Р Е Ш Е Н И Е
№
гр. Кърджали, 29.10.2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Кърджали в открито заседание на тринадесети
октомври
през две хиляди и двадесета година в състав:
СЪДИЯ: АЙГЮЛ ШЕФКИ
при секретаря Мелиха Халил като разгледа докладваното от съдия Шефки адм.
дело № 220 по описа за
2020 г. на КАС и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е
по чл.145 и сл.
от АПК,
във вр. с чл.76а, ал.4
от Закона за здравното осигуряване. Образувано е по жалба от МБАЛ “Д-р Атанас Дафовски” АД, *** срещу Писмена покана изх.
РД-14-71/08.06.2020 г.,
издадена от директора на РЗОК - Кърджали, за възстановяване
на неоснователно получени суми в размер на
900 лв. В жалбата се твърди незаконосъобразност
на оспорената писмена покана, като издадена при неправилно приложение
на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила.
В тази връзка се сочи, че в заповедта на директора на РЗОК, въз основа
на която е извършена проверката, не е посочен периодът,
за който да бъде проверена дейността на лечебното заведение
/ЛЗ/. Освен това, в Протокол №***/*** г. бил визиран период на извършване на проверката 05.02.2020 -
31.03.2020 г., а заповедта за извършването
й била издадена на 06.02.2020 г. Също така, в последния протокол не била посочена
като проверена, АПр. по КП №25,
във връзка с която била издадена писмената покана. Неправилно в същия протокол била посочена и История
на заболяването /ИЗ/ с №***,
вместо относимата към случая ИЗ № ***. Твърди и съществени нарушения на процедурата по провеждане
на анкета с лицето Р.К. Твърди,
че посоченото в поканата правно основание е неясно и не отговаря
на описаната фактическа обстановка и тази неяснота е ограничила правото му на защита.
По съществото на спора намира за неправилни констатациите
на контролните органи, че с видеозаписите на входа и изхода
на *** зала може да се докаже по безспорен начин,
участието или отсъствието на лекарите, посочени в приложение №1, респ.
за достоверността
на изготвения *** протокол. Иска отмяна на оспорената писмена покана. Претендира направените по делото разноски.
В с.з., чрез процесуалния си представител, поддържа подадената
жалба и излага съображения за липса на предпоставките за издаване на обжалвания
акт.
Ответникът – Директор
на РЗОК - Кърджали, чрез процесуалния си представител –
гл.юк. С.,
намира жалбата за неоснователна. Счита, че оспорената заповед е законосъобразна,
като издадена при спазване на материалния закон и процесуалните
правила. Намира, че соченото
в поканата нарушение се установява от събраните по делото доказателства,
в т.ч. и от показанията
на лицето Р.К.. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли подадената жалба.
След като обсъди
събраните по делото доказателства и доводите на страните, настоящият
съд прие за установено следното:
Със Заповед №РД-20-20/06.02.2020 г. на директора на РЗОК - Кърджали, е наредена пълна проверка на лечебното
заведение за болнична медицинска помощ «Д-р Ат. Дафовски» АД, ***,
по изпълнение на Договор №***/***г.
за оказване на медицинска помощ по амбулаторни процедури,
както и изискванията на ЗЗО, НРД МД
2018 и Индивидуалния договор. Предвидено е проверката да се осъществи в периода от
06.02.2020 г. до 31.03.2020 г. от посочени служители на РЗОК - Кърджали.
По делото е приложен Протокол
за неоснователно получени суми № РД-32-30/05.02.2020
г., в който е
посочено, че се издава въз основа на проверка, извършена в периода от 05.02.2020г. – 31.03.2020г., по заповед
№РД-20-20/06.02.2020 г. на директора
на РЗОК – Кърджали. В този протокол е прието,
че при отчетен случай по Амбулаторна процедура „Предсрочно изпълнение
на дейностите по КП №25 „***“,
касаещ ЗОЛ Р.К., ИЗ № ***, е налице хипотезата на чл.351б от НРД МД 2018 – амбулаторната процедура е
извършена от лекар, който не е посочен в Приложение №1,
като специалист на основен трудов договор, поради което ЛЗ следва да възстанови неоснователно получена сума в размер
на 900 лв. Последното е отразено
и в т.2.1 на протокол № ***/*** г. от контрольори при РЗОК - Кърджали, в който е посочено също, че проверката обхваща Амбулаторни процедури №№1; АПр №16; АПр. №17;
АПр.№19; АПр.№21 и АПр.№99,
за периода 01.12.2019 –
31.12.2019 г. Съставен е и доклад с изх.№***/*** г., изготвен от проверяващия
екип.
Въз основа на горното
и на основание чл.76а, ал.1 ЗЗО, чл.396, ал.1 и чл.351б, ал.1, вр с чл.281а и чл.30, т.1 и т.2
от НРД МД 2018 е издадена Писмена покана изх.
РД-14-71/08.06.2020 г.,
издадена от директора на РЗОК - Кърджали, предмет
на настоящото производство, за възстановяване
на неоснователно получената сума по АПр.99,
КП №25, в размер на 900 лв. Прието е, че при извършена проверка по отчетен случай по Амбулаторна
процедура „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП №25 „***“, касаещ ЗОЛ Р.К.,
ИЗ № ***, хоспитализирана в периода ***
г. – *** г., с извършена
*** процедура на 02.12.2019 г.,
в 15:00 – 15:45 ч., е констатирано неизпълнение на условията и реда за извършване
и отчитане на медицинска помощ в *** отделение, тъй като ЛЗ е оказало и отчело болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е посочен в приложение №1 към Индивидуален договор № ***/*** г. Въз основа на видеозаписите от входовете/изходите на *** зала, в която е осъществено *** изследване, както и анкета, проведена със ЗОЛ К. е прието, че за времето на извършването му няма данни за участието на лекарите-специалисти, посочени в приложение №1 към ИД с ЛЗ. Прието
е също, че е изготвеният за случая *** протокол е с невярно съдържание, тъй като процедурата не била извършена от д-р Е.С.
По делото липсват данни за лицето, което на 20.06.2020г. е получило оспорения акт, поради което съдът приема, че не са налице доказателства за датата на надлежното му съобщаване, респ. за датата, от която е започнал да тече 14-дневния срок за оспорване по чл.149, ал.1 АПК .
Според ИЗ № *** на ЗОЛ
Р.Р.К., лицето е прието в III-то Вътрешно
отделение на 02.12.2019 г. и изписано
на 03.12.2019 г. Според приложения
към ИЗ *** протокол, подписан от
д-р С.,
на 02.12.2019 г., за времето от 15:00 ч. до 15:45 ч., на пациентката
е извършено *** изследване.
По делото е представено
и прието като доказателство анкетна карта за извършена по телефон анкета на Р.Р.К., с помощта на дъщеря й М. К. Последната анкетна карта е попълнена и подписана
на 20.01.2020г. от А.Т.
– ***
в РЗОК Кърджали,
като в нея е отбелязано, че ***
процедура била извършена от „лекар от ***“. Посочено
е също, че ЗОЛ познава и тримата лекари със специалност
по *** – д-р М., д-р С.
и д-р Е., но процедурата
е извършена от лекар, на когото не знае името.
От приложение
№1 към ИД № ***/*** г. се установява, че подписалата катетеризационния протокол д-р Е.С., както и д-р К.М., и д-р М.Е., са посочени в последното приложение.
Според
показанията на разпитаните по делото свидетели д-р Т.Х., А.Т., М.П. и К.К. - *** при РЗОК – Кърджали, извършили процесната проверка, предоставените
от ЛЗ видеозаписи били прегледани заедно от четиримата проверяващи, за времето 10-15 минути преди и след процесната процедура
/св. Т., П. и К./, и 30-40 минути, преди и след процедурата, според показанията
на св.Х. Заявяват, че познават тримата лекари-***, включени в приложение
№1 към ИД, но последните не били забелязани
на видеозаписите, да влизат в *** зала, през провереното от тях време. Свидетелката
П. твърди, че видеокамерите заснемат входа
и изхода на залата, като самите процедури не се заснемат. Свидетелят Т. обяснява, че
е провел анкета по телефона с дъщерята на Р.К. - М. К., чийто телефонен
номер бил посочен в ИЗ. Сочи, че провеждат
такива телефонни разговори в случаите, в които не установят
на видеозаписа лекаря, провел процедурата.
Според показанията на свидетелката Р.Р.К., последната
е постъпила в *** оделение на МБАЛ «Д-р Ат.Дафовски», на
02.12.2019г. Още същия ден й била извършена ***, а на следващия ден била изписана. Твърди, че процедурата била извършена от д-р К., който се представил преди процедурата. Обяснява, че не го познава, както не познава и д-р С., и д-р М.. По-нататък твърди, че
не е видяла, кой е извършил процедурата.
По делото са разпитани като свидетели д-р Е.С., както и д-р К.М. и д-р М.Е.- лекарите-***, посочени
в приложение №1 към ИД. Според
техните показания, *** лабораторията, в
която се извършват процедурите, се намира на
1-вия етаж на ЛЗ. Състои се от работна зала, която е и операционна. В съседство има друго
помещение-предзала, където са разположени
компютрите, командните табла и специалните защитни облекла, като от това помещение има директен достъп до работната зала, без да е необходимо да се излиза в коридора, където
са разположени видеокамерите. На същия етаж има и лекарски
кабинет и спомагателни помещения. Свидетелите твърдят, че няма установено време, преди или след всяка
процедура, през което да влязат или излязат от *** лаборатория, като понякога се налага да
бъдат там още от сутринта и да излязат много след приключването й,
тъй като освен извършването на същинската процедура следва да се оформят
и множество документи. Облеклото
за извършване на процедурата включва маска, защитни оловни
очила, оловна шапка, оловна престилка
и отгоре се слагат стерилна манта и шапка. Поясняват, че при извършване на процедурите понякога присъстват и лекари от «СМДЛ «***» ООД, които
наблюдават процедурата в предзалата с мониторите и оттам осъществяват контакт с
пациентите, наблюдават и дават консултации на лекаря, извършващ процедурата. И тримата лекари са
категорични, че тези консултанти не извършват самите процедури, както и че *** протоколи във всички случаи се подписват от лекаря, извършил процедурата, тъй като той носи отговорност
за нея. Свидетелят К.М.
сочи също, че се извършват около 100 такива
процедура на месец, респ. около 1200-1300 на година.
При така установените факти, съдът прави
следните изводи:
Жалбата е допустима, като подадена в срок, срещу подлежащ на оспорване
акт, и от лице с правен интерес от оспорването.
Разгледана по същество жалбата е и основателна.
Оспореният
акт е издаден от компетентен орган – директора на РЗОК Кърджали, който по
силата на чл.76а, ал.3 от ЗЗО, разполага с правомощието да издава писмени
покани за възстановяване на неоснователно получени суми.
При
извършената проверка съдът констатира съществено нарушение на административнопроизводствените
правила, водещо до незаконосъобразност на оспорения акт.
Съгласно
разпоредбата на чл.72, ал.3, изр.2-ро от ЗЗО,
служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията
на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно
лице. Според чл.11, ал.1 от относимата към момента на извършване на проверката Инструкция №
РД-16-31 от 23.06.2016 г. за
условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и
8 от ЗЗО,
служителите на РЗОК - контрольори могат да извършват проверки на територията на
съответната РЗОК по заповед на нейния директор. Т.е., по смисъла на последните разпоредби,
проверките винаги се възлагат със заповед на директора на РЗОК/НЗОК, в която задължително
се определя и срокът на проверката /чл.11, ал.2 от Инструкцията/. В случая, от обсъдените
по-горе доказателства се установи, че проверката за изпълнение на ИД за оказване
на медицинска помощ по амбулаторни процедури е наредена със Заповед № РД-20-20/06.02.2020г.
на директора на РЗОК, като посоченият в заповедта период за извършване на проверката
е от 06.02.2020г. до 31.03.2020 г. Видно
обаче от съставения Протокол за неоснователно получени суми № РД-32-30/05.02.2020 г., последният се позовава
на проверка, наредена със Заповед №РД-20-20/06.02.2020 г. на директора на РЗОК –
Кърджали и извършена в периода от 05.02.2020г. – 31.03.2020г. Предвид датата на
съставяне на протокола за неоснователно получени суми, съдът приема, че проверката
е извършена на 05.02.2020 г., когато са оформени констатациите, и е подписан последният
протокол. Изложеното води до извода, че проверката за изпълнение на ИД по процесната
амбулаторна процедура, е извършена преди периода, посочен в заповедта по чл.72,
ал.2 ЗЗО, респ. на датата на извършването й, служителите-контрольори все още не
са били надлежно оправомощени със заповед на директора на РЗОК, както е предписано в чл.72, ал.2 ЗЗО и чл.11, ал. 1
от приложимата инструкция, да извършат такава проверка. От своя страна, както съставеният
на 05.02.2020 г. протокол за неоснователно получени суми, така и процесната писмена
покана не са основани на надлежно наредена
от компетентния орган проверка. Това е така, тъй като съгласно чл.76а, ал.1 вр.
с ал.3 и ал.2 от ЗЗО, писмена покана и протокол за неоснователно получени суми се
съставят в случаите, в които ИМП е получил суми без правно основание и следва да
ги възстанови, но това задължително следва да е установено в хода на редовно наредена
проверка, какъвто настоящият случай не е.
Последното нарушение на процедурата по издаване на оспорената покана е съществено
такова и представлява самостоятелно основание за отмяна на акта, като незаконосъобразен,
по смисъла на чл.146, т.3 АПК.
Оспорената
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, е издадена и в
противоречие с материалния закон - основание за отмяна по чл.146, т.4 АПК.
Съгласно разпоредбата на чл.351б, ал.1 НРД МД2018, посочена като основание
за издаване на писмената покана, не
се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, извършена
от лекар, който не е посочен в приложение № 1 като специалист на основен трудов
договор, с изключение на случаите по чл. 260, ал. 2 и чл. 260а.
Според чл.396, ал.1 НРД МД 2018, в
случаите по чл. 76а от ЗЗО, когато ИМП е получил суми без правно основание, които
не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД, и това е установено
при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен
да възстанови сумите.
В случая, поканата за възстановяване на неоснователно получената сума
в размер на 900 лв., е съставена за това, че ЛЗ е отчело случай, касаещ ЗОЛ Р.К., с осъществена
*** процедура на 02.12.2019 г., в 15:00 – 15:45 ч., която била
извършена от лекар, не фигуриращ в приложение №1 към Индивидуален договор № ***/*** г. За да приеме горното, административният орган
се е позовал на данните от анкета, проведена на 20.01.2020 г. със ЗОЛ Р.К., с помощта на нейната дъщеря, както и на констатациите
на контрольорите, че за времето на извършване на *** процедура, на видеозаписите от камери, показващи входа и изхода от *** зала, няма данни за участието на лекарите-специалисти: д-р М., д-р С. и д-р Е., посочени в приложение №1 към Индивидуален
договор № ***/*** г.
Настоящият състав намира, че нито проведената на 20.01.2020г. анкета, нито
прегледът на видеозаписи за времето 10-15 мин. преди и след извършената процедура, обосновават
извода, че процедурата не е извършена от един от тримата лекари, включени във въпросното приложение.
На първо място, изложеното
в анкетата, попълнена и подписана от контрольора, а не от анкетираното лице, че
последното познава и тримата лекари със специалност по *** – д-р М., д-р С. и д-р
Е., но процедурата е извършена от лекар, на когото не знае името, се опроверга от
показанията на св.К. В съдебно заседание лицето обясни, че не познава д-р С., нито
д-р М., като назова и името на лекаря от ***- д-р К., който й се представил преди
извършването на процедурата. От последното твърдение обаче, не може да се направи
извод, че *** процедура е била извършена от последния лекар, само защото е бил там
и се е представил. Според показанията на лицето, в залата е имало и други хора и
то не може да каже кой е извършил ***.
На следващо място,
отсъствието на лекарите специалисти от записите на камерите 10-15 минути преди и
след времето на извършване на процедурата също
не води до извода, че някой от тези лекари не е извършил процесната процедура,
нито че тя е извършена от лекар-специалист, който бил служител на „***“ ООД. Освен
че за последната процедура е попълнен *** протокол, подписан от д-р С., като извършила
*** изследване, според показанията и на тримата ***, които се кредитират от съда
като логични, последователни и непротиворечиви, поради необходимостта от предварителна
подготовка и големия обем на попълваната документация, се налага лекарите да влизат
в залата много време преди изследването и да я напускат много по-късно. Освен това
и тримата са категорични, че *** протокол винаги се подписва от лекаря, извършил
изследването, тъй като именно той носи отговорността
за тази процедура.
По изложените съображения съдът намира, че в случая не се установи наличието на основанията по чл. 396, ал.
1, във връзка с чл. 351б, ал.1 НРД МД 2018 г.
за възстановяване на
сумата от 900 лв., като получена
без правно основание, поради което следва оспорения акт
да се отмени като незаконосъобразен.
При този
изход на спора и с оглед своевременното искане, на жалбоподателя
се следват деловодни разноски в размер на 290 лв., от които 50 лв.
за внесената д.т., както и 240 лв.
за договореното
и изплатено адвокатско възнаграждение, съобразно представения
ДПЗС №***/*** г.
Ето защо и на основание чл. 172, ал.2 от АПК,
съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Писмена покана изх. РД-14-71/08.06.2020
г., издадена от
директора на РЗОК – Кърджали, за възстановяване
на неоснователно получени суми в размер на
900 лв., като незаконосъобразна.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса –
Кърджали, да заплати на МБАЛ
"Д-р Атанас Дафовски" АД, ***, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление:***,
направените по делото разноски в размер на 290 лв.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен
съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: