Решение по дело №244/2024 на Административен съд - Перник

Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76б, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба от „**** – Перник“ ЕООД, ЕИК****, със седалище и адрес на управление [населено място], местност „****, представлявана от управителя д-р С. С. против Писмена покана с изх. № 29-02-**********-11/22.03.2024г., издадена от директора на РЗОК-Перник, с която на основание чл. 76б от ЗЗО лечебното заведение в качеството му на изпълнител на болнична помощ по клинични пътеки е приканено да възстанови доброволно получена без правно основание сума в общ размер на 10586,80 лева /десет хиляди петстотин осемдесет и шест лева и осемдесет ст./, съставляваща заплащане за извършени дейности в нарушение на НРД и ЗЗО, установено при извършена проверка по изпълнение на договор № 140251/21.02.2020г. за оказване на болнична помощ, при която е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 159/22.12.2023 г., както следва за: „Истории на заболявания“ /ИЗ/ № **** г. по „Клинична пътека“ КП № **; ИЗ № **** г., ИЗ № **** г. и ИЗ № **** г. по КП № **; ИЗ № **** г., ИЗ № **** г. и ИЗ № ****г. по КП № ***; ИЗ № **** г. по КП № *** ИЗ №**** г. по КП № **.

В жалбата са наведени доводи за незаконосъобразност на оспореният административен акт. Твърди се, че процесната покана е издадена в нарушение на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила. Изложени са съображения за липса на мотивираност на оспорения акт, като се твърди, че са посочени номера на истории на заболяването /ИЗ/ и клинични пътеки /КП/, без да е посочено в какво се изразява фактическото нарушение и съответно кой нормативен акт е нарушен. Сочи се, че в хода на осъществената проверка не са били изяснени в пълнота фактите и обстоятелствата, които да докажат приложимостта на чл. 76б от ЗЗО, констатациите не отговаряли на действителната фактическа обстановка. Иска се отмяна на писмената покана.

В проведеното съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован не се явява и не изпраща представител. По делото е постъпила молба с вх. № 1452/22.05.2024 г. от процесуалния представител на жалбоподателя - адвокат С. С., с която заявява, че поддържа жалбата и моли съда да уважи същата, респективно да отмени процесната писмена покана по съображения подробно изложени в жалбата.

Ответникът по жалбата - директор на Регионална здравноосигурителна каса - Перник, редовно призован не се явява, представлява се от юрисконсулт П., която моли съда да постанови съдебен акт, с който жалбата да бъде оставена без уважение като неоснователна и недоказана, респективно издадената заповед да бъде потвърдена. Излага съображения за осъществена хипотеза на чл. 76б от ЗЗО, при която писмената покана е била правилно издадена след влизане в сила на заповед за налагане на санкция за нарушения на НРД. Не претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

А. съд - Перник, в настоящия съдебен състав, следа като обсъди доводите на страните и прецени по реда на чл. 235, ал.1 от ГПК, във вр. с чл. 144 от АПК приобщените по делото писмени доказателства, приема за установено от фактическа страна следното:

М. Н. здравноосигурителна каса (възложител) и „****– Перник“ ЕООД (изпълнител) е сключен Договор № 140251/21.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022 г.

Със Заповед № РД-09-1143/30.11.2023 г. на Директора на РЗОК - Перник е наредена проверка на лечебно заведение „****-Перник" ЕООД, в качеството на изпълнител на болнична медицинска помощ по Договор № 140251/21.02.2020г. По вид и обхват проверката е пълна, със задача: проверка на отчетена дейност от лечебното заведение за месеците: юли, август, [община], октомври, ноември и декември 2022 г. по КП № **, КП № **, КП № ***, КП № *** и КП № **, съгласно сключения по реда на НРД за М. 2020 – 2022 г. Договор № 140251/21.02.2020г. Възложено е на двама контрольори в РЗОК, отдел ДКБМПА да извършат проверката. Горепосочената заповед е изменена със Заповед № РД-09-1200/13.12.2023 г., като в състава на екипа определен за извършване на проверката е включен трети контрольор в РЗОК, отдел ДКБМПА.

За резултата от проверката е изготвен Протокол № 408/22.12.2023г., съгласно който са констатирани нарушения на условията и реда за оказване на болнична помощ при лечение на девет пациенти. Съгласно чл. 280 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г., изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента, прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. Прието е, че в случая за всеки един от изброените пациенти по т. 1 до т. 9 е извършено нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ. Във връзка с констатациите за нарушения по т. 1 – т. 9 е посочено, че отчетената и заплатена дейност по КП следва да бъде възстановена от страна на лечебното заведение.

По констатациите от проверката не е депозирано писмено становище от управителя на лечебното заведение, в предвидения 7-дневен срок.

Съставен е протокол за неоснователно получени суми № 159/22.12.2023 г., които следва да бъдат възстановени на основание чл. 76б от ЗЗО и чл. 390, ал. 1 от НРД за М. за 2020-2022г., като за всяко ИЗ е посочена конкретната сума, подлежаща на възстановяване, както следва: за ИЗ № **** г. – 1404 лв., за ИЗ **** г. – 1300 лв., за ИЗ **** г. – 1154,87 лв., за ИЗ № **** г. – 1080 лв., за ИЗ № ****г. – 972 лв., за ИЗ № ***** г. – 972 лв., за ИЗ № **** г. – 972 лв., за ИЗ № **** г. – 1431,93 лв. и за ИЗ № ****г. – 1300 лв. общо сумата възлиза на стойност 10586,80 лв. Протоколът е връчен на представляващия лечебното заведение д-р С. С. на 22.12.2023г.

При тези факти и въз основа на протокола за проверка, в хипотезата на чл. 74, ал.5 от ЗЗО, директорът на РЗОК – Перник е издал Заповед за налагане на санкции № РД-09-138/14.02.2024г. като наложил общ размер на финансова неустойка 1800 лв. за нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по деветте случая в т. 1 – т. 9. Заповед за налагане на санкции № РД-09-138/14.02.2024г. на Директора на РЗОК - Перник е връчена на управителя на лечебното заведение на 16.02.2024г. /л.87 от делото/. Няма данни и не се твърди от страна на лечебното заведение заповедта за налагане на санкции да е била обжалвана, поради което същата е влязла в сила на 02.03.2024 г.

Въз основа на протокола за неоснователно получени суми и влязлата в сила заповед за налагане на санкции директорът на РЗОК – Перник е издал Писмена покана с изх. № 29-02-**********-11/22.03.2024г., с която на основание чл. 76б от Закона за здравното осигуряване, лечебното заведение в качеството му на изпълнител на болнична помощ по клинични пътеки е приканено да възстанови доброволно получената сума без правно основание в общ размер на 10586,80 лв., съставляваща заплащане за деветте случая на нарушения по ИЗ № **** г. по КП № ** ИЗ № **** г., ИЗ № *** г. и ИЗ № *** г. по КП № ** ИЗ № **** г., ИЗ № **** г. и ИЗ № **** г. по КП № **** ИЗ № **** г. по КП № ****; ИЗ № **** г. по КП № **. Писмената покана е връчена на 22.03.2024г. на управителя на лечебното заведение. /л.86 от делото/.

При така установената фактическа обстановка, настоящият съдебен състав на А. съд - Перник, като извърши цялостна проверка за законосъобразност на оспорения индивидуален административен акт по реда на чл.168, ал.1 от АПК, достигна до следните правни изводи:

Жалбата е процесуално допустима, тъй като е подадена в предвидения за това преклузивен срок, от активно легитимирано лице, което има правен интерес от оспорване на процесния акт. Обжалването е насочено срещу индивидуален административен акт, който подлежи на съдебен контрол. С оглед на това съдът дължи разглеждането и по същество.

Разгледана по същество е неоснователна.

Оспорената покана е издадена от компетентен по място, материя и степен орган по смисъла на чл. 76б, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване. Спазена е установената от закона форма – актът е писмен и мотивиран. Посочени са фактическите основания за издаването му – установеното в резултат на извършената проверка с протокол за неоснователно получени суми; посочени са деветте случая на ИЗ, по които платените суми следва да бъдат възстановени. Фактическите основания са отнесени правилно към съответното правно основание за издаването на акта. Мотивите на административния орган се съдържат както в самия акт, така и в документите, към които актът препраща и които се намират в административната преписка, а именно: заповед за извършване проверка, протокол за проверка и приложенията към него, протокол за неоснователно получени суми, заповед за налагане на санкция. Независимо от обстоятелството, че в протокол за неоснователно получени суми № 159 от 22.12.2023г. конкретно и изчерпателно са изброени допуснатите от „**** – Перник“ ЕООД нарушения, в писмена покана изх. № 29-02-**********-11/22.0.2024г на директора на Районната здравноосигурителна каса - [населено място], подробно те са посочени отново и представляват фактически основания за издаване на административния акт. Става дума за девет случая, при които не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм на клиничната пътека. В писмената покана се съдържат и правни основания - разпоредбата на чл. 390, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. и чл. 76б от ЗЗО. Предвид изложеното доводите на жалбоподателя, наведени в насока на това, че в писмената писмена покана липсвали фактически и правни основания, са неоснователни, тъй като същите не кореспондират със съдържанието й.

В административното производство, приключило с издаване на оспорената покана, не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Оспореният административен акт е издаден след извършена проверка от контролни органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО – длъжностни лица от РЗОК – Перник и въз основа на съставените в резултат на проверката Протокол за проверка и Протокол за неоснователно получени суми, които са връчени на оспорващото лечебно заведение. Писмената покана е издадена и след влизане в сила на заповедта за налагане на санкция, с която заповед е прието, че по отношение на процесните девет ИЗ от лечебното заведение са извършени нарушения на НРД и ЗЗО.

Оспореният административен акт е издаден и в съответствие с материалния закон. Административният орган е приложил правилно относимите материалноправни разпоредби и е действал в съответствие с целта на закона, издавайки законосъобразен административен акт. В разпоредбата на чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО е предвидено, че когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по ЗЗО или на НРД, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в ЗЗО или в НРД. Съгласно чл. 76, ал. 2 от ЗЗО, в случаите по ал. 1 директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. Същите правила са предвидени и в чл. 410, ал. 1 и ал. 2 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. – „В случаите по чл. 76б от ЗЗО, когато ИМП е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по ЗЗО или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в ЗЗО или в НРД. В тези случаи управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция“. Смисълът на тези разпоредби е, че констатациите в санкционното производство по фактическия състав на нарушението не могат да се преразглеждат в производството по оспорване на писмената покана, основаваща се на същите фактически констатации.

Според представените писмени доказателства по делото оспорената покана е издадена след влизане в сила на Заповед за налагане на санкции №РД-09-138/14.02.2024г. на Директора на РЗОК - Перник (връчена на управителя на лечебното заведение на 16.02.2024 г. и като необжалвана влязла в сила на 02.03.2024 г.). Доводите на лечебното заведение, че няма извършени нарушения, биха могли да бъдат наведени и съответно обсъдени в съдебно производство по обжалване на заповедта за налагане на санкция, но такова не е проведено, поради това че заповедта не е била обжалвана. Законът не изисква законосъобразността на заповедта за налагане на санкция да е била проверена по съдебен ред. Един административен акт е влязъл в сила, когато не е бил обжалван в предвидения срок или ако е обжалван – след влизане в сила на съдебното решение, с което жалбата против този акт е отхвърлена. След влизане в сила на заповедта за налагане на санкция, авторството и факта на извършване на нарушението не подлежат на повторна преценка от настоящия съд в рамките на това съдебно производство. Като не е обжалвало заповедта за налагане на санкция, лечебното заведение е приело фактическите констатации и правните изводи за допуснати нарушения на ЗЗО, НРД.

При наличие на влязла в сила заповед за налагане на санкция, органът действа в условията на обвързана компетентност. Не се спори също, че сумите за дейностите по деветте ИЗ са получени от бюджета на НЗОК. Целта на поканата е тяхното възстановяване, като престирани без правно основание, предвид доказаните нарушения, предмет на заповедта за налагане на санкция. Спецификата на заболяванията на пациентите, особеното внимание и грижите на държавата за тях, във всеки посочен конкретен случай, е предпоставка при извършване на определени медиински дейности да се предвидят и специфични изисквания за осъществяването на същите, като именно диагностично-лечебния алгоритъм не е спазен от изпълнителя на медицинска помощ. Доколкото процесните суми са получени от ИМП, без последният да е оказал медицинска помощ в съответствие с цитираните в писмената покана нормативно определени правила, именно това се явява основание да се претендира тяхното възстановяване. В този смисъл е и практиката на ВАС, VІ отд., по аналогични казуси, изразена в решенията по адм. дела № 8248/2013г., № 6135/2016 г., № 6863/2020 г., 8669/2022 и др.

По изложените съображения, настоящият състав намира, че обжалваната Писмена покана с изх. № 29-02-**********-11/22.03.2024г. на директора на РЗОК - Перник е издадена от материално и териториално компетентен административен орган, при спазване на установената форма и с определеното от закона съдържание, в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби, при липса на допуснати нарушения на административнопроизводствените правила и в съответствие с целта на закона, т.е. по отношение на оспорения акт не е налице някое от отменителните основания по чл. 146 от АПК, поради което жалбата на „СБАЛББ – Перник“ ЕООД се явява неоснователна и като такава, следва да бъде отхвърлена.

При този изход на делото в полза на жалбоподателя не следва да се присъждат деловодни разноски, като предвид липсата на надлежно заявено искане за присъждане на разноски от страна на ответника и пълномощника му, то съдът не дължи произнасяне в този смисъл.

Мотивиран от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдът

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „****– Перник“ ЕООД, ЕИК ****против Писмена покана с изх. № 29-02-**********-11/22.03.2024г. на директора на РЗОК - Перник за възстановяване на получени суми без правно основание в размер на 10586,80 лв. /десет хиляди петстотин осемдесет и шест лева и осемдесет ст./, като неоснователна.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.