Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 1952 08.12.2021 година гр.Бургас
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Бургаският административен съд, XXII-ри административен състав,
на двадесет и трети ноември две
хиляди двадесет и първа година,
В публично заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯНА КОЛЕВА
при секретаря Галина Драганова
като разгледа докладваното от съдията Колева административно дело № 1701 по описа за 2021 година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл.145 и следващите от
Административно-процесуалния кодекс (АПК), вр. чл.76, ал.5 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано
е по жалба от „Амбулатория за индивидуална практика за първична дентална помощ –
д-р М.Д.“ със съдебен адрес:***, лява секция, ет.4, ап.25, чрез адвокат С.С.,
против Заповед за налагане на санкция № РД-25-621/28.04.2021г., издадена от
директора на РЗОК Бургас. Жалбоподателят твърди, че заповедта е
незаконосъобразна, тъй като не е посочено в коя от двете хипотези на чл.153,
ал.1 от НРД е извършено нарушението; РЗОК извършила проверка само и единствено
по документи, не е извършен анализ доколко предоставената дентална помощ е
качествена и адекватна за самия пациент като анатомия; неправилно административният
орган е тълкувал разпоредбата на чл.153, ал.1 от НРД, тъй като не е изследвал
на какво се дължи неудовлетвореността – обективни причини или субективни
възприятия. Иска да бъде отменена оспорената заповед. Претендира заплащане на
извършените по делото разноски, съгласно представения списък.
В
съдебно заседание се явява процесуалният представител – адвокат С.С. ***, който
поддържа жалбата и искането за отмяна на административния акт и присъждане на
разноски. Ангажира доказателства.
Ответникът
по жалбата, директор на РЗОК – Бургас, чрез процесуалния си представител оспорва
жалбата. Представя административната преписка, както и допълнителни писмени
доказателства. Пледира за отхвърляне на жалбата и присъждане на юрисконсултско
възнаграждение. Прави възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение
на жалбоподателя.
След
преценка на събраните по делото доказателства, съдът намира за установено от
фактическа страна следното:
Между
НЗОК, представлявана от директора на РЗОК Бургас, като възложител и „Амбулатория
за индивидуална практика за първична дентална помощ – д-р М.Д.“, като изпълнител,
е сключен договор № 022172/20.10.2020 г. за оказване на първична извънболнична дентална
помощ на здравно осигурени лица, избрали лекар по дентална медицина от
лечебното заведение – изпълнителя по договора.
С
жалба вх. № 02/94-01-29/01.04.2021 г. (л.13) Венко Фотев Великов е сезирал директора на РЗОК Бургас с искане за
съдействие за възстановяване на заплатените суми от лекарката към ЗОК и него,
за да започне отново изготвяне на зъбни протези. Пациентът е описал, че имал
зъбни протези от 8 години. Поради пълно обеззъбяване се наложило да направи
горна протеза. За целта посетил кабинета на д-р Д., която предложила двете
протези да бъдат направени отново едновременно. Мотивирала се, че това бил
правилният подход. Според пациента, д-р Д. изработила и поставила протезите, но
се оказало, че долната не се задържала дори с нанасяне на „Корега“, като при
кашляне, кихане, пиене на вода, хранене, протезата се движила в устата му. Д-р Д.
обяснила на пациента, че с времето протезата ще се адаптира. Това не се случило
и Великов не можел да използва долната протеза и да се храни. Описал, че според
приложимите правни норми, в следващите 4 години не можел да заяви изработване
на нова протеза. Твърди, че заплатил за негодната протеза 240 лв.
Със
заповед № РД-25-469/06.04.2020 г. (л.19) директорът на РЗОК Бургас назначил
извършване на тематична проверка на денталната амбулатория, във връзка с
изнесеното в жалбата на пациента.
За
констатациите бил съставен протокол № 408/08.04.2021 г. (л.20), в който проверяващите
описали, че установили нарушение на критериите за качество и достъпност в
денталната помощ. Изложено е, че на 08.01.2021 г. бил извършен преглед на В.В.
от д-р Д. и започнало лечение по възстановяване функцията на дъвкателния апарат
на горна и долна протеза със снемане на отпечатък. На пациента било обяснено,
че поради силната редукция на долния алвеоларен гребен проблемът с подвижността
на долната протеза ще изисква повече воля и търпяние, за да свикне пациента да
си служи с нея.
На
09.03.2021 г. д-р Д. ажустирала в устата на Великов вече готовите горна и долна
тотални протези. Бил издаден амбулаторен лист (л.22), който бил заплатен от
РЗОК/НЗОК.
Проверяващите
отразили, че пациентът останал неудовлетворен от оказаната дентална помощ, тъй
като не можел да използва долната протеза, която при кашляне, кихане, хранене
се движела в устата.
Било
изискано и представено становище от д-р М.Д. (л.23), която описала хронологията
на проведеното лечение. Посочила, че на първото
посещение след дентален преглед установила значително редуциране на долния
алвеоларен гребен, което възпрепятствало задържането на долна тотална протеза.
Пациентът бил със стара долна тотална протеза, с давност няколко години, която
имала свободна подвижност в устата и силно редуциран обем на база долен
алвеоларен гребен. На пациента бил обяснен проблемът с подвижността и
задържането на тоталните протези по принцип и в частност при неговия долен
алвеоларен гребен на разбираем за него език. След разговор, същият подписал
амбулаторния си лист под изречението „Информиран съм за извършените дентални
дейности назначена терапия и очаквани резултати”.
На 09.03.2021 г. двете снемаеми конструкции
били готови и след ажустирането им в устната кухина били дадени на пациента. На
10.03.2021 г. Великов дошъл за I-ви контролен преглед. Оплакването му било
свързано с подвижността на долната протеза, болезненост на няколко места, както
и че е прекалено дълга в преходната гънка. Д-р Д. изпилила единствено там, където пациентът чувствал болка.
Опитала се да го мотивира за повече воля и най-вече време на носене с цел
адаптация на съзнанието му и целия дъвкателен апарат към протезата, на което
той се съгласил. Последвали няколко контролни прегледи и обяснения относно причините
за подвижността и проблема за максимално добро задържане на долната протеза
както лекуващия лекар, така и от зъботехника.
След по-малко от месец д-р Д. получила
информация за жалбата.
Сочи още, че В. отказал да подпише
амбулаторния си лист под изречението „Декларирам че ми е поставена горна и
долна цяла плакова зъбна протеза на дата ...“ и Декларация № 5 по чл.86, ал.5
от НРД, въпреки че горната и долната плакови протези му били предадени, както и
въпреки обясненията на лекаря за какво е необходимо да се подпише.
С оглед събраните данни по случая, в
изготвения протокол проверяващите приели, че са нарушени разпоредбите на чл.55,
ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, чл.84, ал.1, т.2 вр. чл.97, т.2, буква „и“ от НРД за
денталните дейности за 2020-2022 г.
С доклад до директора на РЗОК Бургас (л.24),
д-р Караславова – контрольор в отдел „ДИОКМДПА“, преповторила изложеното в
протокола и направила извод, че изпълнителят на денталната помощ подлежи на
санкция „финансова неустойка“ за първо нарушение по чл.153, ал.1 от НРД
2020-2022 г. за ДД в размер от 50 до 150 лв.
С процесната заповед №
РД-25-621/28.04.2021г., на директора на РЗОК Бургас на „Амбулатория за индивидуална
практика за първична дентална помощ – д-р М.Д.“, за нарушение на чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, чл.84, ал.1, т.2 вр.
чл.97, т.2, буква „и“ от НРД за денталните дейности за 2020-2022 г., на
основание чл.153, ал.1 от НРД 2020-2022 г. за денталните дейности била наложена
санкция „финансова неустойка“ в размер на 50 лв. Заповедта била връчена
17.06.2021 г. (л.26).
Бил съставен констативен протокол №
КП-528/12.07.2021 г. (л.54) от комисия, назначена със заповед №
РД-13—538/04.06.2021 г. на изпълнителния директор на Изпълнителна агенция
„Медицински одит“. Проверката обхващала периода от 04.06.2021 г. – 09.07.2021
г. и била инициирана по повод същата жалба на В.В.. Според изложението в
протокола, на „АИППДП д-р М.Д.“ била извършена проверка по документи и били
събрани становища от лекуващия лекар и зъботехника, изработил протезите. С
оглед на установеното, комисията заключила, че няма извършени нарушения и не
били дадени задължителни предписания (л.62).
За
установяване на факти от значение за спорните обстоятелства, по делото, в
качеството на свидетел е разпитан Д.И.. Свидетелят заявява, че е запознат със
случая, тъй като с жалбоподателката работят в едно помещение, което в едната
част е зъботехническа лаборатория, където работи той, а другата е
стоматологичен кабинет. В.В. им бил пациент, който отишъл да му бъдат
изработени горна и долна тотални протези. Сочи, че протези се изработват в пет
клинични етапа и четири лабораторни. В процесния случай бил спазен протоколът за изработване. Свидетелят уточнява, че след като били изработени
протезите, пациентът идвал още няколко
пъти на контролни прегледи и с дребни оплаквания, които били отстранени. Корекциите се извършвали на
място, за
да се направят най-фините
неща. Свидетелят
също
видял как стоят двете
протези в устата на
пациента. Протезите били изработени лично от свидетеля И.. Всеки път, когато В. имал преглед,
бил приеман от жалбоподателката. Работело се максимално бързо и внимателно. Описва,
че след като били изработени протезите, когато имало нещо, което смущавало
пациента, той се обаждал за насрочване на час. Нямало случай, в който
жалбоподателката да е отказала да приеме пациента. И. сочи, че не е имало
отклонение в протезите, защото той лично бил видял пациента.
На
следващо място свидетелят обяснява, че се касае за подвижно протезиране, а
спецификата на долния алвеоларен гребен е такава, че не може да осъществи
толкова добра задръжка, както горната. Според свидетеля, пациентът не можал да
разбере тези особености и искал долната протеза да не се мърда, както горната.
Сочи още, че възприятието затова, колко се мърда протезата е строго
индивидуално, но при този пациент протезата се задържала оптимално. Обяснява,
че ако имаш по-добър алвеоларен гребен тя ще се задържа по-добре, ако е по-слаб
алвеоларният гребен, ще се задържа по-слабо, оттам идвала и функционалността на
протезите. Според свидетеля, когато прегледал протезите в устата на пациента
преценил, че са оптимално добре. Нямало причина да се приеме, че протезите не
били направени добре. В конкретния случай протезата се задържала максимално.
Изяснява, че алвеоларният гребен е част от анатомията на човека, това е
мястото, където по принцип стоят корените на зъбите. Когато те бъдат извадени,
настъпва атрофия и резорбция на костта.
На
следващо място, тъй като работнотно място на свидетеля не е в самия
стоматологичен кабинет, същият заявява, че не може да каже дали на пациента е
било обяснено при първия преглед и впоследствие, че има проблем с този
алвеоларен гребен и че това би представлявало впоследствие проблем при
сработването на протезата.
Свидетелят
заявява, че лично е видял предходната протеза. Според него по нея е било много
работено допълнително. Описва, че била много зле – много пилена протеза и много
работено допълнително. Единственото, с което се съобразил при изработката на
новата протеза бил цветът на зъбите, тъй като пациентът искал същия цвят на
зъбите. Преценил, че по старата протеза не може да се извършат корекции, тъй
като не била изработена по правилата.
Свидетелят
обяснява още, че сработването на нова протеза зависи от комплекс от качества. Размерът
за протезата се вземал чрез здраво стискане на захапката. Било необходимо
пациентът да е мотивиран да свикне с протезата, за да се създаде комплекса със
задържане на протези – с бузи, с език. Създавал се условен рефлекс. Свидетелят
бил работил с пациенти, с по-малък, по-слаб алвеоларен гребен или по-атрофирал,
но поради силна мотивация привикването с протезите било по-успешни, отколкото
при пациента В.. В. идвал често при д-р Д. и И. си говорил с него. Работили по
протезата и му обяснявал процеса по напасване. При едно от посещенията
започнали заплахи от страна на пациента, след което И. прекратил да комуникира
с него.
На
последно място свидетелят уточнява, че когато един алвеоларен гребен има
ретенция, той задържа протезата. В случая В. имал алвеоларен гребен. И. работил
и с пациенти с много по-малък и по-слаб алвеоларен гребен, които свиквали и
протезите вършели работа.
Съдът
като взе предвид установената фактическа обстановка, счита от правна страна
следното относно допустимостта и основателността на предявената жалба:
Жалбата
е подадена в срока по чл.149, ал.1 АПК от субект, който е адресат на издадения
индивидуален административен акт и при наличие на правен интерес от оспорването.
Заповедта е връчена на 17.06.2021г., а жалбата е подадена на 29.06.2021г., чрез
административния орган, следователно същата е подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК.
Оспорената
заповед е издадена от компетентен административен орган по смисъла на чл.74,
ал.5 от ЗЗО – директор на РЗОК Бургас, поради което не е налице основание за
оспорване по чл.146, т.1 от АПК.
По
основанието за оспорване по чл.146, т.2 от АПК следва да се прецени спазването
на разпоредбата на чл.59, ал.2 от АПК, регламентираща изискванията към
издавания в писмена форма административен акт. В т.4 на чл.59, ал.2 от АПК е
посочено, че задължително се посочват правни и фактически основания за
издаването на акта. Фактическите основания в настоящия административен акт
следва да включват обстоятелствата, установени от органа, от които да се
направи извод, че денталната услуга е некачествена. В заповедта не са изложени
обстоятелства, от които да се направи този извод, което представлява основание
за оспорване по чл.146, т.2 от АПК.
Административният орган е направил заключение,
че пациентът останал неудовлетворен от оказаната дентална помощ, тъй като не
можел да използва долната протеза, която при кашляне, кихане, хранене се
движела в устата. Последните обстоятелства не са установени след извършване на
преглед, а единствено въз основа на написаното от страна на пациента. В тази
връзка, в нарушение на чл.35 от АПК, административният акт е издаден при
съществени процесуални нарушения, като не са извършени действия за изясняване
на спорните обстоятелства, след което да направи извод за относимостта им към
правната квалификация.
По отношение на спазването на процедурата във връзка с разглеждането на спора от арбиражна комисия. Разпоредбата на чл.75, ал.1, изр. първо от ЗЗО указва, че в случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. В конкретния случай изразеното писмено становище (л.23), в хода на проверката, д-р Д. не е оспорила по същество констатациите на длъжностното лице, а единствено изложила хронология по провеждане на лечението на В.В.. В този смисъл съдът намира, че правилно директорът на РЗОК Бургас пристъпил към издаване на заповед, а не е сезирал със спора арбитражна комисия.
В
оспорената заповед са посочени следните правни основания за издаването й:
-
чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, според която националните рамкови договори
съдържат отделните видове медицинска помощ по чл.45 от ЗЗО и условията и реда
за оказване на помощта по т.2;
-
чл.84, ал.1, т.2, вр. с чл.97, т.2, буква „и“ от НРД за денталните дейности за
2020-2022г., според които изпълнителите на дентална медицинска помощ предоставят
дентална помощ по вид, обем и качество, съответстващи на договорената, като
критерий за качество на лечението е правилно проведено лечение за
възстановяване функцията на дъвкателния апарат при цялостно обеззъбени ЗОЛ с
цяла плакова горна и/или долна зъбна протеза.
-чл.
153, ал.1 от НРД за денталните дейности за 2020-2022г. управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка" в
размер от 50 до 150 лв., когато изпълнител на дентална помощ е извършил някое
от следните нарушения:
1. нарушаване на критериите за качество на
денталната помощ, регламентирани в НРД;
2. неудовлетвореност на пациентите от
оказаните дентални дейности, свързани с оказаната дентална помощ, заплатена от
бюджета на НЗОК, установена съгласно наредбата по чл. 19, ал. 7, т. 15 ЗЗО, и
след оценка на критериите за качество на денталната помощ, регламентирани в
НРД, и установяване на нарушаването им.
В
разпоредбата на чл. 153, ал.1 от НРД за денталните дейности за 2020-2022г. са
регламентирани хипотези на различни нарушения, поради което за
административният орган възниква задължение да посочи конкретната нарушена
правна норма, което не е изпълнено и представлява съществено процесуално
нарушение, нарушаващо правото на защита на адресата на акта.
На
следващо място критерий за качество на лечението е посочен в чл.97, т.2, буква
„и“ от НРД, а именно правилно проведено лечение за възстановяване функцията на
дъвкателния апарат. В оспорения административен акт не е ясно в какво се състои
неправилността на проведеното лечение, не е посочено нито едно обстоятелство в
тази връзка, за да се направи извод за некачествена дентална помощ по чл.153,
т.1 от НРД за денталните дейности за 2020-2022г. Въз основа на приложените по
административната преписка доказателства, които не се оспорват, се налага извод за изпълнение на задълженията
от страна на „Амбулатория
за индивидуална практика за първична дентална помощ – д-р М.Д.“. Установява се, че при първото посещение на ЗОЛ
В.В. при д-р Д. бил извършен задължителният общ преглед и бил снет отпечатък за
започване на лечение по възстановяване функцията на дъвкателния апарат на горна
и долна протеза. Така било изпълнено изискването на чл.88, ал.1 от НРД. На
следващо място, от всички доказателства по делото, включително от обясненията
на разпитания свидетел, както и от изложеното в жалбата на В. се установява, че
след изработване и поставяне на протезите, и след като пациентът съобщил, че
чувства дискомфорт при ползването, същият бил многократно приеман и
оплакванията му били отработвани. Корекциите се извършвали както от лекуващия
стоматолог, така и от зъботехника, изработил протезите. Съдът намира, че в
случая би могло да се приеме, че чувството на дискомфорт у пациента не е в
следствие на допуснато нарушение на съответния медицински протокол, а се касае
за субективно усещане, което не може да бъде вменено във вина на жалбоподателя,
доколкото същият следва единствено да извърши манипулациите така, както
медицинската документация указва, което в случая е било направено. Т.е. в
съответствие с чл.84, ал.1, т.2, вр. с чл.97, т.2, буква „и“ от НРД за
денталните дейности, като изпълнител на дентална медицинска помощ д-р Д., предоставила
дентална помощ по вид, обем и качество, съответстващи на договорената, като
правилно провела лечение за възстановяване функцията на дъвкателния апарат при
цялостно обеззъбен пациент с цели горна и долна зъбна протеза.
На следващо място, в
подкрепа на извода за липса на нарушение, е и изложеното в констативен протокол
за извършена проверка, по същата жалба, от комисия при Изпълнителна агенция
„Медицински надзор“ София (л.54-62). В този доклад, след подробен анализ на
всички относими доказателства, е направен извод за липса на нарушение, поради
което на „Амбулатория
за индивидуална практика за първична дентална помощ – д-р М.Д.“ не били дадени
задължителни предписания. В същия протокол е посочено, че РЗОК не е извършила
подробна проверка, а приела за достатъчна проверката по документи.
По отношение на
формулировката, направена в заключението на оспорения административен акт, а
именно неудовлетвореност от оказаната дентална помощ на пациента, следва да се
отбележи, че това обстоятелство е относимо към разпоредбата на чл.153, т.2 от
НРД за
денталните дейности за 2020-2022г. „неудовлетвореност
на пациентите от оказаните дентални дейности, свързани с оказаната дентална
помощ, заплатена от бюджета на НЗОК, установена съгласно наредбата по чл. 19,
ал. 7, т. 15 ЗЗО, и след оценка на критериите за качество на денталната помощ,
регламентирани в НРД, и установяване на нарушаването им.“ Тази неудовлетвореност
отново не се базира само на субективни възприятия, а изисква оценка на
критериите за качество на денталната помощ, което както бе посочено по-горе не
е направено.
На нормативно ниво на основание чл.
19, ал. 7, т. 15 ЗЗО за проучване на
удовлетвореността на пациентите от медицинските дейности, свързани с
оказаната медицинска помощ, заплащана от НЗОК се издава наредба от министъра на
здравеопазването, която определя реда, начина и критериите. В изпълнение на
това задължение е издадена Наредба № 10 от 2.12.2015 г. за проучване на
удовлетвореността на пациентите от медицинските дейности, закупувани от
Националната здравноосигурителна каса, която е отменена с Решение № 8453 от
07.07.2016 г. на ВАС по а.д. № 14490/2015 г., като след отмяната й не е издаден
друг нормативен акт. Липсата на нормативно закрепени изисквания за реда, начина
и критериите за установяване на удовлетвореността/неудовлетвореността на
пациентите водят до неприложимост на чл.153, т.2 от НРД за денталните дейности за 2020-2022г. По посочените
съображения е налице основание за оспорване по чл.146, т.4 от АПК.
С оглед изложеното, съдът
намира, че процесната заповед е издадена в нарушение на изискванията за форма,
при съществени процесуални нарушения и нарушение на материалния закон, поради
което се явява незаконосъобразен индивидуален административен акт и следва да
бъде отменен.
При този
изход на спора, в полза на жалбоподателя следва да бъдат
присъдени разноски съобразно разписка и списък с разноски (л.63, 64) в размер
на 600 лв. Съдът намира възражението на ответника за прекомерност на
адвокатското възнаграждение за неоснователно, тъй като договореният и
действително платен размер е близък до минимално уредения за подобен вид дела.
Мотивиран
от гореизложеното и на основание чл.172, ал.2 АПК, Административен съд -Бургас,
двадесет и втори състав,
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ по жалба на
„Амбулатория за индивидуална практика за първична дентална помощ – д-р М.Д.“
Заповед за налагане на санкция № РД-25-621/28.04.2021г., издадена от директора
на РЗОК Бургас.
ОСЪЖДА РЗОК Бургас да
заплати на „Амбулатория за индивидуална практика за първична дентална помощ –
д-р М.Д.“ със съдебен адрес:***, лява секция, ет.4, ап.25 сумата от 600 лв. – разноски
по делото.
Решението
подлежи на обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: