МОТИВИ : Срещу подсъдимата Р.Б.Ш. ***,
ЕГН **********, било повдигнато обвинение за престъпление по чл.123, ал.2,
предл. 2-ро във вр. с ал.1 от НК, за това, че на 20.01.2013 г. в гр.***, по непредпазливост
причинила смъртта на С. А. И.,***, чрез действия - поставяне на диагноза и
назначаване на лечение, които спадат към правнорегламентирана дейност на лекар
с призната специалност по педиатрия, визирана в т. 3.1 и т. 3.1.1 от Наредба №
19/22.06.2010 г. на МЗ за утвърждаване на медицински стандарт „Педиатрия” (ДВ
бр. 53/ 13.07.2010 г. изм. ДВ бр. 92/ 23.11.2010 г.), дейност представляваща
източник на повишена опасност и която тя няма право да упражнява.
Представителят на Окръжна
пракуратура - Ловеч, зам. окръжният прокурор Д., заявява, че фактическата
обстановка по делото е изяснена по начина, по който е изложена в обвинителния
акт, поради което няма нужда същата да се преповтаря. Счита, че от заключението
на вещите лица по комисийната медицинска експертиза се налагат няколко
категорични извода. На първо място, че поставените ваксини на бебето на 14.01.
нямат отношение към състоянието му към дата 18.01., когато се получава
температурата, тъй като периода е дълъг, за да се приеме подваксинална реакция.
Вторият извод, който се налага е, че причина за смъртта е остра чернодробна
недостатъчност, като вещите лица приемат, че е била налична вирусна инфекция,
при която приема на парацетамол е довел до прояви на синдрома на Рей или псевно-синдром
на Рей, при които състояния изхода от заболяването е с висок леталитет. На следващо
място счита, че са се опровергали твърденията на подсъдимата, че е поставяла по
половин свещичка „Ефералган”, тъй като според вещите лица, свещичките трудно
могат да бъдат разделени дори и от специалист - фармацевт, т.е. на бебето са били
поставени пет свещички „Парацетамол” от по 150 мг., което прави 750 мг. за 12 часа.
Счита, че в конкретния случай, при това дете на 10 месеца и 9 кг. тегло, с най-вероятна
тежка вирусна инфекция и съчетана с незрялост на черния дроб в тази кърмаческа
възраст, е настъпило натоварване на организма за кратко време с „Парацетамол”,
което е довело до токсично увреждане и остра чернодробна некроза, като в този
смисъл са и проявените патоанатомични резултати, които съответстват на
установените при аутопсията данни за остра чернодробна некроза от токсичен
произход. Сочи, че на последно място, но не и по важност е изводът, който се
налага, а именно, че категорично се отхвърля хипотезата за наличие на някаква
лекарска грешка, като вещите лица излагат, че проведената терапия напълно
съответства на приемната диагноза, която също е правилно поставена. Твърди, че проведеното
лечение е съобразено с тежкото състояние, в което е постъпило детето в
болницата, като поведението на лекуващите и консултиращи лекари са в
съответствие с добрата медицинска практика. Счита, че причината за смъртта на
бебето са действията на подсъдимата Ш., която вместо да потърси компетентна
медицинска помощ, при което без да има някаква медицинска грамотност, сама е
поставяла някаква диагноза и сама започнала лечението с парацетамол по свое
усмотрение и преценка, като съответно резултатът не е закъснял.
В заключение моли съда след като
признае подсъдимата за виновна по повдигнатото й обвинение, да й наложи
наказание лишаване от свобода, като при определяне размера му следва да се
има предвид като утежняващо вината
обстоятелство, това, че Ш. е осъждана за престъпление от общ характер. Предлага
да й бъде наложено наказание около средата на предвидения размер, което да се
изтърпи реално при първоначален общ режим съгласно чл.61 от ЗИНЗС. Счита за
неоснователно алтернативното предложение на защитата за прилагане
привилегирования състав на чл.123, ал.4 от НК, тъй като в конкретния случай не
са налице условията за това.
Подсъдимата Р.Б.Ш., редовно
призована, се явява в съдебно заседание, лично и с пълномощник - адв.Х.Н. ***. Подържа казаното от своя
процесуален представител и желае да бъде оправдана, а ако съдът я признае за
виновна да й наложи наказание пробация.
Защитникът заявява, че поддържа
изцяло пледоарията си от с.з. от 17.09.2015 г., като с оглед заключението на
приетата в последнато с.з. комисийна съдебно-медицинска експертиза моли
подзащитната му да бъде призната за невиновна и оправдана по повдигнатото й
обвинение. Изразява несъгласие със становището на представителя на ОП-Ловеч досежно
причината за настъпване на смъртта,
което нямало нищо общо с обстоятелствата, изложени от вещите лица по комисийната
СМЕ. Твърди, че това, което се опитва за внуши прокуратурата, не отговаря на
истината, тъй като и в становището, и в заключението на вещите лица по
отношение на приема на свещички „Ефералган” по 150 мг., изрично е записано, че
ако са приети за 12 часа пет свещички „Парацетамол” от 150 мг. прави 750 мг. за
12 часа. Сочи, че допустимата нетоксична доза на парацетамола е 1 350 мг. за 24
часа, т.е. детето е получило 83,3 мг./кг. тегло макар и за 12 часа, а би
трябвало токсичната му доза да бъде 900 мг. за 12 часа. Счита, че тази доза
независимо от обстоятелствата е посочена като нетоксична доза, която в крайна
сметка е дадена на детето, дори и по пет свещички, т.е., смъртта не може да се
дължи единствено и само, както е зададен въпроса, на поставените свещички на
детето, тъй като количеството е под токсичната доза. Сочи, че освен това в
характеристичните изследвания липсват характерните за отравяне с парацетамол
повишаване на билирубина, много високи чернодробни ензими, като необясними за
отравяне с парацетамол са повишените С - реактивни протеини, тромбоцитопенията,
левкопенията, хипопротеинемията и тя не
може да стане за едно денонощие. Сочи, че според вещите лица в конкретния
случай наличната вирусна инфекция и приемане на парацетамол е довело до проява
на Синдром на Рей или Псевно-синдром на Рей, при който изхода от заболяването е
летален до 22 %. Счита, че цитираното заключение противоречи на
обстоятелствената част на обвинителния акт и причините за настъпването на
смъртта, където прокуратурата сочи, че последните се заключават единствено и
само в неправилно проведено лечение с парацетамол, т.е. с поставянето на процесните
свещички. Според защитата заключението безспорно сочи, че евентуално каквото и
допълнително лечение да е проведено при тази остра вирусна инфекция, от която е
страдало детето, смъртта е била неизбежна.
На следващо място счита, че
подзащитната му не е нарушила нищо, нито е поставяла някакви диагнози, нито се
е опитала да замести лекуващите лекари, напротив, предприела е всички действия
за лечението на детето. Сочи, че подсъдимата има опит и практика по отношение
отглеждането на деца, като в момента се грижи за 5 деца, и преди се е грижила
за още 3-4 деца, така че има донякъде практически опит по отношение на такива „дребни
заболявания” да може да са намеси.
Алтернативно предлага, ако съдът счете,
че следва да се постанови осъдителна присъда, да приложи привилегирования
състав на чл.123, ал.4 от НК, а именно да приеме, че подсъдимата е направила
всичко зависещо от нея за спасяване на детето, сочи съдебна практика в тази
насока. Намира, че в конкретния случай са налице многобройни смекчаващи вината
обстоятелства, като здравословното състояние на подзащитната му, ниска степен
на обществена опасност и това, че на грижите й са оставени 4-5 малолетни деца.
Предлага на съда да приложи разпоредбата на чл.55, ал.1, т.2, б. „б” от НК и
тъй като съставът на чл.123, ал.4 от НК не предвижда минимум на наказанието
лишаване от свобода, същото да бъде заменено с пробация, като вида и размера на
конкретните пробационни мерки предоставя на съда.
От събраните на досъдебното
производство и на съдебното следствие писмени и гласни доказателства, от
показанията на разпитаните свидетели, от
заключенията на вещите лица по съдебно-медицинските /2 единични/,
комисийната и токсикохимическата експертизи, от обясненията на подсъдимата, от
всички тези доказателства преценени поотделно, в тяхната съвкупност и
взаимовръзка, съдът прие за установена следната фактическа обстановка :
Подсъдимата Р.Б.Ш. живеела със
съпруга си С.Ф. ***, ***, била безработна, без образование /2 клас/ и имала
осем деца. Осъждана е за престъпления от общ характер /л.22 от доп. опис/.
Синът на подсъдимата - св.Б. С.Ф.
живеел на семейни начела със св.А.В.И. при родителите си, на същия адрес. На ******
г. им се родило дете - С. А. И.. Св.Ф. имал още две деца от друга жена, за които
се грижел заедно с майка си – подсъдимата Ш..
С. бил на два месеца когато,
майка му - А.И., го изоставила и заминала за гр.Габрово, тъй като Б. Ф. прибрал
първата си жена. През м.юни същата година св.Ф. *** за да търпи наложеното му
от съда наказание лишаване от свобода и за С. останали да се грижат изцяло баба
му и дядо му.
На 07.01.2013 г. подсъдимата Ш.
завела С. при личният му лекар – д-р И.Х.Г. - В. за консултация и поставяне на
имунизация. Д-р В. прегледала детето и установила, че има конюктивит и сумтене
от носа и отказала да направи имунизацията, като обяснила на Ш., че е
необходимо детето да е напълно здраво, за да се направи такава.
На 14.01.2013 г. д-р В. отново го
прегледала и след като установила, че здравословното му състояние е добро, му
направила имунизациите за „Хепатит В” и „Синфлорикс”.
На 19.01.2013 г., около 15:00
часа, подсъдимата се обадила на Спешното отделение при МБАЛ - Ловеч за това, че
детето е с висока температура. Дошлата линейка ги откарала в болницата. Детето
било поставено на системи. За консултация извикали д-р С.М.П., лекар ординатор
в „Детско отделение” при МБАЛ - Ловеч. Тя разпитала бабата на детето – подсъдимата
Ш., която й казала, че сама се грижи за него и, че от предходната нощ, около
полунощ, е започнала да му слага свещички „Ефералган” от 150 мг., през два часа
и до около 13:00 ч. на 19.01.2013 г. - тоест, за около 12:00 ч. - му е
поставила общо 5 бр. свещички. На въпроса - по каква причина е поставяла
свещичките - подсъдимата отговорила, че детето е имало висока температура.
Обяснила още, че лечението е започнала сама, по своя инициатива предходните
дни, без да се консултира с лекар. В показанията си личният лекар д-р В. сочи,
че никои от близките на детето не й се е обаждал и не я е търсил във връзка с
влошаване на здравословното му състояние.
Д-р С.П. поискала консулт с
дежурния инфекционист д-р В. и токсиколога на болницата д-р П. и назначила
кръвни изследвания. Д-р В. прегледал детето и установил, че няма данни за
инфекциозно заболяване. Токсиколога д-р Д. П. И. - Б. също го прегледала и по
нейно назначение детето било прието за лечение в детското отделение с диагноза
„отравяне с парацетамол”, по клинична пътека 294. Св.И. - Б., след приемането
му в детското отделение, извършила преглед на детето, попълнила история на
заболяването и назначила изследвания и терапия, които започнали веднага. Според
токсиколога - приетата доза от 750 милиграма парацетамол при тегло на детето 9 килограма, в интервал
от време - 12 часа, надвишава терапевтичната доза и попада в диапазона на силно
токсична, до летална доза. Пак според
показанията на д-р И. - Б. симптомите,
съобщени от бабата : отпадналост, сънливост, няколкократно повръщане и
изхождане - са характерни за ранната клинична картина при отравяне с
парацетамол. Направените изследвания на пълна кръвна картина и газов анализ
потвърдили диагнозата за остър токсичен инцидент.
Няколко часа след започване на
лечението състоянието на детето леко се подобрило. То станало по-бодро,
започнало да приема храна и течности през устата. Това подобрение продължило
вечерта и през нощта. На сутринта било контактно, жизнено и приело храна.
Неговото състояние продължило да се следи стриктно, за което се водел и
реанимационен лист.
Около 10:00 ч. корема на детето
започнал да се подува, което наложило консултация с хирурга д-р К.. Последният,
след преглед, изключил вероятността да се касае за остро хирургично заболяване.
Токсиколожката д-р И. - Б. приела, че се касае за токсичен - диспепсичен
синдром, за който било проведено симптоматично лечение с поставяне на газова
тръба. Извикан бил и уролог, за поставяне на уретрален катетър.
След 12:00 ч. на 20.01.2013 г.
започнали да се проявяват признаци на полиорганна недостатъчност, засягаща
съзнанието, храносмилателният тракт, черния дроб и нарушаване на
алкално-киселинното състояние. Проведени били биохимични изследвания, които
потвърдили клиничните наблюдения. Д-р И. - Б. назначила лечение, което да
коригира тези нарушения, а именно - вливане на концентрирани глюкозни разтвори,
бикарбонат, кортикостероиди - но състоянието на детето бързо се влошавало.
Около 14:40 ч. бил извикан и реанимационен екип от интензивното отделение,
които провел в пълен обем кардиопулмонална реанимация /КПР/, но към 15:45 часа
детето починало.
От заключението на възложената в
хода на досъдебното производство съдебно медицинска експертиза изготвено от д-р
Д. /л.123-125/, се установява, че причина за настъпилата смърт на С. А. И., е
остра чернодробна недостатъчност, развила се на базата на интоксикацията на
организма /отравяне/, най - вероятно с парацетамол, довел до тежко токсично
възпаление. Настоящата инстанция приема цитираното заключение като пълно, обосновано и компетентно изготвено.
Назначена е била и допълнителна
съдебно медицинска експертиза /л.5-10 от доп. опис/, изготвена отново от д-р Д.,
според заключението на която терапевтичната доза „Ефералган” е 60 мг. на
килограм телесно тегло за 24 часа, което за С. И. прави 600 мг., приети през
минимум интервал от 6 часа, т.е. по една свещичка от 150 мг. за четири пъти в
денонощието. При приети пет свещички от по 150 мг това прави 750 мг за 12 часа,
което надвишава цялата дневна доза и е равнозначно на токсична. Според в.л. отравянето
от парацетамол води до тежък токсичен хепатит, който е бил диагностициран,
както клинично, така и патохистологично при съдебно медицинското изследване на
трупа. Всичко това дава основание експертизата да приеме като причина за
смъртта - остра чернодробна недостатъчност, развила се на основата на тежък
токсичен хепатит /токсично възпаление на черния дроб/, в резултат на отравяне с
„Парацетамол”, приет под формата на свещички „Ефералган” от 150 мг. Според
заключението е налице пряка, непосредствена причинно - следствена връзка между
приема на посоченото количество от лекарствения препарат и настъпването на
смъртта. Съдът не приема това заключение, тъй като изготвилото го вещо лице е
със специалност съдебна медицина, а задачите които са му били поставени касаят
знания от областите на детските болести и токсикологията.
В хода на досъдебното производство
е била назначена и изготвена токсикохимическа експертиза изготвена от в.л. при
НИКК-МВР-София /л.118-119/. Видно от заключението на същата в органните части
от трупа на пострадалия С. А. И. е установено наличие на лекарственото средство
„Ибупрофен”, като не е установено наличие на други отровни вещества с органичен
произход и лекарствени средства. Съдът приема цитираното заключение като обосновано и компетентно изготвено.
В хода на съдебното
следствие съдът назначи комисийна съдебно -медицинска експертиза /л.167-175/,
изготвена от вещи лица при УМБАЛ „Д-р Г. Странски” ЕАД - Плевен, със
специалности : детски болести, инфекциозни болести и клинична токсикология.
Според в.л. непосредствената
причина за смъртта на С. А. И. е острата чернодробна недостатъчност, развила се
фудроянтно, доказана хистологично.
Според експертите ако се приеме,
че детето е получило за 12 часа - 5 свещички „Парацетамол” х 150 мг., това
прави 750 мг. за 12 часа. Девет
килограма тегло х 150 мг. допустима нетоксична
доза на „Парацетамол” е 1350 мг. за 24 часа, т.е детето е получило х 83.3 мг./кг.т макар и за 12 часа, а
за 1 час е 6,9 мг на кг. т.. Според
заключението дозата при която се наблюдават токсични промени е 150-200 мг. кг.
т., или токсичната му доза би трябвало
да бъде 900 мг. за 12 часа /100 мг./кг.т
за 12 часа/. Също така вещите лица сочат, че в параклиничните изследвания липсват характерните за отравяне с
парацетамол повишаване на билирубина
при констатирани много високи чернодробни ензими, като нивата на билирубина са
нормални. Като необясними за отравяне с парацетамол са повишените С - реактивни
протеини, тромбоцитопенията, левкопенията, хипопротеинемията, която не може да
стане за едно денонощие, хипогликемията, повишената креатин - киназа и данните
от газовия анализ за метаболитна ацидоза.
Според в.л. при починалото
дете са налице най-вероятно две
заболявания - левкопенията и фебрилитета, високият С- реактивен протеин, са
характерни за остра вирусна инфекция,
която има фудроянтен ход и с евентуалното
добавеното токсично въздействие на ацетаминофена върху черния дроб, най-вероятно
е довело до бърз летален изход.
Възможно е и да се касае
за синдром на Рей - който е рядко, но опасно състояние, което причинява мозъчен
оток и увреждане на черния дроб. По-често се засягат деца на възраст от 6 до 12
години, но не е изключена и по-малката възраст. Свързва се с използването на
аспирин, парацетамол и други медикаменти при лечение на вирусни инфекции. Този
синдром се характеризира с три особености :
1. остра енцефалопатия от
невъзпалително естество, с нормални ликворни показатели и данин за мозъчен
едем, водещо до кома (както е в конкретния случай).
2. Остра хепатопатия с
повишение на трансаминазната активност и хиперамониемия. При чернодробна
биопсия се намира мастна дистрофия.
3. Липсата на достоверно
обяснение за появата на чернодробни и церебрални лезии (намерение при
патолого-анатомичното изследване).
От параклиничните
изследвания характерна е метаболитната ацидоза, повишените чернодробни ензими,
покачване на уреята, хипогликемията, при нормален билирубин, като в конкретния случай
са намарени подобни лабораторни промени.
Като се има предвид, че
проявите на синдрома на Рей не са специфични за него, а също така са
наблюдавани и при други заболявания и при положение, че няма специфичен тест за
доказване на синдрома на Рей, диагнозата трябва да бъде поставена чрез
изключване, но лечението е симптоматично според тежестта на симптоматиката и
такава терапия при С. е проведена.
В диференциално
диагностичен план може да се има предвид и Псевно-синдрома на Рей, при прием на
тетрациклини, парацетамол и други медикаменти.
Според експертите в
конкретния случай наличната вирусна инфекция
и приема на Парацетамол е довел до
прояви на Синдром на Рей или Псевно-синдром на Рей, при който изхода от
заболяването е с висок леталитет.
Видно от заключението медицинската
документация е водена прилежно, подробно, състоянието на детето е описвано по
часове, прецизно е воден реанимационния лист. Терапията напълно съответства на приемната
диагнозата и е проведена комплексно, съобразно тежкото състояние, в което
детето постъпва за болнично лечение. Медицинският екип и лекарският колектив е
подходил напълно професионално към заболяването на детето и не се установяват
нарушения на добрата медицинска практика.
Вещите лица дават становище,
че процесните свещички „Ефералган” от 150 мг. трудно могат да бъдат разделени,
дори от опитен фармацевт, така че подсъдимата не би могла да направи това.
Настоящата инстанция кредитира
напълно цитираното заключение като обективно,
обосновано и компетентно изготвено, съобразяващо се изцяло със събраните по
делото доказателства. Същото е изготвено от хабилитирани лица - университетски
преподаватели, притежаващи тесни специалности в областта на детските
болести, инфекциозните болести и клинична токсикология.
От
така установената фактическа обстановка решаващият съд приема, че подсъдимата Р.Б.Ш.
не е осъществила от обективна и субективна страна признаците от състава на
престъплението по чл.123, ал.2, предл. 2-ро във вр. с ал.1 от НК, като на 20.01.2013 г. в гр. ***, по
непредпазливост да е причинила смъртта на С. А. И.,***, чрез действия -
поставяне на диагноза и назначаване на лечение, които спадат към
правнорегламентирана дейност на лекар с призната специалност по педиатрия,
визирана в т. 3.1 и т. 3.1.1 от Наредба № 19/22.06.2010 г. на МЗ за
утвърждаване на медицински стандарт „Педиатрия” (ДВ бр. 53/ 13.07.2010 г. изм.
ДВ бр. 92/ 23.11.2010 г.), дейност представляваща източник на повишена опасност
и която тя няма право да упражнява.
От събраните по делото
доказателства не може да се установи по един несъмнен начин, каквото е императивното
изискване на чл.303, ал.2 от НПК, че подсъдимата е осъществила обективните и
субективните признаци от състава на престъплението по чл.123, ал.2, предл. 2-ро
във вр. с ал.1 от НК.
В обстоятелствената част на
обвинителния акт прокурорът приема, че пряката и непосредствена причина за
смъртта на детето е остра чернодробна недостатъчност, развила се на основата на
тежък токсичен хепатит /токсично възпаление на черния дроб/, в резултат на
отравяне с „Парацетамол”, приет под формата на свещички „Ефералган” от 150 мг.
. Приема още, че поставените от подсъдимата пет свещички от по 150 мг. това
прави 750 мг. за 12 часа, което количество надвишава цялата дневна доза и е
равнозначно на токсична. Извел е извода, че в случая налице е пряка,
непосредствена причинно - следствена връзка между приема на посоченото
количество от лекарствения препарат и настъпването на смъртта. Тези свои
съждения представителят на държавното обвинение е обосновал със заключението на
допълнителната съдебно-медицинска експертиза /л.5-10 от доп. опис/, за която
настоящият състав е изложил съображения по-горе, защо не я кредитира.
От цитираното заключение
на вещите лица по комисийната съдебно -медицинска експертиза /л.167-175/, кредитирана
изцяло от решаващия съд се установява, че приетата от детето доза „Парацетамол”
- 750 мг. за 12 часа, е нетоксична. Според в.л., в конкретния случай
съобразявайки теглото на починалото дете, допустимата нетоксична доза на
„Парацетамол” е 1 350 мг. за 24 часа, а детето е получило х 83.3 мг./кг.т макар
и за 12 часа, а за 1 час е 6,9 мг на кг.т. Според заключението дозата при която
се наблюдават токсични промени е 150-200 мг. кг. т., или токсичната му доза би
трябвало да бъде 900 мг. за 12 часа /100
мг./кг.т за 12 часа/. На следващо място експертите са кетегорични, че в
параклиничните изследвания липсват характерните за отравяне с парацетамол резултати.
Според вещите лица в
конкретния случай наличната вирусна инфекция и приема на „Парацетамол” е довел
до прояви на Синдром на Рей или Псевно-синдром на Рей, при който изхода от
заболяването е с висок леталитет. В разпита си пред съда експертите заявиха, че
обикновено при Синдром на Рей винаги има провокация с някакъв медикамент, най-често
салицилати, като вещите лица доц. д-р Б. и проф. д-р Н. не изключиха това да е бил и „Ибупрофен”. Наличието на това
лекарствено средство е било констатирано в органните части от трупа на починалото дете при
извършената токсикохимическа експертиза /л.118-119/.
Съобразявайки изложеното
дотук, настоящата инстанция счита, че от събраните по делото доказателства не
се установява по един категоричен и несъмнен начин, че в конкретния случай е налице
пряка и непосредствена причинно-следствена връзка между приема на посоченото
количество от лекарствения препарат „Парацетамол” /за който се установи, че не
е в токсична доза/ и настъпването смъртта на детето. Последната не е резултат
единствено и само от проведеното от
подсъдимата лечение с парацетамол, каквато е
тезата на обвенението, а както се установи от заключението по
комисийната СМЕ основната причина за това е наличната вирусна инфекция.
Изхождайки
от разпоредбата на чл.303 ал.2 от НПК, че подсъдимият следва да бъде признат за виновен, само
когато обвинението е доказано по несъмнен начин, което в конкретния случай не е
налице, поради което настоящият състав оправда Р.Б.Ш. по
повдигнатото й обвинение по чл.123, ал.2, предл. 2-ро във вр. с ал.1 от НК.
При този изход на процеса и на
основание чл.190, ал.1 от НПК съдът постанови разноските по делото да останат
за сметка на държавата.
Водим от гореизложеното съдът
постанови присъдата си в този смисъл.
СЪДИЯ - ДОКЛАДЧИК :