Р Е Ш Е Н И Е № 260060
гр. Варна, 19.04.2021г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Варненският
апелативен съд, Гражданско отделение, в съдебно заседание на тридесет и първи март през две хиляди двадесет и първа
година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МИЛЕН
СЛАВОВ
ЧЛЕНОВЕ: ПЕТЯ ПЕТРОВА
МАРИЯ МАРИНОВА
при участието на
секретаря В. Т., като разгледа докладваното от съдия М. Славов
в.гр.д. № 25
по описа за 2021г.,
за да се произнесе взе предвид следното:
Настоящото производство е образувано по въззивна
жалба, подадена от П.Д.К. чрез адв. Б. ***, против решение № 260670/06.11.20г.,
постановено по гр.д. № 938/20г. на ОС-Варна, с което са отхвърлени исковете
ѝ, предявени срещу Г.И.К. *** и Университетска многопрофилна болница за
активно лечение „Медика Русе“ ООД, ЕИК *********, гр. Русе, за солидарното
осъждане на двамата ответници да заплатят на ищцата сумата от 100 000 лв.,
представляваща обезщетение за претърпени от нея неимуществени вреди, а именно:
болки, страдания и стрес, причинени от противоправно поведение на първия
ответник Г.И.К., служител при втория ответник УМБАЛ „Медика Русе“ ООД,
осъществено на 19.07.2019г. и изразяващо се в непълното премахване на жлъчния
мехур при нарушение на медицинските стандарти, предизвикало влошаване на
здравето и довело до повторна животоспасяваща операция на дата 01.10.2019г.,
както и сумата от 3 032 лв., представляваща обезщетение за претърпени
имуществени вреди, причинени от същото противоправно поведение на първия
ответник Г.И.К., като служител при втория ответник УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, а
също и акцесорните претенции за присъждане на законната лихва върху главницата,
претендирана като обезщетение за неимуществени вреди, считано от датата на
увреждането – 19.07.2019г., а по отношение на главницата, претендирана като
обезщетение за имуществени вреди, считано от подаване на исковата молба –
15.05.2020г., и двете – до окончателното изплащане на задълженията, на правно
основание чл. 45 ЗЗД, чл. 49 ЗЗД, чл. 86 ЗЗД и чл. 84, ал.3 ЗЗД; и ищцата е
осъдена да заплати на двамата ответници сумата от 5008.77 лв. – направени
разноски по делото, на осн. чл.78, ал. 3 ГПК. Излага се, че решението е
незаконосъобразно и необосновано, постановено при нарушение на
съдопроизводствените правила и на материалния закон. Поддържа се, че от
събраните пред първата инстанция доказателства се налага извода, че след
направената от първия ответник операция в болничното заведение на втория
ответник, ищцата е продължила да се чувства зле, въпреки посоченото в
епикризата, че се изписва с подобрение. И вместо да се възстанови напълно, в
следващите два месеца ищцата е търпяла болки и страдания. През този период
ищцата е претърпяла описаните неимуществени вреди, вкл. и от пренебрегването и
омаловажаването на налични оплаквания и симптоми при проведените от първия
ответник контролни прегледи, който не е назначил изследвания или предприел
други мерки, извън насочването ѝ към личен лекар. Поддържа се, че още в
исковата молба е било посочено като противоправно поведението на д-р К.,
свързано, както с неотстраняването на 19.07.19г. изцяло на жлъчния мехур и на
жлъчния канал, наред с неотразяването на този факт в епикризата, така и с
поведението му в следоперативния период, когато той е следвало да наблюдава
ищцата и да предприеме всички действия за предотвратяване на усложнения или
своевременното им установяване и лечение. Поради това е налице нарушение на
задължението на първия ответник да проведе своевременно и достатъчно лечение на
ищцата. Счита се, че обичайната медицинска практика в такава ситуация е
изисквала отстраняване на целия жлъчен мехур и жлъчен канал, а не само на част
от мехура. Освен това за така предприетия обем на операцията и за риска от
това, ищцата не е била уведомявана. При липсата на допуснати пропуски при
предприемането и извършването на необходимите изследвания след първата операция
и своевременното установяване на множество конкременти, на ищцата са щели да
бъдат спестени всички последвали негативни преживявания. Освен това се сочи, че
образуването на конкременти не е едномоментен акт, поради което следва да се
приеме, че и към 19.07.19г. такива са били налице и не всички са били извадени,
имайки предвид, че при втората операция на 01.10.19г. е изваден камък с размери
около 2 см. Сочи се още, че здравословният проблем на ищцата не е бил решен и
след повторното постъпване в болничното заведение на втория ответник, въпреки
отразяването, че се изписва „с подобрение“. Единствено предприетите от сина на
ищцата действия по транспортиране и настаняване в лечебно заведение в гр. Варна
и предприетото там лечение е предотвратило настъпването на летален изход.
Причината за извършването на втората операция на ищцата на 01.10.19г. в гр.
Варна е именно непроведеното адекватно лечение по време на престоя ѝ в
ответното лечебно заведение в периода от 18.07.-29.07.19г., както и
впоследствие при проведените два контролни прегледа, както и по време на
престоя ѝ от 25.09.19г. до 28.09.19г. Счита се още, че от анализа на
заключението на СМЕ се налага извода за липсата на отговори на основни въпроси
като: ако жлъчният мехур и жлъчният канал са били отстранени изцяло щеше ли да
е възможно запушването на канала, от което са последвали страданията на ищцата
в продължение на 2 месеца? Длъжен ли е бил ответникът, който е знаел за обема
на извършената от него операция и при наличните оплаквания на ищцата в
следоперативния период, да провери какво е нейното състояние, вместо да я
отпраща у дома? Допустимо ли е в епикризата от 19.07.19г. да не е отразен факта
за частичното премахване на жлъчния мехур? Поддържа се още, че по делото са
установени преживените от ищцата болки и страдания чрез заключенията на двете
СПсЕ, както и чрез гласните доказателства. Претендира се отмяна на решението и
уважаване на предявените искове, ведно с присъждане на разноските за двете
инстанции.
Насрещните страни Г.И.К. и Университетска
многопрофилна болница за активно лечение „Медика Русе“ ООД, гр. Русе чрез общия
си процесуален представител адв. Р.Х. ***, са изготвили отговор на въззивната
жалба, който е изпратен чрез куриер на 15.01.21г. - извън предвидения за това
срок /започнал да тече на 21.12.20г. и изтекъл на 04.01.21г. вкл./. Поради това
отговорът се приема от съда само като изразено становище от въззиваемите по
предмета на въззивното производство, определено от оплакванията на въззивницата
във въззивната жалба. Последната е оспорена като неоснователна и се претендира
обжалваното решение да бъде потвърдено като обосновано и законосъобразно. Счита
се, че във въззивната жалба са формулирани въпроси, които страната е следвало
да зададе на вещите лица, изготвили комплексната СМЕ, но е пропусната тази
възможност и поради това се прави опит за запълването на пропуска. Оспорва се,
че първият ответник не е провел своевременно и достатъчно лечение на ищцата,
както и не я е насочил към съответните изследвания, тъй като това е било
сторено. Оспорва се и твърдението, че при изписването на ищцата на 25.09.19г.
същата е била насочена към личния си лекар, тъй като същата е била насочена за
извършване на високоспециализирано диагностично изследване „Ендоскопска
ретроградна холангиопанкреатография“ в УМБАЛ „Св. Марина“, гр. Варна, която е
разполагала със съответното медицинско оборудване и квалифицирани специалисти.
Счита се, че от съвкупния анализ на събраните пред първата инстанция
доказателства следва да се направи извода, до който е достигнал и
първоинстанционният съд – че липсва виновно и противоправно поведение на първия
ответник, което да е увредило ищцата. Проведената втора операция е поради
настъпило усложнение у ищцата, за което не е доказано, че е в
причинно-следствена връзка с първата операция. Претендира се обжалваното
решение да бъде потвърдено, ведно с присъждане на разноските за настоящата
инстанция, за заплащането на които са представени доказателства.
В с.з. въззивната жалба се
поддържа чрез процесуален представител, а въззиваемите чрез общия си
процесуален представител поддържат изразеното становище с подадения извън
предвидения срок отговор на въззивната жалба. Представят и писмени бележки по
съществото на спора.
Въззивната жалба е подадена в срок, от
страна с правен интерес от обжалването на решението, при наличието на
доказателства за надлежна представителна власт, същата е редовна, поради което
се явява допустима. Разгледана по
същество, въззивната жалба се явява неоснователна
по следните съображения:
Първоинстанционният
съд е сезиран на 15.05.20г. с исковата молба на П.Д.К. от гр. Варна, с която се
претендира солидарното осъждане на ответниците д-р Г.И.К. и на Университетска многопрофилна болница за активно
лечение „Медика Русе“ ООД, гр. Русе да ѝ заплатят обезщетение в размер на
100 000 лв. за претърпените от нея неимуществени вреди - болка, страдание и стрес, както и
обезщетение в размер на 3 032 лв. за претърпени от нея имуществени вреди –
извършени разходи, които вреди са в резултат на противоправни действия и
бездействия на първия ответник, осъществил некачествено лечение на жлъчен мехур
на ищцата и провел последващи консултации, което е станало по възлагане от
втория ответник, продължило за периода от 19.07.19г. до 28.09.19г., ведно със
законната лихва върху сумата от 100 000 лв., считано от 19.07.19г. до
окончателното ѝ изплащане, а върху сумата от 3 032 лв. – считано от
подаване на исковата молба до окончателното ѝ изплащане. Наведените в
исковата молба твърдения са били, че на 18.07.19г. ищцата е била
хоспитализирана в ответното болнично заведение с оплаквания за остри и силни
болки в корема, както и с анамнеза, че преди 3 дни е преживяла „жлъчна криза“.
При направените изследвания е било установено, че жлъчният мехур е била
дилатиран (разширен) и прегънат, както и с наличието на множество
калциевоплътни конкременти, значително удебелена стена в областта на фундуса с
данни за некроза и колекция с пурулентен характер; данни за гангренозен
калулозен холецистит. Подробно са описани констатациите от образните
изследвания. Поради установените находки е била предприета под пълна упойка оперативна
интервенция на 19.07.19г. от д-р К., продължила от 12.20 ч. до 14.20 часа. За
същността на предприетото лечение ищцата цитира описаното в епикризата,
издадена при изписването ѝ от болницата - „51.41;
51,22;54.59;54.4;54.25;54.19. Холецистектомия. Адхезиолизис. Резекцио парциалис
оменги майорис. Лаваж. Дренаж.“; „Горна срединна лапаротомия в ляво от пъпа.
Експлорация: коремната кухина с голямо количество мътен зеленожълт ексудат.
Огромен жлъчен мехур (с размер 16-17см.), изпълнен с разнокалибрени камъни, с
некротичен участък на фундуса и с перфорация, покрита от оментум, който е
инфламиран и инфилтриран с жлъчно съдържимо, поради което се направи частична
резекция след обширна адхезиолиза и премахване на фибриновите налепи. Направена
ретроградна холецистектомия, като д. цистикус и а. цистика се лигираха и
прерязаха. Д.Холедохус видимо непроменен. Неколкократен лаваж на коремната
кухина с р-р на Браунол. Поставени тръбни дренове, както следва: 1. В ляво
субдиафрагмално; 2. Контактен на ложето на мехура; 3. В К. Дъгласн. Послойно
затваряне на коремната кухина. Шев на подкожие и кожа и стерилна превръзка“. В
епикризата било отбелязано още, че слеоперативният период бил гладък,
оперативната рана спокойна и при изписването ищцата била афебрилна, в добро
общо състояние, корем – мек и с физиологична перисталтика. Превръзката суха,
захранена, раздвижена и се изписва с подобрение. Последното е станало на
29.07.19г. Въпреки горните констатации в епикризата ищцата не се чувствала
добре и продължила да изпитва болка в областта на корема. Не е могла да се
обслужва без чужда помощ в ежедневието – да се облича и съблича, да се храни,
да си приготвя храна, да поддържа лична хигиена и такава в дома си, което
породило чувство за непълноценност. На помощ се притекли приятелки на ищцата,
които са я подпомогнали в грижите за домакинството, за приготвянето на храната
и поддържането на хигиената. Поради служебната ангажираност на синовете
ѝ, последните не са могли да подпомагат майка си. Проведени били два
контролни прегледа, извършени от ответника К., които ищцата счита, че са били
повърхностни и същият не отдал никакво значение на нейните оплаквания. При
първия преглед тя е споделила за зачервен дренаж. Вторият преглед бил
осъществен след указания в епикризата 30-дневен срок, което се дължало на
влошеното състояние на ищцата. Поради тази причина пък д-р К. е изпратил ищцата
да се снабди с ново направление за преглед при специалист. При втория преглед
ищцата е споделила за наличието на периодично /на 2-3 дни/ повишена температура
до 40 градуса, отпадналост, втрисане, отпадналост и постоянно гадене. Въпреки
това ответникът К. е заявил, че това няма връзка с операцията и е отпратил
ищцата към личния ѝ лекар. Вместо да извърши допълнителни изследвания, ответникът
счел, че е налице диетична грешка и упрекнал ищцата, че преиграва. В тази
връзка се поддържа, че е налице противоправно бездействие на д-р К. във времето
след извършване на операцията и в периода на контролиране на здравословното
състояние на ищцата в този следоперативен период. Поради влошаване на
състоянието, ищцата е била повторно хоспитализирана в ответната болница на
25.09.19г. с видимо пожълтяване на кожата и склерите, потъмняване на урината, с
промяна в цвета на изпражненията, но без болков синдром. Въпреки предприетите
изследвания не е било установено каква е причината за влошаване на състоянието
на ищцата. Така на 28.09.19г. тя била изписана с отбелязване на състоянието
ѝ „с подобрение“ и е била отпратена за наблюдение при личния ѝ
лекар. Тъй като ищцата продължила да не се чувства добре, нейният син Ивайло я
транспортил с личен транспорт до гр. Варна във ВМА-Варна. Пътуването било бавно
и тягостно, тъй като ищцата имала чести позиви за повръщане и повръщала
зеленикава течност. След направени нови изследвания във ВМА-Варна, на
01.10.19г. е била извършена нова операция на ищцата, за която в епикризата било
отбелязано следното: „797/ 01.10.2019/09:00 -Антисептика на оперативното поле.
Лапаротомия. Дебридман. Либерализация на черния дроб. Установи се остатъчен
дуктус цистикус и част от жлъчен мехур, както и разширен дуктус холедохус от 2
см. Премахна се остатъчния мехур и се извърши холедохо-йеюно анастомоза по Ру.
Хемостаза. Лаваж. Дренаж #2. Лапаросинтеза“. Ищцата твърди, че тази операция е
била животоспасяваща и причината, за да се стигне до нея е било непроведеното
адекватно лечение на ищцата в двата периода на болничен престой в ответното
болнично заведение, както и при провеждане на двата контролни прегледа от д-р К..
Счита се, че при тези диагностични и лечебни медицински дейности са нарушени
правилата на добрата медицинска практика, което е довело до преживените от
ищцата болки и страдания, съпроводени и с опасността за нейния живот.
Претенцията за обезщетяване на имуществени вреди е свързана с направените от
ищцата разноски за медицински изделия в размер на 1 872 лв., както и за
заплащане на суми от по 20 лв. на ден за оказваната ѝ помощ от съседи за
периода от 29.07.19г. до 25.09.19г., възлизащи на обща сума от 1 160 лв. Твърди
се, че ответникът д-р К. е бил в трудово правоотношение с ответното дружество и
извършените медицински дейности за процесния период са били във връзка с
изпълнение на задълженията по трудовото правоотношение.
Първоинстанционният
съд е указал на ищцата да посочи ясно и категорично какви са били
противоправните действия и бездействия, осъществени от д-р К., както и дали има
такива, осъществени от други служители на ответното дружество. С молба от
27.05.20г. ищцата е посочила, че д-р К. на 19.07.19г. не е премахнал изцяло
жлъчния мехур и неотстранените от организма на ищцата остатъци от жлъчен мехур
са предизвикали влошаване на здравето ѝ, което при липсата на проведена
втора операция в гр. Варна би причинило нейната смърт. Поради това се поддържа,
че при оперативната намеса и в следоперативния период д-р К. е нарушил
стандартите на добрата медицинска практика и е оказал некачествено лечение на
ищцата като хирург. Относно сумата от
1 872 лв. е посочено, че е била заплатена от ищцата на 01.10.19г., а
сумата от общо 1 160 лв. е била заплащана за периода от 29.07.19г. до
29.09.19 г. в размери от по 20 лв. на ден на съседи за оказаната ѝ помощ.
С допълнителна
молба от 29.05.20г. ищцата е посочила и банкова сметка, *** ѝ се платят
претендираните обезщетения.
В депозиран общ
отговор на исковата молба от двамата ответници се поддържа становище за
допустимост, но неоснователност на предявените искове. Оспорени са твърденията
на ищцата, че проведените диагностични и лечебни дейности от д-р К. са били
некачествени, както и че същият не е осъществил качествено контролни прегледи
през периода от 30 дни след операцията на 19.07.19г. Твърди се, че ищцата се е
явила само на единия от двата предвидени контролни прегледа в рамките на
30-дневният период след операцията. Сочи се, че при явяването си на първия
контролен преглед на 08.08.19г. не е имало дренажи, останали от оперативната
интервенция, тъй като същите са били премахнати преди изписването на ищцата от
болничното заведение. Поради това не е било възможно да е имало зачервяване на
дренаж. Не се оспорва, че вторият преглед на ищцата е бил проведен след
изискване на издадено медицинско направление от личния лекар и това е станало,
тъй като ищцата се явила при д-р К. едва на 04.09.19г. /след повече от 30 дни
след операцията/. При снетата анамнеза е било установено, че поради диетична
грешка ищцата е с болки в дясното подребрие и без мускулна защита на коремната
стена /дефанс/. Това е дало основание на д-р К. да приеме, че в коремната
кухина липсва възпалителен процес и да насочи ищцата за консултативен преглед
при гастроентеролог. Такъв преглед обаче ищцата е осъществила едва на
25.09.19г., когато вече същата е имала пожълтяване на урината и изсветляване на
изпражненията с давност от 10 дни и сърбежи по кожата от 2 дни. Освен това е
било споделено за втрисане – оплакване, което ищцата не е споделила при
прегледа си на 04.09.19г. При извършените диагностични прегледи и образно
ултразвуково изследване от специалиста-гастроентеролог са установени измения,
довели до извод за наличието на затруднено отичане на жлъчен сок. В резултат на
отличната вътрешна организация и комуникация в ответното дружество ищцата е
била хоспитализирана на 25.09.19г. в хирургичното отделение от д-р К. с
диагноза „Механичен иктер“. Отбелязано е още, че при предварителните
диагностични изследвания на ищцата през м. юли 2019г. е било установено, че се
касае за уголемен до 19 см. жлъчен мехур, изпълнен с множество камъни с размер
до 14 мм. Стената на мехура била задебелена с данни за некроза на дъното и
събиране на течност около мехура с гноен характер с размери 13 см. на 5 см. Не
са били намерени камъни в жлъчните пътища, а нивото на билирубина е било в
рамките на нормалното. Поради това е била поставена диагнозата „остър
гангренозен холецистит“ и след съответната предоперативна подготовка е била
извършена животоспасяваща операция на ищцата, тъй като е установена гангрената
на жлъчния мехур с перфорация на неговото дъно и изтичане на обилно количество
жълто-зелена течност в коремната кухина, довело до жлъчен перитонит. Това
заболяване без своевременно извършената интервенция е щяло да доведе до летален
изход след няколко денонощия. След премахване на срастванията около мехура и
изваждането на множество камъни от него, е било извършено премахване на жлъчния
мехур при заплазване целостта на жлъчните пътища. Предвид неразширения жлъчен
канал и ниските стойности на билирубина д-р К. е предприел обем на
интервенцията, който от една страна да осигури напълно отстраняването на
огнището на възпалението, което застрашава живота на пациента, а от друга
страна е максимално щадяща – оперативна техника, описана като добра практика по
жлъчно-чернодробна хирургия. В такива като настоящия случай при ищцата,
парциалната холецистектомия се приема като надеждна алтернатива при лечението
на остър холецистит, когато степента на възпаление не позволява безопасна
дисекция за идентифициране на билиардните структури и пълното отстраняване на
жлъчния мехур. Поради това се поддържа, че извършената медицинска дейност е
била в пълно сътветствие с основните принципи на правото на медицинска помощ -
своевременност, достатъчност и качество, което е довело до спасяване живота на
ищцата. При повторното хоспитализиране на ищцата чрез диагностични изследвания
е било установено, че се касае до повишено ниво на билирубина, наличие на
нискостепенна задръжка на жлъчен сок, причинена от множество камъни по хода на
жлъчните пътища, които не са съществували по време на предишната операция. След
преценка ищцата е била насочена за извършване на ендоскопска ретроградна
холангиопанкреатография – процедура, която не се извършва в гр. Русе, но при
наличието на съответната медицинска техника и специалисти – в гр. Варна. Поради
това ищцата е била изписана от болничното заведение в гр. Русе с уговорката с
близките ѝ, която да я откарат със собствен транспорт до гр. Варна за
извършване на посоченото изследване. Поради това се поддържа, че и при второто
пролежаване в болницата на ищцата е била предоставена своевременна и качествена
медицинска помощ за установяване на причините, довели до новите ѝ
оплаквания. И при двата приема в болничното заведение в гр. Русе на ищцата е
била предоставена пълна и точна информация за диагнозата, с която постъпва и
рисковете от лечението, което предстои /хирургична интервенция в първия случай
и диагностично уточняване с оглед последващо лечение – във втория случай/, за
което тя е подписвала и декларации за информираното си съгласие. При
направената в гр. Варна нова операция е бил премахнат остатъка от жлъчния мехур
и са били свързани жлъчните пътища с тънкото черво, като не е било описано
наличието на камъни в тях.
Прави се извод
за бездействие на самата ищца, която не се явила на втори контролен преглед в
определения 30-дневен срок след операцията, както и за осъществяване на
своевременен преглед при специалиста-гастроентеролог, за което е била насочена
още на 04.09.19г. Освен това се твърди, че наличните придружаващи заболявания
на ищцата, описани при първата нейна хоспитализация при ответното дружество
/остеопороза, коксартроза, луксация на тазобедрени стави, хипертонична болест и
предсърдно мъждене и трептене/, са допринесли за трудното и тежко
възстановяване, за трудностите при придвижването и поддържането на личната
хигиена, което е наложило и ползването на чужда помощ.
Не
се оспорва, че ответникът д-р К. работи по трудово правоотношение с ответното
дружество, като се твърди, че лечебното заведение за болнична медицинска
дейност има нормативно изискуемите структури, организация и нива на
компетентност за извършване на диагностика и лечение на заболявания на
гастроинтестиналния тракт.
Счита
се, че не съществува нито един от елементите на фактическия състав на деликта,
който да ангажира отговорността на ответника д-р К., а поради това
отговорността на неговия възложител – втория ответник. Оспорва се и
претендирания размер на обезщетението за неимуществени вреди. В условията на
евентуалност е реливирано възражение за съпричиняване на вредите от страна на
ищцата чрез неполагане на необходимата грижа за здравословното си състояние.
Относно установеното от фактическа страна въз основа на събраните по
делото доказателства пред първоинстанционния съд:
Видно от представените от ответниците писмени доказателства,
че на ответното дружество на 05.12.18г. е била издадено ново разрешение от
министъра на здравеопазването да осъществява множество медицински дейности,
вкл. и диагностика и лечение на заболявания, когато лечебната цел не може да се
постигне в условията на извънболнична помощ, по 25 медицински специалности,
измежду които и Вътрешни болести, Гастроентерология, Хирургия, Анестезиология и
интензивно лечение, Клинична лаборатория, Образна диагностика, Микробиология,
която лечебна дейност да се осъществява в 17 болнични отделения с легла, 3
отделения без легла и 2 лаборатории /л. 138-140/.
Между ответниците към 2019г. е съществувало трудово
правоотношение въз основа на сключен трудов договор със срок за изпитване №
232/17.01.13г., по силата на който на д-р Г.И.К. със специалност „хирургия“ е
възложено да изпълнява длъжността „лекар хирургия“. С допълнително споразумение
от 27.05.13г. трудовият договор бил променен като сключен за неопределено време
на осн. чл. 67, ал. 1, т. 1 от КТ.
С отговора на исковата молба и с допълнителна молба от
01.09.20г. са представени заверени от страната копия на медицинските документи,
съставляващи История на заболяването /ИЗ/ № 11738/2019г., ИЗ № 15375/19г.,
както и Журнал за контролни прегледи в хирургичен кабинет при лечебното
заведение на ответното дружество.
Видно от Фиш за спешна медицинска помощ, че на 18.07.19г.
ищцата е била транспортирана в 15.15 ч. с автомобил на Спешната помощ до
ответната болница, където е предадена за преглед на д-р Г. /л. 314/. От лист за проведен преглед на пациент /л. 312/ е
видно, че на 18.07.19г. между 16.25 ч. и 16.55 ч. е бил проведен преглед на
ищцата от д-р Кр. Г., който е снел
следната анамнеза: Силна болка в корема от около 1 час; усещане за подуване на
корема без гадене и повръщане. Преди 3 дни е била с жлъчна криза. Предложена е
незабавна хоспитализация в Хирургично отделение на болничното заведение с
посочена диагноза: Илеус, неуточнен.
От снетата при постъпването на ищцата в болничното
заведение анамнеза се установява, че настоящите оплаквания са се появили преди
няколко дни. Оплаква се от болки в целия корем и имала позиви за повръщане.
Преди 3 дни имала „жлъчна криза“, а от няколко часа с болка в епигастриума и
долния полукорем, подуване /л. 333/. Назначени са изследвания.
При извършена обзорна рентгенография на корем на
18.07.19г. в 16:45 ч. е посочено, че се визуализират единични, малки,
тънкочревни ХАС в коремната кухина /л. 351/. В 17.00ч. ищцата е била приета в
болничното заведение /л. 311/ от д-р Г.К. с приемна диагноза „Друг вид
запушване на червата“.
В резултат от образно изследване чрез компютърна
томография на абдомен и таз на 18.07.19г. в 22:08ч. е установено, че черният
дроб е с увеличени размери с посочени стойности, леки стеатозни промени на
паренхима, но липсват огнищни паренхимни процеси. Жлъчният мехур е намерен
значително дилатиран и прегънат с фундус в съседство с предна коремна стена.
Множество калциевоплътни конкременти
с размери до 14 мм и хиперденсен материал интралуминално/ мембрани. Значително
задебелена стена, с частична липса на контрастиране в областта на фундуса и
прекъсване на контура /данни за некроза/ и колекция с пурулентен характер
перифокално, с размери в аксиален план 13/5 см. – КТ данни за гангренозен
холецистит. Възпалителни изменения и спастичен лумен на колона в областта на
хепаталната флексура /разположена дорзално на мехура! и обхванат частично от
абсцесната колекция/ проксимална и средна трета на колон транзверзум, с едем на
субмукозата на червото и умерена претенотична дилатация на нивото на колон
асценденс и цьокум. Малки течни колекции пери и субхепатално, перилиенално,
дискретно в десен параколичен канал и по-голямо количество в малък таз.
Повишена плътност на мезентериан, оментална мазнина, сигмоиден мезаколон.
Умерено дилатирани мезентериални съдове. Уплътнена дясна параренална фасция.
Лек лимфедем на коремната стена. Описано е като находка и наличието на
дегенеративни промени на костни структури на скенирани нива /л. 349-350/.
Попълнени са лист за предоперативна анестезиологична
консултация и преценка от специалиста, заедно с подписване на информирано
съгласие на пациента за извършване на операцията с регионална или обща
анестезия /л. 330-332/. Наред с това ищцата е подписала на 18.07.19г. и
информирано съгласие относно уведомяването ѝ за диагнозата и характера на
заболяването, целите и естеството на лечението, разумните алтернативи,
очакваните резултати и прогнозата; потенциалните рискове, свързани с
предлаганите диагностично-лечебни методи, включително страничните ефекти и
нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства; вероятността за
благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагането на други методи за
лечение или при отказ за лечение /л. 334/.
В съставената предоперативна епикриза, подписана от д-р К.
е отбелязана предоперативна диагноза: Перитонитис акута, данните от цитираната
вече и снета от пациентката анамнеза, данни от физикалния статус. Посочено е,
че интервенцията е спешна, с добри шансове за понасяне на необходимата
анестезия и на хирургичната намеса. Оценката на оперативния риск е, че същият е
много висок, а обемът на операцията – голям. За избор на поведение е
отбелязано: интраоперативна диагностика /л. 345/
От оперативния протокол се установява, че операцията е
осъществена на 19.07.19г. от 12:20 ч. до 14:20 ч. Поставена е оперативна
диагноза Холециститис калкулоза гангреноза перфоратива. Оперативната намеса е
описана така: Код МКБ 9 51.22; 54.59; 54.4; 54.25;5 4.19. Холецистектомия.
Адхезиолизис. Резекцио парциалис оменги майорис. Лаваж. Дренаж. Посочени са и
предприетите от оператора д-р К. действия: Горна срединна лапаротомия в ляво от
пъпа. Експлорация: коремната кухина с голямо количество мътен зеленожълт
ексудат. Огромен жлъчен мехур (с размер 16-17см.), изпълнен с разнокалибрени
камъни, с некротичен участък на фундуса и с перфорация, покрита от оментум,
който е инфламиран и инфилтриран с жлъчно съдържимо, поради което се направи
частична резекция след обширна адхезиолиза и премахване на фибриновите налепи.
Направена ретроградна холецистектомия, като д. цистикус и а. цистика се
лигираха и прерязаха. Д.Холедохус видимо непроменен. Неколкократен лаваж на
коремната кухина с р-р на Браунол. Поставени тръбни дренове както следва: 1 Вляво
субдиафрагмално; 2 Контактен на ложето на мехура; 3 В К. Дъгласи. Послойно
затваряне на коремната кухина. Шев на подкожие и кожа и стерилна превръзка /л.
346-347/.
Резултатът от хистопатологичното изследване на материал
от оментум с остро възпаление и хиперемия сочи на наличието на остър
флегмонозен холецистит с перихолецистит /л. 310/.
В документите от ИЗ № 11738/2019г. се съдържат и всички
направени биохимични изследвания пред и следоперативно, както и приложената
консервативна терапия и резултатите от възстановителния период в ОАИЛ.
Освен това на л. 328 е приложено като доказателство и
Експертно решение от 01.10.1998г. на ТЕЛК, с което на ищцата е била призната
пожизнено инвалидност първа група с чужда помощ, поради наличието на тежки
дегенеративно-ставни заболявания на базата на вродено заболяване на двете
тазобедрени стави и направените оперативни корекции, довели до тежък
функционален дефицит в биомеханиката на същите. Това според експертите я прави
негодна за какъвто и да е труд и се нуждае от чужда помощ.
В съставената при изписването на ищцата на 29.07.19г.
епикриза освен горните данни е посочено, че в хода на заболяването не са
настъпили усложнения. Гладък следоперативен период. Афебрилна. Оперативната
рана е спокойна. Превръзка без секреция. Ищцата е изписана в добро общо
състояние, корем – мек, с физиологична перисталтика. Препоръката е била за
спазване на лечебно-диетичен режим и за наблюдение от личния лекар. Посочено е,
че са предвидени два контролни прегледа в рамките на 30 дни след изписването
/л. 14-15/.
Видно от отбелязването в журнала за извършените контролни
прегледи в хирургичния кабинет на ответното лечебно заведение, че на 08.08.19г.
ищцата е била прегледа с отразяване на диагнозата Холецистектомия /л. 414-416/.
Липсва отразяване на втори контролен преглед до 29.08.19г.
От амбулаторен лист от 04.09.19г., подписан от д-р Г. К.
се установява, че ищцата е била прегледана въз основа на издадено направление
за консултация от 02.09.19г. Отразена е диагнозата: Камъни на жлъчните пътища с
холецистит. По снетата от пациентката анамнеза – от 2 дни след диетична грешка
с болка в дясно подребрие и към дясна плешка. С гадене без повръщане. Насочена
е за консултация със специалист по гастроентерология /л. 18/.
Посещение при специалист-гастроентеролог ищцата е
извършила на 25.09.19г. в 10:50 часа, при което е снета следната анамнеза: от
около 10 дни с потъмняване на урината и изсветляване на изпражненията. От два
дни със сърбеж по кожата. Има епизоди на втрисане. Назначени са изследвания на
коремните органи.
От амбулаторен лист № 845/25.09.19г., издаден в 11:10 ч.
от д-р К. се установява, че при проведения преглед ищцата споделила, че от
преди месец е забелязала пожълтяване на склерите. Насочена била към ГЕ –
неизпълнен консулт. След консултацията от същия ден с ГЕ е насочена към хирург.
Намереното от специалиста обективно състояние е: корем – мек, неболезнен.
Забавена перисталтика с жълто-кафяви изпражнения. Изразен иктер по кожа и
видими лигавици /л. 375/.
Видно от документите в ИЗ № 15375/19г., че ищцата е била
приета по спешност в болничното заведение в 11:52 ч . на 25.09.19г. с диагноза
Иктерус механикус /л. 372/. Извършени са консултативни прегледи с кардиолог /л.
378/, тъй като в медицинската документация е приложена епикриза за болничен
престой на ищцата за УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД-Варна във ІІ Клиника по кардиология
за периода от 20.01.19г. до 01.02.19г. с диагноза: тахиаритмия при персистиращо
предсърдно мъждене, възстановен синусов ритъм със синхронизирано
електрокардиоверзио. Хипертонина болест ІІ стадий, лека степен сърдечна форма
/л. 382-383/. Извършени са били и биохимични и образни изследвания след
подписано от ищцата информирано съгласие /л. 397/.
От издадената от УМБАЛ „Медика Русе“ ООД епикриза относно
проведените медицински дейности по диагностика и лечение за периода от
25.09.19г. до 28.09.2019г. се установява, че е посочена окончателна диагноза
Холедохолитиазис. Иктерус механикус. При проведената компютърна томография на
абдомен нативно на 26.09.19г. е било установено: черен дроб с нормална форма,
леко увеличен ляв лоб. Стеатозни изменения на паренхима. Без огнищни паренхимни
процеси. Нискостепенна интрахепатална холестаза, изразена екстрахепатална
холестаза – хепатални дуктуси с размер вляво до 13 мм, значително дилатиран общ
жлъчен път екстрапанкреасно до 20 мм с множество холестеролови конкременти по
хода му. Кострофреничен синус двустранно – свободен и аериран. Жлъчен мехур –
не се визуализира /състояние след холецистектомия/ малко количество свободна
течност в ложето на мехура. Описана е и приложената медикаментозна терапия.
Отбелязано е, че в хода на заболяването не са настъпили усложнения. Състояние
при изписването: афебрилна; добро общо състояние. Стабилна хемодинамика. Корем
– мек, неболезнен, с физиологична перисталтика. Изписва се след уговорка на
близките за хоспитализация в МУ – Варна за ЕРСР. Препоръката към
общопрактикуващия лекар е – изписва са с подобрение и за наблюдение от
последния /л. 22-23/.
От приложената на л. 24-26 епикриза, издадена от ВМА,
МБАЛ-Варна се установява, че ищцата е била приета за болнично лечение на
28.09.19г. и е изписана на 07.10.19г. От снетата анамнеза: приета по спешност с
оплаквания от болки в дясно подребрие, периодично усилващи се до непоносимост, придружени
с гадене, повръщане и горчив вкус. Забелязала пожълтяване на кожата. Отбелязано
е за обективното състояние на ищцата: увредено общо състояние; кожа и видими лигавици
– иктерични; корем на нивото на гръден кош, подвижен, болка палпаторна в дясно
подребрие; ректално туше светли изпражнения.
При извършеното образно изследване на корем е установено:
жлъчен мехур – състояние след холецистектомия. В жлъчното ложе не се
визуализират патологични формации или колекции. Жлъчни пътища – дискретно
дилатирани ИХЖП, дуктус холедохус – 11-12 мм.
Извършени и отразени в документа са редица нови изследвания,
необходими за предприетата операция на 01.10.2019г., за която в епикризата е
отразено: „797/01.10.2019/09:00 -Антисептика на оперативното поле. Лапаротомия.
Дебридман. Либерализация на черния дроб. Установи се остатъчен дуктус цистикус
и част от жлъчен мехур, както и разширен дуктус холедохус от 2 см. Премахна се
остатъчния мехур и се извърши холедохо-йеюно анастомоза по Ру. Хемостаза.
Лаваж. Дренаж #2. Лапаросинтеза“. Изписана с подобрения, трайно афебрилна, с
възстановен пасаж. Полагаеми 2 контролни прегледа в болницата.
Видно от фактура и касов бон на л. 27, че на 01.10.2019г.
са били заплатени от ищцата медицински консумативи за операцията във Варна в
размер на 1872.00лв.
От показанията на разпитаните пред първоинстанционния съд
свидетели се установяват следните факти:
Свидетелката Й.а е
дългогодишна приятелка на ищцата и през лятото на 2019г. всеки ден си пиели
кафето. Научила за внезапното постъпване на ищцата в ответното болнично
заведение. След операцията за премахване на жлъчката, ищцата не се чувствала
добре, не ѝ се говорело и не ѝ се ядяло. Тъй като ищцата не можела
да си пазарува, това правили свидетелката и синовете ѝ. Свидетелката
помагала и за личната хигиена на ищцата, която ѝ заплащала по 20 лв. на
ден за обгрижването. Когато свидетелката не можела да помага, тогава ходела
съседката. П. се чувствала тъжна и безпомощна. Около седмица след операцията П.
вдигнала висока температура и посетила личния си лекар, който ѝ казал, че
това е грип. Един ден, докато отново двете били заедно, свидетелката
забелязала, че ищцата е пожълтяла и това наложило повторното постъпване в
ответната болница. Тъй като в Русе ѝ казали, че е зле и трябва да се
оперира, синът на ищцата я откарал в гр. Варна, където била повторно оперирани.
Понастоящем ищцата е вече добре. П. показала на свидетелката камъните, които са
ѝ извадили след първата и след втората операция. При операцията във Варна
са извадили един голям камък.
От показанията на сина на ищцата И.К., които съдът преценява съобразно неговата
заинтересованост в нейна полза се установява, че поради силните коремни болки
майка му е била приета в болницата в гр. Русе, където е била извършена операция
на следващия ден. След престоя от 2-3 дни в интензивното отделение, свидетелят
видял отново майка си, която споделила, че се чувства по-добре. След
изписването от болницата приятелки на майка му са се грижили за нея.
Потвърждава, че нейните приятелки са се грижили за готвене, пазаруване и
хигиената. Свидетелят сочи, че не живее в гр. Русе, а в гр. Варна, но споделя,
че при майка му последвали периоди на втрисане и висока температура. Повикана
била Спешна помощ, откъдето са казали, че е вирус и са изписали медикаменти.
Ищцата посетила личната си лекарка за направление при специалист, но за
съжаление не успяла да го посети, тъй като той бил в отпуск. По-късно, поради
пожълтяване на кожата, ищцата си направила изследване и било установено
повишение нивото на билирубина, което я мотивирало да посети друг
гастроентеролог. След прегледа майка му била приета отново в ответната болница,
където било проведено лечение. Свидетелят сочи, че майка му била лекувана и в
гр. Варна по негова инициатива, където се наложило извършването на операция,
тъй като се установило, че има неотстранена част от жлъчен мехур и жлъчен път,
както и конкремент с доста големи размери. Камъкът му бил предаден след
операцията. Свидетелят сочи, че майка му вече не изпитва болки, а и постепенно
се връща към нормалния си социален живот. Свидетелят отрича от болницата в гр.
Русе да са били дадени указания майка му да бъде преместена в гр. Варна.
Потвърждава, че майка му е заплащала на приятелките си по 20 лв. на ден за
полаганите грижи, тъй като той и братята му са осигурявали средствата.
Пред първоинстанционния съд е изслушано и заключението по
назначената комплексна съдебно-медицинска експертиза, изготвено от
специалист-хирург и специалист-гастроентеролог. От същото се установява, че
първата оперативна интервенция на ищцата П.К. на 19.07.2019г. в УМБАЛ „Медика
Русе“ ООД е била от спешен порядък по повод остър деструктивен холецистит и билиарен
перитонит. За да направят този извод вещите лица са съобразили данните от
оперативния протокол – коремната кухина е изпълнена с голямо количество мътен
зелено-жълт ексудат; огромен жлъчен мехур, изпълнен с разнокалибрени
конкременти; с некротичен участък на фундуса с перфорация, покрита с оментум.
Според експертите при тази операция не е бил премахнат изцяло жлъчния мехур и
за това съдят по хистологичния резултат от операцията във ВМА-Варна – че е
наличен част от жлъчен мехур 30/25 мм и част от жлъчен път (дуктус цистикус) с
дължина 15 мм с хронични обострени възпалителни инфилтрати и фиброзни промени.
Експретите сочат, че деструктивният холецистит е често
срещана хирургическа диагноза и предвид богатата медицинска практика и
удостоверената по делото квалификация на д-р К. допускат, че той често се е
срещал с този сериозен животозастрашаващ проблем. Считат, че в случая не се
касае за лекарски пропуск. За да формират такова становище вещите лица сочат,
че в случая хирургът е проявил необходимата предпазливост в обема на
операцията, което е продиктувано от следните обстоятелства: оперативното поле
включва жизненоважни структури и органи, които са разположени в т.н. триъгълник
на Кало (хирургическо понятие, свързано с разположението на общия жлъчен канал
и артериите, кръвоснабдяващи черния дроб и жлъчния мехур под формата на
триъгълник); наличния тежък възпалителен процес върху част от жлъчния мехур и
околните му органи (дуоденум, напречно дебело черво, десен бъбрек). Освен това
е известен опитът на редица центрове и клиники за частично отстраняване на
жлъчния мехур при холецистектомия. Счита се, че дисталната част от жлъчния
мехур и дуктус цистикус са оставени умишлено и с цел избягване на
интраоперативни усложнения, които биха довели до влошаване на и без това
тежкото и животоспасяващо състояние на ищцата. Вещите лица сочат, че влошеното
състояние на ищцата, довело до втората ѝ хоспитализация в ответната
болница е причинено от наличието на конкременти (жлъчни камъни) в общия жлъчен
канал. Израз на това са били пожълтяването на склерите и кожата и потъмняване
на урината; повишение на общия билирубин за сметка на директния; ехографските
данни за разширяване на общия жлъчен канал и наличието на конкременти в него.
Експертите допускат, че ищцата е с дългогодишна анамнеза за жлъчно-каменна
болест с многократни жлъчни кризи (подкрепят хипотезата си със съобщеното от
нея преди първия прием, че е преживяла жлъчна криза). Поради всичко това
считат, че неотстранените част от жлъчен мехур и дуктус цистикус не са причина
за влошаване състоянието на ищцата. Вещите лица отбелязват, че при първото си
хоспитализиране в гр. Русе ищцата е била с жлъчен (билиарен) перитонит, а при
второто си постъпване в болницата – със запушване на общия жлъчен канал от
жлъчни камъни. Сочат, че има малка вероятност неотстранената част от жлъчния
мехур да доведе до образуване на интраабдоминален абсцес, който е вид
перитонит, но такъв при операцията в гр. Варна не е бил установен. Считат, че
именно поради извършената операция в гр. Русе е бил спасен живота на ищцата и
същата е изписана с подобрено здраве. Вещите лица сочат, че необходимото
лечение при перитонита е това, което е било извършено в гр. Русе – ликвидиране
на причината за перитонита, обилно измиване на коремната кухина с антисептични
разтвори, дрениране, субституираща медикаментозна терапия, вкл. и
широкоспектърни антибиотици. Експертите дават заключение, че при проведеното
лечение на ищцата не са били нарушени правилата за добра медицинска практика и
медицинските стандарти по хирургия.
В с.з. вещото лице-хирург допълва, че при подобен вид
операция следва да бъдат премахнати всички налични конкременти и това е било
сторено в гр. Русе. Освен това излага, че гангренозният холецистит, придружен с
билиарен перитонит е едно тежко животозастрашаващо състояние, свързано със
заличаване на нормалната анатомична структура в тази област. При това положение
трудно могат да се отдиференцират отделните органи един от друг поради тежкия
възпалителен процес. Дали има камъни в жлъчните пътища често пъти не може да
бъде посочено и доказано, тъй като тези структури са заличени. Тяхното
отдиференциране е свързано с висок оперативен риск от допълнително нараняване
на околните анатомични структури. Експертът допълва, че формирането на жлъчните
камъни не е едномоментен акт, а продължителен процес при страдание от
жлъчнокаменна болест. Те се формират, както в жлъчния мехур, така и в жлъчните
пътища. При наличието на тежък възпалителен процес обаче е невъзможно
откриването на жлъчни камъни, вкл. и с размери от 2 см., когато те се намират в
жлъчните пътища. Именно поради това е възможно при повторната операция в гр.
Варна да е бил намерен и конкремент с такива размери.
За установяване на негативните преживявания на ищцата,
вследствие на осъществените в ответното лечебно заведение медицински дейности
за периода от 18.07.19г. до 28.09.19г., пред първоинстанционния съд са били
изслушани заключенията на единична психиатрична и комплексна психологична и
психиатрична експертизи. От заключението на единичната експертиза се
установява, че преживеният от ищцата стрес, свързан с новопоявилите се здравословни
проблеми е имал характер на психотравма, която е довела до развиване на
разстройство в адаптацията, тревожно-фобиен синдром - код F43.2 – МКБ 10. Към момента на освидетелстването промените в
психичното състояние на ищцата отговарят на диагнозата „Неврастения, тревожно –
фобиен синдром“ код F48.0 – МКБ 10. Според експерта болестното разстройство при
ищцата е в резултат от взаимодействието между прекараната психотравма от
операцията и личностовата ѝ структура и предразположение. При
установената динамика в психичното състояние на ищцата може да се очаква пълно
възстановяване след около 1 година.
В с.з. вещото лице е допълнило, че през процесния период
от около 2 месеца, когато ищцата е претърпяла спешна операция, последвана от
болки и дискомфорт, търсене на спешна помощ и повторно влизане в болница,
същата е преживяла стрес. Това е довело до разстройство в адаптацията
/състояние, което се развива в рамките до 1 месец от стресогенните събития/,
тъй като е било нарушено ежедневното функциониране. Отделно от това се сочи, че
личността на ищцата също е от значение, тъй като тя е инвалид по рождение с
вродена луксация на ТБС и всяко влошаване на здравословното ѝ състояние,
което може да доведе до понижаване на двигателната ѝ активност, е
свързано с по-висока степен на стрес.
От заключението комплексната психологична и психиатрична
съдебна експертиза се установява, че след преживяната първа операция на
жлъчката ищцата е преживяла стресово събитие, свързано със страх за живота;
повишила се е страховата ѝ готовност; заживяла е с очакването, че е
възможно да ѝ се случи най-лошото и фаталното, особено нощно време.
Повишила се още и тревожността ѝ до умерена, а на моменти преди втората
операция – висока. В момента на изследването П.К. е в по-добро състояние, но
все още с останали нарушен сън, фиксация и страхове към здравето, някои
вегетативни оплаквания, непълноценност и неувереност. Включила е защитни
механизми, благодарение на които успяла донякъде да компенсира високата
тревожност. Ортопедичните проблеми в ранните години от живота ѝ и претърпените
две операции на тазобедрени стави, не са дали отражение върху психиката на
ищцата – тя е семейна, с четири деца, родени при нормално протекли бременности
и раждания; социално реализирана; работила и формирала приятелства. Първата
операция в Русе е повлияла в психо-емоционален план към дистанциране и
ограничаване спрямо социума; затваряне, тревожност, чувство за непълноценност.
Болките и общото състояние на ищцата след операцията в гр. Русе са довели до
силен стрес, преобразуван след това в дистрес и в психотравма, повишена
тревожност, вегетативни смущения, разстройство на съня, непълноценно функциониране.
Установеното към момента на обследването подобрено състояние предполага и
последващото във времето намаляване на симптоматиката до степен на водене на
нормалния за нея живот, макар и пълно отшумяване на преживяното да не се
очаква. В о.с.з. вещите лица потвърждават, че ищцата е възприела като
животоспасяваща първата операция в гр. Русе, но поради влошаване на състоянието
ѝ следващите дни и седмици тя е трансформирала психо-емоционалното си
възприятие, като постоянните болка, висока температура и телесно изтощение са
причинили и са допринесли за последвалите дистрес, висока тревожност и
психотравма. Същите към момента са овладяни, подобрени и с положителни
тенденции, макар и не напълно отшумели и преодоляни.
Въз основа на така
установеното от фактическа страна, съдът достигна до следните правни изводи:
Основните въпроси от предмета на настоящото дело /въз
основа на наведените от ищцата твърдения в исковата молба/ са свързани с това
дали проведеното на 19.07.19г. оперативно лечение на ищцата от ответника д-р К.,
при която интервенция не са били премахнати изцяло възпаления жлъчен мехур и
жлъчния канал /дуктус цистикус/, е било съобразено с добрата медицинска
практика и медицинските стандарти; дали при проведените след операцията
прегледи от д-р К. не е допуснато нарушение на изискванията за добра медицинска
практика и етичните правила и е било пренебрегнато влошаване на състоянието на
пациентката, което да е следствие на първата операция; дали при втората
хоспитализация на ищцата са ѝ били предоставени необходимите и в пълен
обем медицински дейности по диагностициране и лечение.
За да се ангажира отговорността на ответника д-р К. по
делото следва да се установи дали същият е осъществил диагностичните и лечебни
дейности или е пропуснал да извърши такива, виновно /с форма на вината -
небрежност/ и противоправно, от които са настъпили вреди за ищцата. При
установяване на елементите на генералния деликт и установеното по делото
възлагане изпълнението на медицинската дейност от ответното дружество, то
последното би отговаряло при условията на обективната отговорност по чл. 49 от ЗЗД.
Докато на осн. чл. 45, ал. 2 от ЗЗД вината се предполага
до доказване на противното /оборимата презумпция обръща тежестта на доказването
върху ответната страна/, то противоправността подлежи на доказване от ищцата
при условията на пълно и главно доказване.
По делото е установено, че медицинската интервенция
спрямо ищцата в качеството ѝ на пациент по см. на чл. 84, ал. 1 от ЗЗ, е
била извършена в рамките на професионалната компетентност на ответника д-р К.,
същата е имала лечебна цел /диагностична, превантивна и лечебна/ и по своето
естество съдържала специфичен риск за живота и здравето на пациента.
По делото се установи, както от гласните доказателства,
така и от заключенията на съдебно-психиатричната и комплексната
съдебно-психиатрична и психологична експертизи, че в резултат на проведеното по
спешност оперативно лечение, последвано от претърпени болки и дискомфорт,
наложило и повторното влизане в болница, ищцата е преживяла стрес. Това е
довело до разстройство в адаптацията /състояние, което се развива в рамките до
1 месец от стресогенните събития/, а след това е прераснало в тревожно – фобиен
синдром. Негативните преживявания са били свързани със страх за живота, довело
до повишаване на тревожността до умерена, а на моменти преди втората операция –
до висока. За това свидетелстват и разпитаните като свидетели нейна съседка и
приятелка, която е имала непосредствени и чести контакти с ищцата през процесния
период, както и синът ѝ Ивайло, който е имал непосредствени контакти
преди и след първата операция, както и непосредствено преди втората операция на
майка си.
Въз основа на тези факти следва да се направи извода, че
макар и личностно предразположена (така експертите от цитираните експертизи),
ищцата е имала значителни негативни преживявания, свързани със здравословното
ѝ състояние, изпитваните болки и страх за живота, което с различна
интензивност е продължило за период около 3 месеца от 18.07.19г. до 07.10.19г.
Налице са неимуществени вреди.
За да се ангажира отговорността на ответниците обаче е
необходимо тези вреди да са в пряка причинна връзка с действията или
бездействията по осъществяване на медицинската дейност от д-р К., а освен това
и последните да са противоправни.
Противоправност на действията на лекаря при осъществяване
на медицинската интервенция е налице, когато не са спазени изискванията за прилагане
на утвърдените от медицинската наука и
практика методи и технологии за осъществяване на медицинската помощ /чл.
79, ал. 1 от ЗЗ/, както и когато не са спазени изискванията за качество на медицинската помощ. Качеството на
медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл.
6 от ЗЛЗ и правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда
на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните
организации на лекарите и лекарите по дентална медицина /чл. 80 от ЗЗ/.
Противоправност в действията на лекаря ще е налице и при неспазване на етичните правила, залегнали в Кодекса за
професионална етика на българските лекари по арг. от чл. 190, ал. 1 от ЗЗ и чл.
37, ал. 1 , т. 1 от Закона за съсловните организации на лекарите и на лекарите
по дентална медицина /относно изискването за спазване на етичните правила като
критерий за правомерност на поведението на лекаря при извършване на лечението,
виж Решение № 473/13.09.10г. по гр.д. № 1329/09г. на ВКС, ІІІ г.о./
Законът изисква прилагането именно на утвърдените методи
за диагностика и лечение, тъй като при тях в най-голяма степен е изследван
възможния риск и неговото съотношение с очакваната ефективност от прилагането
им. В тази връзка и наличието на нови методи, които обаче не са утвърдени, а
съществуват само като научно проведени експерименти, изискват наличието на
достатъчно доказателства за по-добра ефективност на лечението чрез тях и то за
конкретния пациент, както и информираност и съгласие на последния за
използването именно на тези методи и за възможните рискове при приложението им.
Допуснато нарушение на изискванията на клиничната пътека
/КП/ относно предвидените в нея по вид и обем за извършване диагностични и
лечебни дейности за съответното заболяване /ако същевременно са спазени
посочените по-горе нормативно регламентирани изисквания относно използването на
утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии при лечението,
относно тяхното качество и етичните правила на лекарите/, няма да доведе до
противоправност на поведението на лекаря в интересуващия ни тук аспект за
ангажиране на деликтната му отговорност. Неспазването на КП е от значение само
в договорните отношения на лекаря/лечебното заведение и НЗОК във връзка със
заплащането на лечението на здравноосигурените лица.
И още принципни положения в тази област - институтът на
информираното съгласие има за цел да прехвърли риска при извършването на
медицинската интервенция от лекаря върху пациента, в чиято полза тя се
осъществява и представлява практическо приложение на правния принцип, че
„комуто е ползата, нему е и евентуалната вреда“ /в случая риска/. Съгласието на
пациента се предпоставя от предоставянето му на достатъчно пълна и точна
информация относно съдържанието и естеството на риска за обстоятелствата по чл.
88, ал. 1 от ЗЗ, а когато рискът за
живота и здравето е повишен /както е при хирургични интервенции, обща
анестезия, инвазивни и други диагностични и терапевтични методи/ или се касае
за временна промяна в съзнанието, информираното съгласие следва да е в писмена
форма /чл. 89, ал. 1 от ЗЗ/. И обратно – осъществяването на медицинската
интервенция без получаването на информираното съгласие на пациента, означава,
че тя се предприема на риск на лекаря /с изключение на случаите, предвидени в
закона за медицинска принуда/. Когато обаче, въпреки неполучаването на
информирано съгласие за лечението на пациента, лекарят окаже медицинска помощ,
но характерният за тази интервенция риск не се осъществи и не е допусната
лекарска грешка, за лекаря няма да възникне гражданска отговорност, тъй като
причинените неудобства на пациента (вреди от лечението) се компенсират от
постигнатия лечебен резултат (ползи от лечението). Основен критерий за
отграничаване на отделните случаи в тази насока се определя от това дали е
спазен медицинския стандарт за съответния вид лечение. Това е така, защото
медицинският стандарт е приет именно за да гарантира, че спазването му /като
методи и средства за диагностика, профилактика, лечение и рехабилитация/ ще
допринесе за по-голяма полза от медицинската интервенция в сравнение с риска от
същата.
Към 19.07.19г. няма действащ медицински стандарт в
областта на хирургията, тъй като Наредба № 3 от 27.01.2015 г. за утвърждаване
на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия,
кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия (Загл.
изм. – ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 1.01.2016 г.), издадена от министъра на
здравеопазването, обн., ДВ, бр. 11 от 10.02.2015 г., изм., бр. 72 от 18.09.2015
г., в сила от 1.01.2016 г., изм. и доп., бр. 37 от 17.05.2016 г.) е отменена с
Решение № 13199 на ВАС от 5.12.2016г., обн. в ДВ, бр. 40 от 19.05.2017 г., в
сила от 19.05.2017 г. Въпреки това ако трябва да се приеме, че разписаните в
отменения подзаконов нормативен акт правила са резултат от утвърдената добра
медицинска практика, то същите са приложими за всяка хирургична интервенция.
Така при избор на операция специалистът следва да изхожда от следните основни
принципи: теоретично и практическо владеене на оперативните техники, както и владеене
на диагностични техники, позволяващи интраоперативно доуточняване на диагнозата
за дефинитивно вземане на решения относно вида и обема на хирургическата
намеса; да не се увреди болният; да се реши болестният проблем; да се отстрани
болестта или да се облекчи състоянието; да има условия за интраоперативно
доуточняване на диагнозата; да съществуват условия за справяне с възможните
хирургични усложнения. Не случайно тези основни принципи са възпроизведени и в
действащата Наредба № 5 от 31 декември 2020 г. за утвърждаване на медицински
стандарт „Детска хирургия“, издадена от министъра на здравеопазването, oбн.,
ДВ, бр. 5 от 19.01.2021 г. (р. ІІІ, т. 3.4.3.4)
Освен това следва да бъдат възприети като валидни и
следните утвърдени стандарти, критерии и показатели за качество на хирургичната
дейност, които препращат към определението за качество на дейността, дадено от Световната
здравна организация: „Предоставяне на всеки пациент на достатъчно видове
диагностични и терапевтични дейности, които да осигурят най-добър резултат по
отношение на здравето, съобразен с актуалното състояние на медицинската наука,
при най-добра цена за същия резултат, при минимален ятрогенен риск и достигане
на най-голямо удовлетворение по отношение на процедури, резултати и хуманно
отношение“.
Един от критериите за качеството на хирургичната дейност
е и релевантност (уместност и съответствие) – избор на хирургична дейност, която
най-вероятно ще доведе до постигане на желания резултат и очакваната здравна
полза надхвърля достатъчно евентуалните негативни последствия.
Както се установи от подробно коментираните по-горе
медицински документи, на 18.07.19г. ищцата постъпва в ответното болнично
заведение с оплаквания за остри болки в коремната област. Лечебното заведение
притежава съответното разрешение да осъществява множество медицински дейности,
вкл. и диагностика и лечение на заболявания, когато лечебната цел не може да се
постигне в условията на извънболнична помощ, вкл. и в медицинските области:
Вътрешни болести, Гастроентерология, Хирургия, Анестезиология и интензивно
лечение. Болничното заведение притежава и оборудвани и действащи съобразно
стандартите лаборатории и медицинска техника и специалисти за осъществяване на
образна диагностика. При направените адекватни медицински изследвания
/биохимични и образни/ се стига до извода за наличието на увеличение на черния
дроб, но без възпалителни процеси. Относно жлъчния мехур е установено, че е
значително разширен (дилатиран) и прегънат, а неговото дъно (фундус) е в
съседство с предната коремна стена. Освен това са визуализирани и отбелязани
множество калциевоплътни конкременти
(жлъчни камъни) с размери до 14 мм и хиперденсен материал интралуминално (което
означава, че тъканта на описваната формация се характеризира с висока плътност
от околния паренхим, в случая посочени като мембрани). Освен това е установено
значително задебелена стена, с частична липса на контрастиране в областта на
фундуса и прекъсване на контура, което е разчетено като данни за некроза, както
и наличието на колекция с пурулентен характер (съдържащо гной), перифокално с
размери в аксиален план 13/5 см. – това са данните от проведената в края на
деня на 18.07.19г. компютърна томография. Заключението е за наличието на данни
за гангренозен холецистит (остро възпаление на жлъчния мехур в крайната му
фаза).
Адекватното лечение на определеният от експертите по
комплексната СМЕ по делото „деструктивен холецистит“ е чрез хирургична
интервенция - извършва се т. нар. холецистектомия (оперативно отстраняване на
жлъчния мехур). Предприетите от д-р К. действия при оперативната интервенция на
19.07.19г. са описани в оперативния протокол: Горна срединна лапаротомия в ляво
от пъпа. Експлорация: коремната кухина с голямо количество мътен зеленожълт
ексудат. Огромен жлъчен мехур (с размер 16-17см.), изпълнен с разнокалибрени
камъни, с некротичен участък на фундуса (дъното) и с перфорация, покрита от
оментум, който е инфламиран и инфилтриран с жлъчно съдържимо, поради което се направи частична резекция
след обширна адхезиолиза и премахване на фибриновите налепи. Направена
ретроградна холецистектомия, като дуктус цистикус (жлъчния канал) и артерия
цистика се лигираха и прерязаха. Дуктус Холедохус (общият жлъчен канал) е
намерен като видимо непроменен.
Вещите лица от СМЕ сочат, че действително при
интервенцията на 19.07.19г. дисталната (отдалечената) част от жлъчния мехур и
дуктус цистикус (жлъчният канал) не са били отстранени и това се установява от
описаното от оперативния протокол от извършената на 01.010.19г. в гр. Варна
втора операция на ищцата. В тази връзка обаче съдът изцяло кредитира
експертното заключение на утвърдените специалисти всеки в областта си – доц. П.и доц. М., че в случая д-р К.
е проявил необходимата предпазливост в обема на операцията, тъй като същата е
извършвана в област на коремната кухина, където жизненоважни структури и органи
са разположени в т.н. триъгълник на Кало (хирургическо понятие, свързано с
разположението на общия жлъчен канал и артериите, кръвоснабдяващи черния дроб и
жлъчния мехур под формата на триъгълник), а наличният възпалителен процес е
тежък и обхваща част от жлъчния мехур и околните му органи (дуоденум
/дванадесетопръстник/, напречно дебело черво, десен бъбрек). Съдът възприема и
разясненията, дадени от доц. Плачков в открито с.з. пред ВОС – че гангренозният
холецистит, придружен с билиарен перитонит е едно тежко животозастрашаващо
състояние, свързано със заличаване на нормалната анатомична структура в тази
област. При това положение трудно могат да се отдиференцират отделните органи
един от друг поради тежкия възпалителен процес. Поради това и дали има камъни в
жлъчните пътища често пъти не може да бъде посочено и доказано, тъй като тези
структури са заличени. Тяхното отдиференциране е свързано с висок оперативен
риск от допълнително нараняване на околните анатомични структури. Освен това формирането
на жлъчните камъни не е едномоментен акт, а продължителен процес при страдание
от жлъчнокаменна болест. Те се формират, както в жлъчния мехур, така и в
жлъчните пътища. При наличието на тежък възпалителен процес обаче е невъзможно
откриването на жлъчни камъни, вкл. и с размери от 2 см., когато те се намират в
жлъчните пътища.
Именно частичното отстраняване на жлъчния мехур при
холецистектомия е посочено като добра медицинска практика, която се използва в редица
центрове и клиники, за да се избегнат интраоперативни усложнения, които биха
довели до влошаване на и без това тежкото и животоспасяващо състояние на пациента.
Поради това следва да се приеме становището на експертите, че необходимото
лечение при перитонита е това, което е било извършено в гр. Русе на 19.07.19г. –
ликвидиране на причината за перитонита във възможния обем, обилно измиване на
коремната кухина с антисептични разтвори, дрениране, субституираща
медикаментозна терапия, вкл. и широкоспектърни антибиотици.
Доказателство за адекватност на извършеното лечение е и
състоянието на ищцата при изписването ѝ – подобрено общо сътстояние, без
температура, без болков синдром, захранена и раздвижена.
По делото се събраха доказателства, че след като се е
прибрала у дома ищцата е изпитвала известни болки, не е могла да се обслужва
напълно сама и е била променена. Следва обаче да се отчете, че след една такава
тежка операция е нормално общото здравословно състояние на пациента да не
идентично на това отпреди операцията, а наред с това е необходим период за
заздравяване на оперативната рана и укрепване на организма. Не става ясно при
извършения на 08.08.19г. контролен преглед, осъществен от д-р К., какви са били
оплакванията на ищцата, нито какво е било точно отношението на ответника при
самия преглед. Не се установи обаче от останалия доказателствен материал по
делото д-р К. да се е отнесъл пренебрежително или да е имал поведение, което е
в разрез с етичните правила на лекаря.
От свидетелските показания се установява, че в
последвалия период ищцата е имала повишаване на температурата и поради това е
била прегледана от личния си лекар, който приел, че е налице вирусно заболяване
и предписал съответни медикаменти. Няма писмени доказателства за посещения на специалисти
от Спешна помощ по искане на ищцата /в тази връзка гласните доказателства не се
подкрепят от други доказателства по делото и остават изолирани/.
Ищцата не е посетила хирургичния кабинет за извършването
на втори контролен преглед, който е показан в епикризата в рамките на 30 дни
след изписването от болничното заведение. Такъв е бил извършен едва на
04.09.19г. от д-р К., който не отрича, че е поискал предоставянето на
направление за преглед при специалист, издадено от личния лекар на К.. Това
безспорно се е наложило от изтичането на 30 дневния срок след изписването, тъй
като другата алтернатива е прегледа да бъде заплатен от самата ищца. Не може
това искане на д-р К. да бъде определено като незачитане правата на пациента
или проява на унизително отношение към него. Показателно е още, че при издадено
направление от личния лекар на 02.09.19г. ищцата се е явила на преглед на
04.09.19г., а не в същия или на другия ден след получаване на направлението. Отразената
при прегледа диагноза е „Камъни на жлъчните пътища с холецистит“. Изнесеното от
ищцата като оплаквания са били, че поради диетична грешка от 2 дни тя чувства болка
в дясно подребрие и към дясна плешка. Има гадене, но няма повръщане. Лекарят я насочил
за консултация със специалист по гастроентерология.
Такъв преглед обаче ищцата не е предприела своевременно,
а едва на 25.09.19г. и когато нейната приятелка /св. Й.а/ установила пожълтяване на кожата на ищцата. От
отразеното от специалиста-гастроентеролог, че наличието промяна в цвета на
урина и изпражнения, както и на втрисане, датират от около 10 дни /т.е. от
около 15.09.19г./. А от 2 дни е със сърбеж по кожата. Това се разминава с
изявлението на ищцата, отбелязано в амбулаторен лист № 845/25.09.19г., издаден
от д-р К., че от преди месец тя е забелязала пожълтяване на склерите. Съдът
приема, че ако това е било вярно, то още при прегледа на 04.09.19г. ищцата е
щяла да го сподели, а лекарят да го констатира. Изявлението на ищцата не
кореспондира с предходното изявление, направено пред
специалиста-гастроентеролог, както и с изнесеното от св. Й. Поради това следва да се приеме, че промяната в
състоянието на ищцата чрез промяна в цвета на урина и изпражнения, повишаване
на температура с втрисане и пожълтяване на кожата, датират от около средата на
м. 09.19г.
Повторният болничен прием на ищцата на 25.09.19г. е
отново спешен и е бил последван от извършването на всички възможни в това
болнично заведение изследвания – биохимични и образни /подробно посочени в
издадената на ищцата епикриза/. Изписването на ищцата от болничното заведение е
с изричното отбелязване, че е след уговорка с нейните близки за хоспитализация
в МУ-Варна и за извършване на високоспециализирано медицинско изследване, което
не може да се осъществи в ответната болница – ЕРСР /посочено от ответниците и
неоспорено от ищцата като „Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография“/.
Съдът изцяло кредитира заключението на експертите от СМЕ
– че влошеното състояние на ищцата, довело до втората ѝ хоспитализация в
ответната болница е причинено от наличието на конкременти (жлъчни камъни) в
общия жлъчен канал. Израз на това са били пожълтяването на склерите и кожата и
потъмняване на урината; повишение на общия билирубин за сметка на директния;
ехографските данни за разширяване на общия жлъчен канал и наличието на
конкременти в него. Изхождайки от своя опит експертите допускат, че ищцата е с
дългогодишна анамнеза за жлъчно-каменна болест с многократни жлъчни кризи
(подкрепят хипотезата си със съобщеното от нея преди първия прием, че е
преживяла жлъчна криза). Поради това не неотстранените част от жлъчен мехур и
дуктус цистикус са причина за влошаване състоянието на ищцата, а запушването на
общия жлъчен канал от жлъчни камъни. В тази връзка аргумент за това експертно
становище дава и резултатът, установен при операцията в гр. Варна от 01.10.19г.
– липсва констатиране на наличието на интраабдоминален абсцес, който е вид
перитонит, и който може да се развие в резултат на неотстранената част от
жлъчния мехур. Напротив – и самата ищца твърди и това се подкрепя от
показанията на нейния син, че при операцията в гр. Варна е бил изваден камък с
големи размери.
Всичко изложено по-горе обосновава извода, че при
проведената диагностика, лечение и прегледи на ищцата за периода от 19.07.19г.
до 29.09.19г. д-р К. не е осъществил противоправни действия или бездействия,
които да се причинили неимуществените вреди на ищцата. Предприетите
диагностични и лечебни дейности са били изцяло в съответствие с достиженията на
научните медицински методи и техники, същите са били подбрани и изпълнени
адекватно и съобразно добрата медицинска практика.
Поради това и липсва непозволено увреждане, което да
ангажира отговорността на ответника физическо лице, както и на неговият
възложител на работата, съответно на осн. чл. 45, ал. 1 и чл. 49 от ЗЗД.
Предявените искове против двамата ответници като неоснователни подлежат на
отхвърляне. Поради идентичност на крайния извод, инкорпориран в диспозитива на
обжалвания съдебен акт, последният следва да бъде потвърден.
На осн. чл. 78, ал. 3 от ГПК в полза на въззиваемото
дружество следва да се присъдят направените по настоящото дело разноски,
съизмерими с размера на заплатеното адвокатско възнаграждение с ДДС –
4 308.77 лв. Въззиваемият Г.И.К. не е отправил искане за присъждане на
разноски и не е представил доказателства за извършването на такива.
Воден от
горното, съдът
Р Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА решение № 260670/06.11.20г., постановено по гр.д. № 938/20г.
на ОС-Варна.
ОСЪЖДА
П.Д.К., ЕГН ********** с посочен адрес ***, да заплати на Университетска
многопрофилна болница за активно лечение „Медика Русе“ ООД, ЕИК *********,
сумата от 4 308.77 /четири хиляди триста и осем лева и седемдесет и седем ст./ лв.,
представляваща разноски за въззивното производство, на осн. чл.78, ал. 3 от ГПК.
Решението може
да се обжалва с касационна жалба пред Върховния касационен съд в едномесечен
срок от съобщението до страните /чрез процесуалните им представители/ при
наличието на предпоставките за допускане на касационното обжалване съобразно
чл. 280, ал. 1 и ал. 2 от ГПК.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: