела покрити
от системата за задължителното здравно осигуряване дейности и продукти.
Във връзка с изложеното, се моли съда да постанови съдебно решение, с
коетода осъди отвтника НЗОК да заплати на ищеца МБАЛ „УНИХОСПИТАЛ“ ООД,
сумата в размер на 85000 лева, представляваща стойността на оказана, но незаплатена
медицинска помощ на здравно осигурени лица, по силата на сключен ивдивидуален
договор между страните, за периода от 01.11.2018г. -31.11.2018 г. ,както следва:
Главница от 4500 лева, представляваща отчетена и незплатена сума по фактура
N **********/28.12.20218 г., ведно със мораторна лихва за забава, считано от
25.11.2018 г. до датата на завеждане на исковата молба -19.08.2021г. в размер на
1248.85 лева, както и лихвата от датата на завеждане на исковата молба до пълното
изплащане на сумата и главница- 76 000 лева, представляваща отчетена и незплатена
5
сума по фактура N1000000479/28.12.20218 г., ведно със законната лихва за забава,
считано от 25.12.2018 г. до датата на завеждане на исковата молба-19.08.2021г. в
размер на 20 458.30 лева, както и лихвата от датата на завеждане на исковата молба до
окончателното изплащане на сумата.
С допълнителна молба вх.№2794/16.09.2021 година са посочени предмета,
времето и цената на окзаната медицинска помощ, както и списък на пациентите.
Претендират и сторените разноски.
Представени са писмени доказателства.
Моли се да бъде допусната комплексна КМСчЕ от лекар и счетоводител, които
да отговорят на формулирани въпроси.
В законоустановения срок по чл.367, ал.1 от ГПК, от ответника е постъпил
писмен отговор, с който оспорват иска като недопустим.
Сочат, че правоотношенията между НЗОК/РЗОК и изпълнителите на
медицинска помощ, възникват по силата на двустранен договор, чиито страни обаче не
са равнопоставени по отношение на очертаните в същия права и задължения. В
процеса на изпълнение на индивидуалния договор НЗОК/РЗОК реализирала дейност
по проверки, констатиране на нарушения, респективно на налагане на санкции, т.е.
Възложителят по договора действа като административен орган, а не като субект на
гражданското право. Нещо повече, индивидуалният договор има предмет и обхват
строго лимитиран от разпоредбите на ЗБНЗОК и Правилата по него. Закона за
здравното осигуряване /ЗЗО и Националния рамков договор за медицинските дейности,
действащ към процесния период / в случая НРД за МД за 2018г./. От друга страна
Изпълнителят по този договор притежава субективното право да бъде финансиран, но
съобразявайки се с указанията на финансиращата страна. Същият притежава и право да
прекрати едностранно правоотношението, като понесе евентуално наложените му до
прекратяването санкции. Макар и НЗОК да е страна по индивидуалния договор,
сключен с изпълнителя на медицинска помощ, то НЗОК не можела едностранно и
свободно да увеличава вече договорените с изпълнителя обеми стойности /лимити/.
НРД и ЗЗО определяли рамките и лимитите на така нареченото договаряне. НЗОК
закупува медицинска помощ в рамките на обемите, определени в НРД за съответната
година и в съответствие с параметрите на заходите по бюджета на НЗОК.
Твърди се, че НЗОК е абсолютно изправна страна по договорите с ищеца. По
тези договори изцяло е била заплатена извършената от него дейност в рамките на
лимитите, определени по договора и допълнителните споразумения към него. Не
можело да се търси неизпълнение на недоговорено, респективно не можело да се иска
плащане на недължимо заплащане. Нормативната рамка и Решенията на Надзорния
съвет на НЗОК /НС на НЗОК/ са предвидили процедура по увеличение на
6
предварително определените лимити, както и срокове да се стори това. Последното е
надлежният законов ред да за защита на интересите на засегнатото лечебно заведение
за болнична медицинска помощ , чрез оспорване на последвалия молбата му за
увеличаване на лимитите индивидуален административен акт - изричен или мълчалив,
по съответния ред.
В отговора се оспорва и изцяло претенцията, като се твърди, че не е налице
фактическият състав на чл.79 от ЗЗД.Не се оспорва единствено обстоятелството по
сключване на договорите.
Сочи се, че НЗОК нямала неизплатени задължения към ищеца по отношение на
медицинската дейност за визирания от него процесен период. Надлимитната му
дейност не била проверена от контролните органи и нямало съставени протоколи,
удостоверяващи, че болничната помощ е оказана в съответствие с нормативно
установените изисквания.Изложените в исковата молба фактически обстоятелства и
правни аргументи не отговаряли на действителната фактическа обстановка и
приложимите правни норми от договорите с изпълнителя на БМП, както и на
цялостната нормативна уредба, приложима в настоящия случай, предвид което
исковете били изцяло неоснователни.
Ищецът твърдял, че максималните месечни стойности към сключения договор за АПр
са определяни чрез сключване на допълнителни споразумения /ДС/, като за месец ноември
максималната стойност е определена с ДС № 30 от 13.12.2018г. и предвид датата на
сключване - след изтичане на отчетния период, ЛЗ е нямало как да знае какви са
максималните стойности, за да се съобрази с тях и евентуално да планира своята дейност.
Нямало е как и Възложителят да изпълни задължението си по чл.41, ал.1 и ал.2 от договора
за АПр да следи текущо постъпващата информация от ежедневните отчети и да информира
изпълнителя ежеседмично за достигнатото изпълнение на месечните стойности. Въз основа
на описаното са изложени съображения, че така ЛЗ е поставено в обективна невъзможност
да спазва определените максимални стойности, като в допълнение на описаното е
изтъкнато, че ЛЗ неколкократно е изпращало писма до ответника, съответно Писма с техен
изх. № 1222/19.07.2018г. и № 1649/15.10.2018г., с които го е информирало, че към датата на
узнаване на размерите на максималните стойности, същите вече са били надвишени или са
били обективно недостатъчни за съо тветния период, предвид което няма как да се изисква
от който и да било да планира хоспитализациите на пациентите според максимални
стойности, определяни в края на съответния период, както и няма как ЛЗ „рязко“ да се
съобрази с определените му стойности по този начин и да спре лечението на пациентите,
защото към датата на определяне на максималните стойности, същите се оказват надвишени.
Ответникът твърди, че при направена справка, генерирана от информационната
система на НЗОК, пациентът с ЕГН ********** е лекуван планово в лечебното
заведение.Решение № РД15-48/09.11.2018г., доведено до знанието на ЛЗ с Писмо с изх.
№13/29-02-1675/12.11.2018г.В т.1 на описаното решение, по АПр 36, комисията е одобрила
извършването на заявените дейности, тъй като ЛЗ се вмества в определените индикативни
обеми за периода октомври - ноември 2018 година.
С Решение № РД - 15 - 49/16.11.2018г., доведено до знанието на ищеца, в т.1 на
описаното решение, по АПр 36, комисията е установила, по изложени мотиви, че заявените
дейности не се вместват в определените индикативни обеми за периода октомври -
ноември 2018 г., поради което е одобрила 23 случая да се извършат през месец ноември 2018
г., а останалите 13 бр. е решила, че не могат да се извършат през м. ноември 2018г. и следва
да бъдат планирани за следващ период, поради надвишаване на определените индикативни
7
обеми за периода октомври - ноември 2018 г.
Сочи се, че с решение № РД - 15 - 51/23.11.2018г., доведено до знанието на ищеца с Писмо с
изх. №13/29-02-1741/26.11.2018г., съгласно обратна разписка №8100015138853, получено на
29.11.2018г., в т.1 на описаното решение, по АПр 36, комисията е установила, по изложени
мотиви, че заявените дейности не се вместват в определените индикативни обеми за периода
октомври - ноември 2018 г., поради надвишаването им, за което заявените дейности не
могат да бъдат извършени през м. ноември 2018г. и следва да бъдат планирани за следващ
период.
А с Решение № РД - 15 - 52/30.11.2018г., доведено до знанието на ЛЗ с Писмо с изх.
№13/29-02-1767/30.11.2018г., съгласно обратна разписка №8100015138821. получено на
10.12.2018г. В т.1 на описаното решение, по АПр 36, комисията е установила, по изложени
мотиви, че заявените дейности не се вместват в определените индикативни обеми за периода
октомври - ноември 2018 г., поради надвишаването им, за което заявените дейности не
могат да бъдат извършени през м. ноември 2018г. и следва да бъдат планирани за следващ
период.
Ответника твърди, че от съдържанието на Решение № РД - 15 - 49/16.11.2018г.
Решение № РД - 15 - 51/23.11.2018г. и Решение № РД – 15-52/30.11.2018г. на
комисията на РЗОК - Пазарджик по отношение на АПр 36, голяма част от пациентите
се идентифицирали с пациенти по данни на ЕГН от месечното известие с отхвърлена
от заплащане дейност по АПр за месец ноември 2018г. за АПр 36 /представено с
допълнение към исковата молба от ищеца/.А при направена Справка, генерирана от
информационната система на НЗОК, по ЕГН на здравно осигурените лица на
отхвърлена от заплащане дейност за месец ноември 2018г. по АПр 36, се установили,
че от 38 случая, които съвпадат с тези в месечното известие с отхвърлена от заплащане
дейност по АПр 36 за месец ноември 2018, само 13 случая са били за спешен прием,
останалите 25 бр. пациенти са били приети по планов прием.
Ответника твърди, че болничното заведение е уведомено още в началото на
периода /05.10.2018г./, за определените му индикативни обеми и стойности за месец
октомври и ноември 2018г. за АПр 36 и КП 252.1, с които е следвало да се съобрази,
както и че е уведомявано ежеседмично по отношение на заявените от него дейности с
решения от постоянно действащата комисия на РЗОК - Пазарджик, кои са одобрени,
кои следва да се отложат за по - късно, кои не са одобрени за извършване поради
надвишение, дали същите се вместват в определените индикативни обеми за периода
октомври - ноември 2018 г. или не. Сочи се, че този начин представляващия ЛЗ - ищеца
е следвало да се съобрази с така направените решения и изводи от разрешителната
комисия, предвид нормата на чл. 344, ал. 9 от НРД за МД 2018г., за да не допуска
надвишение на определени индикативни обеми и стойности за периода октомври -
ноември 2018 г. Същият е следвал да се съобрази по отношение на АПр 36 с нормата
на чл.38, ал.1 във връзка с чл.40, ал.1, т.3 от договора за АПр, че Възложителят
закупува от изпълнителя в рамките на стойността на заплатените на изпълнителя АПр,
за които не са констатирани основания за отхвърляне от плащане и е получено
разрешение от директора на РЗОК. По аналогия по договора за КП, за КП 252.1
приложимите норми са съответно чл.34, ал.1 във връзка с чл.36, ал.1, т.3.
Твърди се още от ответника, че не получавайки разрешение за извършване на
8
дейностите, поради надвишаване на определените на ЛЗ индикативни обеми за
съответния период, същият е следвало да ги планира за следващ период. Допълнителен
аргумент в тази насока е вземайки предвид данните, съгласно справките от
информационната система на НЗОК, че по голямата част от случаите отхвърлени от
заплащане по АПр 36 не са били спешни, а са с планов прием, като този по КП 252.1
също е планов.
Надлимитната дейност на ЛЗ не следвало да бъде спекулативно обвързвана с
правата и интересите на здравноосигурените лица /ЗОЛ/. Твърди се, че ищеца правел
опит да черпи права от собственото си недобросъвестно поведение. С полагане на
подписа си под индивидуалните договори и приложенията към тях, изпълнителят се
съгласявал с така определените правила за дължимо поведение, както и с определените
индикативни стойности и обеми /лимити/ за заплащане на извършената от него
медицинска дейност. Задължение на ЛЗ е да следи за спазването и достигането на
лимитите, установени в индивидуалните договори с НЗОК, още повече, че по
отношение на претендирайите дейности комисията на РЗОК - Пазарджик със своите
решения ежеседмично и нееднократно е уведомявала ищеца-ЛЗ, че същото е в
надвишение на определените му индикативни обеми и стойности за процесния период.
Сочи се исковете са неоснователни, включително и за заплащане на мораторна
лихва.Съгласно чл. 22 от Наредбата за организиране на плановия прием в лечебните
заведения, сключили договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, се поддържа
листа за планов прием за всяка клиника и/или отделение. В листата по ал.1 се включват
всички подлежащи на хоспитализация лица с изключение на тези, които се нуждаят от
незабавен прием в лечебното заведение. Вписването на пациента в листата за планов
прием се извършва при негово писмено съгласие за това, изразено, след като му бъде
предоставена информация за възможните обичайни рискове от необходимите
диагностични и лечебни дейности и алтернативи, за срока, в който ще бъде
осъществена хоспитализацията, както и за възможността да се обърне за прием към
друго лечебно заведение .
Твърди се, че ищецът като изпълнител на договори БМП с НЗОК е длъжен
да се съобразява с както със своя договор, така и с нормативно определените правила
за поведение и да съблюдава извършваната и отчетената от него дейност по НЗОК с
определените му индикативни обеми и стойности. Ако определен вид медицинска
дейност е извършена от него /в случая АПр 36 и КП 252.1/, но надвишава определените
му индикативни обеми за съответния период, за което не е разрешена от комисията при
РЗОК да се осъществи в съответния период, плащане от страна на НЗОК/РЗОК не се
дължи, тъй като е могла да бъде планувана в последващ /по аргумент от чл. 38, ал. 1
във връзка с чл. 40, ал, 1, т. 3 от договора за АПр, респективно чл. 34, ал, 1 във връзка
с чл. 36, ал. 1, т. 3 от договора за КП/.
Развити са подробни правни съображения.
Представени са писмени доказателства.
Взето е становище по направените доказателствени искания.
На сонавние чл.373 от ГПК е постъпила допълнителна искова молба от ищеца, в
която се заявява, че с представената от ответника Заповед No13/РД - 18 - 43/21 08.2018
г. Директорът на РЗОК - Пазарджик е сформирал комисия, която следва да разглежда
постъпили от лечебните заведения документи (списъци със пациенти и решения на
общи онкологични комисии/обща комисия по хематология за КП) и документи, част от
9
диагностично - лечебния алгоритъм на АПр. 36 с копие на решението на ЛКК. От
представените към ОИМ документи, се изяснява, че основанието за създаване на
комисията е писмо на Управителя на НЗОК до всички РЗОК. Липсвали ясни критерии
и правила, при които Комисията следвало да разглежда заявленията, липсвали и
нормативни основания за нейното създаване и описани правомощия, с оглед на което
можело да се предположи, че същата има съвещателни и подпомагащи функции към
директора на съответната РЗОК.
Сочи се, че с представените в отговора писма от ответника ищецът е бил уведомяван
от горепосочената комисия за броя пациенти, за които одобрява необходимостта от
извършване на процедурите/КП или, че не може да одобри извършването им. При това не
са посочвани имената на пациентите, които се одобряват или не се одобряват, а се реферира
към брой пациенти, съотнесени към съответната съвкупност /например одобрява за 3, но не
одобрява за 2/.Посочените писма били изпращани от Директора на РЗОК, който единствено
е посочвал, че приложено изпраща съответните решения на Комисията. Твърди се, че
липсвали законови разпоредби, определящи реда за конституирането на въпросната
Комисия, редът за функционирането й, и нейните правомощия, включително и актовете,
които евентуално може да издава.
Поради което се счита, че за нито един от случаите не е налице волеизявление от
страна на Директора на РЗОК, като уведомленията на Комисията не можели да породят
правни последици, тъй като такива нито са регламентирани някъде, нито са уговаряни
между страните.
Обърнато е внимание в допълнителната искова молба, че амбулаторна процедура 36
представлява извършване на високоспециализирано образно изследване, т. нар. РЕТ/СТ,
който не се извършва рутинно, а при наличие на определени медицински основания за това.
Съгласно Приложение No18 от НРД за МД за 2018г. в алгоритъма на АПр. 36, в частта
„Индикации за осъществяване на АПр.“ са посочени следните индикации:
онкологични заболявания (за определяне на стадия, рестадиране, планиране на
лъчелечение, проследяване на ефекта от лечение);
пациенти с метастази на тумор, при които не е открит първичният тумор;
при повишени туморни маркери, за при проследяване на малигнени образувания;
диагностициран тумор за определяне на мястото на биопсия;
кардиологични заболявания с оглед вземане на важни решения за извършване на
лечение, вкл. операция;
при възпалителни заболявания, когато всички други методи за изчерпани;
неврологични заболявания - при липса на достатъчно информация от другите образни
изследвания;
Било видно от индикациите за прилагане на това изследване, че последното имало
огромна роля за осъществяване на своевременно и качествено лечение на тежки,
потенциално застрашаващи живота заболявания, което не можело да бъде отлагано по
фискални причини, касаещи определени максимални месечни стойности, тъй като това
можело да доведе до прогресия на заболяването, влошаване на състоянието на пациентите
или смърт. Сочи се, че за пациентите, чиято медицинска помощ не е заплатена, са били
налице следните индикации /към ДИМ са приложени 38 досиета на пациенти, вкл.
заявленията за всеки един от тях, в които са посочени диагнозите и основанията за
провеждане на изследването/.
Посочени са поименно пациентите със заболяваниета, представени са мед.досиета.
Възразява се срещу всички твърдения на ответника в отговора, развити са отново
подробни правни доводи.
Във връзка с противопоставянето на ответника за допускане на КМСчЕ, се сочи,
10
необходимостта от назначаването на такава, оформени са и допълнителни въпроси към нея.
Представени са посочените писмени доказателства.
Постъпил е допълнителен отговор по реда на чл.373 от ГПК, в който ответника
излага следните аргументи:Било ясно и недвусмислено редът, по който ще се
разрешават процесните дейности. Допълнителни разяснения били дадени и с писма с
изх. №20-00- 125/19.04.2018г. и с изх. №20-00-125/22.05.2018г. от Управителя на
НЗОК, с които е наредено да се създаде със заповед комисия в РЗОК, която да разгледа
постъпилите от ЛЗ документи във връзка с назначените дейности и да наблюдава
изпълнението на определените месечни обеми. Ищецът бил уведомен, че трябва да
представи списък с пациенти, показни за осъществяване на тези дейности, заедно с
необходимите документи за това. Описани били възможни хипотези, като например, че
в случай , че тези дейности не могат да се осъществят по обективни причини, ЛЗ може
да покани следващия в списъка пациент, като уведоми за това РЗОК. Ако заявените
пациенти по тези дейности са повече отколкото определения индикативен обем,
случаите над него се планират за следващия период. Изрично е посочено, че комисията
не се произнася върху медицинската необходимост и целесъобразност по решенията
ясно и недвусмислено е определен редът, по който ще се разрешават тези дейности.
По отношение на оспорване на създадената комисия към РЗОК, се твърди, че за
всички правомощия на комисията, както и за редът на прилагане на чл.344. ал.9 от НРД
за МД за 2018г., ищецът -ЛЗ е уведомен с писмо с Изх. №13/29-02- 598/24.04.2018г..
получено с обратна разписка №7100015045277. предвид което било невярно
твърдението на ищеца в ДИМ, че не са приети критерии, на база на които ще се
разрешава оказването на медицинска помощ.Развити са подробни правни съображения
по повдигнатия спор.
Съдът, като взе предвид изложените от ищеца обстоятелства и с оглед
формулирания от него петитум, приема, че е сезиран с искове с правно основание по
чл.79 от ЗЗД във вр. с чл.59 ал.1 от ЗЗОи чл.86 ал.1 от ЗЗД и същите са допустими.
Съдът приема, че предявените искове подлежат на разглеждане по реда на Глава
Тридесет и втора от ГПК с оглед предмета на спора.
Приема, че исковете са родово и местно подсъдни на ПОС.
Предвид това и с оглед разпоредбата на чл.374 ал.1 от ГПК, съдът следва да се
произнесе по предварителните въпроси и предявените от страните доказателствени
искания.
Съдът намира за относими към спора и своевременно представени приложените
писмени доказателства, поради което същите следва да бъдат приети.
По отношение на поисканата от ищеца комплексна експертиза,съдът счита,че
следва да бъде допусната, тъй като без изслушването на такава делото ще остане
неизяснено от правна страна.Съдът не споделя доводите на ответника за недъпускане
на експертизата.
На основание чл.374 ал.2 от ГПК, с настоящето определение съдът съобщава на
страните и проекта за доклад по делото.
11
Обстоятелствата, от които произтичат претендираните права, както и правната
квалификация на тези права, са посочени в изложените по-горе мотиви на
определението.
Съдът счита, че ще следва да укаже на страните, че с оглед на предявеният иск,
доказателствената тежест се разпределя върху ищеца за твърдените в исковата молба
обстоятелства, а върху ответника се разпределя доказателствената тежест по
направените възражения.
На основание чл.154 ал.1 от ГПК, съдът указва на страните, че всяка от тях е
длъжна да установи фактите, на които основава своите искания, респ. възражения.
По изложените съображения, съдът
ОПРЕДЕЛИ:
ПРИЕМА представените по делото писмени доказателства, от страните.
ДОПУСКА изслушването на КМСчЕ, по въпроси формулирани от ищеца, като
му УКАЗВА в едноседмичен срок от получаване на определнието да внесе депозит за
вещите лица в размер на 1200 лева.
ОПРЕДЕЛЯ за вещи лица Л.Я. Т. и д-р П.М., които да се призоват.
На основание чл.374 ал.2 от ГПК, съдът съобщава на страните проекта за доклад
по делото и разпределението на доказателствената тежест, съгласно мотивите на
определението.
Указва на страните възможността да пристъпят към процедура по медиация или
друг способ за доброволно уреждане на спора.
НАСРОЧВА делото за разглеждане в открито съдебно заседание на 22.02.2022
година от 10.45 часа, за която дата да се призоват страните.
Определението е окончателно.
Съдия при Окръжен съд – Пазарджик: _______________________
12