Решение по дело №6226/2020 на Районен съд - Пловдив

Р Е Ш Е Н И Е № 260014

гр. Пловдив, 20.05.2025 г.

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

ПЛОВДИВСКИЯТ РАЙОНЕН СЪД, V-ти гр. с-в, в открито съдебно заседание на  шестнадесети април две хиляди двадесет и пета година, в състав:

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДАФИНА АРАБАДЖИЕВА

 

секретар:  Габриела Йорданова, като разгледа докладваното от съдията гр. дело № 6226  по описа на съда за 2020 г., за да се произнесе, взе предвид следното:

 

                     Производството е образувано по  предявени от И.Г.Г., ЕГН **********, с адрес *** против УМБАЛ „Свети Георги ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление *****; доктор К.И. с адрес за призоваване по месторабота *****, доктор П.С.М. с адрес за призоваване по месторабота ***** и  доктор И.К. с адрес за призоваване по месторабота ***** искове с правно основание чл. 49 ЗЗД и чл. 45 ЗЗД за солидарното осъждане на ответниците да заплатят на ищеца претърпените неимуществени и имуществени вреди, вследствие на некачествено възложена и некачествено осъществена работа, изразяваща се в проведено лечение в периода от *****г., включващи сумата от 3386, 20 лв. – главница, представляваща претърпени от ищеца неимуществени вреди, изразяващи се в претърпени физически болки и страдания, стрес, фрустрация, разочарование и загуба на доверие в ответниците, които не са осъществели качественото му излекуване, както и сумата от 1614, 80 лв. – главница, представляваща имуществени вреди имуществени вреди, включваща сумата от  50 лв. за медицински преглед в ***** 2 броя медицинско изделие: Плаки, прави, леви, десни L и Т образни Хелмед на стойност 1440 лв.; потребителска такса 34.80 лв. за 6 дни болничен престой в *****; 2 броя копие на образно изследване на CD на обща стойност 30 лв., документирано с издадени фактури от дата *** г.; 2 броя копие на образно изследване на CD на обща стойност 30 лв. документирано с издадени фактури от дата **** г. и 30 лв. транспортни разходи за пътуване от *** до **** и обратно с автобус и градски транспорт, ведно със законна лихва върху главниците, считано от датата на депозиране на исковата молба – 04.06.2020 г. до окончателното й изплащане. 

                     Допуснато е изменение на размера на предявения иск за неимуществени вреди до размер на сумата от 5001 лв.

Ищецът посочва, че  на ***** г. претърпява инцидент, при който травмира дясната си ръка. В качеството си на здравноосигурено лице получава медицинска помощ в ****, от чието качество не е доволен и по този повод сезира Изпълнителна агенция „Медицински надзор" с жалба с вх. № ****** год. Тя извършва проверка и установява описаното в исковата молба, а именно, че:

На **** г. И.Г. постъпва по спешност за оперативно лечение в *****, в ******. Прегледан е в ***** в **** часа от специалист ортопед-травматолог. Поставена е предварителна диагноза „*******“. Изготвен е лечебно-диагностичен план, който включва изследване на Пълна кръвна картина, урина, Ro-графии, ЕКГ+консултация с интернист и оперативно лечение.

На **** г в *** часа И.Г. е подписал всички изискуеми Декларации за информирано съгласие, вкл. и Декларация за информирано съгласие за извършване на хирургични интервенции, прилагане на обща анестезия, инвазивни и други диагностични методи, които водят до повишен риск за живота и здравето на пациента или до временна нетрудоспособност, където в т. V е записано: „Информиран съм и разбирам, че не могат да ми бъдат дадени пълни гаранции за резултатите от посочените интервенции, процедури и манипулации.“, както и Декларация за информирано съгласие за оказване на болнична помощ и прилагане на процедури с текст: Уведомен съм и разбирам дадени пълни гаранции за резултатите от лечението.

След провеждане на необходимите лабораторни и инструментални изследвания в пълен обем, консултации с кардиолог и анестезиолог, определяне на оперативния и анестезиологичен риск, в **** часа на *****  г. му е извършена хирургична „Tenoplastica extensor dig V m. dex. RSOM cum (Пластика на ръзгъвача на 5-ти пръст на дясна метална остеосинтеза с Киршнерови игли на 4-а и 5-а десни дланни кости)". Следоперативно състоянието му е проследявано и отразявано ежедневно във водените декурзуси за периода ***** г. Назначена е медикаментозна терапия - профилактика с антибиотик и обезболяващи.

Следоперативният период е протекъл температура, със запазена циркулация и инервация на крайника и спокойна оперативна рана.

На ***** г. ищецът е дехоспитализиран с подобрение и Окончателна диагноза: ********* Назначени са му 2 контролни прегледа за сваляне на конци и даване на указания и препоръки към Общопрактикуващ лекар, който да го наблюдава.

И.Г. е заплатил на лечебното заведение обща сума от 68 лв., разпределени, както следва: закупуване на медицинско изделие Киршнерова игла на стойност 36 лв„ потребителска такса 17.40 лв. за 3 дни болничен престой и копие на образно изследване на CD на обща стойност 15 лв. Документирано е с издадени фактури. За закупеното медицинско изделие е подписал декларация.

След дехоспитализацията се е явил на назначените контролни прегледи на **** г. и на ***** г. Вторият преглед е извършен от д-р П.Г. В медицинската документация не е отразено сваляне на Киршнерови игли от същия (описано в жалбата му). В становището си д-р П.Г. не потвърждава необходимостта от „втора операция“.

В жалбата си Г. твърди, че е провел рентгеново изследване в друго лечебно заведение към момента на контролния преглед (**** г.), което не е приложено към медицинската документация като доказателство за реалния статус на фрактурираните кости на оперирания крайник и за необходимостта от „втора операция на китката“. Видно от становищата на операторите от ОСМ-ЗОТ, И.Г. не е потърсил контакт с тях по повод на резултатите от проведените контролни прегледи. На **** г, т.е. 2 дни преди да се яви на втория контролен преглед в ******, е провел преглед в ******, документиран с издадени амбулаторен лист и направление за хоспитализация в планов порядък.

На ****** г. в **** часа е постъпил в ***** към ******, използвайки гореспоменатото направление за хоспитализация.

След прегледа, е насочен към стационара с Приемна диагноза: F-га ossis metacarpi IV-V m. dex (Счупване на 4-а и 5-а дланни кости на дясна ръка). Причина за хоспитализацията не е отразена. Изготвен е лечебно-диагностичен план, включващ изследване на пълна кръвна картина, урина, Ro графии, ЕКГ, консултации с интернист и анестезиолог и оперативно лечение. Подписал е изискуемите Декларации за информирано съгласие. Към съставената му История на заболяването са приложени две диагностични рентгеногрофии от ***** г. на дясна ръка, като в раздел Обективно състояние е записано Ro - „Несрастване и малпозиция на 4-5 метакарпална кост дясно“. След провеждане на необходимите клинико-лабораторни и инструментални изследвания, консултации с кардиолог и анестезиолог, определяне на оперативния и анестезиологичен риск, на **** г. в *** ч., му е извършена хирургична интервенция: „Myotenoplastica. Osteoclasia. RSOM ossis metacarpi IV-V m. dex. (Пластика на мускул и сухожилие. Коригиране на неправилно слети фрактури. Кръвна репозиция е метална остеосинтеза на 4- и 5- дланни кости на дясна ръка)“. Състоянието му е проследявано ежедневно и е отразявано във водените декурзуси за периода ****** г. Назначена е медикаментозна терапия - профилактика с антибиотик, антикоагулант и обезболяващи средства. През постоперативния период той е афебрилен, със спокойна оперативна рана и стерилна превръзка.

На ***** г е дехоспитализиран в добро общо състояние, с подобрение, с гипсова имобилизация на оперирания крайник. Поставена е Окончателна диагноза: „*******“ Дадени са указания за щадене на оперирания крайник, необходимост от контролен преглед след 14 дни, препоръки към ОПЯ за проследяване на общото състояние и за снемане на конци от оперативната рана след 12 дни при данни за първично зарастване, както и указания за провеждане на следоперативна рехабилитация в болнични условия.

И.Г. е заплатил на лечебното заведение обща сума от 1534,80 лв., разпределени като: закупуване на 2 броя медицинско изделие: Плаки, прави, леви, десни L и Т образни Хелмед на стойност 1440 лв.„ потребителска такса 34.80 лв. за 6 дни болничен престой, 2 броя копие на образно изследване на CD на обща стойност 30 лв., документирано с издадени фактури от дата **** г. и 2 броя копие на образно изследване на CD на обща стойност 30 лв. от дата ****** г.

За уточнение и допълнение на гореизложените констатации на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“  ищецът посочва, че  работещият в кабинета за спешна помощ в ****** доктор П.Г. извършва контролен преглед, изважда Киршнеровите игли от ръката на И.Г. и му заявява, че ще трябва да се снабди с направление от личния лекар за ново рентгеново изследване и най-вероятно ще трябва да се изпълни нова операция, защото не му харесва наместването и срастването на сухожилието. В понеделник на ****** г е извършено рентгеново изследване на дланта и стъпалата на ищеца в ******. Направено е копие на това образно изследване на CD, който е приложен като доказателство към исковата молба. На последвалата консултацията доктор П.Г. след като е разгледал образното изследване категорично заявява на И.Г., че е нужна втора операция за наместване и свързване на костите на дланта. Операцията ще бъде безплатна за ищеца, защото се заплаща от НЗОК, но той трябва да заплати консумативите, струващи около 700 - 850 лв. И.Г. е изразил желанието си да направи консултация със специалист. Провел е преглед в *******, който му казва, че трябва да се изчакат 5-6 месеца, за да зараснат костите и тогава отново да се счупят и наместят правилно. Уплашен и стресиран от лошите новини  ищецът  решава да пътува до гр. **** и получава консултация на ***** год. от доктор Б.Б.Х., специалист, работещ в ******, като заплаща 50 лв. за прегледа в *******. От направените в *****образни изследвания на дланта на ищеца се вижда, че няма срастване, а разместване на костите на пети пръст. Костта, от ставата до място на спукването, на четвъртия пръст, при пробиването за поставяне на Киршнеровата игла е завъртяна и оставена в това положение. При завъртането й се е счупил оставена подвижна. Увредено е сухожилието, позволява пълното свиване на пръста.  Двете стави се сочи, че са  непоправимо увредени, а в долните стави се развива артрит.

В допълнение на горното относно отговорността на сочените трима ответници, към които претенцията е предявена на основание чл. 45 ЗЗД  в качеството им на преки причинители, се сочи, че същите са извършили операцията на ищеца на ***** г. Твърди се, че тримата неправилно и несъответстващи по размер и качество на изискванията за тази операция метални елементи в ръката на ищеца и тримата не са наместили качествено костите на дланта  на пациента И.Г. в ******.  Твърди се, че при поставянето на Киршнеровата игла същата е завъртяна и оставена в това положение, като при завъртането й се е счупил сегмент от нея. Сочи се, че костта е оставена подвижна. Твърди се, че е увредено сухожилието, което е по – късо и не позволява пълното свиване на пръста. Сочи се, че двете стави също са увредени непоправимо, а в долните стави се развива артрит. Ищецът посочва, че не може да разграничи дейностите, извършени от всеки от лекарите, като това се сочи, че ще се установи с исканите доказателствени искания.

Ищецът твърди, че ответниците – първият в качеството на работодател на останалите трима и останалите трима, като преки причинители не са спазили правилата на „добрата медицинска практика“ и регулиращите тяхната дейност законови и подзаконови нормативни актове. В тази връзка се сочи, че извършените деяния са противоправни, като в резултат на лекарската грешка са настъпили  увреждания на  здравето на ищеца. Цитира се съдебна практика в подкрепа на изложеното в исковата молба. Излагат се и подробни съображения за отговорността на лечебното заведение в качеството на работодател. Твърди се, че ответниците лекари, работещи в ответното лечебно заведение, са извършили некачествено възложената им работа, като са провели лечение на ищеца в периода ***** г.. от което той е претърпял многобройни силни физически болки, неразположение, стрес, фрустрация, разочарование, загуба на доверие и основателен страх за съдбата на болната му ръка и свързаната с нея изпълнявана от него трудова функция. Обезкуражителният и болезнен резултат от деянията на ответниците се сочи, че се потвърждава в епикризата, издадена от *******, констатираща „рецидив на деформацията на крайника" на ищеца, който е бил причината за наложителното му повторно лечение, проведено в Клиника по Детска ортопедия и хирургия на горен крайник към *****Ищецът твърди, че е изпълнил всички свои задължения в качеството си на пациент на ****** и както правилно е констатирано от Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ след дехоспитализацията се е явил на назначените му контролни прегледи на **** г. и на ***** г.

С оглед на изложеното се счита, че са налице предпоставките за уважаване на исковите претенции за присъждане на имуществени и неимуществени вреди, вследствие на некачествената работа. Моли се исковете да се уважат. Претендират се разноски. 

Ответникът УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД оспорва исковата претенция, като твърди, че същата е нередовна, тъй като не са отразени в какво се изразяват противоправните дейния, които се сочи да са в причинно – следствена връзка с причинените имуществени и неимуществени вреди.

Освен това оспорва твърденията на ищеца за нарушение на сочените подзаконови нормативни актове, като посочва, че същите са отменени.

Относно фактите, не оспорва, че ищецът И.Г.Г. е бил лекуван в ответното дружество след получена травма на ръката. След като е прегледан, е препоръчан най - добрият съвременен метод за лечение на този тип фрактури, а именно репозиция и поставяне на киршнерови игли,  с които да се фиксира фрактурата. Това се сочи, че е  златен стандарт при лечение на подобни фрактури. Не се спори, а и в исковата молба се твърди, че на ищеца са разяснени всички необходими въпроси, съгласно изискванията на чл. 89. ат. 1 от Закона за здравето, включително възможните алтернативи и техните рискове, състоянието му и подходящото лечение, както и обстоятелството, че не могат да се бъдат дадени пълни гаранции за резултатите от лечението. За тези обстоятелства ищецът е подписал следните декларации за информирано съгласие: Декларация за Информирано съгласие (Образец 1); Декларация за Информирано съгласие (Образец 2)   и Декларация за избор на медицинско изделие.

По време на болничния престой лечението на пациента се сочи, че е  преминало гладко като всички образни изследвания са показали правилна репозиция и поставяне на иглите. Пациентът се посочва, че е изписан без да са констатирани каквито и да било болки, размествания или други проблеми. При провеждане на контролните прегледи не са констатирани никакви усложнения или неправилно зарастване на счупването, като принципно в медицинската литература и в практиката по ортопедия и травматология се приема, че няма незарастнало счупване на метакарпална кост.  В тази връзка се оспорва да е налице констатирано разместване на костите на пети пръст (малкия пръст на ръката), като се сочи, че дори и да има такова то се дължи на рецидив, който може да се дължи на множество фактори – последваща травма, неспазване на препоръчителния режим. Посочва се, че констатираната при ищеца артроза е установена не само на засегнатия крайник, но и на долните крайници, като се подчертава, че същата представлява дегенеративно заболяване на ставите и е свързана с изменения в ставния хрущял, загуба на неговата еластичност и влошаване на функциите му, при което настъпва триене и увреждане на костните краища.  Констатираната артроза на други крайници ответникът сочи, че обуславя извод за наличие на това заболяване преди счупването и лечението, както и за допринасяне в резултат на същото за бавното зарастване и за възникване на рецидив.  Оспорват се констатациите на Клиника по детска ортопедия и хирургия и извършените интервенции, като се сочи, че това лечебно заведение се занимава с ортопедия, а не с травматология.  В подкрепа на изложеното ответникът посочва, че при извършената проверка от ИА „Медицински одит“ не се установява нарушения на правата на пациента или на каквито и да било правила за поведение и лечение от страна на лекарите в болничното заведение.  Излагат се и подробни правни доводи, като се оспорват като неоснователни предявените претенции.  На първо място се оспорва да е налице противоправно деяние, в т.ч. да е налице неспазване на медицинските стандарти и правила за добра медицинска практика.  Твърди се, че обстоятелството, че не е постигнат желания резултат чрез осигуряването на най – съвременното и сигурно лечение не може да се свърже с некачествена дейност от страна на лекарите, работещи в ответното дружество.  Ответникът посочва, че в определени случаи въпреки оказаната правилна медицинска помощ, не може да се поспи не пълно излекуване поради различни фактори - естествено развитие на заболяването, индивидуалност на организма, придружаващи заболявания (артроза). Посочва, че в такива случаи съдебната практика приема, че това е събитие, на което субектите не могат да въздействат и което настъпва „извън всякакви предвидимости и при невъзможност за противодействие“. Освен това се сочи, че ищецът потвърждава, че е бил информиран за обстоятелството, че не може да бъде гарантиран резултат от лечението.

Ответникът сочи, че образните изследвания, извършени при него, доказват, че фрактурата е наместена и оперирана правилно, поради и което последващите твърдени от ищеца последици нямат връзка с оказаната медицинска помощ от ответника, а са свързани с други събития, стоящи извън властта и волята му.

Оспорва се наличието на причинно – следствена връзка между поведението на лекарите, работещи при ответника и настъпилите последици за ищеца. Твърди се, че голяма част от описаните вреди са присъщи на всяка фрактура и не могат да се вменят във вина на лекарите, извършили операцията и лечението.

Освен това се сочи, че се касае за фрактура на пети пръст на ръката, която по никакъв начин не пречи на обслужването и ползването на крайника, като описаните психични преживявания са преувеличени, а болките и страданията извън присъщите за тази фрактура са недоказани. Сочи се, че с оглед възрастта на ищеца не може да се каже, че се засяга трудовата му функция.

При условията на евентуалност в случай, че съдът приеме, че е налице причинна връзка се твърди съпричиняване от страна на ищеца, поради наличие на заболяване, водещи до трудно зарастване и рецидиви на травми, както и заради твърдението на ищеца, че не е уведомил лекарите за осъществени други прегледи и консултации, като ответникът намира, че ищецът не е спазвал и предписания му режим на покой.  С оглед изложеното се моли предявените искове да се отхвърлят. Претендират се разноски.

Ответникът д-р П.М. на първо място твърди нередовност на исковата молба, като сочи, че не са отразени конкретни негови действия и на неговите колеги, които са довели до твърдения вредоносен резултат.

Оспорва исковете и като неоснователни и недоказани. 

Относно фактите, не оспорва, че ищецът И.Г.Г. е бил лекуван в ответното дружество след получена травма на ръката. След като е прегледан, е препоръчан най - добрият съвременен метод за лечение на този тип фрактури, а именно репозиция и поставяне на киршнерови игли,  с които да се фиксира фрактурата. Това се сочи, че е  златен стандарт при лечение на подобни фрактури.

Посочва се, че ищецът се е запознал и подписал стандартния набор от документи, като са му разяснени всички въпроси относно състоянието му, както и че не могат да бъдат дадени пълни гаранции за резултатите от лечението.

Ответникът посочва, че на ищеца са проведени в пълен обем необходимите лабораторни и инструментални изследвания и консултации, след което по спешност му е извършена оперативна интервенция с поставяне на киршнерови игли, при стриктно спазване на правилата за поведение и лечение на подобни фрактури. Посочва се, че е назначена антибиотична терапия и терапия с болкоуспокояващи. Заплатената от пациента сума в касата на болницата, се посочва, че е за вложеното по време на оперативното лечение медицинско изделие, за което той е подписан декларация и е получил фактура.

Пациентът се посочва, че е изписан без да са констатирани каквито и да било оплаквания. При проведените контролни прегледи също не са констатирани усложнения или неправилно зарастване на счупването. Като ортопед-травматолог ответникът д-р М. заявява, че в медицинската литература и в практиката по ортопедия и травматология се приема, че няма незарастнало счупване на метакарпална кост. Не се установява от ищеца твърдяното разместване па костите на петия пръст на ръката.

От съдържанието на епикризата, издадена от *******. Клиника по детска хирургия на горен крайник се сочи, че  видно, че става дума за „рецидив“, т.е повторна поява на деформацията, която може да настъпи в резултат на множество фактори - последваща травма, неспазване на препоръчания режим, както и констатираната при ищеца артроза, която е установена с образни изследвания не само на засегнатия крайник, но и на долните крайници (справка от приложения към исковата молба Лист за амбулаторен преглед № *****г.). Това се сочи, че означава, че пациентът е имал това заболяване преди счупването и постъпването в ******. Това заболяване  се твърди, че е допринесло за бавното зарастване и за възникване на рецидив.

В заключение ответникът счита, че И.Г.Г. е получил адекватно на състоянието лечение по спешност и заявява категорично, че не е извършвал противоправни деяния при изпълнение на възложената му от ****** работа във връзка с лечението на този пациент. След извършената от колегите му и него спешна операция на ****г., пациентът посочва, че не го е търсил в спешния ортопедо- травматологичен кабинет на Отделението по спешна медицина в ********, където работи. При извършването на операцията ответникът посочва, че е  спазил медицинските стандарти и правила за добра медицинска практика, като самият пациент в исковата си молба не посочва оплаквания в обратна посока.

Поставянето на киршнерова игла при репозиция на фрактура на пета метакарпална кост се сочи, че е най-съвременното и сигурно лечение при фрактура като тази на ищеца. Обстоятелството, че не е постигнат желания от пациента резултат се посочва, не може да се свърже с некачествено извършена дейност от ответника д-р М. и колегите му, работещи в ******. Посочва се, че в определени случаи въпреки оказаната правилна медицинска помощ, не може да се постигне пълно излекуване поради различни фактори - естествено развитие на заболяването, индивидуалност на организма, придружаващи заболявания (артроза).

Ответникът сочи, че образните изследвания, извършени в лечебното заведение, в което работи, доказват, че фрактурата е наместена и оперирана правилно, поради и което последващите твърдени от ищеца последици нямат връзка с оказаната медицинска помощ.

Посочва се, че последващата операция в другото лечебно заведение е породена от дефекти, настъпили вероятно заради заболяването артроза при ищеца и нямат връзка с поведението на ответника и неговите колеги.  Сочи се, че неприятните преживявания, които се описват от ищеца се дължат на самата фрактура, а не на погрешни или неправилни действия от страна на лекарите. Твърди, че няма данни за обездвижване на крайника, като описаните в исковата молба вреди са недоказани.

В допълнение сочи, че не се установяват нарушения и при направената проверка от ИА „Медицински надзор“.

Оспорва се наличието на причинно – следствена връзка между поведението на лекарите, работещи при ответника и настъпилите последици за ищеца.

При условията на евентуалност в случай, че съдът приеме, че е налице причинна връзка се твърди съпричиняване от страна на ищеца, поради наличие на заболяване, водещи до трудно зарастване и рецидиви на травми, както и заради твърдението на ищеца, че не е уведомил лекарите за осъществени други прегледи и консултации, като ответникът намира, че ищецът не е спазвал и предписания му режим на покой.  С оглед изложеното се моли предявените искове да се отхвърлят. Претендират се разноски.

Ответникът д-р К.К.И.:на първо място твърди нередовност на исковата молба, като сочи, че не са отразени конкретни негови действия и на неговите колеги, които са довели до твърдения вредоносен резултат.

Оспорва исковете и като неоснователни и недоказани. 

Относно фактите, не оспорва, че ищецът И.Г.Г. е бил лекуван в ответното дружество след получена травма на ръката. След като е прегледан, е препоръчан най - добрият съвременен метод за лечение на този тип фрактури, а именно репозиция и поставяне на киршнерови игли,  с които да се фиксира фрактурата. Това се сочи, че е  златен стандарт при лечение на подобни фрактури.

Ответникът посочва, че не се спори, а и в исковата молба се твърди, че на ищеца са разяснени всички необходими въпроси, съгласно изискванията на чл. 89. ал. 1 от Закона за здравето, включително възможните алтернативи и техните рискове, състоянието му и подходящото лечение, както и обстоятелството, че не могат да се бъдат дадени пълни гаранции за резултатите от лечението.

За тези обстоятелства се посочва, че ищец е подписал декларации за информирано съгласие, които са приложени към медицинската документация.

Ответникът посочва, че по време на болничния престой лечението на пациента е преминало гладко като всички образни изследвания са показали правилна репозиция и поставяне на иглите.

Пациентът се посочва, че е изписан без да са констатирани каквито и да било болки, размествания или други, проблеми,  което според ответникът доказва, че е извършил операцията правилно и според изискванията на утвърдени  от науката и практиката методи. При провеждане на  контролните прегледи се сочи, че не са констатирани никакви усложнения или неправилно зарастване па счупването, като принципно в медицинската литература и в практиката по ортопедия и травматолотия се приема, че няма незарастнало счупване на метакарпална кост. Доказателства в обратния смисъл се твърди, че не се  и сочат.

В допълнение на изложеното се сочи, че ищецът твърди да е с констатирано разместване на костите на пети пръст (малкия пръст на ръката), което не се доказва от приложените в исковата молба доказателства.  Ответникът посочав, че дори и да има такава обаче, от епикризата в другото лечебно заведение се установява, че става дума за „рецидив“, т.е. повторна поява на деформацията, която може да настъпи в резултат на множество фактори - последваща травма, неспазване па препоръчания режим, както н констатираната при ищеца артроза. която е установена с образни изследвания не само на засегнатия крайник, но и на долните крайници. В тази връзка се посочва, че това е дегенеративно заболяване на ставите и е свързано с изменения на ставния хрущял, загуба на неговата еластичност и влошаване на функцията му, при което настъпва триене и увреждане на костните краища. Негативният ефект се разпростира върху цялостната функция на ставата, сухожилията, мускулите и синовиалната течност, която подхранва хрущяла и осигурява гладкото му приплъзване и се отразява негативно върху начина на живот. Ответникът твърди, че с оглед обстоятелството, че се констатира артроза и на други крайници, то може да се направи извод, че ищецът е имал това заболяване и преди счупването, което опровергава твърдението в исковата молба.

Оспорват се констатациите на Клиника по детска ортопедия и хирургия и извършените интервенции, като се сочи, че това лечебно заведение се занимава с ортопедия, а не с травматология.  

В допълнение сочи, че не се установяват нарушения и при направената проверка от ИА „Медицински надзор“.

Оспорва се да е налице фактическия състав на чл. 45 ЗЗД. Твърди се, че не се установява противоправно поведение и неспазване на медицинските стандарти. Твърди се, че обстоятелството, че не е постигнат желания резултат чрез осигуряването на най – съвременното и сигурно лечение не може да се свърже с некачествена дейност от страна на лекарите, работещи в ответното дружество.  Ответникът посочва, че в определени случаи въпреки оказаната правилна медицинска помощ, не може да се поспи не пълно излекуване поради различни фактори - естествено развитие на заболяването, индивидуалност на организма, придружаващи заболявания (артроза). Посочва, че в такива случаи съдебната практика приема, че това е събитие, на което субектите не могат да въздействат и което настъпва „извън всякакви предвидимости и при невъзможност за противодействие“. Освен това се сочи, че ищецът потвърждава, че е бил информиран за обстоятелството, че не може да бъде гарантиран резултат от лечението.

Ответникът сочи, че образните изследвания, извършени при него, доказват, че фрактурата е наместена и оперирана правилно, поради и което последващите твърдени от ищеца последици нямат връзка с оказаната медицинска помощ от ответника, а са свързани с други събития, стоящи извън властта и волята му.

Оспорва се наличието на причинно – следствена връзка между поведението на лекарите, работещи при ответника и настъпилите последици за ищеца. Твърди се, че голяма част от описаните вреди са присъщи на всяка фрактура и не могат да се вменят във вина на лекарите, извършили операцията и лечението.

Освен това се сочи, че се касае за фрактура на пети пръст на ръката, която по никакъв начин не пречи на обслужването и ползването на крайника, като описаните психични преживявания са преувеличени, а болките и страданията извън присъщите за тази фрактура са недоказани. Сочи се, че с оглед възрастта на ищеца не може да се каже, че се засяга трудовата му функция.

При условията на евентуалност в случай, че съдът приеме, че е налице причинна връзка се твърди съпричиняване от страна на ищеца, поради наличие на заболяване, водещи до трудно зарастване и рецидиви на травми, както и заради твърдението на ищеца, че не е уведомил лекарите за осъществени други прегледи и консултации, като ответникът намира, че ищецът не е спазвал и предписания му режим на покой.  С оглед изложеното се моли предявените искове да се отхвърлят. Претендират се разноски.

Препис от исковата молба и уточненията е връчен и на четвъртия ответник д-р И.К., от който не е постъпил отговор в законоустановения едномесечен срок.  

Съдът констатира, че не се е произнесъл по  направеното от процесуалния представител на ищеца искане по чл. 214 ГПК за увеличаване на размера на предявения иск за солидарно осъждане на ответниците да заплатят на ищеца неимуществени вреди до размера на сумата от 5001 лв. Към молбата е приложена и разписка за заплащане на допълнителна държавна такса. В открито съдебно заседание на 31.05.2023 г. съдът е разпоредил препис от молбата да се изпрати на другите страни за становище, като след тази дата липсва произнасяне по така направеното искане по чл. 214 ГПК. Липсва и становище от страните по отношение на искането за изменение.

Независимо от горното обаче не се налага отмяна на определението, с което е даден ход на устните състезания, доколкото искането за изменение е своевременно направено в срок до приключване на съдебно дирене в първа инстанция и е редовно, долкото са представени доказателства за заплащане на допълнителна държавна такса.

В горния смисъл е и константната съдебна практика. В решение № 115 по т. д. № 680/2010 г. на II т. о. на ВКС,   е прието, че определението на съда не е задължителна предпоставка за настъпване правните последици на исканото изменение на иска, ако същото отговаря на изискванията, визирани в чл. 116 ГПК (отм.), понастоящем - в чл. 214 ГПК.  Приема се, че  е ясна и непротиворечива съдебната практика, че пропускът на съда да се произнесе за изменението на иска не препятства правните последици от същото, ако са спазени изискванията на чл. 214 ГПК. /В този смисъл Определение № 46 от 31.01.2018 г. на ВКС по т. д. № 2014/2017 г., I т. о., ТК/

В хода на делото ответникът д-р И.К. умира, като с разпореждане от 13.10.2023 г. са конституирани неговите наследници Е.Г.К., Е.Г.К. и Д.И.К., като ищецът е посочил, че претенцията за солидарно осъждане на всеки от тях е за по 1/ 3 от размера на предявените искове.

          Съдът, след като обсъди събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, и с оглед изявленията на страните, намира следното:

Не се оспорва и от приетата като писмено доказателство Епикриза – КОТ, издадена от *****  /л.12-13/, се установява, че на  *** г. И.Г. постъпва по спешност за оперативно лечение в *****, в ***** – травма на екстензорен мускул и сухожилие на друг пръст на ниво китка и длан. В придружаващи заболявания е отразено, че същият е с хипертонично сърце без /застойна/ сърдечна недостатъчност.  Извършени са необходимите изследвания, включително и рентгенография на пръсти на ръка: лицева и  коса графии на дясна длан с пръсти: общо лекостепенно намалена костна плътност, като са установени данни за коси диафизарни фрактури на 4-та и 5-та метакарпални кости с дислокация. Отразено е поставяне на метална остесинтеза. В епикризата се посочва, че е изготвен оперативен протокол, като оператори са отчетниците д-р И., д-р М. и д-р К..

На **** г. е издадена от ****   фактура № *****  на стойност 15 лв. за копие от образно изследване на CD.

От приетата като писмено доказателство Епикриза, издадена от Университетска специализирана болница за активно лечение по ортопедия „*****“ ЕАД – ***** /14-15/ се установява, че ищецът е постъпил в клиниката на **** г. /около 2 месеца след операцията/ за оперативно лечение. В епикризата е отразено, че на 30-ти ден след операцията при изваждането на ОМ и на направената ренгенография е установен рецидив на деформацията.

Ищецът е прегледан  от д-р В. С., като в Амбулаторен лист от ***** г. е отразено, че е налице забавено срастване на фрактурите на метакарпалните кости. Предписана е рентгенография на ръка и рентгенография на ходила- поради артрозни изменения на тарзалните кости. Препоръчано е оперативно лечение с оглед забавено срастване на 5-та метакарпална кост. Извършен е преглед на **** г. и от д-р Й. Т.

Представен е амбулаторен лист от **** г.  за първичен преглед от специалист, издаден от ******.  Установени са данни за неконсилидирани коси фрактури на 4-5 метакарпани кости, дясно.

На **** г. е издадена от Университетска специализирана болница за активно лечение по ортопедия „**** фактура на стойност 30 лв.- за снимки 2 бр..  На **** г. е издадено кредитно известие.

На **** г. е издадена от Университетска специализирана болница за активно лечение по ортопедия **** фактура на стойност 1440 лв.- за снимка. Видно от приетия касов бон сумата е заплатена.

На **** г. е издадена от Университетска специализирана болница за активно лечение по ортопедия **** фактура на стойност 34,80  лв.- за потребителска такса, престой в болницата. Видно от приетия касов бон сумата е заплатена.

На **** г. е издадена от Университетска специализирана болница за активно лечение по ортопедия ***** фактура на стойност 30 лв.- за снимки 2 бр. Видно от приетия касов бон сумата е заплатена.

От приетата по делото като писмено доказателство Преписка  по жалба с вх. № ***** г.  от ищеца И.Г., се установява, че са извършени проверки в ****** и *********“ ЕАД. Проверката, касаеща ***** е възложена със заповед от **** г., като резултатите от нея са отразени в Констативен протокол от извършена проверка от **** г.  

В констативния протокол е описан и се потвърждава от приетите писмени доказателства следният диагностично- лечебен процес, а именно:

На **** г. в **** часа пациентът И.Г.Г. на ** години, самонасочил се посещава *****. В лист за преглед на пациент, издаден от д-р И.К. е отразено: Основна диагноза „*****“; анамнеза : „Ударил дясна ръка“. Обективно състояние „Болка, оток в дясна длан, невъзм.екстенция на 5 пръст“. Изследвания: „Рентгенография на пръсти на ръка. Консултативен преглед от специалист; лицева и коса графии на дясна длан с пръсти. Общо лекостепенно намалена костна плътност. Данни за коси диафизарни фрактури на 4-та и 5-та метакарпални кости с дислокация. Към случай рентгенография на пръсти на ръка; Пълна кръвна картина (ПКК); Глюкоза; Време за кървене; Време за съсирване. Терапия – приема се“. В заключение след преглед/наблюдението – „Предлага се хоспитализация в Клиниката по Ортопедия и травматология - незабавно“.

 Д-р И.К.  е издал направление за хоспитализация в спешен порядък по КП № **** „Оперативна процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност“. Приемащ лекар е д-р К..  Локален статус на пациента: „4-ти, 5-ти пръст на дясна ръка – оток, болка, хематом, дефицит на екстензия на 5-ти пръст“. Изготвен е план за изследване, включващ ПКК, урина, Ro – Графии, ЕГК И консултация с интернист и план за лечение – оперативно. Относно оперативния риск е записано “Умерен“ и препоръка за предстоящата операция „Голям Обем“.

Установява се, че хирургичната интервенция е извършена от екип в състав: д-р И., асистент: д-р М. и д-р К. и анестезиолог – д-р М. и д-р П. Операцията е започнала ***  часа и е приключила в ***  часа. Отразен е следният ход на операцията: „След въвеждане в анестезия щателно се почисти оперативното поле и същото се изолира със стерилно операционно бельо. Кожен дорзален оперативен разрез в областта на ІV-та и V-та метакарпални кости. По тъп начин се проникна в дълбочина. Локализира се мястото на прекъсване  на екстензорното сухожилие на V-ти пръст. Поради разнищване на сухожилиите, възстановяване на целостта бе  възможно само по пластичен начин. Кръвна репозиция и метална остеосинтеза с К игли, като закупената от пациента К игла е срязана на две части и същите са поставени в двете метакарпални кости. Направена е стерилна превръзка и Воларна гипсова шина.

 И.Г. е изписан на **** г. в ***** часа в добро състояние с подобрение, афебрилен със запазена циркулация и инервация на крайника. Предписани са два контролни прегледа на ***** г. и на ***** г. Подписана е декларация за информирано съгласие за извършване на хирургична интервенция, където в т. V е записано:  „Информиран съм и разбирам, че не могат да ми бъдат дадени пълни гаранции за резултатите от посочените интервенции, процедури и манипулации“. Случаят е отчетен през НЗОК по КП № ***** „Оперативни процедури в областта  на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност“.

Констатирано е и не се оспорва от страна на ответника УМБАЛ Свети Георги ЕАД, че пациентът И.Г. е заплатил на лечебното заведение обща сума в размер на 68 лв., в която се включва Киршнерова игла – 36 лв., потребителска такса и копие на образно изследване на диск.  Представени са квитанции, удостоверяващи извършените плащания.

В преписката, изпратена от ИА „Медицински надзор“ се съдържат и документи, удостоверяващи наличие на трудово правоотношение между докторите – ответници по делото и лечебното заведение. Видно от представените документи д- р В. С. е бил в трудови правоотношения с ответното лечебно заведение, като същият още през **** г. е защитил образователна и научна степен – доктор на науките по Ортопедия и травматология.

Извършена е проверка и в „Специализирана болница за активно лечение по ортопедия *****, със седалище и адрес на управление: ******.  От изготвения констативен протокол от извършена проверка от **** г., както и приложените и приети като писмени доказателства документи, се установява, че на **** г. в **** ч. пациентът И.Г., на *** г., е хоспитализиран в ***** „F-ra ossis metacarpi  ІV - V m dex. mallae sanata“. Насочен към стационара от д-р Б.Х.. Причина за хоспитализация не е отразена. Към ИЗ е приложен Амбулаторен лист № *****, издаден на **** г. на името на И.Г. от д-р Й. Т., работещ в *****, в който е отразено: Основна диагноза „*****. Ф-ра осис метакарпи 4-5 м. декстра. Метална остеосинтеза“. Ищецът е насочен за изваждане на металните тела. Отразено е сваляне на Киршнерови игли на 30-ти ден, но поради несрастване шината се носи още две седмици. Поради несрастване и дислокация постъпва за оперативно лечение – Остеопластика и RSOM на 4-5 метакарпална кост дясно. Отразен е ограничен обем на МФС и ИФС на 4-ти пръст, умерен оток на дясна длан, палпаторна болка по хода на 4 и 5 метакарпална кост на дясна рака и Rо – несрастване и малпозиция на 4-та и 5-та метакарпална кост дясно. Хирургичната интервенция е посочено, че е отразена в Оперативен протокол от ***** г., като операцията му е започнална в *** часа и е завършила в **** часа.  Случаят е отчетен през НЗОК по КП № **** „Оперативни процедури в областта  на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност“.

Вследствие на извършената проверка е изпратено писмо от ИА „Медицински надзор“ до ищеца, в което е отразено, че при направената проверка на документи, предоставени от лечебното заведение, комисията не е установила достатъчно доказателства за нарушения относно диагностично – лечебния  процес на ищеца за периода **** г. и нарушения, формулирани съответно в чл. 81, ал. 2 и в л. 86, ал.1, т. 3 от Закона за здравето.

Констатирано е, че след дехоспитализацията пациентът се е явил на назначените му контролни прегледи, като вторият преглед е извършен от д-р Г., който не потвърждава необходимост от „втора операция“.  Отбелязано е, че са извършени контролните прегледи на съответните дати, като не става ясно от кой лекар. Относно вторият контролен преглед от ***** г. е отразено – д-р Г. и „конци“. При втория преглед от д-р Г. не е отразено сваляне на Киршнеровите игли от същия. В становището си д-р Г. не потвърждава необходимостта от „втора операция.“ От Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ не са установени достатъчно доказателства за нарушения относно диагностично – лечебния процес на И.Г..

Приложените към преписката документи, удостоверяват описаните по – горе обстоятелства. В допълнение следва да се посочи, че в Резултат от образно – диагностично изследване от Отделение по образна диагностика от ***** г. е отразено, че е налице при ищеца лекостепенна намалена костна плътност и данни за коси диафизарни фрактури на 4-та и 5-та метакарпали кости с дислокация.  

От приетата по делото като писмено доказателство заповед се установява, че на **** г. ищецът е прекратил трудовия си договор, по силата на който е заемал длъжността охранител.

По делото са събрани гласни доказателства чрез разпита на св. Б. Н. Т. и П. С. Ф. От разпита на св. Т. се установява, че ищецът се е занимавал с пчеларство, като го е учил на това. Посочва, че е присъствал на инцидента, като ищецът се спънал в бордюра и се ударил, изпитал силна болка. Свидетелят го закарал в болницата, като още докато бил с гипс ищецът се оплаквал, че го боли ръката. След като свалили гипса, не можел да си свива пръстите и изпитвал непрекъсната болка. Не можел да се занимава с пчелите, като св. Т. му помагал. Свидетелят видяш шевовете и тъй като си говорили, че не е нормално така да го боли. След като ищецът се върнал от ****, пак го боляло, но се чувствал добре. Казал, че наново му направили, тъй като това което му направили в гр. ****, не било сполучливо.  Свидетелят посочва, че ищецът е по – доволен от лечението в ***. Св. ф. посочва, че редовно си пиели кафето с ищеца и като се загубил за известно време се учудили. След като се появил бил с гипс и пирони на дясната ръка. Много го боляло и бил много стресиран. След като пак не идвал да пият кафе, разбрали, че е отишъл в **** да му правят операция, тъй като ръката му не се оправяла. Твърди, че също му е помагал с кошерите, тъй като ищецът три месеца не можел да се оправи. Той също заявява, че ищецът е доволен от лечението в ***, тъй като все още изпитва болка и не може да използва ръката си както трябва, но си свива пръстите донякъде.

От разпита на св. П. Г.  се установява, че контролният преглед е осъществен, докато свидетелят, който работи в ответното лечебно заведение е бил на дежурство. Заявява, че се дават устни указания за терапията, като не се изготвя документ за прегледа. Не си спомня дали е вадил игли от ръката на ищеца, смътно си спомня самият него и не помни дали му е показвана рентгенова снимка.

Разпитан е по делото и св. Б.Х. – ортопед травматолог в *****, който заявява, че познава ищеца, като той му е представен от негов бивш съученик, който от своя страна е роднина на пациента. Посочва, че след преглед, анамнеза и снимки, го е насочил за лечение. Приели го, подготвили го за операция, като операцията е извършена от него. Посочва, че използването на думата рецидив на деформацията е неправилно, тъй като все още има деформация. Спомня си, че операцията е била наложителна.

По делото е  прието    заключение на съдебно – медицинската експертиза, изготвена от  д-р Д.Б..  Вещото лице е отразило, че в Стандарта по Ортопедия и травматология 3.1.4 е посочено, че специалистът по ортопедия и травматология участва във всички етапи на диагностично – лечебния процес. Това включва изследване на пациента, вземане на терапевтично решение, професионално провеждане на избраното лечение, последващо третиране, наблюдение и проследяване на болния.

От История на заболяването с № **** на И.Г.  Г., вещото лице Б. сочи, че се установява, че на **** г. лицето е прегледано от лекар – ортопед – травматолог, и е поставена диагноза: закрито разкъсване на екстензорното сухожилие на 5-ти пръст на дясна ръка и за счупване на 4-ти и 5-ти метакарпални /предкиткови/ кости. Пациентът, след дадено от него съгласие, е бил хоспитализиран за провеждане на оперативно лечение в спешен порядък. Предоперативно са били извършени необходимите лабораторни и инструментални изследвания, консултации с анестезиолог и кардиолог. Пациентът е запознат със съответните рискове  /оперативен и анестезиологичен/. Проведен е лекарски консилиум, на който е взето решение да се извърши пластично възстановяване на разкъсаното сухожилие и да се фиксират двете счупени метакарпални кости с Киршнерови игли. След това е извършена оперативна интервенция. Следоперативното лечение е протекло гладко – без феблитет, без данни за възпаление на раната, при запазена циркулация на крайника. След дехоспитализацията са назначени 2 контролни прегледа. Изразява се становище, че лечебно – диагностичният алгоритъм, заложен в Стандарта по ортопедия и травматология, е спазен.  Посочва, че отт амбулаторен лист № **** от **** г. и направената към тази дата рентгенография на засегнатата ръка е видно, че двете Киршнерови игли са били отстранени.  Обичайният срок за отстраняване на иглите при такива фрактури е 30 дни след претърпяната оперативна интервенция. Пациентът е бил с гипсова имобилизация на ръката. От обективното състояние е видно, че след свалянето на гипсовата шина е установена патологична подвижност на 5-та метакарпална кост, което показва забавено зарастване на костта. Същото е констатирано и от рентгенографията. Назначена е била терапия с нова имобилизация. В случаи на забавено зарастване на такъв тип фрактури на 4-та и 5-та метакарпални кости лечението може да продължи с по – дълъг срок на имобилизация на ръката или с нова оперативна интервенция. От Амбулаторен лист № **** от Медико – дентален център „***“, гр. С. се установява, че при прегледа на И.Г. има оток и ограничени движения в 4-ти и 5-ти пръст на дясна ръка. При забавено зарастване на метакарпална кост, както и при разкъсване на екстензорно сухожилие на 5-ти пръст на ръката, се посочва, че е обичайно да е налице затруднен захват на ръката в рамките на 2 до 4 месеца след оперативното лечение. Посочва се, че липсват данни за трайно увреждане у лекувания крайник. Вещото лице Б. сочи, че при фрактури на тялото на метакарпална кост обичайното лечение е наместване на фрактурата и последваща гипсова имобилизация. Но при счупване на повече от една мекарпална кост, както и при съпътстваща мекотъканна увреда /разкъсно екстензорно сухожилие/ е показано оперативно лечение с вътрешна фиксация на костите. Според  „Оперативната ръчна хирургия Green’s“  фрактурите на тялото на метакарпалната кост съобразно фрактурната линия са основно три типа – напчени, коси /каквато в случая е счупената –та метакарпална кост/ и многофраментни.  В същата литература е посочено, че фиксирането с Киршнерови игли може да бъде използвано при приблизително всички видове фрактури, като те могат да бъдат въведени, както антеградно, така и ретроградно през главата на костта. Както при един метод на лечение, и при този има предимства и недостатъци. Основното предимство е, че е щадящ за околните меки тъкани, и върховете на иглите, оставени извън кожата, дават възможност за лесното им изваждане без допълнителна оперативна мекотъканна травма след зарастване на фрактурата. Поради това този метод е най – разпространеният за фиксация на метакарпалните кости. Същевременно е докладвано и за съпътстващи усложнения  като мекотъканно възпаление, миграция на иглата и други в 18 % от случаите. При другия метод на лечение на счупванията с плаки и винтове, каквото е било извършено на И.Г. в Клиниката по детска ортопедия и хирургия на горен крайник в ******, в литературата е докладвано за съпътстващи усложнения стигащи до  42 %. В клинично проучване на Page  и Stern при счупвания на метакарпални кости, лекувани с плака и винтове и са установили усложнения при 28 от тях, т.е. 35 % . Усложненията са включвали: трудно костно зарастване /15 %/, скованост /10 %/, счупване на метална плака /8 %/, комплексен регионален болков синдром и инфекция. Апликацията на плаките изисква значителна мекотъканна мобилизация в сравнение с фиксацията на фрактурата с Киршнерова игла, който се явява по – малко инвазивен метод на лечение. Посочено е, че поради това фиксирането на метакарпалните кости с плака и винтове по – рядко се прилага при първичен метод на лечение. В случая той е приложен като вторичен метод на лечение поради забавено зарастване на фрактурата. Вещото лице посочва, че не без значение е и цената на имплантите, която понастоящем не се реимбурсира от НЗОК и която се заплаща от пациента, видно от приложените издадени фактури от УМБАЛ „Свети Георги “- 36 лв. за Киршнерова игла и от ***** – 1440 лв. Посочено е, че при описаните методи на лечение при такъв тип фрактури на метакарпалните кости няма посочен метод, който да гарантира пълно оздравяване на пациенти. Всеки метод е съпътстван с определен процент на усложнения.  Отразено е, че косите фрактури на метакарпалните кости се характеризират с висок процент на зарастване. Фактори, които могат да усложнят процеса на костно зарастване, са съпътстващи мекотъканни трамви, каквато в случая е разкъсването на сухожилието, и което е наложи да се пристъпи към открито наместване на фрактурата, т.е.с оперативен разрез, а не е имало възможност за закрито /без разрез/ наместване на фрактурата и фиксирането й през кожата. При откритото наместване на фрактурата изтичат клетъчните елементи, от които стартира първичното костно срастване, и това може да доведе до забавено костно срастване. Други фактори, забавящи зарастването на фрактурите, могат да са свързани с индивидуалните особености на организма, като по – ниски стойности на калции, витамин Д и др.

При изслушване на вещото лице Б. в съдебно заседание, същото заявява, че изрядното допълване на самата документация с информирано съгласие, с начините на лечение и последващото заключение в самата експертиза смята, че са спазени правилата на добрата медицинска практика, няма някакво отклонение. Физически преглед на ищеца сочи, че не е  извършвал, експертизата е по писмени данни, както е записал в нея. От съответната документация вещото лице посочва, че нещата са се развили за кратък период от време, затова е записал, че срокът на засягане функцията на ръката става продължителен, понякога може да стигне 5 – 6 месеца.  Посоченото от д-р С. – Артрозни изменения на костите на ходилото – тарзалните кости, вещото лице посочва, че може да забавят  възстановяването. Основното, което забавя процеса, вещото лице посочва, че е разкъсаното екстензорно сухожилие.

От приетото по делото заключение на съдебно – медицинската експертиза основно и допълнително, изготвени от д-р М.Х.М., се установява, че при анализа на фрактурната патология и функцията на засегнатите пръсти се е стигнало до заключение за необходимост от открито наместване на разместените кости, фиксация с Киршнерови игли и възстановяване на екстензорните сухожилия на 5-ти пръст на ръката.  Не са открити постоперативни рентгенови снимки след първата операция, като в оперативния протокол е отразен, че една Киршнерова игла, поради наличие на две върхови части, е разделена на две и са поставени по една половина от нея в засегнатите кости. От диагностичната рентгенография № * от **** г. добре се виждат  фрактурите на 4-та и 5-та метакарпални кости със спираловидно – коси фрактурни линии с разместване по дължина, ъгъл и ротация.

Вещото лице посочва, че увредата на екстензорните сухожилия е наложило открито наместване и поставяне на метала. Така направената фиксация възстановява оста на метакарпалната кост, но не може да задържи скъсяването по дължина и разместването в ротационен план. По тази причина е поставена гипсова лонгета. Вещото лице М. посочва, че репозицията на костите при косо – спираловидните фрактури много рядко се задържа само с гипсова имобилизация. Те са потенциално нестабилни и се нуждаят от метална фиксация (иглена, компресионни винтове или плаки) за стабилизирането им. При травматично засягане на екстензорния апарат задължително същият трябва да бъде огледан, преоценен и при частично или пълно разкъсване, или разтягане е необходимо да се бъде възстановен. В конкретния случая са използвани по една Киршнерова игла, поставена по дължината на костта. Отрицателните страни на фиксацията с Киршнерови игли е, че не се постига стабилна фиксация на фрактурата, понякога иглите мигрират, може да причинят дистракция с бавна несигурна консолидация, и по хода им може да проникне инфекция към костта.  В този смисъл е и становището на вещото лице Б..

Вещото лице М. изразява становище, че анализирайки патоморфологията на фрактурите, увредите на екстензорния апарат и приложената първична методика на фиксация, установява наличие на  индикации за оперативно лечение. Посочва, че фиксацията с Киршнерова игла по дължина на метакарпалните кости е била недостатъчна и не е успяла да се противопостави на разместващите сили по дължина и ротация, въпреки поставената гипсова лонгета. Настъпило е усложнение, което е довело до отстраняване на иглите, свързано с тяхната най – вероятна миграция, при непълно зарастване на костите. Това е наложило повторна оперативна интервенция, налагаща възстановяване на дължината, ротацията и ъгловото разместване на 4-та и 5-та метакарпална кости. Повторната фиксация е извършена с плаки и винтове.

Вещото лице М. посочва, че установените при ищеца косо – спираловидни фрактури на 4-та и 5-та метакарпални кости и увреждане на ексетнзорния апарат на 5-ти пръсти са правилно анализирани и са поставени индикации за оперативно лечение. Възможностите за фиксация са свързани с поставяне на Киршнерови игли, компресионни винтове, серклаж с телен шев или поставяне на плака с винтове. В конкретния случай екстензорния апарат е възстановен с пластика на екстензорните сухожилия и фиксацията е извършена с Киршнерови игли по дължината на двете кости. Поставена и гипсова лонгета. От гледна точка на медицинските стандарти, се посочва, че това е често използвана техника за фиксиране на счупванията  на тези кости. В конкретния случай се получило усложнение, свързано с миграцията, недостатъчно стабилна фиксация и вторично разместване с бавна консолидация на счупванията.  Това е поставило индикации за извършване на повторна оперативна интервенция.  Вещото лице М. посочва, че използваната методика е общоприета спрямо установените медицински стандарти в практиката, но в конкретния случай се е оказала недостатъчна и лечебният процес е протекъл с усложнения.

От приетото допълнително заключение на СМЕ, изготвено от д-р М.М., се установява, че след направените две оперативни интервенции на дясната ръка по време на прегледа се установява, че са налице ограничения на активните движения в 4-ти и 5-ти пръсти на дясната ръка представени на направените фотоснимки в експертизата. От представените фотоснимки са видими остатъчните дефицити към момента на прегледа на пръстите на китката на *** г. Документирано е положение на пръстите при максимална екстенция с двигателен дефицит и добър юмручен захват с леко изоставане на 4-ти пръст.

При изслушването в открито съдебно заседание вещото лице М.М. заявява, че не е открил в кориците на делото   снимка с поставените Киршнерови игли, като такава не е констатирана и от проверяващите при извършената проверка от ИА „Медицински надзор“. Обяснява, че при първата операция е извършена следната манипулация - наместени са двете счупени кости, фиксирани са с по една игла по тяхната ос и е извършен шев на екстензорните  сухожилия с пластика на екстензора на 5-ти пръст на засегнатата ръка. След това е поставена гипсова имобилизация за период от около 25-30 дни. Упоменато е в протокола от опериращия, че по време на операцията, най-вероятно с цел намаляване на разходите за пострадалия, е поставена една игла, която има два оформени върха, двувърха Киршнерови игла, се разделя на две и двете й части се използват за фиксация.

 Вещото лице М. отново посочва, че  използването на Киршнерови игли е най-широкият метод за лечение на карпални фрактури  или на фаланги на пръсти. Посочва, че ключът към избора на методика се състои във вида на фрактурата. Когато една фрактура е стабилна, когато се намести тази фрактура, заради бикортикалния контакт на костта, фрактурата е от стабилен тип. Тогава една поставена Киршнерова игла посочва, че ще  задържи фрактурата в това положение и ще зарасне.  Относно процесните фрактури посочва, че са от косо-спираловиден тип и фрактурната линия е застъпена, като опериращите са работили под рентгенов екран и вещото лице посочва, че е сигурен, че са я наместили. Поставянето на една игла, която не е застопорена отгоре и отдолу под и над фрактурата вещото лице М. посочва, че създава условие фрактурата да се скъса под влияние на мускулните сили и евентуално да се размести леко напречно. Това сочи, че е станало в хода на лечебния процес. Тази фиксация, която е извършена  посочва, че  е довела до лека и постоянна игра на костните фрагменти. Посочва, че по принцип една такава фрактура за 25-30 дни зараства. Относно поставянето на Киршнерови игли посочва, че това е една миниванзивна методика, като е извършена от колегите му пластика на сухожилията.  Изразява становище, че при тази пластика на сухожилията се открива зоната на фрактурите, като това става с разрез и може да се позволи по – широко мащабна операция, да се реши фрактурата от всяка гледна точка, така или иначе е отворена.

Вещото лице М. посочва, че колегите му са се справили със сухожилията, но се е получило това бавно зарастване, лека миграция на метала и след серията от консултации се е стигнало до реоперация. Поставянето на плаки посочва, че е по-широко мащабна операция с откриване на по-голяма площ и вече се е наложила с цел постигане на сигурни гаранции, че костите трябва да зарастнат. В тази връзка сочи, че има зарастване на костите. Проблемът е, че двата пръста изостават в екстензията с 10-12 градуса. При пълен захват има леко напрежение в четвърти пръст само на ръката, което не пречи на захвата. Функционално ръката вещото лице посочва, че е в добро състояние, както и с екстензия, въпреки тези градуси на ограничение и флексията и наклона с леко отслабен захват, но захватът подлежи на тренировка.

Относно отклонението вещото лице М. посочва, че увредата на екстензорните сухожилия е първата причина. Тези сухожилия се посочва, че са оперирани първо  в ответното лечебно заведение.  При втората операция там е направено тендомиопластика, което означава, че тези сухожилия са ремоделирани, за да може да има по времето на операция добра флексия и екстензия.

Вторият фактор посочва, че е лекуването за по – дълъг период, което неминуемо довежда до отслабване на мускулите, които извършват функцията на ръката, появяват се от имобилизацията и използването на ставни фрактури. По-дългият процес посочва, че се дължи на по-бавното зарастване след първата операция и необходимостта за направа на втора. Когато се направи  втора операция, процесът започва от нула. Посочва, че ако си представим, че има 4 етапа на костно зарастване – първият е до 7 дни, вторият е до 21 ден, третият до зарастване на фрактурата за различните кости е различна, а четвъртият е ремоделаж. Посочва, че в рамките от 5 до 6 години се извърша пълен ремоделаж на този калус. Вещото лице посочва, че когато се направи повторна операция този образуван калус се нарушава и се  създават условия за нова фрактура и тогава периодът за зарастване започва от нула. Посочва, че са се повторили два периода на костно зарастване. Вещото лице посочва, че личното му убеждение от прегледа е, че тези ограничения могат да бъдат повлияни. Вещото лице посочва, че един от факторите, който трябва да бъде изпълнен е отстраняване на металите, тъй като те са обемни тела, пространството е малко в тези зони и отстраняването ще освободи ресурс на екстензорните сухожилия да работят по-добре. Сочи, че това не е направено и не е обсъждано като опция за изваждане. Второто нещо вещото лице М. посочва, че е много упорита рехабилитация, за да могат мускулните коремчета, които основно повдигат пръстите в метакарпо-фалангеалните стави да извършат тези 10-12 градуса дефицит, като в тази връзка допълва, че физиотерапия е извършвана. При този пациент сочи, че се е наложило смяна на става, нарушен е ритъмът на здравословното възстановяване, като ставата е добре, с пръстите си служи, но с малко усилия ще я възстанови напълно.

Съдът възприема становището на вещото лице М., че артрозата не влияе на   бавното зарастване на фрактурите и в конкретния случай на състоянието на ръката, тъй като анатомичните зони са различни. Неоснователни са възраженията на процесуалния представител на ответното лечебно заведение, че са констатирани артрозни изменения в съответната зона. Видно от Амбулаторен лист от **** г. такива са установени в ходилата. Напълно възприема становището на вещото лице М. анатомичните зони са различни, тазобедрената става е заболяване съвсем отделно. Вещото лице е категорично, че на ставите на пръстите, които са снимани, няма данни за артрозен процес, който би повлиял на функцията на ръката. Посочва, че пациентът когато направи захват се вижда  каква е поредицата от главичките на метакарпалните кости предимно на 4-та има леко завъртане към дланта и леко скъсяване, което е в границите на нормата, като това е един от факторите, който довежда до този недостатъчен захват на 4-ти пръст. Това обаче сочи, че не е нещо, което ще даде трайна неработоспособност на ръката.

Вещото лице М. заявява, че методиката, която се е използвала в началото е общо приета, като това се прави навсякъде. По време на постоперативния период не е установено, че има усложнения, само при консултациите с проф. С. и другите колеги, които са препоръчали изваждане на иглите, които не знае как са поставени, тогава са решили проф. С. да постави гипс, с цел да изчака костите дали ще зараснат и след това когато те са забавили зарастване е решено да се извърши втората операция. Това е правилен подход, това се случва в практиката. Вещото лице посочва, че инфекция не е допусната след първата операция. Сочи, че има данни по документите, че синтезата се е компрометирала, но няма снимки да го осъществм. Третото нещо, което е забавило процеса, сочи, че се е изчакал един период след изваждане на иглите да се търси зарастване, не е настъпило зарастване и това е довело до последваща операция. Бавната консолидация след първата операция сочи, че е основната причина за втората. Относно констатиранотото  влошаването на костната плътност при ищеца сочи, че  най – вероятно е настъпилата инактивитетна остеопороза, тоест 45 дни тази ръка не е имала функция. Храненето й намалява, силовите натоварвания намаляват и автоматично води до промяна на метаболизма, тоест той става по-бавен, част от минералното вещество на костта се елиминира и се получава намалена плътност на костта. Това се вижда на рентгеновите снимки, самата плътност сравнена с околните пръсти е по-тъмна, тоест има по- малко калций. Посочва, че по началните снимки костите са еднакви със съседните, има добра метафиза, няма  данни за остеопороза, но в хода на лечение и при неизползване на ръката може да се получи остеопороза, не зависи от възрастта.  Относно  втората операция  посочва, че е направена по относителна индикация,   свързана с възстановяване на костната анатомия на засегнати кости, с довъзстановяване на екстензорния апарат, който колегите на вещото лице са установили, че е разтегнат или разкъсан и забавянето на консолидацията. Индикациите сочи, че са относителни, защото има хора, които се примиряват с тази функция на ръката, костите дори и да не са 100% зараснали, те си възстановяват състоянието с времето и си работят. Посочва, че тук се е подходило от гледна точка на това, че след втората операция се е дал един тласък на зарастване и костите са се възстановили.

 Посочва се, че  школите са различни в това отношение, като  обикновено лекарите, които са видели този случай след изваждане на иглите, имат право да преценят ситуацията на фрактурите, дали имат шанс за зарастване или не. Сочи, че се изчаква   период от време до 6 месеца, след който зарастването може да настъпи.  Посочва, че именно поради тази причина е преценено, че  може да се чака до 6-я месец и да се вземе решение за операция.  Сочи, че подходът на проф.С. и на колегите му в ***** е еднопосочен, че е трябвало да се направи операция, като това е било необходимо.

От приетото по делото заключение на съдебно – психологичната експертиза, изготвено от  вещото лице О.Д., се установява, че по време на наблюдението при първия контролен преглед и последващите консултации при други лекаци, ищецът е останал с впечатление, че има опасност да не бъде възстановена функционалността на ръката след интервенцията. Това е предизвикало стрес, а обяснението на консултиращите го лекари са оставили в него впечатление, че екипът провел операцията, не е проявил нужното внимание и професионализъм, което от свая страна е предизвикало чувство на обида и желание за възстановяване на справедливостта. Вещото лице посочва, че стресът, за който обосновано може да се предположи, че е бил подложен И.Г. вече е преработен и не е оставил следи отразяващи се в психичното му функциониране.  

В съдебно заседание вещото лице О.Д. заявява, че последиците от операцията и противоречивите мнения на консултиращите го лекари са предизвикали у ищеца стрес. Сочи се, че същият от 40 години се занимава с пчеларство и работи и като охрана и се е притеснявал да не остане инвалид.

При така установената фактическа обстановка, от правна страна съдът намира следното:

За да се уважи предявения иск ищецът следва да установи при условията на пълно и главно доказване положителните елементи от фактическия състав на чл. 49 ЗЗД: всички предпоставки на деликтната отговорност по чл. 45 ЗЗД – противоправно поведение, вреди, причинна връзка между двете и вина, която се предполага; обстоятелството, че ответникът има качеството на възложител на работа по смисъла на чл. 49 ЗЗД по отношение на съответните виновни лица. Също така ищецът следва да установи по безспорен начин размера на претендираното обезщетение. Обратно, ответникът следва  да обори презумпцията за вина на прекия причинител или да установи, че тя не е настъпила от дейност, осъществявана при или по повод на възложената работа.

Съдът счита за неоснователни възраженията на ответниците за нередовност на исковата молба и след направените уточнения. Както е посочил и ищецът  в уточнителната молба същият не може да посочи конкретни действия на всеки от лекарите, като сочи, че лекарите – ответници по делото са поставили неправилно и несъответстващо по размер и качество на изискванията за тази операция метални елементи в ръката на ищеца. Твърди се, че не са наместили качествено костите. В решение №80/09.07.2014 г. по гр.д. №5554/2013 г. ІІІ г.о.на ВКС е прието , че при търсена отговорност за увреждащо действие на екип от лекари при извършване на хирургическа операция , основанието на иска не се извежда от буквално съдържание на употребените в исковата молба изрази. Ищецът ако твърди да е пострадал от лекарска грешка, не е длъжен да обозначава изложените с иска обстоятелства нито с езика на закона, за да имат те значение за фактическия състав, нито с езика на медицината за да бъдат те годно въведени като спорен предмет с оглед защитата на ответника. Описаните от ищеца в исковата молба и уточнителната такава съдът счита, че в достатъчна степен очертават предмета на спора, а доколко твърдените противоправни действия са извършени и са в причинно – следствена връзка с резултата е предмет на установяване в настоящото производство.

При търсена отговорност за увреждащо действие на лекари, когато в исковата молба ищецът е описал влошеното си здравословно състояние, без изчерпателно посочване на всички конкретни негативни изменения в неговата физика и здравословно състояние и е поискал съдебно - медицинска експертиза за тяхното установяване, няма основание да се приеме, че претенцията на ищеца не е включено едно или друго конкретно негативно изменение, което от своя страна да е основание на съда да отхвърли иска за вреди за съответстващата му част./Решение № 268/24.02.2016 г. по гр.дело № 2525/2015 г./

При съобразяване на спецификата на претендираната гражданска деликтна отговорност за репариране на вреди от нарушаване на права на ищеца-пациент, правно регламентирани в Закона за здравето и при съобразяване на задължителното казуално тълкуване по чл. 290 ГПК, се приема, че предмет на делото е правото на ищеца на обезщетение за репариране на всички негативни последици, настъпили от нарушаване на правата му на пациент, регламентирани в ЗЗ, за достъпна, своевременна, качествена и достатъчна медицинска помощ, без да е необходимо посочването от ищеца на всички конкретни негативни изменения във физиката, психиката и здравословното му състояние, както и ищецът не е длъжен да доказва всяко свое психично изживяване и всяка своя телесна болка или друго страдание/ Решение № 488 от 7.02.2012 г. на ВКС по гр. д. № 899/2010 г., IV г. о., ГК/.Основанието на исковете също не е ограничено от посоченото от ищеца конкретно увреждащо поведение, а включва всички непрофесионални, противоправни действия и бездействия на лекарите и медицинските специалисти, на които ответникът е възложил медицински дейности по Закона за здравето по време на лечението на ищеца след постъпването му на 23.04.2019  г., всяко неизпълнение в пълен обем и с максималния дължим интензитет на професионалните задължения: в съответствие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с медицинските стандарти, с основните принципи на правото на медицинска помощ-своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, без да е необходимо подробно, поотделно и със съответните медицински термини формулиране на конкретните увреждащи действия и бездействия и посочване на конкретните делинквенти.

Правоприлагащите органи са длъжни да защитят и гарантират правата на пациентите, прокламирани в чл. 86 от ЗЗ, най-съществените от които са правото на пациента да бъде информиран за състоянието си, за възможните усложнения, за методите на лечение, включително и иновативни, и алтернативни, правото на достъп до най-добрите практики и правото да се избягва ненужното страдание и болка. Във всички посочени в чл. 89, ал. 1 от Закона за здравето хипотези, изброените в чл. 88 от ЗЗ лица следва да бъдат уведомени за: диагнозата и характера на заболяването, целите и естеството на лечението, разумните алтернативи, очакваните резултати и прогнозата, за потенциалните рискове, включително страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства, вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на други методи на лечение или отказ от лечение, както и да дадат информирано съгласие. 

В практика на ВКС,  е прието, че медицинската помощ е правно-регламентирана дейност. Съгласно чл. 80 от Закона за здравето, тя се основава на утвърдени по съответния ред медицински стандарти за качество на оказваната помощ и осигуряване на правата на пациента. Поради това - когато се произнася по въпроса дали е осъществен деликт при изпълнението на медицинска дейност, съдът следва не само да посочи действията, които са били или не са били предприети от лекаря, но и доколко той следва да се държи отговорен за конкретното нарушение на съответните медицински стандарти, правила и практики. При формиране на вътрешното си убеждение относно наличието или липсата на причинно следствена връзка между установеното неправомерно поведение и конкретно причинените вреди, съдът следва да прецени всички ангажирани по делото доказателства. При съобразяване на установените факти, той дължи произнасяне - кои от тези факти, респективно връзките между тях, свързани с дадените от експертизата отговори, са предмет на специални /в случая медицински/ знания и по отношение на кои факти следва да се изгради извод за причинно - следствена връзка, въз основа на опитните правила и логиката. Изводът - дали е допуснато състояние на риск в противоправна степен, т.е. извън пределите на неизбежния медицински риск, съдът следва да направи след като провери - дали съобразно установените с ангажираните доказателства факти може да се приеме, че е направено необходимото за преодоляване на риска, посредством предприемане на най-добрите, съобразно конкретната ситуация, действия. Добрата медицинска практика изисква всеки един пациент да получи адекватно на състоянието му лечение, по време на което да бъдат съблюдавани и съобразени всички гарантирани му права. Съобразно принципа на адекватните очаквания - при наличие на здравословен проблем, във връзка с който пациент се обръща за помощ към лекар, адекватните очаквания са, че специалистът ще предложи и осъществи лечение, което е съобразено с медицинските стандарти и добрите практики и ще съблюдава всички прокламирани в чл. 86 от Закона за здравето, права на пациента, най-съществените от които са: правото да бъде информиран за състоянието си, за възможните усложнения, за методите на лечение, правото на достъп до най-добрите практики и правото да се избягва ненужното страдание и болка. / В този смисъл РЕШЕНИЕ № 130 ОТ 13.11.2018 Г. ПО ГР. Д. № 4807/2017 Г., Г. К., ІІІ Г. О. НА ВКС, Решения № 508/2010 г. по гр. д. № 1411/2009 г. на ІІІ г.о. и Решение № 130 по гр. д. № 640/2009 г. на ІІІ г.о. /

Произнасяйки се по иск с правно основание чл. 49 ЗЗД за вреди, настъпили при и по повод оказана медицинска помощ в лечебно заведение, съдът следва да обсъди всички доказателства за наличието на вреди за пострадалия, явяващи се в причинна връзка с допуснати противоправни действия или бездействия от извършителите на работата, изхождайки от постановката, че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност.

Именно поради това, когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, той следва да обсъди не само доказателствата за фактите какви действия са били предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, но и доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания - да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики.

В практиката на Върховния касационен съд е възприето разрешението, че изводът - дали е допуснато състояние на риск в противоправна степен, т.е. извън пределите на неизбежния медицински риск, съдът следва да направи след като провери - дали съобразно установените с ангажираните доказателства факти може да се приеме, че е направено необходимото за преодоляване на риска, посредством предприемане на най-добрите, съобразно конкретната ситуация, действия. При медицинските деликти причинната връзка следва да бъде адекватна, а тя е такава, когато лекарска грешка е генерално способна да доведе до твърдяната вреда.

С оглед на установената по делото фактическа обстановка и предвид цитираната съдебна практика, съдът достига до извода, че в случая ищецът като пациент в ответното лечебно заведение не е получил адекватно на състоянието му лечение. Вещото лице М. посочва в приетото по делото заключение на съдебно – медицинската експертиза, което съдът възприема и кредитира изцяло, че използваната методика за лекуване на травмата е общоприето спрямо установените медицински стандарти в практиката, но в конкретния случай се е оказала недостатъчна и лечебният процес е протекъл с усложения. Установява се от разпита на вещото лице М. в съдебно заседание, че използването на Киршнерови игли е най – широкия метод за лечение на карпални фрактури или фаланги на пръсти, но все пак изборът й зависи от вида на фрактурата. Фрактурата на ищеца се посочва, че е от косо- спираловиден вид, а не напречна фрактура и съответно поставянето на една игла, която не е застопорена отгоре и отдолу под и над фрактурата създава условие за разместването й леко напречно, както и се е случило в хода на лечебния процес. В съдебно заседание вещото лице М. посочва, че така или иначе фрактурата е била отворена, то е могло да се позволи по – широко мащабна операция.

В случая съдът възприема изцяло становището на вещото лице М., доколкото не разполага със специални знания за установяване на необходимостта от поставяне на плаки или съответно използването на Киршнерова игла. Приетото заключение на вещото лице Б. не посочва конкретика, а изразява принципни положения, касаещи предимствата и недостатъците на различните методики на лечение,  но без да  дава отговор на въпроса дали в конкретния случай лекарският екип, извършил операцията е предприел  най-добрите, съобразно конкретната ситуация  действия и е предоставил адекватно за състоянието на ищеца лечение.

Следва да се вземат предвид и събраните в хода на делото гласни доказателства, от които се потвърждава установеното от вещото лице М. неадекватност на избрания метод за лечение и протичането на лечебния процес с усложнения. 

Установените в чл. 81, ал. 2 33 основни принципи на правото на медицинска помощ са: своевременност, достатъчност и качество на медицинска помощ. В този смисъл се налага изводът, че противоправно е всяко поведение на лекар, което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с медицинските стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика и с основните принципи на правото на медицинска помощ - своевременност, достатъчност и качество.

Своевременност на оказаната медицинска помощт е времеви критерий, поставен в зависимост от това дали съответената медицинска помощ е била предоставена в подходящия времеви момент съобразно задравословното състояние на пациента.Качеството на медицинската помощ се оценява по промяната в здравословното състояния на болния в процеса на провеждането лечение и след завършването му, като се оценява чрез количествените отношения на отделните основни завършени дейности. Достатъчността на медицинската помощ се оценява посредством ефективността на основните медицински дейности.

В случая от събраните в хода на делото доказателства безспорно се установява своевременонст на представената на ищеца медицинска помощ и качество  по отношение на работата на операционния екип. Нито вещите лица, нито ИА „Медицински надзор“ установяват да е налице нарушение в диагностично – лечебния процес. Извършено е изследване на пациента, вземане на терапевтично решение, професионално провеждане на избраното лечение, последващо третиране, наблюдение и проследяване на болния. 

Независимо обаче от своевременно извършените изследвания  и направената операция се е стигнало до усложнения в лечебния процес, които се дължат  на неадекватния избор на лечение. Не се установява от събраните в хода на делото писмени и гласни доказателства пациентът да е бил информиран за различните методи на лечение, посочени и от двете вещи лица и приложими при фрактури на тялото на метакарпалната кост, както и за предимствата и недостатъците на двата метода на лечение. Липсата на достатъчна информация обуславя извод и за липса на информирано съгласие от страна на пациента за осъществяване именно на приложения от операционния еким в ответното лечебно заведение метод чрез поставяне на счупена на две Киршнерова игла.  Нито се твърди, нито се установява от събраните в хода на делото доказателства към датата на операцията ***** г. да са били налице обстоятелства, които да са възпрепятствали прилагането на по – инвазивния, но и по подходящ с оглед характера на фрактурата метод чрез поставяне на плаки. Вещото лице М. при разпита в съдебно заседание посочва, че в случая се е наложило пластика на сухожилията, което е давало възможност за по – широко мащабна операция и решаване на фрактурата от всяка гледна точка. В конкретния случай по – малко инвазивната процедура е изпълнена по инвазивен начин чрез открито наместване, пластика на сухожилията и поставяне на метала.

Макар и от двете заключения да се установява, че поставянето на плаки е по – широко мащабна операция с откриване на по – голяма площ, то не се установява към датата на операцията да е имало фактори, които да са възпрепятствали осъществяването на тази по – широкомащабна операция, след която се е стигнало действително до зарастване на костите, но след продължителе период, в който ищецът е търпял болки и страдания.

 Предвид така изложеното съдът приема, че  не се установява осъщественото от операционния екип лечение да е било качествено в аспект на адекватност на лечението към състоянието на ищеца и характера на фрактурата и  достатъчно да се достигне до най – благоприятния за пациента изход. Напротив вследствие на неправилно избран метод на лечение чрез поставяне на счупена на две Киршнерова игла се е стигнало до постоянна игра на костните фрагменти, вследствие на което периодът на зарастване е продължил повече от обикновено и се е наложило втора операция.  

На основание горното съдът приема, че се установява наличие на противоправно поведение, изразяващо се в нарушаване на основните принципи на добрата медицинска практика чрез избор на неадекватно към състоянието на пациента лечение и липса на информирано съгласие за конкретния метод на лечение, предвид липсата на информация за всички приложими в настоящия случай методи на лечение, техните предимства и недостатъци.

На основание чл. 49 ЗЗД следва да се ангажира и солидарната отговорност на ответното лечебно заведение, с което лекарите, извършили операцията са били в трудови правоотношения към датата на извършването й.

 От събраните в хода на делото писмени и гласни доказателства и приетите експертизи се установява и наличие на вреди, вследствие на противоправното поведение от страна на лекарският екип, извършил операцията. Ищецът е прекратил и трудовото си правоотношение през **** г.  Ищецът е претърпял болки и страдания, извън нормалните такива, свързани с постоперативния период след поставянето на Киршнерови игли. Не следва да се пренебрегва и чувството на безпомощност, което е изпитвал ищеца от това, че не е могъл в пълем обем да полага грижи за отглежданите от него пчели в продължителен период от време, като се е налагало да бъде подпомаган от други хора. От приетото по делото заключение на съдебно – психологичната експертиза се установява, че  създаденото у ищеца впечатление от прегледите, че има опасност да не бъде възстановена функционалността на ръката след интервенцията  е предизвикало у него стрес.  Обяснението на консултиращите го лекари са оставили в него впечатление, че екипът провел операцията, не е проявил нужното внимание и професионализъм  е предизвикало чувство на обида и желание за възстановяване на справедливостта. Към настоящия момент тези негативни психически прежиявявания се установява, че са преодолени изцяло.

В правната теория и съдебната практика се приема, че причинната връзка е зависимост, при която деянието е предпоставка за настъпването на вредата, а тя е следствие на конкретното действие или бездействие на делинквента. Възможно е обаче, деянието да не е единствената причина за резултата, т.е. вредата да е предпоставена от съвкупното въздействие на множество явления/събития, едно от които е соченото в процеса за вредоносно такова, но това не изключва отговорността за деликт, а само определя нейния обем. В подобни случаи причинният процес не може да се изследва само с оглед на последния елемент в каузалната верига, а следва да се преценява възможността, която комплексно създават всички условия и връзката им с настъпването на вредата - така Решение № 228/19.01.2016 г. по гр. д. № 6774/2014 г., ГК, III г.о. и Решение № 163 от 03.02.2021 г. по гр. д. № 123/2020 г., ГК, ІІІ г. о. на ВКС.

При съобразяване на така установената съдебна практика съдът намира, че причинната връзка между действията на лекарите в ответното лечебно заведение и настъпилото усложнение на здравето на пострадалия не е прекъсната от поведението на пациента И.Г.. Относно артрозните изменение и необходимостта от смяна на ставата, от разпита на вещото   лице М. се установява, че  същите не са в пряка причинно следствена връзка с търпените от него болки и страдания във връзка с първата операция и необходимостта от втора такава, доколкото касаят друга анатомична област.

Налице е противоправно деяние, вина, вреда и причинна връзка между противоправното и виновно поведение на дееца и настъпилите вреди. Причинната връзка е доказана със заключенията на съдебно-медицинската експертиза. Вината се предполага до доказване на противното, а противоправното деяние и вредата са установени от ищеца.

Относно претърпените болки и страдания, вследствие на действията на операционния екип, то същите се установява, че не са продължили дълъг период от време. Вещото лице посочва, че след втората операция, която се е наложила през юни месец **** г. възстановителният процес е започнал отначало, поради и което следва да се приеме, че болките и страданията в причинно – следствена връзка с действията на лекарския екип на ответното лечебно заведение касаят периода от дата на първата операция до датата на втората операция включително. Освен това следва да се вземе предвид, че вследствие на по – продължителния период на възстановяване, както и повторната операция и повтарянето на два периода на костно зарастване се е стигнало и до отклонение в екстензията на двата пръста на ищеца. Установява се и намаляване на костната плътност, вследствие на липса на функция на крайника за продължителен период от време, което обаче се дължи не само на действията на ответните лекари, а и на характера на травмата и увредата на екстензорните сухожилия. Вещото лице М. обаче посочва, че тези отклонения и ограничения в движението могат да бъдат повлияни с махане на метала и упорита рехабилитация. В причинно – следствена връзка с поведението на лекарският екип, извършил операцията са претърпените от ищеца болки и страдания, изразяващи се по – дълъг период на възстановяване и подлагането на втора операция, която несъмнено се отразява както на физическото, така и на психическото състояние на ищеца. Съдът счита, че доколкото вещото лице М. сочи, че последният етап от възстановяването отнема 5-6 години, то обстоятелството, че и към настощия момент функцията на пръстите на ищеца не е напълно възстановена не се дължи единствено и само на поведението на лекарският екип от ответното лечебно заведение, а е част от обичайния процес на възстановяване на този тип фрактури и увреждане на сухожилия.   

                При определяне размерът на неимуществени вреди се определя от съдът по справедливост. Съгласно задължителните за съдилищата указания, дадени в Постановление № 4/23.12.1968 г. на Пленума на ВС и последователната съдебна практика на ВКС, при определяне на размера на дължимото обезщетение за неимуществени вреди съобразно разпоредбата на чл. 52 ЗЗД, съдът се ръководи от критерия за справедливост. Уточнено е, че понятието "справедливост" не е абстрактно понятие, а е свързано с преценка на конкретни обективно съществуващи в действителността обстоятелства. За да се реализира справедливо възмездяване на претърпени от деликт болки и страдания, е необходимо да се отчете действителният размер на моралните вреди, като се съобразят характерът и тежестта на уврежданията, интензитетът, степента, продължителността на болките и страданията, дали същите продължават или са приключили, както и икономическата конюнктура в страната и общественото възприемане на критерия за "справедливост" на съответния етап от развитие на обществото.

Предвид гореизложеното съдът счита, че претендираният размер от 5001 лв.- неимуществени вреди е справедлив и напълно съответства както на характера и степента на претърпените болки  и страдания и негативни психически преживявания, така и на икономическата конюктура в страната.

Съдът счита за неоснователни възраженията за съпричиняване, доколкото определеният размер на обезщетението за неимуществени вреди е съобразен с това, че не всички търпени от ищеца болки и страдания, описани в исковата молба и установени в хода на делото са в причинно – следствена връзка  с поведението на лекарският екип. Както беше посочено един от основните фактори за по – дългия период на зарастване е фарактера на травмата и увредата на екстензорните сухожилия, което отнема около 5-6 години период на възстановяване.   

Предявеният иск за осъждане на ответниците да заплатят солидарно на ищеца неимуществени вреди в претендирания размер следва да се уважи изцяло, като основателен и доказан по размер.

Относно претенцията за заплащане на имуществени вреди, изразяващи се в заплатени медицински такси, суми за медикаменти, прегледи и транспортни разходи, съдът счита същата за частично основателна. Не се установява да е налице причинно –следствена връзка между установеното в нарушение на добрата медицинска практика поведение на ответниците и заплатените от ищеца 2 броя медицински изделия плаки  на обща стойност от 1440 лв.  Напротив именно непоставянето на тези плаки при първата операция на ищеца представлява основание да се приеме, че  избраният метод е недостатъчен и неадекватен към установената фрактура и състоянието на ищеца към датата на операцията.  С оглед липсата на причинно –следствена връзка между така претендираната имуществена вреда и поведението на лекарският екип искът за заплащане на сумата от 1440 лв. следва да се отхвърли.

По отношение на останалите претендирани имуществени вреди, изразяващи се в заплащане на стойността на Киршнеровата игла, медицински преглед в *****, болничен престой в *****, стойност образни изследвания и 30 лв. – транспортни разходи, съдът счита претенцията за основателна и доказана. Относно размерът на транспортните разходи, то същата на основание чл.162 ГПК съдът определи в размер от 30 лв.

На основание гореизложените доводи претенцията за имуществени вреди в причинно – следствена връзка с деликта е основателна и доказана до размера от 174,80 лв., като до този размер исковата претенция следва да се уважи, а за разликата до пълния предявен размер от 1614,80 лв. следва да се отхърли, като неоснователен и недоказан.

Относно претенцията за осъждане на наследниците на д-р И.К., то следва да се съобрази обстоятелството, че същите отговарят до размера на наследствената си част в какъвто смисъл е и претенцията против тях, формулирана с уточнителни молби от ищеца, препис от които са връчени на същите.

Съдът счита за основателно искането за присъждане на законна лихва върху уважените главници, считано от датата на депозиране на исковата молба на 04.06.2020 г. до окончателното им изплащане.

По разноските:

 С оглед изхода на спора на основание чл. 78, ал.1 и ал. 3 ГПК в полза на всяка от страните по делото следва да се присъдят разноски по съразмерност на уважена и отхвърлена част от исковата претенция.

Ищецът е представил списък с разноски по чл. 80 ГПК, с който претендира разноски, както следва: държавна такса в размер на 264,64 лв., адвокатско възнаграждение в размер на 1800 лв., хонорари на вещи лица – 1200 лв. и разходи за свидетели 125 лв. Видно от приложените по делото договори за правна помощ – основен и допълнителни такива общият размер на заплатеното в полза на процесуалния представител на ищеца адвокатско възнаграждение е 1800 лв. Относно депозитите за свидетели при режим на призоваване първоначално е определен от съда общ депозит в размер на 45 лв., който е заплатен, като при разпита в съдебно заседание св. Б.Х. е поискал допълнителен депозит в размер от 54 лв., който е заплатен на свидетеля, от което следва, че общо платените суми за депозити за свидетели са в размер на 99 лв., а не в претендирания размер от 125 лв.  Относно депозитите за вещи лица от събраните в хода на делото доказателства се установява, че същите са в общ размер от 1046 лв.  (150 лв. по първоначалното заключение на СМЕ, изготвено от вещото лице Б. и 896 лв. по заключението на вещото лице М.).

Предвид така установеното от доказателствата по делото съдът приема, че общият размер на разноските, направени от ищеца е 3209,64 лв. На основание чл. 78, ал. 1 ГПК в полза на ищеца, съразмерно на уважената претенция следва да се присъди сумата от 2559,06 лв.

Ответното лечебно заведение претендира и представя доказателства за направени разноски в общ размер от 1350 лв., включващи 150 лв.- депозит за СМЕ и 1200 лв.- заплатено адвокатско възнаграждение, от които на основание чл. 78, ал.3 ГПК съответно на отхвърлената част от исковата претенция следва да се присъди сумата от 293,84 лв.

Ответниците Е.И.К., Е.Г.К. и Д.И.К. претендират адвокатски възнаграждение от по 600 лв., от които съразмерно на отхвърлената претенция следва да им се присъди сумата от по 130,60 лв.

         С оглед изложените мотиви, съдът

 

Р   Е   Ш   И:

 

            ОСЪЖДА  УМБАЛ „Свети Георги ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление *****; доктор К.К.И., ЕГН **********,  с адрес: ***, доктор П.С.М., ЕГН **********,   с адрес за призоваване по месторабота ***** и  наследниците на д - р И.К., п. на ***** г., а именно: Е.Г.К., ЕГН **********, Д.И.К., ЕГН ********** и Е.И.К., ЕГН **********, като всеки от тях отговаря солидарно с другите ответници за по 1/3 от присъдените суми ДА ЗАПЛАТЯТ СОЛИДАРНО НА   И.Г.Г., ЕГН **********, с адрес ***  сумата от 5001 лв. (пет хиляди и един лева) – главница, представляваща претърпените неимуществени, вследствие на некачествено възложена и некачествено осъществена работа, изразяваща се в проведено   лечение и хирургична интервенция на ръката на ищеца на **** г., която не отговаря на добрата медицинска практика, изразяващи се в претърпени физически болки и страдания, стрес, фрустрация, разочарование и загуба на доверие, както и сумата от 174,80  лв. (сто седемдесет и четири лева и осемдесет стотинки) – главница, представляваща имуществени вреди в причинно – следствена връзка с установеното противоправно поведение, включваща сумата от  50 лв. за медицински преглед в *****; потребителска такса 34.80 лв. за 6 дни болничен престой в ******; 2 броя копие на образно изследване на CD на обща стойност 30 лв., документирано с издадени фактури от дата **** г.; 2 броя копие на образно изследване на CD на обща стойност 30 лв. документирано с издадени фактури от дата ***** г. и 30 лв. транспортни разходи за пътуване от **** до **** и обратно с автобус и градски транспорт, ведно със законна лихва върху уважените главници, считано от датата на депозиране на исковата молба – 04.06.2020 г. до окончателното й изплащане, като ОТХВЪРЛЯ предявените искове за присъждане на имуществени вреди за разликата до пълния предявен размер от 1614,80 лв. или за сумата от 1440 лв. за    2 броя медицинско изделие: Плаки, прави, леви, десни L и Т образни Хелмед на стойност, заплатени на ******, както и сумата от 2559,06 лв. - разноски по гр.д. № 6226/2020 г. по описа на ПРС, съразмерно на уважените претенции.

                  ОСЪЖДА И.Г.Г., ЕГН **********, с адрес *** да заплати на   УМБАЛ „Свети Георги ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление ***** сумата от 293,84 лв.- разноски, съразмерно на отхвърлените претенции по гр.д. № 6226/2020 г. по описа на ПРС.

                  ОСЪЖДА И.Г.Г., ЕГН **********, с адрес *** ДА ЗАПЛАТИ НА всеки от тях: Е.Г.К., ЕГН **********, Д.И.К., ЕГН ********** и Е.И.К., ЕГН **********, в качеството им на наследниците на д - р И.К., п. на ***** г.,  сумата от по 130,60 лв.- разноски за адвокатско възнаждение, съразмерно на отхвърлена претенции  по гр.д. № 6226/2020 г. по описа на ПРС.

РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред ОС – Пловдив в двуседмичен срок от връчването му на страните по делото.

 

РАЙОНЕН СЪДИЯ:

 

Вярно с оригинала.

Секретар: Г.Й.