Р Е Ш
Е Н И Е №……………/……………2015г. В ИМЕТО НА НАРОДА АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД-гр.Варна, първо отделение, XXV състав, в публично съдебно заседание на двадесет и седми януари две хиляди и петнадесета
година, в състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: ДЕСИСЛАВА СТОЕВА при
секретаря М.Т., като разгледа
докладваното от съдията адм.д.№1953/2013г.,за да се произнесе взе предвид
следното:
Предявен е иск с правно основание чл.203,
ал.1 и 2 от АПК, чл.1 от ЗОДОВ.
Производството е образувано по предявен
иск от „Специализирана болница за активно лечение по кардиология Варна“ ЕАД, представлявано от изпълнителния директор
проф.д-р Н.П., чрез адв. Д.С., със седалище и адрес на управление: гр. Варна,
район Приморски, ж.к. „ Чайка“, ул. „ Н.В.“ №1 срещу Министерство на
здравеопазването за заплащане на обезщетение на дружеството за имуществени
вреди, представляващи пропуснати ползи от нереализирана дейност по лечение на
пациенти в размер на 4 912 952,51
лв., ведно със законната лихва от датата на завеждане на исковата молба до
окончателното изплащане на сумата за периода от 01.01.2011г. до 29.06.2012г. в резултат на отменен, с влязло в
законна сила съдебно решение, незаконосъобразен акт- т.7.8. от Глава 4 на
раздел ІІ от Приложение към член единствен на Наредба №2 от 25.02.2010г. за
утвърждаване на медицински стандарт по кардиология, издадена от МЗ.
В исковата молба се твърди, че вредите,
под формата на пропуснати ползи, са причинени от действието на отменения
подзаконов нормативен текст. Твърди се също, че тези вреди са пряка последица
от невъзможността, породена от действието на отменения незаконосъобразен
административен акт, болницата да реализира дейността в същия обем, който е бил
реализиран през 2010 г. и за който има доказан капацитет и покрити нормативни изисквания за
изпълнение на болнична помощ и дейност по кардиология, включително инвазивна
кардиология и интервенционални процедури, диагностика, превенция и лечение на
кардиологични заболявания. Има и безспорно
доказана непроменена заболеваемост в областта на
сърдечно-съдовите заболявания, която, според ищеца, е потвърдена от цитираните
статистически данни по делото на СЗО, НСИ, НЦОЗ и др., и която е в основата на
търсенето на специализираната медицинска помощ, осигурявана от болницата.
Статистическите данни обосновават нуждата от предлаганите от болницата медицински услуги.
Ищецът намира, че лимитирането на
бюджета, чрез което се е ограничил и приемът на пациенти, е нарушило по
драстичен начин правата на пациентите, прогласени и гарантирани в ЗЗО и Закона
за здравето, както и конституционното право на живот и животоспасяваща медицинска
помощ.
Набляга на обстоятелството, че след
изпълнението на ограничения брой медицински дейности, т.е. тези, които МЗ е
разпоредило с Ограничението и НЗОК е щяло да плати по задължителния делегиран
бюджет за 2011г. и до 29.06.2012г., ищецът е бил принуден да не планува прием и
да не приема пациенти над този лимит. В противен случай, разходите за тях са
щели да останат за сметка на самото здравно заведение и така то е щяло да трупа
загуби и бързо да фалира.
Ищецът е изчислил размера на
претендираните имуществени вреди, приемайки за база реимбурсната стойност за
лечение на пациенти по клинични пътеки, изплатена от НЗОК на ищеца за 2010г.,
т.е. в размер на 10 111 560, 99 лева.
По този начин вредата за болницата е
нереализиран доход през 2011г. и 29.06.2012г. в размер, който е било възможно и
сигурно да бъде постигнат. По този начин загубените приходи са изчислени на
годишна база и така размерът на исковата претенция възлиза на
4 912 952, 51 лева, ведно със законната лихва от датата на завеждане
на исковата молба до пълното изплащане на определената сума. Претендира се и
мораторна лихва за забава върху главницата за периода от 29.06.2012г. до датата
на завеждане на исковата молба, както и съдебно-деловодни разноски, в това
число и разноските за адвокатско възнаграждение.
В съдебно заседание исковата молба се
поддържа от адв. С., адв.И. и адв. М.
Ответната страна, чрез процесуални
представители, намира исковата молба, на първо място за недопустима, а по
същество- за неоснователна.
Процесуалните представители на МЗ
намират, че искът е недопустим по отношение на Министерство на земеделието
поради липса на абсолютна задължителна процесуална предпоставка, а именно- МЗ
не е надлежна пасивно легитимирана страна, тъй като сключените договори за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки безспорно доказват наличието на
облигационно отношение между НЗОК и СБАЛК-Варна, по което МЗ не е страна. По
тази причина ответната страна счита, че Министерство на здравеопазването не
участва и не може да участва нито в определянето на прогнозните лимити, нито в
процеса по сключване на индивидуалните договори с изпълнителите, нито в процеса
по изпълнение на договорите. Освен това, процесуалните представители считат, че
предявеният иск е недопустим поради наличието на следното самостоятелно
основание: Наредба №2/2010г. е нормативен акт и като подзаконов такъв се счита
за отменен от деня на влизане в сила на съдебното решение за отмяната му. Видно
от чл.194 от АПК, съдебното решение, с което се отменя нормативният акт влиза в
сила от деня на обнародването му. Предвид това, евентуални вреди за ищеца,
произтичащи от отменените разпоредби, биха били дължими след датата на отмяната
на акта, т.е. след 29.06.2012г. За периода до 29.06.2012г. не е налице отменен
нормативен акт с влязло в сила съдебно решение, а наличието на такъв се явява
процесуална предпоставка за допустимост на иск по чл.1, ал.1 от ЗОДОВ.
По същество заявяват, че ищецът не е
успял да докаже претенцията си , като не е представил никакви доказателства, от
които да е видно, че пациентите, които претендира, че е могъл/вероятно/, но не
е приел за лечение поради ограничението, въведено със стандарта, биха избрали
да се лекуват именно и точно в СБАЛК- Варна. Освен това не е представена и
листа на чакащите, каквато съгласно Наредбата за осъществяване на правото на
достъп до медицинска помощ, приета с ПМС №119 от 22.05.2006г., ищецът е бил
длъжен да води.
Ответната страна изтъква доводи и
аргументи относно противоправната дейност на ищеца в малките население места,
където са извършвани кардиологични прегледи на пациенти от лекари на СБАЛК- Варна, като по този начин твърди,
че дружеството не може да се облагодетелства от своята незаконосъобразна
дейност.
Претендират присъждане на разноски по
делото за двама юрисконсулти.
Представителят
на Окръжна прокуратура Варна изразява становище за неоснователност на иска. Съдът
като взе предвид становищата на страните, след съвкупна преценка на събраните
по делото доказателства и като съобрази приложимия към процесните отношения
закон, намира за установено от фактическа и правна страна следното:
Исковата
молба е подадена от лице с право на иск, неблагоприятно засегнато от действието
на отменен по надлежния съдебен ред административен акт, поради което са налице
предпоставките за предявяване на иск за обезщетение за имуществени вреди по
реда на ЗОДОВ. Искът е допустим за разглеждане в производството пред
Административен съд- Варна по реда на глава ХІ от АПК, като предявен пред съда по седалището на ищеца,
което в случая съвпада и с мястото на увреждането.
По отношение наведените възражения на
ответника по недопустимостта, съдът намира следното:
На първо място, процесуалната
легитимация на страните в исковото производство следва единствено от
твърденията на ищеца относно наличието на претендираното право. Дали е
основателна тази претенция е въпрос по същество, но надлежните страни се
определят от твърдяното от ищеца предвид диспозитивното начало на иска по чл.1,
ал.1 от ЗОДОВ.Доколкото ищецът твърди, че отменената т.7.8. от Глава 4 на раздел
ІІ от Приложението към член единствен на Наредба №2 от 25.01.2010г. за
утвърждаване на медицински стандарт по „Кардиология“, издадена от министъра на
здравеопазването, е причина за претърпените вреди, то искът с ответник МЗ е
допустим и съответстващ на правилото на чл.205 от АПК.
На следващо място, позоваването на
разпоредбите на чл.195, ал.1 и чл.194 от АПК, предвиждащи в своето съвкупно
действие, че подзаконовият нормативен акт се счита за отменен от деня на
обнародването на съдебното решение за отмяната на акта, е пряко неотносимо
спрямо преценката за допустимостта на иска, такава, каквато е определена в
чл.1, ал.1 от ЗОДОВ и чл.203 и сл.от АПК, когато този иск е основан на
претенция за обезвреда за период, съвпадащ напълно или частично с периода на действие
на въведения като причина за вредите подзаконов нормативен акт. Процесуалният
закон поставя защитата на правото на обезщетение в зависимост от момента и
реда, по който е установена незаконосъобразността на вредоносния акт, но не
изисква правото на иск да е обусловено от претенция, касаеща период на
проявление на вредите, следващ действието на съответния акт. Връзката между
претендираното проявление във времето на засягането и действието на акта, сочен
от ищеца като причина за засягането, е въпрос, касаещ основателността на иска с
оглед установяването на пряката и непосредствена причинно- следствена връзка
между тях, доколкото обективната възможност действието на съответния акт да
причини твърдените вреди е с предопределящо значение за преценката налице ли е
причинна връзка въобще.
Предвид разпоредбата на чл.204, ал.1 от АПК, съдът следва да приеме за допустим всеки иск, квалифициран като такъв по чл.1,
ал.1 от ЗОДОВ, щом е основан на отменен по съответния ред административен акт,
като неговият вид е без значение. Изключването на подзаконовите нормативни
административни актове от приложното поле на чл.1 от ЗОДОВ с аргумента, че с
оглед съвкупното действие на чл.195, ал.1 и чл.194 от АПК тези актове, от
момента на обнародване и влизането им в
сила до отмяната им пораждат единствено законосъобразни последици, респ. не
могат да бъдат причина за непозволено увреждане спрямо трети лица, е
неправилно. Напротив, аргумент за неправилност е самата разпоредба на чл.195,
ал.2 от АПК, според която правните последици, възникнали от подзаконов
нормативен акт, който е обявен за нищожен или е отменен като унищожаем, се
уреждат служебно от компетентния орган в срок не по- дълъг от три месеца от
влизането в сила на съдебното решение. Това е материалноправна норма, съдържаща
се в процесуалния закон, чиято хипотеза предвижда именно, че действието на
порочен нормативен акт може да доведе до последици, респ.е довел до такива
фактически резултати с правно значение, които следва да бъдат коригирани, за да
бъдат възстановени законосъобразните и справедливи правоотношения, възникнали
при и по повод действието на порочния акт. Вредата, причинена на трети лица, е
факт, който по силата на нормата на чл.1 , ал.1 от ЗОДОВ има правна последица-
признатото от закона право на тези лица да искат и получат от съответното
юридическо лице по чл.205 от АПК обезвреда за претърпените вреди.
Съобразно
нормата на чл.1, ал.1 от ЗОДОВ държавата отговаря за вреди, причинени на
граждани и юридически лица от незаконосъобразни актове, действия или бездействия
на техни органи и длъжностни лица при или по повод изпълнение на
административна дейност.
Основателността на иска по чл.1, ал.1
от ЗОДОВ предполага установяването на кумулативното наличие на следните предпоставки: отменен като незаконосъобразен акт за
реализиране на държавно властнически правомощия, вредоносен резултат, пряка и
непосредствена причинна връзка между постановения незаконосъобразен акт и
настъпилия вредоносен резултат от отменената т.7.8. от глава 4 от приложението
към член единствен на Наредба №2 от 2010г.
Между НЗОК/в качеството на възложител/
и Специализирана болница за активно лечение по кардиология Варна/в качеството
на изпълнител/ са сключени Договор №03-1013/23.09.2009 г., Договор №03-1013/04.02.2010
г., Договор №03-1013/25.02.2011г. и Договор №03-1013/29.02.2012г. за оказване
на болнична помощ по 17 клинични пътеки. В договорите са посочени съответните
цени на клиничните пътеки, като е предвидено и задължение за възложителя да
заплаща на изпълнителя медицинските изделия, които са предвидени и вложени при
изпълнение на КП.
Към всеки от двата договора, за 2011 и
2012г., е изготвено Приложение №2 за разпределение на средствата за болнична
медицинска помощ по видове дейности, включени в общите задължителни годишни
прогнозни стойности по тримесечия.
Правилата за определяне на
задължителните годишни прогнозни стойност за дейностите за болнична медицинска
помощ към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ в РЗОК за
2011 г. са приети с Решение №РД-НС-04-7/31.01.2011г. на НС на НЗОК. Това Решение е допълнено и изменено с Решение
№РД-НС-04-34/09.05.2011г.
Задължителните годишни прогнозни
стойности за дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ за 2011 г., разпределени по тримесечия,
са утвърдени с Решение № РД-НС-04-15/21.02.2011 г. на НС на НЗОК. Видно от
същото, стойностите са определени в стриктно съответствие със Закона
за бюджета на НЗОК за 2011 г. и приетите Правила от НС на НЗОК, включващи
медицинските стандарти и разрешителните, издадени от Министерство на
здравеопазването, както и ПМС №304 от 17.12.2010 г. за приемане на обемите и
цените на медицинската помощ. За „СБАЛ по Кардиология-
Варна“ ЕАД общата годишна стойност възлиза на
5 155 026 лв. и същата съответства на Приложение №2 от Договор №031013/25.02.2011
г. А съгласно Решение на НС на НЗОК от 26.07.2011г., общата годишна стойност е
в размер на 5 360 145 лева.
При следващата извършена корекция съгласно Решение на НС на НЗОК от
19.10.2011г. общата годишна стойност на задължителните годишни прогнозни
стойност за дейностите за болнична медицинска помощ по тримесечия за 2011г. е в
размер на 6 378 075 лева.
С последното за годината Решение на НС
на НЗОК, сумата е 6 516 803 лева. /Приложение №2/
С Решение № РД-НС-04-4/ 31.01.2012 г.
на НС на НЗОК/стр.397/ са приети Правила за определяне на задължителните
годишни прогнозни стойности за дейностите за болнична медицинска помощ към
договорите с изпълнителите на медицинска помощ в РЗОК за 2012 г. Съгласно чл.1,
ал.5 от тези правила –Прогнозната стойност на разходите за дейностите за БМП за
2012 г. за всяко ЛЗ, изпълнител на КП по инвазивна кардиология, се определя при
стриктно спазване на медицинския стандарт по кардиология.
Видно от писмо, издадено от главния
секретар на НЗОК/ стр.363/, общата прогнозна годишна стойност за СБАЛК- Варна,
предложена за утвърждаване е в размер на 5 868 620 лева, като в същото писмо е уточнено, че
утвърдените от НС на НЗОК ЗГПС с Решение №РД-НС-04-15/28.02.2012г. , редуцирани
за 10 месеца на дейност през 2012г. на ЛЗ на БКИ са 4 780 915 лева /Приложение №2/. В писмото по отношение на
болницата е вписано, че от разчета са свалени 352 случая по КП за инвазивна
кардиология съгласно медицинския стандарт на стойност 600 304 лева.
Промени в горепосочените годишни
стойности са извършени със Споразумение/ стр.369/ от 17.12.2012г., с което
възложителят – НЗОК, се задължава да заплати на изпълнителя за месец декември 2011г. и месец януари 2012г.
стойността на КП над утвърдените задължителни годишни прогнозни стойност
сума в размер на 350 118 лева.
По жалба на СБАЛК-София, СБАЛК-Варна,
СБАЛК-Ямбол и СБАЛК-Велико Търново е било образувано адм.д.№12412/2011 г. на
ВАС, с искане за отмяна на т.7.8 от Глава ІV от Приложение
към член единствен на Наредба №2 от 25.01.2010 г. за утвърждаване на
медицински стандарт по “Кардиология”, изд. от министъра на здравеопазването. Оспореният
текст на т.7.8 гласи: “препоръчителният брой пациенти на ден за една
ангиографска зала е до 8 пациенти, а за месец-до 200 пациенти”.
С Решение №6911 от 16.05.2012 г. на ВАС
по адм.д.12412/2011 г. тази разпоредба е отменена поради противоречието й със
законовата норма на чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения и намиращото се
в нея императивно изискване за осигуряване на защитата на правата на
пациентите. Прието е, че нормата е несъвместима с начина на функционирането на
лечебните заведения – при 24-часов непрекъснат режим на работа и прием на
спешни случаи, както и че ограничаването на броя пациенти по посочения в
разпоредбата начин нарушава правата на пациентите, гарантирани от Закона за
здравното осигуряване. Съобразно приложението на принципа на нормативната
йерархия, оспорената част от подзаконовия нормативен акт е отменена.
Решение
№6911 от 16.05.2012 г. на ВАС по адм.д.12412/2011 г. е потвърдено по реда на
инстанционния контрол с Решение №9471/29.06.2012 г. по адм.д.7560/2012 г. на
ВАС и като окончателно, последното е влязло в сила от същата дата- 29.06.2012г.
Изрично в мотивите на съда е посочено,
че разпоредбата на т.7.8 от Глава ІV от Приложение към член
единствен на Наредба №2 от 25.01.2010 г. за утвърждаване на медицински
стандарт по “Кардиология” е послужила като основание за приемането на решението
на НС на НЗОК с №РД-НС-04-15/21.02.2011г. за утвърждаване на прогнозните стойности
за дейностите за болнична медицинска помощ за 2011 г., като по този начин на
практика се намалява финансирането на болниците за активно лечение по
кардиология.
За изясняване обективна истина по
делото и съответно исковата претенция, по делото са назначени СМЕ и СТЕ, като
са събрани освен писмени, и гласни доказателства.
По делото беше приета
съдебно-медицинска експертиза и допълнителна такава, изготвена от доц. д-р В.В..
В заключението на вещото лице е даден извод, че за периода от 01.01.2011г.-
29.06.2012г. в Кардиологичен медицински център Варна (лечебно заведение за
доболнична помощ), са прегледани 11 830 пациента, от които в СБАЛК- Варна са
хоспитализирани 613 или 5,17 %. Според заключението на вещото лице, от
пациентите с диагноза „Стенокардия", които са 570 на брой, повечето биха били показани за диагностична
ангиография, което всъщност налага планова хоспитализация. С допълнителното
заключение, д-р В. изясни, че потенциално показаните за диагностична
ангиография 570 пациенти с диагноза „Стенокардия" би следвало да се
лекуват по КП № 38, която за исковия период е била на стойност 990 лв.
Тези пациенти са поименно посочени от вещото лице.
Д-р В. също е констатирал, че за
процесния период лекарите на СБАЛК- Варна са прегледали 5211 пациенти, за което
има съставени амбулаторни листи - т.нар „зелени талони". В заключението си
по задача 2 от съдебномедицинската експертиза, приета в съдебно заседание на
10.06.2014г.,той е констатирал че за периода 2010г.-2012г. смъртността от
сърдечно-съдови заболявания за област Варна отбелязва ръст с 5 %.
Във връзка с изводите на
съдебно-медицинската експертиза по делото беше приета и съдебно-техническа
експертиза, извършена от К.К., която установи, че от селектираните 570
пациенти, 465 са били с непрекъснати здравноосигурителни права за периода
01.01.2011-29.06.2012г.
По делото беше прието заключение по
втора съдебно-медицинска експертиза, изготвена от доц. д-р И.П., чийто извод е,
че пропорционално около 65-70 % от насочените за инвазивно изследване от ОПЛ,
биха имали патология, подлежаща на интервенционално или хирургично
лечение". Тези изводи той заявява, че е формирал въз основа на
екстраполиране на данни, т.е. позовавайки се на някакъв разумен процент на база
на предишна дейност на болницата. Доц. П. уточнява, че даже и да се назначи
медицински екип от няколко кардиолози, който да прегледа медицинските документи
на прегледаните и нелекувани в СБАЛК пациенти, този екип ще констатира същия
процент, какъвто е и неговият, с най-много 2-3 % разлика. В съдебно заседание на
25.11.2014г., той изясни, че изводите му почиват на статистически данни, тъй
като в България населението е застаряващо и изобилстват рискови фактори.
Обяснява, че около 64 % от смъртността в България се дължи на сърдечно-съдови
заболявания, като в качеството си на национален консултат по инвазивна
кардиология свидетелства, че около 65-70 % от пациентите, които са насочени за
инвазивна процедура, са носители на съществена сърдечна патология, което налага
или неоперативна интервенция, или оперативно лечение. От тези 65-70 %, около 10
% имали прекалено напреднала патология, която не позволявала поради висок риск
те да бъдат интервенирани. Едва 25 %-30 % от пациентите нямали съществена
патология, която да налага един от двата типа лечение. Уточнява, че позовавайки
се на дейността на ищеца за минал период, може да се предположи от насочените в
следващия период лица каква част биха имали патология, която да налага лечение.
Вещото лице уточнява, че изводите му почиват и на статистически данни. Твърди,
че броят на болните от сърдечно-съдови заболявания през 2011г.-2012г. спрямо 2010г.
в страната не е намалял, заболеваемостта се задържа, вместо да намалява и
продължава да бъде най-големият социално- медицински проблем. За същия период
нямало и съществена промяна на рисковите фактори. Вещото лице изясни, че има
клинична пътека, при която пациентът се хоспитализира само по анамнеза, снета
от него.
За изясняване на фактическите
обстоятелства по делото бяха разпитани двама свидетели - служители на ищеца -
д-р Л.Ч. - началник на кардиологично отделение от 01.12.2010г. и управител на
КМЦ- Варна ЕООД и д-р Д. В. - лекар кардиолог, началник на отделение по
Неинвазивна диагностика в СБАЛК- Варна
Д-р Ч. твърди, че след влизане в сила
на стандарта по „Кардиология" приемът на пациенти значително се променя, а
пациентопотокът намалява. Разяснява, че пациентите, които се приемат по принцип
са спешни и планови, т.е. такива, които могат да бъдат хоспитализирани в
някакъв планов порядък в рамките на няколко месеца. В момента, в който е
наложен стандартът от осем човека, тя твърди, че не е могло да се предвиди
колко спешни пациенти ще има за деня в болницата, поради което и са ограничени до минимум
плануваните пациенти. Преди влизане в сила на този стандарт лекарите са имали
по-голяма свобода в преценката си дали да пратят по спешност един пациент или
да го плануват например в рамките на един месец, защото тя лично е имала пациенти,
които са били със симптоматика около шест - седем месеца, но голяма част от тях
са отложени, т.е. не са били планувани и са оставени на минимална кардиологична
терапия именно поради това ограничение. Свидетелства, че допреди пет до десет
години исхемичната
болест се е лекувала само с лекарства,
сега тя се лекува с инванзивни процедури, поради което дори и тези пациенти да
са стабилни, и симптоматиката им да е от пет до шест месеца, те би следвало да
бъдат планувани в следващите месеци за извършването на такава инвазивна
процедура.
Свидетелката разяснява, че пациентите
обичайно отивали на преглед с направление от личния лекар, което трябвало да
използват два пъти в рамките на един месец и когато мине този месец и пациентът
не е приет от лекарите - кардиолози, се налагало той да чака за ново направление,
което се издава следващата година или в рамките на следващите пет - шест
месеца. Впоследствие отново имало опасност пациентът да не бъде приет, поради
изчерпване на лимита на болницата.
Пациентите, които постъпвали в СБАЛК по
спешност били много на брой - от Бърза помощ, от спешни кабинети, пациенти,
изпратени от кардиолози от по-малките градове, имало и голяма част пациенти,
които се самоназначават, т.е., които имат оплаквания и отиват сами в болницата.
Разяснява, че болницата е правила много изнесени прегледи - вкл. в силистренски
и в разградски села. Съдът кредитира нейните показания като обективни, вътрешно
логични и непротиворечиви, и в унисон с останалия доказателствен материал.
По делото са приобщени и договори,
сключени през 2011г. и 2012г. с болници в гр. Шумен, Каварна, Девня, Нови пазар
и др./стр.285-304/, според предмета на които СБАЛК- Варна е приела да извършва
лечение на пациенти с остър коронарен синдром, планова инвазивна диагностика на
пациенти и интервенционално лечение на пациенти, изследвани в лечебното
заведение на възложителя/ конкретната болница/. Договорите не са оспорени и
съдът цени тяхната доказателствена стойност предвид клаузите в тях и
съпоставянето им с другия доказателствен материал, тъй като същите не са
дискредитирани като доказателствени средства.
Според
статистическите данни, цитирани при разпита на д-р Ч., за процесния период са
прегледани около 12 000 пациенти, от които само 800 пациенти са насочени за
болнично лечение. Личната преценка на лекарката е, че от двадесет преглеждани
пациента на ден, двама- трима се нуждаят
от хоспитализация, а други двама или трима, които са с исхемична болест на сърцето, по съвременните
стандарти трябва да се лекуват неотложно. Лекарите от медицинския център се
ограничавали изкуствено в бройката, която изпращали към болницата, понеже било
невъзможно да запишат в листата четири - пет човека, след като са имали седем -
осем пациенти, доведени от Бърза помощ. Изпратеният брой исхемично болни
пациенти на година бил около 1000, твърди свидетелката, като не се знае дали
тези пациенти са хоспитализирани по спешност в друга болница или продължават да
живеят с вземаните от тях лекарства. За периода януари 2011г. - юни 2012г. д-р Ч.
е провела изнесени прегледи в не по -малко от 50 села. При тези прегледи се
съставяли документи в два екземпляра- амбулаторни листи. Повечето прегледи били
направени от кардиолози. Персонални досиета нямало за тези прегледи, попълвали
за всеки преглед „зелен талон“, в който отразявали прегледа на пациента.
Другият свидетел, д-р В., който работи
при ищеца като завеждащ отделение по „Неинвазивно кардиологично лечение"
констатира обстоятелството, че след като е приет стандартът по
„Кардиология" в периода от 01.01.2011г. до 29.06.2012г., на СБАЛК- Варна
се е наложило да ограничи приема на пациенти, защото било необхоД. като
законова мярка да се приемат не всички пациенти, а определените бройки. Това
коствало на лекарите множество терзания и още по - стриктно прецизиране на
пациентите, които подлежат на инванзивно лечение. Налагало се е дори някои от
пациентите, доведени в болницата от „Бърза помощ“да бъдат отново връщани,
защото се правела преценка, че не са сърдечно болни, а тези които са били с
категорични данни за „остър коронарен синдром“, били подлагани на инвазивна
оценка непосредствено след поставяне на диагнозата. На тези, които се нуждаели
от допълнителна преценка трябвало да се направят още изследвания, затова са
били записвани като планови за следващите дни, защото повече от осем пациента
не можело да бъдат лекувани в болницата. Това ограничавало правата на
пациентите, защото ако дванадесет от тях имали необхоД.ст от хоспитализация,
приемали само осем, а другите двама се лекували допълнително и се насочвали за
следващия ден, или въобще не се насочвали. Пациенти, при които имало възможност
да се насочат, се насочвали в СБАЛК веднага, а останалите се лекували с
медикаменти до започване на същинското лечение. Това със сигурност засягало
качеството им на живот, според доктора, който споделя, че това можело да доведе
до допълнителни обструкции.
Установява, че към болницата са
насочвани пациенти от лични лекари, които са триста и тридесет на брой във
Варна, от Кардиологичния медицински център, от Спешната помощ, а същевременно с
това болницата извършвала и изнесени прегледи. Изнесените прегледи обхващали
цяла североизточна България, както сочи и другата свидетелка. Средно на един
такъв преглед лекарите са преглеждали между двадесет и пет, и петдесет и пет
пациента. Някои от пациентите е било необхоД. да бъдат хоспитализирани веднага
или отложено в рамките на една седмица. Предлагането на висококвалифицирана
помощ се приемало радушно от пациентите. За периода 01.01.2011г- 29.06.2012г
били извършени изнесени прегледи на около 5 000 пациента.
Свидетелят заявява, че категорично се е
намалил броят на пациентите след влизане в сила на
стандарта „8/200". Сигурен е, че кардиологичният център е ограничил броя
на пациентите, които изпраща към СБАЛК. Заявява, че компромисът със здравето на
хората е бил компромис със съвестта на лекарите. Налагало се всеки ден да се
прави някакъв компромис, защото не можело да се пренебрегва поставеният
стандарт, а той пък от своя страна, не отразявал здравните нужди на
населението. Съдът кредитира показанията и на този свидетел, той като същите са
логични и хронологично точни и кореспондират с останалите доказателства по
делото.
Претендираните имуществени вреди
попадат във фактическия състав на чл. 4 от ЗОДОВ. Въпросът е доколко те следва
да се разглеждат като пряка и непосредствена последица от неправомерен акт
на държавен орган. За целта трябва да се изследва наличието на каузална
връзка при деликта - между създаденото противоправно положение и причинените
вреди.
Въпросите, релевантни за разрешаването
на спора, са следните:
1)
Какъв е характерът
на вредите от неосъществено лечение на пациенти, понесени от СБАЛК - претърпени
загуби или пропуснати ползи?
2)
При положение, че
вредите имат характер на пропуснати ползи, как следва те да се установят и
изчислят?
3)
На индивидуално
или популационно ниво следва да се извърши преценката за степента на сигурност от
настъпването на вредата. Предвидими ли са били вредите?
4)
Каква е степента
на обезщетяване на пропуснатите ползи от СБАЛК?
5)
Съществува ли
пряка причинно-следствена връзка между наложеното чрез отменения
незаконосъобразен административен акт ограничение и вредоносната последица?
6)
С каква степен на
вероятност може да се обоснове достигането от СБАЛК на обем на лечение на
пациенти от 2010 г. и през следващите 2 години (докато е действал акта) - като
се вземат предвид сърдечносъдовата заболеваемост в региона, наличието на
договор с НЗОК и договорите с други лечебни заведения за насочване на пациенти
в СБАЛК? Какво е значението на двата фактора, изложени от ищеца- социален и
правен?
7)
Има ли обективен
характер пропуснатата от дружеството възможност да реализира претендиралия с
исковата молба финансов резултат и същият очакван, прогнозиран и сигурен ли е?
1.Характер
на вредите, понесени от СБАЛК от неосъществено лечение на пациент - идентичен с
характера на вредите, причинени от реализиран деликт.
Вредата се проявява винаги след
извършването на неправомерното действие - в случая: приемането на отменения
незаконосъобразен админинистративен акт. Налице е т.нар. „необхоД. условие" (conditio sine qua поп) - причина, без която вредата не би настъпила. Важно изискване е причинният
характер на връзката да не подлежи на промяна, дори ако между двете явления има
други събития и факти. Следователно, нужно е не само последицата да е пряко
причинена от противоправното поведение, но и да е причинена единствено и
само от него по начин, по който ако условието/действието не е било
изпълнено и вредоносната последицата не би настъпила. В същото време
изпълненото условие е достатъчно, за да настъпи последицата, като други фактори
не са допринесли за настъпването на вредоносния резултат. Не следва да е налице
съпричиняване или действие на други каузални фактори.
Изложеното в правната доктрина е
достатъчно, за да бъде обосновано наличието на положителните предпоставки за
съставомерността по чл. 1, предл. първо от ЗОДОВ, с настъпилите за СБАЛК вреди от действието на
Наредба № 2 от 25.01.2010 г. Приемането и прилагането на този, впоследствие
отменен нормативен административен акт, е довело пряко до невъзможността
на болницата да работи в пълния си, доказан в периода преди януари 2011г.,
капацитет. Намаляването на броя пациентите след приемането на Наредбата се
дължи единствено на въведеното ограничение в бюджета на лечебните
заведения и няма други фактори (каквито биха могли хипотетично да бъдат:
влошаване на дейността на болницата по обективни причини, повреда на апаратура,
въвеждането на други законодателни рестрикции, недостатъчен персонал и др.) Без
намесата на други фактори, непосредствено след въвеждането на нормативното
изискване на т. 7.8 от Наредбата,
дейността на СБАЛК е редуцирана, с посочените в исковата молба обеми.
Изпълнението на условието (влизане в
сила на отменения незаконосъобразен административен акт) е довело пряко и
непосредствено до настъпването на вреди за СБАЛК. Тези вреди са материализирани
чрез намалените обеми пациенти, които болницата е можела, била е фактически в
състояние да приема, в периода на действие на нормативно въведеното ограничение
за финансиране на лечението на задължително здравноосигурени лица. Аргумент в
подкрепа на горното твърдение, че е изпълнено изискването за причинна връзка
между неправомерния акт и настъпилите за болницата вреди е, че веднага след
отпадането на въведеното ограничение за СБАЛК не е имало пречка да продължи
дейността си в обем, какъвто е имала преди 2011 г., и бюджетът на болницата е
следвало да бъде коригиран от НЗОК.
Намаленото финансиране на дейността на
СБАЛК в процесния период е пряка последица от съобразените бюджети на болниците
по кардиология със задължителното действие на наложеното от МЗ нормативно
ограничение за финансирането им според критерия: 8 пациенти дневно или 200
пациенти месечно.
2.
Характер на претърпените от СБАЛК вреди - като пропуснати ползи или реално
претърпени загуби
Обезщетението, което причинителят на
вреди дължи на увреденото лице при деликтната отговорност, се определя от чл.
51, изр. 1 от ЗЗД: „Обезщетение
се дължи за всички вреди, които са пряка и непосредствена последица от
увреждането." Като доразвитие на този принцип, съгласно чл. 4 от ЗОДОВ, обезщетение се дължи за „всички" претърпени и доказани преки
и непосредствени имуществени вреди.
Вредите, които настъпват, могат да
бъдат както пропуснати ползи, така и претърпени загуби.
Отговорността по ЗОДОВ е специална деликтна отговорност
на държавата за неправомерни действия или актове на нейни служители или органи.
Следователно, субсидиарно приложение намира определянето на размера и
основанието на отговорността при генералния деликт. Специалният текст на чл. 4
от ЗОДОВ предвижда, че: „Държавата и общините
дължат обезщетение за всички
имуществени и неимуществени
вреди, които са пряка и непосредствена последица от увреждането,
независимо от това, дали са причинени виновно от длъжностното лице."
В така въведения с чл. 4 от ЗОДОВ размер на обезщетението при специален
деликтен състав, законът изрично предвижда обезщетяване на „всички имуществени" вреди.
Горното изложение има за цел да бъде
избегнато смесване на институтите на „пропуснати ползи" и „претърпени
загуби" в съдебната практика по чл. 4 от ЗОДОВ.
Ако се приеме, че е необхоД. вредите,
претърпени от СБАЛК, да бъдат отнесени към една от двете категории, това би следвало да е категорията на
пропуснатите ползи. Това е така, защото по дефиниция и съгласно съдебната
практика (Реш. № 5129 от 12.04.2011 г.
на ВАС по адм. д. № 8035/2010 г., ІІІ о. и
Реш. № 1672 от 2.02.2012 г. на ВАС по адм. д. № 9442/2011 г., III
о.)\ пропуснатите ползи са неполучено сигурно увеличение на имуществото
на увреденото лице".
Понятието „пропуснати
ползи" е дефинирано в българската доктрина по следния начин:
„Пропуснатата полза представлява имуществена вреда,
при която едно лице пропуска да увеличи имуществото си, макар да са
съществували всички изгледи за това - деликтът го е лишил от тази възможност -
от една сигурна облага. Тя е онова приращение на имуществото на лицето, което
при обикновени условия би настъпило, ако не бяха незаконосъобразните
административни актове /в случая/. Лицето, което твърди, че е пропуснало да реализира една
полза, трябва да установи не само каква би била обстановката, ако вредоносното
действие не би настъпило, но още и факта, че би предприел или вече е предприел
необхоД.то действие за реализирането на тази полза. Едва тогава може да се
твърди, че очакваната печалба "сигурно" би настъпила."
Пропуснатата
полза е дефинирана като сигурно, но пропуснато увеличение на имуществото на
увреденото лице, което пропускане е причинено от неправомерни актове на
държавни органи.
По този начин настъпилите за СБАЛК
имуществени вреди имат обективен характер - материализирани са в очакван и
сигурен финансов резултат. Причинените на СБАЛК вреди следва да се
характеризират като нереализирани приходи вследствие на нормативно ограниченото
финансиране, което освен че е задължително за НЗОК и болницата, има
задължителна възпиращата сила и спрямо лекарите в извънболничната помощ, които
издават направления за хоспитализация в болницата и които спазват стриктно
действащия закон. Към момента на налагане на нормативното ограничение на т. 7.8 от отменения незаконосъобразен
административен акт вредите са представлявали бъдещо събитие, чиято вероятност
на настъпване ищецът трябва да докаже в
производството.
Сигурността
от увеличение на имуществото на ищеца не е предполагаема, както твърди ответната
страна, а доказана с оглед установените
факти и приобщените доказателства по делото. Налице е реална и основателно
очаквана възможност за увеличаване на имуществото на болницата. В настоящия
случай няма спорен медицински въпрос.
Пропуснатата полза принципно се
потвърждава от заключенията на вещите лица по съдебно-медицинските експертизи,
както и от събраните гласни доказателства. Сключените договори на ищеца за
болнична помощ по клинични пътеки с НЗОК за 2011г. и 2012г. са му давали
гарантирана правна възможност да лекува пациенти по клинични пътеки, заплащани
по определени цени, която правна възможност, с намаления бюджет по силата на отменения
незаконосъобразен административен акт, му е отнета. Самият факт, че с незаконосъобразен административен акт е отнето
признато с нормативен акт право, е достатъчно основание да се приеме, че са
налице причинени вреди, изразяващи се в пропуснати ползи. При всички случаи,
забраната за лечебното заведение да извлича ползите от дейността, която обичайно
развива по договор с НЗОК заради действието на ограничението в медицинския
стандарт, има характер на пропусната полза, съизмерима с получения през 2010г.
от болницата финансов резултат, който е доказан по безспорен начин от
приобщените по делото доказателства.
Съществува доказана възможност, въз
основа на съществуващите договори между ищеца и НЗОК, в периода
2011-29.06.2012г. да бъде увеличено имуществото на ищеца, поради запазване
непроменени през същия период онези фактори, въздействащи върху дейността му,
които са обуславяли и дейността му през 2010г., когато този резултат е
постигнат.
Видно от
заключението по съдебно- техническата експертиза, което съдът кредитира като
компетентно и аргументирано изготвено, следва извода, че нелекуваните 465 пациенти
с непрекъснати здравни права, е можело да бъдат лекувани в СБАЛК- Варна и
единствената причина това да не стане, е действието на отменения
административен акт, като разбира се тези 465 пациенти са малка част от
пропуснатата полза за ищеца в размер на 4 912 952, 51 лв.
Този извод се налага и от заключението
на вещото лице И. П., който опровергава изцяло твърденията на ответника, че не
може да има прием на пациент в лечебното заведение, докато не му се направят
съответни изследвания. Съдът кредитира и това заключение, дадено от един от най-
големите специалисти в кардиологията,
което е лаконично, но точно и логично, и по което доцентът пояснява, че когато
пациентът има типична гръдна болка, типични оплаквания, дори и без наличието на
инструментални данни, само при съмнение, трябва да бъде приет за изследване.
Доц. П. изрично заявява, че 65 % - 70 % от пациентите, които СБАЛК-
Варна е прегледала, са се нуждаели от
хоспитализация, като аргументира
подробно извода си в съдебно заседание.
3. На
индивидуално или популационно ниво следва да се извърши преценката за степента
на сигурност от настъпването на вредата? Предвидими ли са били вредите?
Пропуснатата полза следва да се
изчислява при съобразяване с историческите данни за броя на лекуваните от болницата
пациенти през 2010г. и платената от НЗОК за същата година дейност, както и при
съобразяване с приобщените по делото статистически данни за нивата на
сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртността, които за периода 2010г.- 2012г.
остават напълно непроменени.
Според съда
не следва да се изследва потенциалното наличие на поименни, индивидуални пациенти,
спрямо които не е извършено лечение, тъй като параметрите на иска са: “за
пропусната полза от нелекувани пациенти поради действащо административно ограничение“.
С оглед на това, предмет на доказване
на вредите не биха могли да бъдат конкретни, поименно посочени пациенти, които
не са лекувани в СБАЛК, в какъвто смисъл са възраженията на Министерство на
здравеопазването. Стандартът „8/200" е действал превантивно. Превантивното действие на отменения
незаконосъобразен административен акт е изключвало ищецът изобщо да прави опити
и усилия да набира и осигурява повече пациенти от онези, за които НЗОК би му
платила предвид ограниченото финансиране, залегнало в договора му с НЗОК.
След като болницата не е могла изобщо да
приема пациенти над ограничението, то е и невъзможно да се осъществи
доказателственият способ, поддържан от ответника - да документира пациентите,
които не е лекувала поради изкуственото ограничаване на дейността й. Не може да
се допусне, че болницата не е съобразявала дейността си и не е планирала
пациентите си според действащото административно ограничение, намерило директно
проявление в намаления й бюджет за периода 01.01.2011-29.06.2012г.
С аргумент от това следва, че болницата
изобщо не е проявявала усилия, не е била длъжна и не е трябвало да документира
отказите на пациентите, понеже не е трябвало да селектира и допуска за лечение
брой пациенти, по-голям от този, който е щял да й бъде заплатен. При знание за
ограничението „8/200" и организиране на дейността си според него, не може
да се очаква от болницата да организира и документира потенциалните здравни
нужди на пациенти със сърдечносъдови заболявания, за които тя не може да
осигури прием и лечение.
Тази логика и реалност съществуват и
спрямо правомерното поведение на издаващите направления за хоспитализация
лекари в извънболничната помощ, които не са изпращали пациенти за болнично
лечение към СБАЛК над лимита "8/200", т.е. не са нарушавали отменения
незаконосъобразен административен акт по време на неговото действие. Очакването
да се съставя и поддържа документация за установяване на тези отрицателни факти,
е необосновано и не намира опора в закона - здравният статус на населението е
установен и подробно документиран, но за ненасочване на конкретен пациент в
болницата-ищец не може да се търси, и не се дължи специално документиране.
Рефериращият лекар, по силата на превантивното действие на отменения акт, е
възпрепятстван да избере и насочи пациентите към специализираната болница, тъй
като на практика ще изпрати за лечение болните си пациенти в болницата, където
не могат да ги приемат за лечение. Ирелевантни за настоящия спор са фактите как
и дали изобщо неизпратените в СБАЛК пациенти са лекувани, има ли документация
от проведени предварителни прегледи с такава цел и т.н.
Действително, и в двете заключения на
д-р В.В., няма категорични изводи за това колко потенциално пациенти са имали
индикация за планов прием и лечение в СБАЛК- Варна , колко и кои са
хоспитализирани, но съдът подчертава, че
и в съдебно заседание вещото лице изрично уточнява, че не е обследвало всички
писмени документи/ от 5211 „зелени талона“ са обследвани около 1000/, а някои
от обследваните документи не са имали необходимите реквизити, т.е. достатъчно
информация, за да може експертът да отговори на поставените въпроси. Поради
изложеното, съдът кредитира тези заключения само отчасти, с оглед изследваните
медицински документи и направените на тяхна база изводи, което обаче по никакъв
начин не опровергава основната теза на ищеца. Отбелязвайки това, съдът има
предвид и следното:
Ако болницата-ищец, за да обоснове
наличието на пропусната полза, следва да докаже, че задължително би лекувала
конкретни пациенти по определени клинични пътеки, то това би означавало на
практика въобще да й се откаже правото да претендира обезщетение за пропуснати
ползи. В този смисъл неоснователно е възражението на ответника за непредвиД.ст
на причинените вреди.
На първо място, отговорността за вреди,
причинени от незаконосъобразни актове, е вид деликтна отговорност, а съгласно
чл. 51 ЗЗД деликвентът дължи обезщетение
за всички причинени вреди без да се изисква те да са предвидими. Изискване за
предвиД.ст на вредите се съдържа само при договорната отговорност по чл. 82 ЗЗД.
Ответникът като държавен орган,
осъществяващ въз основа на законова делегация нормативното регулиране на
инвазивната кардиология, е можел и е бил длъжен да предвиди, че въвеждането на
лимит за пациентите в медицинския стандарт би причинило вреди на изпълнителите
по договорите. С тази единствена цел отмененият акт е приет и изпълняван -
фактически държавният орган е целял именно тези последици. Член 4 от ЗОДОВ
предвижда, че обезщетение се дължи за всички имуществени и неимуществени вреди,
които са пряка и непосредствена последица от увреждането, независимо дали са
причинени виновно от длъжностно лице.
4.Степен
на сигурност на реализиране на болнична дейност в пълен обем от СБАЛК- Варна
До момента на отмяната му, всеки
административен акт поражда предвидените в правната норма последици и действа
като административен акт без порок. Той се ползва от презумпцията за законност,
задължителен е и подлежи на изпълнение. Поради това, лечебното заведение и
всички лекари в извънболничната помощ, издаващи направления за хоспитализация,
са се съобразявали с него и не са изпращали и не са приемали (надлимитно)
повече пациенти от определените по ограничението 8/200, за които са знаели, че
ще бъде заплатено.
Ключов въпрос при изясняване наличието
на пропуснати ползи, като форма на причинена вреда, е този относно сигурността
в настъпването на очакваното увеличение на имуществото, т.е. може ли да се
счита, че е налице голяма степен на увереност, че ако не съществуваше
съответната пречка (незаконосъобразната и отменена т. 7.8. от Наредба № 2 на
МЗ), това увеличение е щяло да се случи.
Преценката за съществуването на подобна
сигурност обаче не може да се направи по начина, по който се установява
наличието на емпиричен факт (така както се процедира при установяването на
претърпени загуби), а следва да се направи по пътя на едно аналитично, мисловно
достигане до съответен извод чрез изследване на реалните статистически и
исторически данни. При извършването на подобна преценка се съобразяват
конкретните обстоятелства по случая, отчитат се неговите специфики, държи се
сметка за неговите практически измерения и на базата на съвкупния техен анализ
се достига до заключение, дали е реалистично да се очаква получаването на тези
ползи, или напротив, дали очакването им е нещо хипотетично, което се гради на
разсъждения, правени по принцип и изобщо, а не въз основа на конкретиката на
фактите по случая.
Изводите за сигурността в настъпването на очакваното увеличение намират
допълнително опора и потвърждение в представената по делото официална здравна
статистика от НСИ, НЦОЗ, СЗО, според която броят на сърдечно-съдово болните в
страната за периода 2010 г. - 2012 г. остава постоянна величина. Според
статистиката на НЦОЗ според общия масив на хоспитализации и смъртност, тези,
дължащи се на ССЗ заемат първо място -14.9 % или на всеки 100 000 души 3971,3 е
броят на хоспитализираните починали и изписани от болници пациенти. През 2010
г. в страната от ССЗ за починали 74 392 души, (от които 42 436 в градовете и 31
956 в селата), а през 2011 г. - 72 582 души, (от които 41 933 в градовете и 30
649 в селата). По данни на НЦОЗ и
анализи общият брой на хоспитализираните починали и изписани от пациенти в
стационарите на лечебните заведения от СЗЗ през 2011 г е 291 832.
На първо място, СБАЛК- Варна е болнично
заведение, което извършва строго регламентирана от закона дейност в рамките,
при условия и обем, които съответстват на неговия капацитет. По самата си
същност СБАЛК е предназначена да предоставя лечение за определена категория пациенти
и не се намира в положение, при което да има алтернатива дали това може да се
случи или не. При наличието на действаща болница, каквато е СБАЛК, е
недопустима самата мисъл дали тя по принцип може да действа като болница или да
не действа като такава. Подобен тип дилема при действащото законодателство и
лицензирана оперативна болница няма и не може да има. За болницата не
съществува друг избор освен да лекува пациенти. Съществуването, смисълът и
предназначението на лечебното заведение е да предоставя медицински услуги и
спасява живот. Оттук произтича и наличието на една непрекъсваема дейност, която
се осъществява системно и като професионално практикувано занятие в условията
на всеобщо- задължителна здравноосигурителна система. Да работи, осъществявайки
тази дейност, е част от характеристиката й като лечебно заведение ограничено по
статут и закон само до своя пълен капацитет. Да се допусне противното означава
по презумпция да се приеме, че болницата ще работи с намален капацитет или ще
престане да работи. Болницата извършва своята лечебна дейност не само като
израз на нейната същност, но и вследствие на юридическата си задьлженост да
прави това. Съгласно чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ)
"Лечебните заведения осъществяват дейността си при спазване на
медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване
защита на правата на пациента". Нормата е императивна и не търпи
отклонение от изискванията, които установява.
Следователно, налице е болнично
заведение, което по предназначение, професионален профил и юридическа
обвързаност е извършвало дейност, която е основателно да се очаква, че е щяла
да се осъществява в същи вид и обеми, ако не е била ограничена от отменения
незаконосъобразен административен акт.
Няма никакви основания да се счита, че
ако не е била тази Наредба, дейността не би се осъществявала и не би носила
дохода, който се свързва с нея. Напротив, единственият възможен извод е, че без
въпросната Наредба, дейността би се
осъществявала в онзи обем и в онзи вид, в който се е осъществявала преди
Наредбата на МЗ и съответно би носила онзи доход, който й е присъщо да носи
предвид статута и капацитета й при непроменения събирателен район на пациенти и
при непроменена заболеваемост на населението.
Не са налице и никакви данни,
никакви доказателства, даже не са налице никакви твърдения от страна на
ответника, от които да се съди, че в периода на действие на Наредбата
болницата е щяла и без друго да намали обема на своята дейност. Напротив всички
изходни фактори, от които зависи дейността й като лечебно заведение, остават
непроменени. Основанията за това са следните:
1. Болницата разполага с разрешение за
лечебна дейност, издадено от министъра на здравеопазването;
2.
За процесния
период тя има сключени договори с НЗОК за осъществяване на болнична медицинска
помощ по клинични пътеки;
3.
Тя разполага с
необходимата кадрова обезпеченост от компетентен персонал;
4.
Има нужната
материалнотехническа обезпеченост с медицинска апаратура и консумативи;
5.
Осъществява
дейността си при непроменени нива на сърдечно-съдово болни пациенти в региона,
който обслужва;
6.
Разполага със
задълбочена и по-усъвършенствана медицинска експертиза;
7.
Развива дейност
при липса на конкуренция от други лечебни заведения в региона, които
потенциално да са можели да отклонят пациенти от нея към себе си;
8.
По отношение на
нея не са налагани каквито и да било административни санкции от контролни
органи, които да доведат до ограничаване на дейността й;
9.
Болницата работи
в регион, в който има хронично нелекувани пациенти от сърдечносъдови
заболявания поради липсата на разкрита преди нея инвазивна кардиология;
10.
В района на
нейната дейност са налице специфични демографски фактори, които поддържат
относително постоянно и високо ниво на постъпващи пациенти - застаряващо
население, а в малките населени места в област Варна, население с нисък
социален статус в труднодостъпни места с ниска мобилност, без възможност за
профилактични прегледи;
11.
Няма промяна и в
рисковите фактори за сърдечно-съдова заболеваемост на населението от региона -
хипертония, тютюнопушене, употреба на алкохол, високи нива на стрес, поради
икономическите затруднения на населението и други.
12.
За процесния
период се запазват непроменени цените на клиничните пътеки, по които болницата
е можела да лекува пациенти и да получава доходи;
13.
Непроменен също
така остава лечебният алгоритъм в клиничните пътеки за лечение на пациентите;
14.
Запазва се
съществуването и действието на договори с доставчици за всички предоставяни
услуги и консумативи.
Изложеното води единствено до извода, че
няма никакви основания да се счита, че обемът на осъществяваното от болницата
лечение би спаднал под нивата, които тя е достигнала и осигурила.
Изводът
е, че е налице обоснованост в очакванията за увеличението на имуществото на
СБАЛК, а не хипотетични допускания, развити на базата на обши разсъждения и
умозренчески заключения. Болницата е щяла да реализира сигурен приход, който е
произтичал като закономерен резултат от дейността, която тя осъществява. При
положение, че този приход не е постигнат, защото й е попречено да го получи
поради действието на отменения незаконосъобразен административен акт, следва да
се заключи, че тя е претърпяла вреди под формата на пропуснати ползи.
Към момента на влизане в сила на това „Ограничение",
болницата е развивала дейност в доказан обем, съгласно медицинските изисквания
и при спазване на правилата за тази дейност.
Единственото, което е променено, е драстичното намаляване на публичното
финансиране на този вид болнична дейност, дължащо се на въведеното нормативно
ограничение, впоследствие отменено като незаконосъобразно от ВАС. Тези разходи
биха могли да бъдат компенсирани за разглеждания период единствено чрез
държавно обществено финансиране - такова, каквото е било за периода преди
въвеждане на нормативното ограничение, и за периода след неговото отпадане.
Налице са социалните и демографски фактори,
които със степен на изключително голяма сигурност обосновават
вероятността за периода след приемане на „Ограничението" в отменения акт
СБАЛК да е можела и да достигне нивата на оказана медицинска помощ през
предходния период - 2010г. Невъзможността това да се реализира се дължи
единствено на наложеното нормативно ограничение в отменения акт.
Невъзможността на ищеца да бъде
определен бюджет съобразно действителните нужди от медицински помощ на
здравноосигурените лица, предвид категорично доказаните по делото като запазени
и непроменени спрямо 2010г. нива на сърдечно-съдовата заболеваемост, за исковия
период, както и невъзможността да му бъдат заплатени направените за това разходи,
ако евентуално допусне да лекува такива пациенти, с оглед въведеното
ограничение, е резултат само и единствено на отменения незаконосъобразен
административен акт.
В този смисъл за доказването на наличието и
размера на пропуснатите ползи е достатъчно обстоятелството, че ищецът при
всички положения е имал възможността да лекува същия брой пациенти, какъвто е
лекувал през 2010г.
Съществува и е доказана по делото пряка и непосредствена причинно-следствена
връзка между ограничението, въведено с отменена разпоредба и търпените от ищеца
вреди. Посредством ограничението е създадено административно основание на
невъзможност за лечение на всички правоимащи пациенти в нивото, достигнато през
2010г. Следователно пропуснатите ползи за ищеца в случая имат качеството
реалност и сигурност. Настъпилите вреди за болницата са резултат от ограниченото финансиране
на лечебното заведение по инвазивна кардиология. В този смисъл те представляват
реална вреда.
След като пряка причина за това
намалено финансиране е било стриктното спазване на приетия от МЗ стандарт, за
периода си на действие отменената подзаконова разпоредба се явява и непосредствена
причина за настъпилия вредоносен резултат за изпълнителя на болнична помощ,
а именно - неполучаване на сигурен финансов резултат, съизмерим с получения от
него през 2010г. Разликата между платената на ищеца през 2010г. дейност
от НЗОК за лечение на пациенти в областта на инвазивната кардиология и
платената му за периода от 2011г до 29.06.2012г. дейност, доказана от
данните, приобщени по делото, се явява пропусната полза за лечебното заведение.
Тази вреди, въздействат пряко върху
правната сфера на увредения, защото ищецът не би претърпял такива вреди, ако не
съществуваше и не се прилагаше незаконосъобразната разпоредба на т.7.8 от Глава
4 на раздел ІІ от Приложението към член единствен от Наредба № 2 от
25.01.2010г. за утвърждаване на медицински стандарт по „Кардиология",
издадена от министъра за здравеопазването. Или по друг начин казано, ищецът
можеше да постигне същия финансов резултат, който вече е постигнал през 2010г.,
което сочи за неосъществена сигурна възможност за получаване на приходи от
лечение на пациенти - неосъществен финансов приход поради действието на Ограничението.
5. Обхват
на дължимото обезщетение съгласно ЗОДОВ
Твърдените вреди са от категорията на
пропуснатите ползи и представляват разликата между: а) имуществото на СБАЛК при
реализирана дейност в пълен обем и с наличие на надлежно публично финансиране,
ако такава дейност беше реализирана в същия обем за периода 01.01.2011г. – 29 юни
2012г. и б) имуществото на болницата към юни 2012 г., при настъпилата
невъзможност за реализиране на дейност в такъв обем за периода 2011 г. - юни
2012 г.
Обстоятелството, че по своето естество
пропуснатите ползи са облага, която е следвало да бъде получена, но не е
получена от ищеца, то се поставя въпросът как следва да се установи и докаже
техният размер. Характерната специфика с пропуснатите ползи на СБАЛК е, че се
претендират неполучени доходи от законно регламентирана и сертифицирана
дейност, която е била възпрепятствана и не е можела да се осъществява в пълен
обем за определен период от време поради признат за незаконосъобразен и
неправилен административен нормативен акт на МЗ, отменен от ВАС. Тази дейност е
ясно регламентирана в закона и се характеризира със задължението по чл. 6, ал.
1 от ЗЛЗ, с оглед което всички правоимащи пациенти следва да се приемат и
лекуват без ограничение. Поради това дейността на лечебното заведение не може да почива върху договори,
сключени с всеки потенциален бъдещ пациент. Това е невъзможно, защото
естеството на дейността, осъществявана от болниците не им позволява да работят
по договори за предоставяне на бъдещи услуги. Лечебните заведения
работят на основание сключен един договор с НЗОК, в който са определени цените
на клиничните пътеки, но не и броя на пациентите, които ще бъдат приети и
лекувани по тези клинични пътеки.
Доказването на пропуснати ползи в
случая с лечебните заведения и в частност, в процесния случай със СБАЛК, следва
единствено да почива на ясна документална основа и исторически доказани факти.
Тя е свързана с данните за получените резултати от времето, когато болницата е
работила свободно, без да са й налагани изкуствени ограничения и
незаконосъобразни забрани. Ако болницата е функционирала по начина, по който
обикновено и както е доказано е правила това, както и ако няма странични
фактори, които да ограничават нейната дейност, а оттук и финансовите резултати от нея, следва да се
приеме, че болницата би функционирала по същия начин и през непосредствено
следващия период, за който претендира пропуснати ползи, съответно, че би
постигала същите финансови резултати.
Описаният начин на разсъждения и
достигане на заключения означава да се прибегне до законосъобразна аналогия и
по същество представлява допуснат от закона логичен път за установяване на
размера на вредите. Този логичен път и неговото използване са надеждни и
обосновани. Самата представа за правния институт на пропуснатите ползи се
основава на едно мисловно допускане за сигурността на очаквания доход,
дотолкова и размерът на този доход може да се установи само мисловно, чрез
използване прийомите на съответната статистическа и сравнителна техника и
логиката. Следва да се отбележи в пряка подкрепа на този логичен път, че именно
същата техника се използва и когато пропуснатите ползи се установяват на базата
на сключени договори. Това не прави подобно установяване нито по- недостоверно,
нито по-малко обосновано. Дали по силата на сключени договори за приемане на
всеки отделен пациент (каквито в здравеопазването не съществуват) или по силата
на закона и законовите свободи, където са уредени правото и задължението да се
приемат всички задължително здравноосигурени пациенти, то резултатът за
установяването на размера и сигурността на настъпване на пропуснатите ползи е
един и същи - настъпилите вреди са в пълния претендиран от ищеца размер,
представляващ разлика между постигнатите през 2010г. и намалените през 2011г. и
първата половина на 2012г. финансови резултати. Подобен подход не компрометира
силата на доказването, тъй като почива върху реални факти, които пълно и по
един убедителен начин доказват релевантния размер на търсеното обезщетение.
По този начин по делото безспорно са
налице данни относно дохода на СБАЛК при условията на нормален, неограничен
режим на работа; данни за това как доходите на лечебното заведение намаляват
значително при действието на отменения незаконосъобразен административен акт и
отсъствие на каквито и да е данни, твърдения и доказателства, които да сочат,
че дейността на болницата би била намалена поради други причини извън
действието на отменения акт.
Ето защо следва да се приеме за
доказано, че ако не е била забраната, произтичаща от незаконосъобразната
Наредба № 2 на МЗ, СБАЛК би постигнала същия размер на доходи, каквито е
постигнала за периода, когато въпросната забрана не е действала. А този размер
представлява пропуснатата полза, която болницата е претърпяла като вид
имуществена вреда.
От правна гледна точка се налага
изводът, че само чрез изплащане на обезщетение от МЗ в посочения пълен обем би
бил спазен принципът да бъдат обезщетени „всички преки и непосредствени вреди", настъпили в резултат
на непозволеното увреждане, в случая материализирано чрез приемането на
отменения незаконосъобразен административен акт. Само така би се постигнал
ефектът на "restitutio ad integrum" и възстановяване в патримониума на СБАЛК загубеното и
пропуснатото, ако такъв акт не беше въобще приеман.
Този извод намира подкрепа и в
съдебната практика, независимо дали вредите са претърпени имуществени загуби
или пропуснати ползи, търсенето им се реализира по един и същ ред и те подлежат
на обезщетение в пълен размер.
По отношение на претендираната сума,
съдът подчертава, че тя би следвало да е точно в посочения от ищеца размер и
поради факта, че по делото,/предвид изричното волеизявление на ответната
страна/, е прието за безспорно установено/стр.782/, че броят на преминалите
пациенти през СБАЛК- Варна през 2010г. е този, посочен в исковата молба.
Лишаването на лечебното заведение да извлича ползите
от дейността, която обичайно развива по договор с НЗОК, заради действието на
ограничението в медицинския стандарт има характер на пропусната полза и е
съизмерима с получения през 2010 г. от болницата финансов резултат. При това не
се касае за логически предположения за закономерно настъпване на евентуално
увеличение, а за доказана възможност въз основа на съществуващите договори
между ищеца и НЗОК в периода 01.01.2011г.-29.06.2012г., да бъде увеличено
имуществото му поради запазване през същия период като непроменени онези
фактори, въздействащи върху дейността на болницата, които са обуславяли и
дейността му през 2010г, когато този резултат е постигнат.
Болницата е щяла да лекува най-малко същия брой пациенти, както през 2010 г., а именно - 4 097 пациенти, за които тогава е получила заплащане от НЗОК.
Вземайки предвид подробните таблици, в които са
отразени данните за намалението на пациентите през процесния период (таблица 1
на стр. 7 от исковата молба), както и данни, послужили за изчисляването на
размера на пропуснатата полза (таблица 2 на стр. 21 от исковата молба), съдът
преценява, че нетният размер на претърпените от ищеца вреди следва да се
изчислят като разлика между загубените приходи - преките и непосредствени
вреди, както са посочени в колона трета на Таблица 2 от исковата молба и
присъщите за тази дейност неизвършени разходи. При изчисляване на пропуснатата
полза са предвидени разходи, които са главно и почти единствено свързани с
цената на медицинските изделия и консумативите за планови пациенти, които не са
използвани или вложени (стендове), поради неосъществената заради лимита"
8/200" възможност да бъдат извършени процедурите на пациентите съгласно
Таблица 1 от исковата молба. Прогнозните разходи за планови пациенти за 2011 г.
и 2012 г. са изчислени спрямо 100 % от загубените приходи. Прогнозните разходи
са пропорционална част на реално извършените разходи през 2010 г. за планови
пациенти. На тази база прогнозните сигурни разходи за планови пациенти ще
съставляват също такъв процент 38.88 %. от реално извършените през 2010 г.
разходи, за да се постигне сигурният финансов резултат от 2010 г. при отсъствие
на ограничителния стандарт, с който ищецът е съобразявал дейността си.
Разходите за заплати, данъци, осигуровки, режийни, наеми, застраховки,
поддръжка на техниката и други са фиксирани разходи, т.е. постоянни и не
зависят от броя на преминалите болни. Загубените приходи в колона 3 на Таблица
2 от исковата молба са изчислени на годишна база и така размерът на исковата
претенция възлиза на 4 912 952,51 лв., за които тогава е получено заплащане от
НЗОК.
Предвид всичко изложено, на основание чл. 1, предл.
първо от ЗОДОВ във вр. с чл. 203 и чл. 204 от АПК, искът следва да бъде уважен изцяло, а Министерство
на здравеопазването да бъде осъдено да заплати на "СБАЛ по кардиология
Варна" ЕАД обезщетение за вреди, изразяващи се в неполучено сигурно
увеличение на имуществото на болницата за периода от 01.01.2011г. до 29.06.2012
г., причинени от незаконосъобразен административен акт, в размер общо на 4 912 952,51 лв. ведно със законната и
дължима лихва от датата на завеждане на исковата молба-23.05.2013г. до пълното
изплащане на присъдената сума.
При този изход на делото следва да бъде уважен и
акцесорният иск за присъждане на мораторна
лихва за забава върху главницата за периода от 29 юни 2012 г. до датата
на завеждане на исковата молба-23.05.2013г. в размер на 452 261, 85 лева, както
и искането на ищеца за присъждане на направените съдебно- деловодни разноски по
делото общо в размер на 6 065 лв.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА Министерство на здравеопазването, представлявано от
министър Петър Москов, да заплати на “Специализирана болница за активно лечение
по кардиология Варна” ЕАД, представлявано от изпълнителния директор проф.д-р Н.П.,
чрез адв. Д.С. със седалище и адрес на управление: гр. Варна, район Приморски,
ж.к. „ Чайка“, ул. „ Н.В.“ №1, обезщетение за причинени имуществени вреди за
периода 01.01.2011г.-29.06.2912г., резултат от отменен като незаконосъобразен
административен акт – т.7.8 от Глава ІV от Приложение към член единствен на
Наредба №2 от 25.01.2010 г. на МЗ, в размер на 4 912 952,51/четири милиона деветстотин и дванадесет хиляди
деветстотин петдесет и два лева и 51 ст./ лева, за периода 01.01.2011 г.-29.06.2012
г., ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на завеждане
на исковата молба-23.05.2013г. до окончателното изплащане на сумата, както и
мораторна лихва за забава върху главницата за периода от 29 юни 2012 г. до
датата на завеждане на исковата молба/22.05.2013г вкл./ в размер на 452 261,85/четиристотин петдесет и две
хиляди двеста шестдесет и една хиляди и 85 ст./лева.
ОСЪЖДА Министерство на здравеопазването, представлявано от
министър Петър Москов, да заплати на “Специализирана болница за активно лечение
по кардиология Варна” ЕАД, представлявано от изпълнителния директор проф.д-р Н.П.,
чрез адв. Д.С. със седалище и адрес на управление: гр. Варна, район Приморски,
ж.к. „ Чайка“, ул.„ Н.В.“ №1, разноски по производството общо в размер на 6 065/шест
хиляди шестдесет и пет/ лева.
Решението подлежи на касационно обжалване в 14-дневен
срок от съобщаването му пред Върховния административен съд.