Р Е Ш Е Н И Е
В
ИМЕТО НА НАРОДА
гр.София,
….….. 2018 г.
СОФИЙСКИ
ГРАДСКИ СЪД, ТО, VІ—14 с-в в открито съдебно заседание на осемнадесети
септември две хиляди и осемнадесета година в състав :
Съдия: Зорница Гладилова
При
секретаря Стефани Калоферова като разгледа т.д. № 402
по описа за 2018
година и за да се произнесе взе предвид следното :
Производството е по реда
на чл.365 и сл. от ГПК.
Ищецът „М.Б.ЗА А.Л.-П." ЕООД
твърди, че е лечебно заведение за оказване на болнична медицинска помощ по
смисъла на чл.9 от Закона за лечебните заведения, упражняващ дейност на
основание Разрешение N9 МБ-175/22.12.2014г. за осъществяване на лечебна дейност на лечебното
заведение, издадено от министъра на
здравеопазването. На 23.02.2015 г. между ответника Н.З.К.като възложител и „М.Б.ЗА
А.Л.-П." ЕООД, като изпълнител бил сключен Договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 250181/23.02.2015 г. Договорът бил сключен при
условията на чл.59 от ЗЗО и съгласно чл.1 от него изпълнителят се задължил да
оказва болнична медицинска помощ на задравноосигурените лица по 32 броя
клинични пътеки съобразно Приложение № 16 към Договора. Съгласно чл.5, т.1 от
Договора болничната медицинска помощ следвало да се оказва при условията
предвидени в Националния рамков договор за 2015 г. и съобразно медицинските
стандарти заложени в Закона за лечебните заведения. С чл.5, т.2 от Договора
изпълнителят се задължил за срока на действие на договора да поддържа
функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване, посочени в
приложение № 16 /приложение № 2 към НРД за МД за 2015 г./
Съгласно чл. 3, т. 3 от Договора възложителят НЗОК се задължил да заплаща
извършената и отчетена медицинска помощ в срок до 30 число на месеца следващ
отчетния, като в случай на забава дължал законната лихва за забава.
Съобразно договореното изпълнителят
оказвал болнична медицинска помощ по клинични пътеки, като същата е отчитана
ежедневно при условията на чл.32 от Договора и това не се оспорва от ответника.
Извършените дейности съгласно приложените справки са както следва:
1./м.март 2015 г. - дейности по
клинични пътеки на обща стойност 115 469 лв., от които НЗОК е одобрило да
изплати сумата 111 961 лв., за която сума е издадена фактура № 9491/01.04.2015
г. и дебитно известие 9492/01.04.2015 г. Разликата до пълната сума в размер на
3 508 лв. не била изплатена. Върху тази сума била дължима лихва за забава в
размер на 1 010.51 лв. за периода от 30.04.2015 г. до 27.02.2018 г.
2./
м.април 2015 г. - дейности по клинични пътеки на обща стойност 97 061
лв., от които НЗОК е одобрило да изплати сумата 90 121 лв., за която сума е
издадена фактура № 9617/04.05.2015 г. и дебитно известие 6937/04.05.2015 г.
Разликата до пълната сума в размер на 6 940 лв. не била изплатена. Върху тази
сума се дължала лихва за забава в размер на 1 941.23 лв. за периода от 30.05.2015
г. до 27.02.2018 г.
3./ м. май 2015
г. - дейности по клинични пътеки на обща стойност 91
124 лв., от които НЗОК одобрило да изплати сумата 89
903 лв., за която сума е издадена фактура № 9726/01.06.2015
г. Разликата до пълната сума в размер на 1
221 лв. не била изплатена. Върху тази сума била
дължима лихва за забава в размер на 331.01
лв.
за периода от 30.06.2015 г. до
27.02.2018 г.
4./ м.
юни 2015 г. - дейности по клинични пътеки на обща стойност 97 002 лв., от които
НЗОК одобрило да изплати сумата 92 801 лв., за която сума е издадена фактура №
9860/01.07.2015г., дебитно известие № 9894/01.07.2015г., фактура №
9900/10.07.2015г. и кредитно известие № 9916/15.07.2015г. Разликата до пълната
сума в размер на 4 201 лв. не била изплатена. Върху тази сума се дължала лихва
за забава в размер на 1103.80 лв. за периода от 30.07.2015 г. до 27.02.2018 г.
5./ м. юли 2015 г. - дейности по
клинични пътеки на обща стойност 91 453 лв., от които НЗОК е одобрило да
изплати сумата 90 853 лв., за която сума била издадена фактура №
9986/10.08.2015г. и дебитно известие N9 10010/12.08.2015г.
Разликата до пълната сума в размер на 600 лв. не била изплатена. Върху тази
сума се дължала лихва за забава в размер на 152.47 лв. за периода от 30.08.2015
г. до 27.02.2018 г.
6./ м.септември 2015 г. - дейности по
клинични пътеки на обща стойност 89 922 лв., от които НЗОК е одобрило да
изплати сумата 85 773 лв., за която сума е издадена фактура №
10190/01.10.2015г. и дебитно известие № 10220/09.10.2015г. Разликата до пълната
сума в размер на 4 149 лв. не била изплатена. Върху тази сума се дължала лихва
за забава в размер на 983.89 лв. за периода от 30.10.2015 г. до 27.02.2018 г.
7./ м.ноември 2015г. - дейности по
клинични пътеки на обща стойност 99 040 лв., от които НЗОК одобрило да изплати
сумата 86 722 лв., за която сума е издадена фактура № 10441/01.12.2015г.,
дебитно известие № 10442/09.12.2015г. и кредитно известие N9 10441/09.12.2015г.
Разликата до пълната сума в размер на 12 318 лв. не била изплатена. Върху тази
сума се дължала лихва за забава в размер на 2 702.92 лв. за периода от
30.12.2015г. до 27.02.2018г.
Ищецът изпълнил задълженията си по
договора точно и добросъвестно, но ответникът отказал да заплати реално
извършената дейност, тъй като надвишавала определения лимит. Твърди, че всички
клаузи, които поставят лимит на плащането на извършената съобразно договора
дейност са недействителни. Същите противоречали на закона и на добрите нрави.
Структурата, дейността и принципите на финансиране на лечебните заведения, били
предмет на уредба в Закона за лечебните заведения. В чл. 4 ал. 1 от ЗЛЗ е
дефинирана функцията на лечебните заведения да оказват медицинска помощ, която
е болнична или извънболнична, според вида на лечебното заведение. В чл. 19 от
този закон са описани дейностите, които ищецът като лечебно заведение извършва.
Тези норми имат не само дефинитивен характер, но прогласяват безусловното и
неотменимо задължение на „МБА/1П." ЕООД като лечебно заведение да извършва
същите. В чл. 96 и 97 от ЗЛЗ са посочени източниците на финансиране и
източниците на приходни постъпления на лечебните заведения.
Така изложените правила на здравно
осигуряване и лечебната дейност обуславят правния извод, че здравноосигурените
лица имат право да получат медицинска помощ и лечебните заведения - изпълнители
на медицинска помощ на основание сключения с НЗОК договор са задължени да
оказват медицинска помощ. Правото на здравноосигурените лица на медицинска
помощ е безусловно, неотменимо и произтича само от техния статус на
здравноосигурени и потребността им от конкретна медицинска помощ. Това
означава, че лечебното заведение не може да откаже медицинска помощ на
здравноосигуреното лице на никакво основание. И тъй като медицинската помощ се
дължи на основание статуса на пациента, като здравноосигурено лице, това
обуславя правото на лечебното заведение, оказало медицинска помощ, да получи
заплащане на същата от Националната здравноосигурителна каса, в чийто бюджет
постъпват здравноосигурителните плащания. Това право е обусловено от вида и
обема на оказаната медицинска помощ от изпълнителя и стойността на всяка от
медицинските дейности, съгласно Националния рамков договор, действащ за
съответния период, и индивидуалния договор с изпълнителя на медицинската помощ.
Клаузите, които определят лимит на
медицинската дейност заплащана от НЗОК противоречат на разпоредбата на чл. 35
от 330 и принципите на здравното осигуряване заложени в чл. 4 и чл. 5 от 330.
Същите на основание чл. 26, ал. 1, пр.1 от ЗЗД са нищожни и не пораждат
действие. Не съществува правен механизъм, който да ограничи достъпът на
здравноосигурените лица до медицинска помощ, част от основния пакет медицински
дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, както и изборът им на изпълнител на
медицинска помощ. Тези клаузи са в нарушение и на задължението на Националната
здравноосигурителна каса да заплати оказването на медицинска помощ на
здравноосигурените лица, съгласно чл. 45 и чл. 47 от 330, и съответното на това
задължение право на лечебните заведения, оказващи медицинска помощ на
здравноосигурени лица, да получат заплащане от НЗОК на основание индивидуалните
договори. Обемът на предоставената медицинска помощ не може да бъде ограничаван
нито от подзаконов нормативен акт, нито от индивидуалния договор или негово
изменяне. Осъществената болнична помощ, следва да бъде заплатена в изпълнения
обем. Не може само заплащането да се определя с граници съгласно издадена
фактура, т.е. вече осъществена болнична дейност по клинична пътека, а за
оказването на болнична помощ по клинични пътеки да няма уговорени лимити. В този
смисъл Решение № 1937 от 06.10.2015г. по т.д. № 3773/2014г. на Софийски
апелативен съд, ТО, 5-ти с-в и Определение № 809 от 26.10.2016
г. по т.д. № 862/2016г. на Върховен касационен съд, 1-во тър. Отделение
с което не е допуснато касационно обжалване по него. Решение № 116 от 29.12.2017г. по
т.д. № 591/2016г. на Окръжен съд гр. Шумен, Решение № 1680 от 10.10.2017г. по
гр. д. N9 3069/2017г. на IX състав на
Районен съд гр. Плевен.
Определянето на лимити на заплащането
на помощ оказвана от изпълнителя е нищожна и поради противоречие с добрите
нрави. Ищецът като изпълнител на медицинска помощ оказва такава на
здравноосигурените лица своевременно и съобразно техните нужди, а не когато има
достатъчен бюджет за изпълнение на задълженията си. Следа да се има предвид и
че лишаването на лечебното заведение от възможността да оказва своевременна
медицинска помощ на тези лица (какъвто би бил резултатът от незаплатената т.
нар. „надлимитна" медицинска помощ) влиза в противоречие с правото на
живот на пациента, прогласено в чл. 28 от Конституцията.
На следващо място клаузите, които
ограничават задължението на НЗОК да заплаща дължимата и реално извършена
медицинска дейност, следва да бъдат тълкувани. Съгласно чл. 20 от ЗЗД при
тълкуването трябва да се търси действителната обща воля на страните, като
отделните уговорки трябва да се тълкуват във връзка едни с други и всяка една
да се схваща в смисъла, който произтича от целия договор, с оглед целта на
договора, обичаите в практиката и добросъвестността. В договора между страните
е уговорено, че ищецът е длъжен да осигурява договорената болнична медицинска
помощ на здравно осигурените лица /чл.1, чл.5, т.1 и т. 9/; да спазва правата
на здравноосигурените лица и на пациента, регламентирани в 330 и 33 и да
осигурява условия, които гарантират спазването на тези права /чл.5, т.14 и
т.15/. Липсва договорна или закова възможност при превишаване на лимита на
определената от НЗОК сума на лицата да бъде отказана болнична помощ. Напротив,
съгласно чл. 4 от 330 на здравноосигурените лица се осигурява свободен достъп
до медицинска помощ, както и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ,
сключил договор с договор с РЗОК, като съгласно чл. 5, т. 9 330 здравното
осигуряване се осъществява при спазване принципът на гарантиране на основен
пакет здравни дейности от бюджета на НЗОК, а не от този на лечебните заведения.
В този смисъл Решение по гр.д. № 1532/2017г., на СТСTO, VI—14 с-в.
Предвид горизложеното за ищецът „МБАЛ
-П." ЕООД предявява иск с правно основание чл. 79 от ЗЗД срещу ответника
НЗОК за заплащане на сумата в размер на 32 896 лв., ведно
със законната лихва върху нея считано от датата на предявяване на иска. Налице било
валидно правоотношение по Договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки № 250181/23.02.2015г. Ищецът изпълнил точно и добросъвестно задължения
си по договора, но до настоящият момент ответникът не заплатил дължимите суми.
Поради посоченото неизпълнение на основание чл. 86 от ЗЗД ответникът дължи на
ищеца обезщетение за забава в размер на законната лихва върху забавените суми,
а именно 8 226.78 лв.
В случай че съдът счете иска
неоснователен, ищецът претендира сумата поради неоснователно обогатяване на
ответника с нея за сметка на ищеца. Съгласно чл. 45 от ЗЗО НЗОК заплащала
получената от задравноосигурените лица медицинска помощ, която е гарантирана от
бюджета на НЗОК. Този принцип бил заложен и в разпоредбата на чл. 5, т. 9 и чл.
35 от 330.
Ищецът моли съда да осъди Н.З.К.да му заплати,
сумата от 32 896.00 лв. - незаплатени медицински дейности
по клинични пътеки, ведно със законната лихва върху главницата от датата на
предявяване на исковата молба до окончателното изплащане на сумата от 8 226.78 лв., както
и сторените по делото разноски, вкл. за адвокатско възнаграждение.
Ответникът Н.З.К.оспорва исковете и
твърди, че претендираните от ищеца суми за извършена дейност по КП и вложени
медицински изделия за периода: м.март 2015г., м.април 2015г., м.май 2015г.,
м.юни 2015г., м.юли 2015г., м.септември 2015г. и м.ноември 2015г. са извън
стойностите за съответните месеци, договорени с подписаните допълнителни
споразумения от 05.03.2015г., 24.03.2015г., 08.04.2015г., 14.04.2015г.,
07.05.2015г., 11.05.2015г., 19.05.2015г., 02.06.2015г., 10.07.2015г., 14.07.2015г.,
14.07.2015г., 08.10.2015г., 19.10.2015г., 06.11.2015г. и 12.12.2015г., към
индивидуален договор № 250181/23.02.2015г. с лечебното заведение и заложени в
Приложение № 2.
Съгласно нормативната уредба,
действаща по време на процесния период, липсвало основание за заплащане от
страна на НЗОК на недоговорени в приложение № 2 към договора годишни стойности.
Съгласно чл.11 от НРД за медицинските дейности 2015 г. финансовата рамка на НРД
съответства на годишните разходи за здравноосигурителни плащания съгласно чл.
1, ал. 2 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015
г. (ЗБНЗОК за 2015 г.) и била на обща стойност 2 695 080 хил. лв. Годишната
обща стойност на разходите за болнична медицинска помощ за 2015 г. се
определяла по правила, регламентирани в чл.4 от ЗБНЗОК за 2015 г./ Решение №
2/22.02.2007 г. на Конституционния съд по к.д. №12/2006 г./, съгласно който в
рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2 (разходи и трансфери - общо), ред
1.1.3.6 (здравноосигурителни плащания за лекарствени
продукти за лечение на злокачествени
заболявания в условията на болничната медицинска помощ), ред 1.1.3.7
(здравноосигурителни плащания за медицински изделия, прилагани в болничната
медицинска помощ) и ред 1.1.3.8 (здравноосигурителни плащания за болнична
медицинска помощ) НЗОК определя за всяка районна здравноосигурителна каса
(РЗОК) годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а районните
здравноосигурителни каси определят стойността за дейностите по тази алинея към
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по
месеци. Тези стойности се утвърждават от Надзорния съвет на НЗОК - чл. 4, ал. 2
ЗБНЗОК 2015 г.. Всяка РЗОК определя стойността за дейностите за болнична
медицинска помощ към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределени по месеци, в рамките на утвърдената за нея от НС на НЗОК годишна
обща стойност на разходите за болнична медицинска помощ, също разпределена по
месеци - чл. 4, ал. 5 и чл. 5, ал. 1 от Правилата за условията и реда за
определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за
използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4. от ЗБНЗОК за 2015
г. (Правилата). Утвърдените от Надзорния съвет на НЗОК стойности за
изпълнителите на болнична медицинска помощ
по видове, по месеци и по тримесечия са задължителни за
тези изпълнители и са неразделна част от индивидуалните им договори с НЗОК -
чл. 7, ал. 2 от сочените по-горе правила.
Процесният договор бил анексиран 15
пъти в рамките на 2015г., като всяко допълнително споразумение било двустранно
подписано.
Ответникът поддържа, че за да бъде
заплатена дейността за месеците от април до ноември 2015 г., същата следвало да
е извършена, за което ищецът не ангажирал доказателства,
и да е договорена, както и да отговаря на определените в Приложение № 2
стойности, като последното условие в процесния случай не било налице. Съгласно
чл.20, ал.1, т.6 от договора възложителят заплащал на изпълнителя за всеки
отделен
случай по клинична пътека (КП) при наличие на следните условия: извършената
и отчетена дейност по КП е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2
„Стойности на дейностите в болничната медицинска помощ (БМП), медицинските
изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в
условията на БМП”. Ответното лечебното заведение надвишило
определените му и договорени стойности в Приложение № 2, неразделна част от
индивидуалния договор.
Постановление № 57/16.03.2015 г. на Министерския съвет за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО не регламентирало възможност за заплащане на дейност, която е извън договорената в ИД и допълнителните споразумения към него. Съгласно чл. 23, ал. 2, т. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС 57/2015 г. финансовоотчетните документи на лечебното заведение по ал.1 не се приемали, когато сумите по фактурите и спецификациите не отговарят на изискванията по чл. 21 като надвишават размера на определените стойности на изпълнителя на БМП, определени в приложение 2 към ИД. Аналогична била разпоредбата на чл.30, ал.2, т.1 от договора, в която изрично е посочено, че отчетните документи по ал.1 на изпълнителя не се приемат, когато сумите по фактурите и спецификациите не отговарят на изискванията на чл.42 от договора. Стойността по финансово-отчетните документи по чл.28 и чл.52, ал.1, не следвало да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя по реда на чл.4 ЗБНЗОК за 2015г., посочени в Приложение 2.
Съгласно чл. 17, ал. 10 от Методиката
за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, представляваща
Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС 57/2015 г., отчетената в ежедневно подаваните
електронни отчети дейност се обработвала в информационната система на НЗОК.
След окончателната обработка на календарния месец в срок до 17.00 часа на
седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпращала по електронен път на
изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо отхвърляната от заплащане
дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън
стойността на КП/КПр/АПр и съответните основания за отхвърляне. В чл. 17, ал.
11 от Методиката изрично било посочено, че месечното известие по ал. 10 се
подписвало от директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно лице с
усъвършенстван електронен подпис, съгласно чл.13, ал.2 от Закона за електронния
документ и електронните удостоверителни услуги.
На „МБАЛ -П.”ЕООД, гр.П. били
изпратени електронни известия, които са подписани с електронен подпис, като в
електронните известия била посочена дейността, която се приема за заплащане и
тази, която е над утвърдените месечни стойности за съответния месец на 2015г.
Ответникът прилагал справки и становище, изготвени от РЗОК - Търговище за
процесните периоди - м.март 2015г., м.април 2015г., м.май 2015г., м.юни 2015г.,
м.юли 2015г., м.септември 2015г., м.ноември 2015г., от които се установявало,
че НЗОК/РЗОК - Търговище е изпълнила задължението си по чл.17, ал.10 и 11 от
Методиката, аналогично с това по чл.32, ал. 11 от договора. Съответно:
За м.март 2015г. - дейност подадена в
ежедневните отчети по чл.32 от ИД от „МБАЛП.”ЕООД, гр.П. е в размер на 115 469
лв., от които потвърдена за плащане дейност, посочена в МИ /месечното известие/
- 111 961 лв., отхвърлена от заплащане дейност на основание чл.32, ал.13, т.6
от ИД - 3 508 лв.;
За м.април 2015г. - дейност подадена в
ежедневните отчети по чл.32 от ИД от „МБАЛП.”ЕООД, гр.П. е в размер на 97 061
лв., от които потвърдена за плащане дейност, посочена в МИ /месечното известие/
е 90 121 лв., отхвърлена от заплащане дейност на основание чл.32, ал.13, т.6 от
ИД - 4 308 лв., отхвърлена от заплащане дейност на основание чл.32, ал.13, по
останалите точки от цитираната алинея от ИД - 2 632 лв.;
За м.май 2015г. - дейност подадена в
ежедневните отчети по чл.32 от ИД от „МБАЛ -П.”ЕООД, гр.П. е в размер на 91 124
лв., от които потвърдена за плащане дейност, посочена в МИ /месечното известие/
е 89 903 лв., отхвърлена от заплащане дейност на основание чл.32, ал.13, т.6 от
ИД - 0 лв., отхвърлена от заплащане дейност на основание чл.32, ал.13, по
останалите точки от цитираната алинея от ИД — 1 121 лв.;
За м.юни 2015г. - дейност подадена в
ежедневните отчети по чл.32 от ИД от „МБАЛ -П.”ЕООД, гр.П. е в размер на 97 202
лв., от които потвърдена за плащане дейност, посочена в МИ /месечното известие/
е 93 001 лв., отхвърлена от заплащане дейност на основание чл.32, ал.13, т.6 от
ИД - 0 лв., отхвърлена от заплащане дейност на основание чл.32, ал.13, по
останалите точки от цитираната алинея от ИД - 4 201 лв.;
За м.юли 2015г. - дейност подадена в
ежедневните отчети по чл.32 от ИД от „МБАЛ -П.”ЕООД, гр.П. е в размер на 92 664
лв., от които потвърдена за плащане дейност, посочена в МИ /месечното известие/
е 91 644 лв., отхвърлена от заплащане дейност на основание чл.32, ал.13, т.6 от
ИД - 600 лв., отхвърлена от заплащане дейност на основание чл.32, ал.13, по
останалите точки - 420 лв.;
За м.септември 2015г. - дейност
подадена в ежедневните отчети по чл.32 от ИД от „МБАЛ -П.”ЕООД, гр.П. е в
размер на 91 432 лв., от които потвърдена
за плащане дейност, посочена в МИ /месечното известие/ е 85 773 лв.,
отхвърлена от заплащане дейност на основание чл.32, ал.13, т.6 от ИД - 4 149
лв., отхвърлена от заплащане дейност на основание чл.32, ал.13, по останалите
точки - 1 510 лв.;
За м.ноември 2015г. - дейност подадена
в ежедневните отчети по чл.32 от ИД от „МБАЛ -П.”ЕООД, гр.П. е в размер на 98
999 лв., от които потвърдена за плащане дейност, посочена в МИ /месечното
известие/ е 86 722 лв., отхвърлена от заплащане дейност на основание
чл.32, ал.13, т.6 от ИД - 11 857 лв., отхвърлена
от заплащане дейност на основание чл.32, ал.13, по останалите точки - 420 лв..
С отмяната на чл. 55е, ал. 3 от 330 и
отмяната на ПМС № 57/2015 г. не ставало възможно заплащане на дейности над
размера на определените стойности на изпълнителя на БМП, определени в
приложение № 2 към ИД. Съгласно § 44 от Преходни и заключителни разпоредби към
Закона за изменение и допълнение на Закона за здравното осигуряване (ДВ, бр. 48
от 2015 г.) обемите и цените на медицинските дейности, методиките за
остойностяване и заплащане на медицинската помощ, които действат към момента на
влизането в сила на закона, се прилагат до приемането на нови национални
рамкови договори, а до приемането на нови национални рамкови договори НЗОК
заплаща медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите,
действащи към момента на влизането в сила на този закон.
В процесния договор било предвидено,
че възложителят определя стойности за дейностите за болнична медицинска помощ
съобразно Правилата, приети на основание чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г. от
Надзорния съвет на НЗОК, и че заплащането на извършена и отчетена дейност в
рамките на стойностите, определени по реда на Правилата и посочени в Приложение
№ 2 „Стойност на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени
заболявания в условията на БМП“, съгласно чл. 24, ал. 4, т. 2 от НРД за МД за
2015 г. са неразделна част от договора.
Съгласно чл. 40, ал. 3 от договора
изпълнителят не можел да отчита с финансовоотчетни документи дейности на
стойност, надвишаваща тази за съответния месец, утвърдена в Приложение № 2, а
стойността по финансово- отчетните документи по чл. 28 и чл. 52, ал. 1 от
договора не следвало да надвишава размера на определените стойности на
изпълнителя по реда на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г. и посочени в Приложение № 2
на процесния договор. Включените в спецификациите по чл. 28 и чл. 52, ал. 1
дейности не следвало да съдържат отхвърлената от заплащане медицинска дейност,
лекарствени продукти и медицински изделия, посочени в месечното известие по чл.
32, ал. 11, т. 2.
В съответствие с договорните клаузи и
с Приложение № 2Б към чл. 2 на ПМС № 57/2015 г., РЗОК чрез ПИС на НЗОК ежеседмично
информирала
ищеца за достигнатото изпълнение на съответните месечни стойности. Извършена от
изпълнителя медицинска дейност, която не отговаря на определената стойност в
Приложение № 2, не подлежала на заплащане от страна на НЗОК/РЗОК - Търговище.
НЗОК било бюджетна организация, която е длъжна да следва бюджетната дисциплина,
заложена и гарантирана от Закона за бюджета на НЗОК, което обвързвало НЗОК да
заплаща само отчетената по договорите дейност до стойностите, определени в
приложение № 2. С приемането на ЗБНЗОК
за съответната година се приемал бюджета на касата по приходи и трансфери, по
разходи и трансфери, с балансирано бюджетно салдо. Съгласно чл.4, ал.1
от ЗБНЗОК за 2015г. в рамките на
приетите в закона стойности за всяка РЗОК се определяла годишна обща стойност
на разходите, разпределена по месеци, а РЗОК определяла стойностите за
дейностите по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределени по месеци. Изпълнението на дейностите се контролирало по месеци и
да се коригирало на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на
НЗОК. Изпълнението на финансовата рамка, очертана от РЗОК, било задължително
за изпълнителя на болнична помощ след
индивидуално договаряне и сключване на договор, в който тази финансова рамка,
ставала част от договорните клаузи на сключения договор, имащ характер на
административен договор.
Заплащането на всички извършени
дейности от изпълнителите на болнична помощ от страна на касата щяло да доведе
до превишаване на разходната част на приетия бюджет. Коригиране на стойностите
можело да се осъществи само при писмено искане в регламентирания срок /за
представяне на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец - чл.8
ал. 2 от Правилата на 2015г./. В настоящият случай се касаело за действия по
администриране на бюджет, представляваща дейност по целесъобразност,
осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на техните правомощия и при
условията на оперативна самостоятелност./
По предявения при условията на
алтернативност иск е правно основание чл. 59 от ЗЗД ответникът счита, че
разпоредбата е неприложима, тъй като между страните била налице договорна
връзка. Извършените от ищеца разходи за
медицинска дейност не можело да бъдат квалифицирани като спестени на НЗОК
разходи
Неоснователен бил искът за заплащане
на обезщетение в размер на законната лихва.
Съдът като обсъди представените
доказателства и доводите на страните, приема за установено от фактическа страна
следното:
С Договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 250181/23.02.2015 г., сключен между Н.З.К.в
качеството на възложител и „М.Б.ЗА А.Л.-П." ЕООД като изпълнител, на
основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за
медицинските дейности между Н.З.К.и Български лекарски съюз за 2015 г.,
изпълнителят се задължил да оказва на здравноосигурени лица и на
здравнонеосигурени лица по §2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата по §7,
ал.1 ЗБНЗОК за 2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки от
приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40/24.11.2004 г. за определяне
на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със
съдържание, посочено в приложение№ 16 /приложение № 2 от НРД за МД за 2015 г./.
Съгласно чл.3, ал.1, т.3 възложителят се е задължил да заплаща определените с
Договор № РД-НС-01-2/29.12.2014 г. между НЗОК и БЛС обеми и цени на извършената
и отчетена болнична медицинска помощ. Съгласно чл.18, ал.1 възложителят заплаща
на изпълнителя: 1./ договорената в чл.1, ал.1 от договора, извършена и отчетена
от изпълнителя болнична медицинска помощ по клинична пътека; 2./ вложените при
изпълнение на определени клинични пътеки медицински изделия до съответните стойности,
определени в Списък с медицински изделия, които НЗОК заплаща в условията на
болнична медицинска помощ. В чл.19 са посочени цените на клиничните пътеки. В
чл.20 и сл. са уговорени условията, при които възложителят заплаща на
изпълнителя за всеки отделен случай по клинична пътека като в т.5 е посочено,
че извършената дейност по клинична пътека трябва да е отчетена при условията и
по реда на Методиката за заплащане, а в т.6 е поставено изискването извършената
и отчетена дейност по клинична пътека да е отчетена в рамките на стойностите,
посочени в приложение № 2 „стойност на дейностите, медицинските изделия и
лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на
болнична медицинска помощ“. Съгласно чл.31 възложителят заплаща по реда,
определен в Методика за заплащане в рамките на съответния отчетен период след
извършването й като съгласно чл.35 плащанията на изпълнителя се извършват чрез
РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния. В чл.32, т.13 от договора са
предвидени основанията за отхвърляне на заплащане по чл.11, т.2 като съгласно
т.6 такова основание е дейност, надвишаваща стойността по чл.42. Съгласно
чл.42, ал.1 стойността на финансово-отчетните документи по чл.28 и чл.52, ал.1
не следва да надвишава размера на определените днойности на изпълнителя по реда
на чл.4 от ЗБНЗОК за 2015 г., посочени в приложение № 2. Съгласно чл.42, ал.4
отхвърлената от заплащане медицинска дейност, медицински изделия, лекарствени
продукти, на основание чл.32, ал.13, т.6, посочена в месечното известие по
чл.32, ал.11, т.2 се заплаща от възложителя с решение на Надзорния съвет на
НЗОК, което е в съответствие с разпоредбите и в рамките на параметрите по
ЗБНЗОК за 2015 г. /чл.42, ал.5/.
Представено е Приложение № 2 към
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 250181/23.02.2015 г.
Представен е Списък на клиничните
пътеки, по които „М.Б.ЗА А.Л.-П." ЕООД има сключен договор с РЗОК
Търговище за 2015 г.
С Допълнително споразумение от 6.11.2015 г. към Договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки № 250181/23.02.2015 г. във връзка с извършена
спешна диагностика и лечение от „М.Б.ЗА А.Л.-П." ЕООД е увеличена сумата
за м.ноември 2015 г. и съответно намалена сумата за м.декември 2015 г. със
сумата 3 773 лв. в Приложение № 2.
Представена е изготвена от ищеца Обща
справка за извършените дейности за процесните месеци, ведно със справка за
неплатена дейност за всеки от месеците; Спецификации по месеци за одобрената за
плащане дейност издадена от НЗОК; Разпечатки от онлайн калкулатор за размера на
законната лихва върху претендираните суми.
Представени са Списъци на преминалите
пациенти при „М.Б.ЗА А.Л.-П." ЕООД през месеците март, април, май, юни,
юли, септември и ноември 2015 г. и спецификации за болнична медицинска помощ за
тези месеци, изготвени от представляващото лечебното заведение лице.
Представени са Справки за клинични
пътеки, маркирани като надвишаващи утвърдената месечна стойност за месеците
март, април, юни, юли, септември и ноември 2015 г. за „М.Б.ЗА А.Л.-П."
ЕООД, които са изготвени от нач.сектор „ДОКБМП” в РЗОК – Търговище.
Представено е Становище вх.№
93-00-286/11.04.2018 г., с което зам.-директора на РЗОК - Търговище и
нач.сектор „ДОКБМП” към отдел „СА” в РЗОК – Търговище са взели отношение към
претенциите на ищеца.
Представени са следните допълнителни споразумения към
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 250181/23.02.2015
г.: Допълнително споразумение от 05.03.2015 г. с Приложение № 2 към него;
Допълнително споразумение от 24.03.2015 г. с Приложение № 2 към него;
Допълнително споразумение от 1/08.04.2015 г. с Приложение № 2 към него;
Допълнително споразумение от 14.04.2015 г. с Приложение № 2 към него;
Допълнително споразумение от 07.05.2015 г. с Приложение № 2 към него;
Допълнително споразумение от 11.05.2015 г. с Приложение № 2 към него,
Допълнително споразумение от 19.05.2015 г. с Приложение № 2 към него, Допълнително
споразумение от 02.06.2015 г. с
Приложение № 2 към него, Допълнително споразумение от 11.07.2015 г. с Приложение № 2 към него, Допълнително
споразумение от 14.07.2015 г. с Приложение № 2 към него, Допълнително
споразумение от 14.07.2015 г. с Приложение № 2 към него, Допълнително
споразумение от 08.10.2015 г. с Приложение № 2 към него, Допълнително
споразумение от 19.10.2015 г. с Приложение № 2 към него, Допълнително
споразумение от 06.11.2015 г. с Приложение № 2 към него, Допълнително споразумение
от 12.12.2015 г. с Приложение № 2 към него. Със сключените допълнителни
споразумения, във връзка с отчетена дейност за случаи на спешна диагностика и
лечение от страна на „М.Б.ЗА А.Л.-П." ЕООД е извършена актуализация на
Приложение № 2 към Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
250181/23.02.2015 г.
Представени са Правилата за условията
и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4, ал.1, т.1 и т.2 и за
използване на средства от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4. от ЗБНЗОК за 2015г.
(Правилата), приети с решение на Надзорен съвет на НЗОК № РД-НС-04-
9/27.01.2015г. на основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2015г. и измененията им.
Съгласно чл.З, ал.2 от Правилата НЗОК чрез Централното си управление определя
за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци.
Съгласно чл.4, ал.4 от Правилата тези стойности и месечното им разпределение се
внасят за утвърждаване от НС на НЗОК. НС на НЗОК определя за всяка РЗОК годишна
обща стойност на разходите за болнична медицинска помощ, разпределена по
месеци. Всяка РЗОК определя стойността за дейностите за болнична медицинска
помощ към договорите с ИБМП, разпределени по месеци, в рамките на утвърдените
от НС на НЗОК за съответната РЗОК стойности по чл.4, ал.5. В чл.5, ал.2 от
Правилата са определени критериите за изчисляване на стойностите за ИБМП по
ал.1 като при това следва да се отчита относителния дял на плащанията за ИБМП
от размера на общите разходи на РЗОК за дейностите за 2014 г.. Разпоредбата на
чл.7, ал.1 от Правилата предвижда, че РЗОК изпращат в ЦУ на НЗОК информация за
определените стойности по чл.5 и чл.6 от Правила за утвърждаване от НС на НЗОК,
като към информацията се прилага мотивирано предложение за направеното
разпределение. Съгласно чл.7, ал.2 от Правилата утвърдените от НС на НЗОК
стойности за ИБМП по месеци и по тримесечия са задължителни за ИБМП и
неразделна част от сключените от тях договори - Приложение № 2 към
индивидуалните договори. В чл.8, ал.1 от Правилата е предвидено, че изпълнител на
болнична медицинска помощ, който за определен месец е отчел дейност за случаи
на спешна диагностика и лечение над предварително договорената в Приложение № 2
към индивидуалните договори, може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение
на размера на стойността на разходите за дейностите в болнична медицинска помощ
в приложение № 2 от индивидуалните договори, за сметка на: 1./ стойностите в
приложение № 2 от индивидуалния договор за следващите месеци от тримесечието в
размер до 5% от съответното тримесечие или 2./ до 5% от утвърдените по чл.7,
ал.2 стойности за следващото тримесечие. Съгласно чл.8, ал.4, случаите извън
чл.8, ал.1 се включват в листата на чакащите. Съгласно чл.8, ал.5 изключения от
реда на чл.8, ал.4 не се допускат.
Ответникът е представил документите за
извършените месечни плащания за исковия период: бюджетно платежно нареждане по
СЕБРА по фактура № 9491/01.04.2015г., Фактура № 9491/01.04.2015г. със
спецификация към нея, дебитно известие № 9492/01.04.2015г. със спецификация;
бюджетно платежно нареждане по СЕБРА по фактура № 9617/04.05.2015г., Фактура №
9617/04.05.2015г. със спецификация към нея, дебитно известие №
9637/04.05.2015г. със спецификация, бюджетно платежно нареждане по СЕБРА за
сума в размер на 89 903.00 лв., Фактура № 9726/01.06.2015г. със спецификация
към нея, дебитно известие № 9771/11.06.2015г. със спецификация и кредитно
известие № 9772/11.06.2015г. със спецификация, бюджетно платежно нареждане по
СЕБРА за сума в размер на 92801.00 лв.,
Фактура № 9860/01.07.2015г. със спецификация към нея, дебитно известие №
9894/01.07.2015г. със спецификация,
Фактура № 9900/10.07.2015г. със спецификация към нея, бюджетно платежно
нареждане по СЕБРА за сума в размер на 90853.00 лв., Фактура
№ 9986/03.08.2015г. със спецификация към нея, дебитно известие №
10010/12.08.2015г. със спецификация; бюджетно платежно нареждане по СЕБРА за
сума в размер на 84693.00 лв., Фактура №
10190/01.10.2015г. със спецификация към нея, дебитно известие №
10220/09.10.2015г. със спецификация; бюджетно платежно нареждане по СЕБРА за
сума в размер на 86722.00 лв., Фактура № 10411/01.12.2015г. със спецификация
към нея, кредитно известие № 10441/09.12.2015г. със спецификация и дебитно
известие № 10442/09.12.2015г. със спецификация
По делото е изслушана
съдебно-счетоводно-медицинска експертиза. Съгласно заключението на вещите лица
– счетоводител и лекар, предоставените болнични услуги от „М.Б.ЗА А.Л.-П."
ЕООД на пациенти в периода м.март
2015г., м.април 2015г., м.май 2015г., м.юни 2015г., м.юли 2015г., м.септември
2015г. и м.ноември 2015г., отчетени към РЗОК Търговище и НЗОК, съгласно
ежедневно подаваните отчети по електронен път възлизат на 683 951 лв. РЗОК
Търговище въз основа на тези отчети издала Спецификации за болнична помощ за този период на стойност 649 125 лв.
като „М.Б.ЗА А.Л.-П." ЕООД е издала фактури въз основа на тези
Спецификации за м.март 2015г., м.април 2015г., м.май 2015г., м.юни 2015г.,
м.юли 2015г., м.септември 2015г. и м.ноември 2015г. на стойност 649 125
лв. От проверените документи за част от лекуваните пациенти се установявало, че
всички изисквания на НЗОК за медицинските дейности, които се изискват за всяка
отделна кринична пътека са извършени правилно и надлежно без да са установени
нарушения в документите, отразяващи извършените медицински дейности,
манипулации и процедури. Вещите лица заключават, че медицинските дейности по
клинични пътеки, включени в Договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки № 250181/23.02.2015 г. са извършени. Разликата между предоставените
болнични услуги от „М.Б.ЗА А.Л.-П." ЕООД на пациенти през м.март 2015г.,
м.април 2015г., м.май 2015г., м.юни 2015г., м.юли 2015г., м.септември 2015г. и
м.ноември 2015г., отчетени към РЗОК Търговище и НЗОК и утвърдените от РЗОК
Търговище, за които са били издадени Спецификации за болничната помощ по
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 250181/23.02.2015 г.
от РЗОК Търрговище и фактури от страна на „М.Б.ЗА А.Л.-П." ЕООД възлиза на
34 826 лв. Размерът на лихвата, изчислен от 30-то число на месеца следващ
този, в който е предоставена болничната услуга за процесния период е 8085.48
лв.
При заявените твърдения и искания
съдът намира, че е сезиран с иск с правно основание чл.79 ЗЗД във вр. чл.59,
ал.1 от ЗЗО вр. чл.29, ал.1 от НАЦИОНАЛЕН РАМКОВ ДОГОВОР ЗА МЕДИЦИНСКИТЕ
ДЕЙНОСТИ между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз
за 2015 г. /НРД/
Съгласно чл.29, ал.1 НРД Изпълнителите
на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за
извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните
договор.
За да бъде основателен предявеният осъдителен
иск за заплащане на цена на извършени медицински услуги и болнична помощ по
клинични пътеки за периода м.март до м.ноември 2015 г. е необходимо кумулативното
наличие на следните условия: валидно възникнало между страните договорно
правоотношение, част от съдържанието на което е задължение на ответника да
заплатаща стойността на реално извършена и отчетена болнична медицинска помощ в
претендирания размер; настъпила изискуемост на задължението.
По отношение на неизпълнението
ответникът носи доказателствената тежест да установи положителните фактите, които
го изключват. Тъй като ответникът не твърди, че е изпълнил точно претендираното
от ищеца задължение, а че такова не е възникнало, той следва да установи
фактите, сочещи на липса на задължение.
Видно от твърденията на страните
безспорни по делото са фактите за: съществуването на правоотношение, възникнало
от Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 250181/23.02.2015
г.; извършена и отчетена от ищеца медицинска дейност, която надхвърля стойностите,
определени с договора.
Правният спор между страните е относно
това подлежи ли на заплащане извършената над договорената в приложение № 2 към
процесния договор медицинска помощ.
Разпоредбата на чл. 29, ал.1 от НРД
регламентира правото на изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат
в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности при условията и по
реда на сключения между страните договор.
Не се спори и видно от процесния
договор, страните са се съгласили, че задължението на Н.З.К.да заплаща
осъществената от „М.Б.ЗА А.Л.-П." ЕООД медицинска дейност е ограничено по
обем, определен на месечна база, конкретизирана по клинични пътеки в приложение
№ 2 към договора. Следователно в случай, че извършването на медицинска болнична
помощ от ищеца надхвърли уговорените стойности, по отношение на ответника не
възниква договорно задължение за заплащането й въз основа на месечните
отчети. Ограничението касае единствено заплащането на осъществената
медицинска дейност, която е отчетена по реда, предвиден в договора между
страните – чрез финансово-отчетните документи по чл.28 и чл.52, ал.1 от
договора. Процесният договор ограничава заплащането на осъществена над
предвидения в него лимит медицинска дейност само въз основа на отчетните
документи. За тази осъществена над лимита по договора медицинска дейност /в
т.ч. медицински изделия и лекарствени средства/ е предвидено също, че се
заплаща, но по друг ред – с решение на Надзорния съвет на НЗОК /чл.42, ал.4 от
договора/. Следователно договорът между страните не ограничава заплащането на
извършената медицинска дейност над определените в него лимити, а свързва това с
друг ред за заплащането й като ограничение в това отношение е единствено това
да е в съответствие с разпоредбите и в
рамките на параметрите по ЗБНОК за 2015 г.
Съгласно чл.11 от НРД за медицинските
дейности 2015 г. финансовата рамка на НРД съответства на годишните разходи за
здравноосигурителни плащания съгласно чл. 1, ал. 2 от Закона за бюджета на
Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. Годишната обща стойност на
разходите за болнична медицинска помощ за 2015 г. се определя по правила,
регламентирани в чл.4 от ЗБНЗОК за 2015 г., съгласно който в рамките на
стойностите по чл. 1, ал. 2 (разходи и трансфери - общо), ред 1.1.3.6
(здравноосигурителни плащания за лекарствени
продукти за лечение на злокачествени
заболявания в условията на болничната медицинска помощ), ред 1.1.3.7
(здравноосигурителни плащания за медицински изделия, прилагани в болничната
медицинска помощ) и ред 1.1.3.8 (здравноосигурителни плащания за болнична
медицинска помощ), Националната здравноосигурителна каса определя за всяка
районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите,
разпределена по месеци, а районните здравноосигурителни каси определят
стойността за дейностите по тази алинея към договорите с изпълнителите на
болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. Тези стойности се
утвърждават от Надзорния съвет на НЗОК - чл. 4, ал. 2 ЗБНЗОК 2015 г..
Законът за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса за 2015 г. е предвидил и възможност определените
първоначално стойности на разходите да бъдат изменяни – чл.4, ал.2, ал.3 и ал.4
от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. като
съгласно ал.4 Надзорният съвет на НЗОК приема правила за: 1./ условията и реда
за определяне и изменение на стойностите по ал. 1, т. 1 и 2 и за осъществяване
на контрол и корекции по ал. 3; 2./ използване на средства от резерва по чл.
1, ал. 2, ред 1.4 за плащане на разходи в случай на значителни отклонения
от равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ.
Задължението на ответника по чл.42,
ал.4 от процесния договор за заплащане на извършената над определените в
договора лимити медицинска дейност е свързана и кореспондира с възможността за
изменение на първоначално определените стойности по договора съобразно Закона
за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г.
По делото са представени приетите от
ответника Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите
по чл.4, ал.1, т.1 и т.2 и за използване на средства от резерва по чл.1, ал.2,
ред 1.4. от ЗБНЗОК за 2015 г. С разпоредбата на чл.8 е регламентирано
заплащането на извършената над предварително договорената медицинска дейност от
изпълнителите на БМП като текстът предвижда два начина: 1./ по чл.8, ал.1 – за
сметка на стойностите за следващото тримесечие и 2./ включване в листата на
чакащите.
От изследването на уредбата на
отношенията по заплащането на болничната медицинска помощ, направено до тук
следва изводът, че нито законът, нито договорът между страните предвиждат, че
извършената над договорения лимит медицинска дейност не подлежи на
заплащане. И договорът и законът
предвиждат, че същата подлежи на заплащане – след решение за заплащането й от
страна на ответника.
В случай, че се приеме, че договорът
между страните не предвижда заплащане на извършена над лимита медицинска
дейност, се поставя въпросът за действителността на договорните клаузи, с които
задължението на ответника да заплаща осъществената от ищеца медицинска помощ е
ограничено до уговорения в приложение № 2 към договора обем.
При тълкуването на договорите,
съгласно чл.
20 от ЗЗД, трябва да се търси действителната обща воля на страните, като
отделните уговорки трябва да се тълкуват във връзка едни с други и всяка една
да се схваща в смисъла, който произтича от целия договор, с оглед целта на
договора, обичаите в практиката и добросъвестността. В договора между страните
е уговорено, че ищецът е длъжен да осигурява договорената болнична медицинска
помощ на здравно осигурените лица /чл.1, чл.5, т.1/; да спазва правата на
здравноосигурените лица и на пациента, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ и да осигурява
условия, които гарантират спазването на тези права /чл.5, т.14 и т.15/.
В чл. 5 от ЗЗО са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване,
между които: отговорност на осигурените за собственото им здраве;
равнопоставеност на осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените на
изпълнители на медицинска помощ.
В чл. 35 от ЗЗО е регламентирано, че задължително осигурените имат право да получават
медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска
помощ, сключило договор с РЗОК.
Законът дава право на
здравноосигурените лица срещу задължителното им участие при набиране на
здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат болничното заведение
и лекуващия лекар. За да осигури това право на здравноосигурените лица НЗОК е
длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението на това лице в
която болница то е избрало да се лекува.
Клаузите на чл.20, т.6 и чл.40, ал.2 и
чл.41 от договора, че НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна стойност не
надвишава утвърдения болничен бюджет са в противоречие и изискванията на ЗЗО и
предвидените в него права на здравноосигурените лица.
От изслушаната по делото
съдебно-медицинска експертиза и приетият отчет за периода е установено, че за процесния
период през 2015 г. ищецът е извършил описаните във отчетите за процесния
период болнични услуги на здравноосигурени лица. Ищецът е извършил дейности
изискващи финансиране в размер по-голям от установения в приложение № 2 към
договора, но тези дейности също подлежат на заплащане по силата на договора и
отчитайки законните права на здравноосигурените лица, които са потърсили
лечение през процесния период при ответника, който оказвайки медицинската
болнична помощ е изпълнил своите задължения по договора.
По отношение на акцесорния иск за
заплащане на обезщетение за забавеното изпълнение на задължението, предмет на
главния иск:
Съгласно чл.86, ал.1 от ЗЗД При
неизпълнение на парично задължение, длъжникът дължи обезщетение в размер на
законната лихва от деня на забавата. В Договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 250181/23.02.2015 г. е предвидено, че възложителят заплаща
ежемесечно договорената, извършена и отчетена дейност в рамките на съответния
отчетен период след завършването й. Като отчетния период по договора е
съответния месец /от чл.29 от договора/. Следователно падежът на задължението
на ответника да заплати възнаграждението по договора е в края на месеца,
следващ този, през който е завършена отчетената дейност /като съдът приема, че
под отчетена дейност се има предвид и тази която е отчетена и плащането й е
отхвърлено по чл.32, ал.13, т.6 от договора/.
Експертизата е изчислила размера на
лихвата за забава като общия й размер за
периода е 8085.48 лв. като съдът намира
иска основателен до този размер като в останалата му част до пълния предявен
размер от 8226.78 лв. следва да бъде отхвърлен като неоснователен.
При този изход на делото ответникът
следва да понесе отговорността за сторените от ищеца разноски по делото
съобразно с уважената част от исковете – 4191.48 лв.
Ответникът е направил възражение за
прекомерност на заплатеното адвокатско възнаграждение, но съдът намира същото
неоснователно с оглед минималните размери на адвокатското възнаграждение,
определени в Наредба
№ 1 от 9.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските
възнаграждения и фактическата и правна сложност на делото.
Воден от горното съдът
Р
Е Ш И :
ОСЪЖДА Н.З.О.К., Булстат********, с
адрес: гр.София, ул********да заплати на „М.Б.ЗА А.Л.-П." ЕООД, ЕИК********,
с адрес: гр.П., сградата на бившата общинска болница на основание чл.79 ЗЗД във
вр. чл.59, ал.1 от ЗЗО вр. чл.29, ал.1 от Национален рамков договор за
медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския
лекарски съюз за 2015 г. сумата 32896 лв. дължима за периода м.март 2015г.,
м.април 2015г., м.май 2015г., м.юни 2015г., м.юли 2015г., м.септември 2015г. и
м.ноември 2015г. по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
250181/23.02.2015 г., ведно със законната лихва върху нея от 28.02.2018 г. до
окончателното й изплащане; на основание чл.86, ал.1 от ЗЗД сумата 8085.48 лв.,
представляваща обезщетение за забавеното заплащане на главницата за периода от
30.04.2015 г. до 28.02.2018 г.. като отхвърля този иск в останалата му част до
пълния предявен размер от 8226.78 лв. и на основание чл.78, ал.1 от ГПК сумата 4191.48
лв.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред
Софийски апелативен съд в 2-седмичен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: