Р Е Ш Е Н И Е
№ 562/4.7.2022г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД-ПАЗАРДЖИК, IV-ти
състав,
в открито заседание на втори юни две хиляди двадесет и втора година в
състав:
СЪДИЯ: ДИЯНА ЗЛАТЕВА – НАЙДЕНОВА
при участието на секретаря Тодорка
Стойнова, като разгледа докладваното от съдията адм. дело № 1430 по описа за 2021 г., за да се произнесе взе
предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. с чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и е образувано по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, ул. „Нешо Чипев“ № 1, представлявано от С.Г.А., със съдебен адрес за връчване на призовки и съобщения гр. Бургас, ул. „Сердика“ 2Б, ет. 1, адв. М.Б., адв. П.Ш., против т. 1 от Писмена покана с изх. № РД 25-ПП-381/06.12.2021 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, за възстановяване на суми, получени без правно основание.
В жалбата се твърди, че обжалваната покана е неправилна, необоснована и
незаконосъобразна, постановена в нарушение на материалния закон и
съдопроизводствените правила. Счита за необходимо да бъде извършена проверка
дали са налице нарушения при извършване на медицинските дейности по КП 74.1
относно ИЗ № 5728/2021 на ЗОЛ. Моли се да бъде отменена обжалваната покана.
Претендират се направените по делото разноски.
По делото е постъпила и молба вх. № 3046/06.04.2022 г., с която жалбоподателят
поддържа жалбата и моли за отмяна на писмената покана в оспорената част по т.
1.
В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, не изпраща
представител.
За ответника по жалбата – Управителят на Националната здравноосигурителна
каса, чрез процесуален представител юрк. Д. – Г. оспорва жалбата. Моли да бъде
потвърден издаденият от Управителя на НЗОК индивидуален административен акт в
обжалваната му част като правилен и законосъобразен. Претендира разноски и
прави възражение за прекомерност на претендираните от жалбоподателя разноски.
Административен съд – Пазарджик, като прецени събраните по делото
доказателства в тяхната съвкупност и обсъди доводите на страните, приема за
установено следното от фактическа страна:
Със Заповед № РД-25-647/06.10.2021 г. на Управителя на НЗОК е наредено да
бъде извършена проверка на територията на РЗОК – Бургас, като обект на
проверката е „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, с
обхват – планова, тематична проверка и с посочен срок за проверката 11.10.2021
г. до 15.10.2021 г., вкл. относно контрол по изпълнение на договора на
лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с
НРД за медицинските дейности 2020-2022 г.
За извършената проверка е съставен Протокол № РД – 25-647-1 от 19.10.2021
г., от който е видно, че е извършена проверка на дейността на лечебното
заведение за месеците юни, юли и август 2021 г. по следните Клинични пътеки
(КП) – КП № 74.1 – 33 броя, КП № 68.1 – 20 бр., КП № 218 – 11 бр., КП № 208 – 6
бр., КП № 195 – 3 бр. и по КП № 212 – 11 бр. От съдържанието на протокола става
видно, че е установено нарушение по КП № 74 „Диагностика и лечение на
хепабилиарната система, панкреаса и перитонеума при лица над 18 години.“.
Протоколът е връчен на проверяваното лице на 02.11.2021 г., срещу подпис на Д-р
С.А.– управител. В Протокол № РД – 25-647-1 от 19.10.2021 г. не са упоменати ИЗ
№ 5728/2021 на ЗОЛ и ИЗ № 5410/2021 на ЗОЛ, които са станали основание за издаване на процесната покана.
Издаден е и Протокол за неоснователно получени суми № 25-647-2, също от
19.10.2021 г., с който е констатирано, че се дължи възстановяване на суми,
получени без правно основание, съгласно чл. 76а, ал.1 от ЗЗО, по Договор №
021372/20.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури, както
следва: по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната
система, панкреаса и перитонеума“- некоректно поставена окончателна диагноза,
неспазени критерии за дехоспитализация за ИЗ № 5728/2021 на ЗОЛ, с мотиви, че данните
от проведените клинико-лабораторни и образни изследвания не потвърждават
отчетената окончателна диагноза „Панкреатитис акута“, с МКБ код К 85 и не съответстват
на индикации за хоспитализация по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания
на хепатобиларната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“.
По същата клинична пътека е констатирано нарушение и за ИЗ № 5410/2021 на ЗОЛ.
Съобразно протокола за неоснователно получени суми, на възстановяване подлежат:
по ИЗ № 5728/2021 по КП № 74.1 - 1034.00 лв. и по ИЗ № 5410/2021 но КП № 74.1 -
1034.00 лв. Протокол за неоснователно получени суми № 25-647-2 от 19.10.2021 г. е връчен на представляващия
жалбоподателя на 02.11.2021 г.
Срещу Протокол за неоснователно получени суми № 25-647-2 от 19.10.2021 г. е подадено Възражение вх. №
24-02-14262/05.11.2021 г. от „МБАЛ БУРГАСМЕД“ ЕООД. Представено е и становище
от д-р П.Д., Началник Хирургично отделение във връзка с Протокол за
неоснователно получени суми № 25-647-2
от 19.10.2021 г.
С оглед горните е издадена процесната Писмена покана с изх. № РД 25-ПП-381/06.12.2021
г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса. Писмената покана
касае двете ИЗ по КП 74.1 - ИЗ № 5728/2021 и ИЗ № 5410/2021, но е оспорена само
по отношение на т. 1 от поканата, касаеща - ИЗ № 5728/2021.
За да издаде писмената покана, административният орган е приел, че в направление
за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. M3-НЗОК № 7), в раздел
„Преминал през лечебното заведение“, към дата 19.07.21г„ в рубрика „Основна
диагноза“ е документирано: „Панкреатитис акута“, с МКБ код К 85, но данните от
проведените клинико-лабораторни и образни изследвания не потвърждават
отчетената окончателна диагноза „Панкреатитис акута“, с МКБ код К 85 и не
съответстват на индикации за хоспитализация по КП № 74.1 „Диагностика и лечение
на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над
18 годишна възраст“, каквато е посочената диагноза. В писмената покана са
обсъдени и подробните възражения на проверяваното лице.
По делото е представена и документацията касаеща - ИЗ № 5728/2021, Договор
№ 021372/20.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК,
сключен между жалбоподателя и НЗОК, както и информация относно КП 74.1
„Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система,
панкреаса и перитонеума за лица над 18
годишна възраст.“.
Писмена покана с изх. № РД 25-ПП-381/06.12.2021 г. на Управителя на
Националната здравноосигурителна каса е редовно връчена на дружеството
жалбоподател на 16.12.2021 г., видно от известие за доставяне (лист 16). В
законоустановения срок жалбоподателят е упражнил правото си на жалба пред
Административен съд – Пазарджик срещу т. 1 от писмената покана.
За изясняване на относимите по делото факти и обстоятелства, е назначена
съдебно – медицинска експертиза, заключението по която съдът кредитира напълно,
като мотивирано, подробно, ясно и изготвено от компетентно лице.
В заключението си вещото лице установява, че е налице частично нарушение на
диагностично – лечебният алгоритъм по КП 74.1. „Диагностика и лечение на заболявания
на хепатобилиарната система, панкреаса и
перитонеума за лица над 18 годишна възраст.“, но е налице спазване на
изискванията на КП 74.1, вкл. критериите за дехоспитализация, доколкото са
изпълнени две от петте условия за дехоспитализация на пациента.
По третия поставен въпрос към вещото лице, а именно „дали по ИЗ № 5728/2021
на ЗОЛ, данните от проведените клинико - лабораторни и образни изследвания
потвърждават отчетената окончателна диагноза „Панкреатитис акута" с МКБ
код К85 и съответстват ли на индикациите за хоспитализация по КП 74.1 с
посочената диагноза?“, вещото лице е установило, че проведените клинико –
лабораторни и образни изследвания не потвърждават отчетената окончателна
диагноза „остър панкреатит“ МКБ – 10 К 85. Индикация за хоспитализация е
наличието на болков и горнодиспептичен синдром.
На въпроса „по ИЗ № 5728/2021 на ЗОЛ, предвид данните от резултата от
извършеното на 15.07.2021г. Компютърно - топографско изследване, спазена ли е
отправената препоръка с цел диагностично уточняване за извършване на КТ на корем
с контрастна материя, за да се осигури коректна диагноза преди
дехоспитализацията, съгласно изискването в КП № 74.1 ?“, вещото лице е
отговорило, че не е спазена препоръката за извършване на КТ на корем с
контрастна материя, за да се осигури коректна диагноза преди дехоспитализацията.
Въз основа на тази фактическа обстановка, от правна страна съдът прави
следните изводи:
Жалбата е процесуално допустима, като подадена в законоустановения срок и
от лице имащо правен интерес от обжалването.
Разгледана по същество жалбата е основателна.
Съгласно разпоредбата на чл. 168 от АПК, съдът преценява
законосъобразността на административния акт, като проверява дали е издаден от
компетентен за това орган и в съответната форма, спазени ли са
процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и
съобразен ли е с целта, която преследва закона.
Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК
за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки,
извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на
управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни
лица от РЗОК - контрольори. Съгласно ал. 3 на чл. 72 от ЗЗО служителите на НЗОК
по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед
на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. В конкретния
случай е налице издадена Заповед № РД-25-647/06.10.2021 г. на Управителя на
НЗОК, с която е наредено да бъде извършена тематична проверка на „МБАЛ
Бургасмед“ ЕООД.
За резултата от проверката длъжностните лица съставят и подписват протокол,
който се предоставя срещу подпис на лицето – обект на проверката. Съответно
пък, съгласно чл. 76а, ал. 1 и ал. 2 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на
медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с
извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при
проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен
да възстанови сумите, като в тези случаи се съставя протокол за неоснователно
получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено
възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен
срок от връчване на протокола. В конкретния случай този ред е спазен, видно от
представените по делото писмени доказателства. Издаването на оспорената покана
се предхожда от Протокол № РД – 25-647-1 от 19.10.2021 г. за извършена проверка
на дейността на лечебното заведение, както и от Протокол за неоснователно
получени суми № 25-647-2 от 19.10.2021 г.
От доказателствата по делото се установява, че в случая преди издаване на
писмената покана по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО контролните органи са извършили
нормативно изискуемите проверки в лечебното заведение. Приложили са
разпоредбата на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО издавайки протокол за неоснователно
получени суми № 25-647-2 от 19.10.2021 г. и приемайки Възражение вх. №
24-02-14262/05.11.2021 г. на РЗОК – Бургас от „МБАЛ БУРГАСМЕД“ ЕООД е издадена процесната
покана.
С оглед горните, съдът приема, че не са налице отменителни основания по чл.
146, т. 1, т. 2 и т. 3 от АПК, тъй като писмената покана е издадена от компетентния
орган по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО – управителят на НЗОК, същата е издадена в
писмена форма, с подробно изложение на всички правни и фактически основания
послужили за издаването ѝ, като е спазен и специалният ред за издаването
на поканата, предвиден в чл. 76а от ЗЗО вр. с чл. 72 от ЗЗО.
При проверка на оспорената покана за съответствие с материалноправните
разпоредби, съдът установи следното: писмената покана, в оспорената част по т.
1 е издадена на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО във вр. с чл. 409, ал. 5 от НРД
за Медицинската дейност 2020-2022 за това, че данните от проведените
клинико-лабораторни и образни изследвания не потвърждават отчетената
окончателна диагноза „Панкреатитис акута“, с МКБ код К 85 и не съответстват на
индикации за хоспитализация по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания
на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна
възраст“, каквато е посочената диагноза от една страна и от друга, че видно от
медицинската документация, до края на болничния престой - 19.07.21г., не са
извършени други образни изследвания; КТ на корем- с контрастна материя,
(съобразно препоръката при извършеното нативно изследване КТ), което показва,
че не е изпълнено изискването за осигуряване на коректна диагноза преди
дехоспитализация, съгласно разписаното изискване в КП №74.1. Т.е. в поканата са
изложени твърдения и мотиви в две насоки – погрешно определена диагноза при
хоспитализация и за неизпълнение на установените изисквания при
дехоспитализация.
Съгласно разпоредбата на чл. 352 от НРД за МД 2020-2022 г., Националната
здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при
наличие на кумулативно изпълнени условия, в седем точки.
В настоящия случай не се спори, че по силата на Договор № 021372/20.02.2020
г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни
процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК, МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД има
право да предоставя лечение по КП № 74.1. Не е спорно и, че ЗОЛ в случая е с
непрекъснати здравноосигурителни права. Спорът касае приложението на т. 3 от
чл. 352 от НРД 2020-2022 г. Тази разпоредба изисква наличието на отделни три
самостоятелни кумулативни предпоставки за изплащането на сумите за лечение, а
именно да са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния
алгоритъм, да е поставена окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация
по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП.
По първата предпоставка-да са спазени индикациите за хоспитализация и
диагностично-лечебния алгоритъм: от приетото по делото заключение на вещото
лице, което съдът кредитира изцяло като мотивирано, обективно и изготвено от
компетентно лице, става видно, че: при съобразяване на диагностично - лечебният
алгоритъм по т.2 от Раздел II. Индикации
за хоспитализация и лечение на клиничната пътека, който е задължителен за
изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по
клиничната пътека е установено следното: Биологичен материал за
медико-диагностични изследвания е взет в първите 24 часа от хоспитализацията. Ехография
на коремни органи и ретроперитонеум е извършена до 24 час от постъпването.
Контролни клинико-лабораторни изследвания на патологично променените показатели
са извършени по преценка до края на хоспитализацията. Контролното образно
изследване при дехоспитализация - след преценка не е извършено. Извършени са
основни диагностични процедури.
Пациентката е хоспитализирана около 10 дни след началото на оплакванията. Според
вещото лице при наличие на нормални стойности на серумната амилаза при
постъпването е било необходимо да се направи изследване на серумната липаза
Такова не е направено. Извършената абдоминална ехография не е показала промени
в областта на панкреаса. Нативната компютърна томография установила състояние
след холецистектомия (оперативно премахнат жлъчен мехур). Вещото лице посочва,
че предвид наличието на неясна зона в панкреаса и наличното на разширен жлъчен канал
(при нормални параклинични изследвания) с цел диагностично уточняване е било
уместно извършването на контролна контрастна компютърна томография или ендоскопско
изследване - ERCP ендоскопска холангиопанкреатографня. Такава след преценка на
екипа на ХО не е извършена. С оглед горните е дадено заключение за частично
нарушение на диагностично-лечебният алгоритъм по КП № 74.1 „Диагностика и
лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за
лица над 18 годишна възраст“.
На следващо място съдът констатира, че съобразно изискванията на КП № 74.1
(л. 142 от делото) относно дехоспитализацията и определянето на следболничен
режим - т.4 от Раздел II Индикации за хоспитализация и лечение на клиничната
пътека, става видно, че следва да бъдат налице следните „Диагностични, лечебни и
рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията: Контрол на здравното
състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от
приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за
стабилизиране на състоянието (клинични /параклинични) и изпълнение на едно или
повече от следните условия:
1. Осигуряване на коректна
диагноза, според алгоритъма;
2. Добро клинично състояние
на пациента;
3. Стабилизиране и корекция
на отклоненията на жизнени параметри и данните от лабораторния анализ, спрямо
стойностите при хоспитализацията;
4. Контролно образно
изследване при констатирани патологични промени при първото изследване, които е
възможно да бъдат повлияни от проведеното лечение - след преценка на лекуващият
екип не е извършено;
5. За възпалителни заболявания на жлъчния мехур - позитивна ехографска
находка или позитивна находка от друго образно изследване.
В тази връзка, вещото лице посочва в заключението си, че е извършен контрол
на здравното състояние на пациентката и е налице медицинско заключение за липса
на риск от приключването на болничното лечение. От посочените условия за
изпълнение били изпълнени номер 2 и 3. Не са изпълнени условия номер 1, 4 и 5.
При тези изисквания за дехоспитализация посочени за КП № 74.1 – да е изпълнено
едно или повече от посочените условия, вещото лице е дало отговор, че е налице
спазване на изискванията на КП № 74.1 вкл. критериите за дехоспитализация,
което заключение съдът споделя.
По отношение на условията за завършеност на КП, същите са описани в
изискванията за осъществяване на КП № 74.1, като по делото са налични данни за
завършване на пътеката.
Що се касае до това дали поставената диагноза е коректна, вещото лице
посочва в заключението си, че съобразно точка 3 Поставяне на окончателна
диагноза от раздел II Индикации
за хоспитализация и лечение на клиничната пътека, окончателната диагноза се
поставя след извършване на комплекс от лабораторни и инструментални изследвания
съответни за заболяването. Според утвърденото Ръководство на световното
дружество по спешна хирургия от 2019 г. и Ревизираната класификация от Атланта
2012 г., поставянето на диагноза остър панкреатит изисква присъствието поне на
два от следните три критерия:
1. Коремна болна в
съответствие със заболяването;
2. Биохимични данни за
паикреатит (серум амилаза и/или липаза повече от три пъти над горната граница
на нормата)
3. Характерни находки от
абдоминална образна диагностика - контраст-усилена компютърна томография.
В конкретния случай окончателната диагноза е поставена на базата на
оплакванията и клиниката, като не са взети предвид резултатите от преведените
лабораторни и образни изследвания съответни за заболяването, които не
потвърждават заболяването. В тази връзка дава заключение че проведените клинико-лабораторни
и образни изследвания не потвърждават отчетената окончателна диагноза остър панкреатит
МКБ-10 К85, доколкото индикация за
хоспитализацията е наличието на болков и горнодиспептичен синдром.
Чл. 352, т. 3 от НРД МД 2020-2022 г. обаче посочва единствено „окончателна
диагноза“, а не правилна окончателна диагноза, а окончателна диагноза в случая
е поставена, доколкото и определянето на правилната – коректна диагноза в някои
случаи би била в рамките на субективната преценка на лекуващия екип.
Предвид горните и събраните по делото доказателства, се установява, че от
една страна поканата за възстановяване на суми е издадена за твърдени нарушения
при определяне на окончателната диагноза, която не съответства на индикациите
за хоспитализация по КП № 74.1 и при нарушение на алгоритъма за дехоспитализация.
Двете нарушения са съотнесени към Алгоритъма на КП № 74.1, т. 4
„Дехоспитализация и определяне на следболничния режим.“
От друга стана се установи, че съобразно изискванията за дехоспитализация
на алгоритъма – т. 4 на КП № 74.1, при изискване за изпълнение на поне едно от
общо пет изисквания, е налице основание за дехоспитализация, респ. изпълнение
на алгоритъма. Както бе посочено и по – горе изискванията за дехоспитализация
са 1. Осигуряване на коректна диагноза, според алгоритъма; 2. Добро клинично
състояние на пациента; 3.Стабилизиране и корекция на отклоненията на жизнени
параметри и данните от лабораторния анализ, спрямо стойностите при
хоспитализацията; 4. Контролно образно изследване при констатирани патологични
промени при първото изследване, които е възможно да бъдат повлияни от проведеното
лечение - след преценка на лекуващият екип не е извършено; 5. За възпалителни
заболявания на жлъчния мехур - позитивна ехографска находка или позитивна
находка от друго образно изследване. В случая действително изискванията на т. 1
и т. 4 не са изпълнени, но се установява изпълнение на изискванията по т. 2 и
т. 3. От това следва и изпълнение на диагностичния алгоритъм за
дехоспитализация по пътеката, респ. изпълнение на предпоставките по чл. 352 от НРД
за МД 2020-2022 г. за изплащане на болничната помощ.
С оглед гореизложеното съдът намира, че писмена покана, в обжалваната
ѝ част по т. 1 от същата е неправилна и незаконосъобразна поради
противоречие с материалноправните разпоредби и целта на закона, което прави
жалбата срещу нея основателна.
Доколкото съдът не е сезиран с искане за отмяна на т. 2 от Писмена покана с
изх. № РД 25-ПП-381/06.12.2021 г. на Управителя на Националната
здравноосигурителна каса, същата е влязла в законна сила в тази си част.
При този изход от спора разноски биха следвали на жалбоподателя, но при
липса на представен списък по чл. 80 от ГПК във вр. с чл. 144 от АПК и надлежно
искане за присъждане на същите с доказателства за направата им, такива не
следва да се присъждат.
По изложените съображения и на основание чл. 172, ал. 2, предл. второ от АПК, Административен съд – Пазарджик,
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Писмена покана с изх. № РД 25-ПП-381/06.12.2021 г. на Управителя на
Националната здравноосигурителна каса в частта по т. 1, с която е постановено
възстановяване на сумата от 1034 лв. за ИЗ № 5728/2021 на ЗОЛ, по жалба на „Многопрофилна
болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес
на управление гр. Пещера, ул. „Нешо Чипев“ № 1, представлявано от С.Г.А..
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховен
административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщението на
страните.
СЪДИЯ:
/П/