Р Е Ш Е Н И Е
№ 332 16.10.2023г. гр. Сливен
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Сливенският
административен съд седми състав, в публично заседание на пети октомври две
хиляди двадесет и трета година, в състав
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ХР. ХРИСТОВ
при секретаря
Радостина Желева, като разгледа докладваното от съдия Хр. Христов
административно дело № 280 по описа за 2023 година, за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, във
връзка с чл. 76б от Закона за здравното
осигуряване /ЗЗО/.
Административното
дело е образувано по жалба на Многопрофилна болница
за активно лечение „Д-р Иван Селимински – Сливен“ АД
против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание
№ 29-02-12/28.07.2023 г., издадена и подписана от Директора на РЗОК Сливен, с
която оспорващото дружество е приканено в 14-дневен срок да възстанови
доброволно получената без правно основание сума в размер на 2 308,13 лева.
Иска се отмяната на оспорената
писмена покана като неправилна и незаконосъобразна, на основание чл. 146, т. 2
и т. 4 от АПК, тъй като при издаването й не е спазена установената форма и е в
противоречие с материалния закон. Претендира се присъждане на направените по
делото разноски.
В съдебно заседание
жалбоподателят МБАЛ „Д-р Иван Селимински – Сливен“ АД, редовно и своевременно призован, се представлява
от адв. Д.М.,
редовно упълномощен, който поддържа жалбата. Твърди, че оспорената покана е
нищожна, като моли, ако не бъде обявена като такава, алтернативно да бъде
отменена като незаконосъобразна. Моли за присъждане на направените по делото
разноски, като представя списък на същите. Представя писмена защита с
допълнителни съображения за незаконосъобразността на оспорения акт.
Ответната страна – Директорът на РЗОК Сливен, редовно и своевременно
призован, не се явява, а се представлява от гл. юрисконсулт Х.Д., която оспорва
жалбата като неоснователна и недоказана. Моли да бъде отхвърлена и претендира
присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Съдът, като
взе предвид разпоредбата на чл. 168 от АПК и прецени събраните по делото
доказателства, ведно с доводите и изразените становища прие за установено
следното:
Между НЗОК, представлявана от Директора на РЗОК Сливен и МБАЛ
„Д-р Иван Селимински – Сливен“ АД, представлявано от д-р В.П. П.е
сключен Договор № 200372/20.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и/или
извършване на клинични процедури с НЗОК (л. 61 – 94 от делото).
Административното производство по
издаване на оспорвания акт е започнало със Заповед № РД-09-738/01.06.2023 г. на
директора на РЗОК-Сливен (л. 19 от делото), издадена на осн.
чл. 72, ал. 2 и чл. 54, ал. 8 от ЗЗО, с която същият е наредил да бъде
извършена от 01.06.2023 г. до 09.06.2023 г. проверка на лечебно заведение за
болнична помощ МБАЛ „Д-р Иван Селимински – Сливен“ АД. Видът на проверката е тематична, със задача: Да се
осъществи контрол по отношение на представената за отчет дейност от лечебното
заведение по КП № 101 за ЗОЛ с ЕГН: **********, ИЗ № 2898/2023 г. и ИЗ № 4360/2023
г. Заповедта е връчена на изпълнителния директор на дружеството на 02.06.2023
г. С последваща Заповед № РД-09-803/09.06.2023 г. на
директора на РЗОК-Сливен (л. 20 от делото), срокът на проверката бил удължен до
14.06.2023 г. Същата била връчена на изпълнителния директор на дружеството на
09.06.2023 г.
Съставен е Протокол № РД-13-05-77/13.06.2023
г. (л. 21 - 25 от делото), с който е констатирано, че съгласно ИЗ № 2898/2023
г. ЗОЛ Б. К. И.с ЕГН: ********** е бил хоспитализиран за периода от 15.02.2023 г. – 03.03.2023 г. по КП № 101 „Диагностика и лечение на остър
вирусен хепатит B, C и D“. При проверката на медицинската документация е
установено, че на 03.03.2023 г. в деня на дехоспитализацията
на лицето са извършени клинично – лабораторни изследвания, при които е
установена стойност на АЛАТ – серум 845.0 U/L. Съобразно критериите за дехосхитализация при КП 101 стойностите на АЛАТ следва да
бъдат не повече от 500 U/L. Нарушението е квалифицирано като такова по чл. 55,
ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, чл. 27, чл. 280, чл. 292, т. 6 и т. 8, чл. 354, ал.
1 от НРД за МД 2020 – 2022 във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3.
На второ място е констатирано, че
съгласно ИЗ № 4360/2023 г. ЗОЛ Б. К. И.с ЕГН: ********** е бил хоспитализиран
по спешност за периода от 11.03.2023 г.
– 24.03.2023 г. по КП № 101 „Диагностика и лечение на остър вирусен хепатит B,
C и D“. При дехоспитализацията болният е изписан със
стойност на АЛАТ – серум 296.0 U/L, като не са констатирани нарушения при ИЗ № 4360/2023 г.
Същевременно в протокола е
посочено, че съгласно чл. 351, ал. 8 от НРД за МД 2020 – 2022 и в КП № 101
„Диагностика и лечение на остър вирусен хепатит B, C и D“ в блок „ІІ. ИНДИКАЦИИ
ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ“, т. 4 ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА
СЛЕДБОЛНИЧНИЯ РЕЖИМ е определена възможността при наличие на решут при остър вирусен хепатит В рамките на един месец да
се извърши повторна хоспитализация в същия отчетен период, но не повече от 5%
от общия брой на същото лечебно заведение и за същия отчетен период. За периода
на дейност през м. март от ЛЗ са отчетени два случая във връзка с провеждане на
лечение по повод остър вирусен хепатит В, относими
към извършената медицинска дейност за ЗОЛ Б. К. И.с ИЗ № 2898/2023 г. и ИЗ №
4360/2023 г., което представлява 50% за посочения период и е в нарушение на чл.
351, ал. 8 от НРД за МД 2020 – 2022, поради което ЛЗ следва да възстанови получената
сума по КП № 101.
Изпълнителният директор на оспорващото
дружество е запознат с констатациите на протокола на 13.06.2023 г.
Съставен е Протокол за
неоснователно получени суми № РД-13-05-78/13.06.2023 г. (л. 51 от делото), в
който са отразени следните констатации: За период на дейност м. март 2023 г.
МБАЛ „Д-р Иван Селимински - Сливен" АД е отчело
в РЗОК-Сливен за ЗОЛ Б. К. И.. ЕГН ********** с ИЗ № 2898 и И3№ 4360 две
хоспитализации по КП № 101 „Диагностика и лечение на остър вирусен хепатит B, C
и D“ Установено е, че: 1. При ЗОЛ Б. К. И.с ЕГН ********** ИЗ № 2898/2023 - не
са спазени критериите за дехоспитализация на КП №101,
тьй като пациентът е дехоспитализиран
при стойност на АЛАТ над 500 U/L. Посочено е, че съгласно разпоредбата на чл.
354, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. "При КП, АПр
и КПр, която не е завършена, индикациите за
хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация
не са спазени, дейността не се заплаща..."
Прието е, че на основание чл.
76б, ал. 1 от ЗЗО ИБМП - МБАЛ МБАЛ „Д-р Иван Селимински - Сливен" АД следва да възстанови
неоснователно получена сума в размер на 2 308,13 лева, заплатени по
фактура **********/13.04.2023 г. с обща стойност 2 621 664,00 лв.
На второ място е посочено, че
хоспитализацията на Б. К. И.с ИЗ № 4360 е повторна. В чл. 351, ал. 8 от НРД за
МД 2020-2022 и в КП № 101 „Диагностика и лечение на остър вирусен хепатит В. С
и D в блок „ II. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ"' т.4
ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ е определена възможността
при наличие па решут при остър вирусен хепатит В
рамките на един месец да се извърши повторна хоспитализация в същия отчетен
период, но не повече от 5 % от общия брой за същото лечебно заведение и оm същия отчетен период. За период На дейност м. март 2023
г. от Л3 са отчетени два случая във връзка с провеждане на лечение по повод
остър вирусен хепатит В, относими към извършена
медицинска дейност за ЗОЛ Б. К. И.с ИЗ № № 2898/2023 и 4360/2023. Извършената
хоспитализация с ИЗ № 4360/2023 е повторна и изразена в процентно отношение
представлява 50% от хоспитализациите през м. март във връзка с провеждане на
лечение на остър вирусен хепатит В. В тази връзка се констатира неспазване на
горепосоченото ограничение по чл. 351. ал. 8 от НРД за МД 2020-2022, поради
което ЛЗБП следва да възстанови получената сума по КП № 101.
На основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО,
ИБМП - МБАЛ ..Д-р Иван Селимински - Сливен" АД
следва да възстанови неоснователно получена сума в размер на 2 308.13 лв.,
заплатени по фактура **********/13.04.2023 г. с обща стойност 2 621 664.00 лв.
Сумата, която подлежи на
възстановяване от МБАЛ „.Д-р Иван Селимински -
Сливен" АД е в ОБЩ РАЗМЕР па 4616.26 лв.
Протоколът за неоснователно
получени суми бил връчена на изпълнителния директор на дружеството на 13.06.2023
г.
Издадена е Заповед за налагане на
санкции № РД-09-931/05.07.2023 г. на Директора на РЗОК-Сливен (л. 52 от делото), на основание чл. 74, ал. 5
от ЗЗО и чл. 408, ал. 1, т. 1 от НРД за МД за 2020 г. - 2022 г. В същата е
описана извършена проверка по Заповед № РД-09-738/01.06.2023 г. на директора на
РЗОК - Сливен. Посочено е, че е извършено нарушение на условията и реда за
оказване на медицинска помощ по клинични пътеки, изразяващо в неспазване на
критериите за дехоспитализация по КП 101. Видно от
история на заболяването № 2898/2023 год., ЗОЛ Б. К. И., с ЕГН ********** е
хоспитализиран в ЛЗ на 15.02.2023 год. и дехоспитализиран
на 03.03.2023 год. по КП № 101 „Диагностика и лечение
на остър вирусен хепатит В, С и D“. При проверка на медицинската документация,
проверяващите са установили, че пациентът е дехоспитализиран
при стойност на АЛАТ - серум 845.0 U/L. Съгласно критериите за дехоспитализация при КП № 101 „Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията",
пациента се дехоспитализира при стойност на АЛАТ - не
повече от 500 U/L. От изложеното следва, че ИБМП не е спазил изискванията на
клиничната пътека, в частга „критерии за дехоспитализация", респ. ИБМП с нарушил условията и
реда за оказване на медицинска помощ. Нарушението е подробно описано в т. 1. от
протокол № РД-13-05-77/13.06.2023 год. и съставлява нарушение на чл. 55, ал. 2,
т.т. 2 и 3 от ЗЗО, във връзка с чл. 27, чл. 280, чл.
292, т. 6 и т. 8, чл. 354, ал. 1, във вр. с чл. 352,
ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020-2022 год.
На това основание на МБАЛ „.Д-р
Иван Селимински - Сливен" АД била наложена
санкция „Финансова неустойка" в размер на 200,00 /двеста/ лева на основание чл. 414, ал. 3 от
НРД за МД 2020-2022 год.
Заповедта била връчена на
дружеството по електронен път на 06.07.2023 г., видно от документ на л. 53 от
делото. МБАЛ „.Д-р Иван Селимински - Сливен" АД подало жалба срещу заповедта пред Административен съд Сливен,
по повод на която било образувано адм. дело № 257/2027
г. по описа на съда, по което няма влязъл в сила акт по същество към настоящия
момент.
На основание проведеното
административно производство била издадена оспорената в настоящото производство
Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №
29-02-12/28.07.2023 г., подписана от Директора на РЗОК Сливен, с която
оспорващото дружество е приканено в 14-дневен срок да възстанови доброволно
получената без правно основание сума в размер на 2 308,13 лева. (л. 59 от
делото).
Поканата била връчена
на дружеството на 28.07.2023 г. (л. 60 от делото), което я оспорило пред
Административен съд – Сливен с жалба вх. № СД-01-01-2897/09.08.2023 г., във
връзка с която е образувано настоящото съдебно производство.
По делото е
представена медицинска документация във връзка с проведеното лечение на ЗОЛ Б. К. И., с ЕГН **********
(л. 25 – 50 от делото) и копие на КП 101 „Диагностика и лечение на остър
вирусен хепатит B, C и D“ (л. 54 – 58 от делото).
Горната
фактическа обстановка съдът прие за установена въз основа на събраните в хода
на съдебното дирене годни, относими и допустими доказателствени средства, включително приложените към
административната преписка писмени доказателства, които не бяха оспорени от
страните по предвидения в закона ред.
При така установената фактическа
обстановка, съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима,
като подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, от надлежна страна, имаща право
и интерес от обжалването. Разгледана по същество същата се явява основателна
поради следните съображения:
Оспореният акт е
издаден от компетентен административен орган, действал в кръга на
предоставените му правомощия, съгласно разпоредбата на чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО.
Спазена е
установената от закона форма – актът е писмен и мотивиран. В акта са посочени
фактическите основания за издаването му – установеното в резултат на
извършената проверка с констативен протокол и протокол за неоснователно
получени суми; посочени са ЗОЛ по отношение на които са извършени медицинските услуги,
платените по които суми следва да бъдат възстановени. Фактическите основания са
отнесени правилно към съответното правно основание за издаването на акта.
Мотивите на административния орган се съдържат, както в самия акт, така и в
документите, към които актът препраща и които се намират в административната
преписка, а именно: заповед за извършване на тематична проверка, протокол и
приложенията към него, протокол за неоснователно получени суми.
В административното
производство, приключило с издаване на оспорената покана, не са допуснати
съществени нарушения на административнопроизводствените
правила. Оспореният административен акт е издаден след извършена проверка от
контролни органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО– длъжностни лица от РЗОК – Сливен и
въз основа на съставените в резултат на проверката Протокол за проверка и
Протокол за неоснователно получени суми, които са връчени на оспорващото
дружество.
Същевременно съдът
намира, че оспорената заповед е издадена в нарушение на материалноправните
разпоредби на закона по следните съображения:
Поканата за
възстановяване на суми без правно основание е издадена на основание чл. 76б от
Закона за здравното осигуряване.
В разпоредбата на
чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО е предвидено, че когато изпълнителят на медицинска помощ
е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по ЗЗО
или на НРД, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на
нарушителя се налагат наказания, определени в ЗЗО или в НРД. А съгласно чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО, в случаите по ал. 1
директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени
без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или
на заповедта за налагане на санкция, т. е., в тази хипотеза на закона, покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание, се издава винаги когато
те са получени в резултат на извършено нарушение по този закон, като фактът на
извършване на нарушението следва да бъде доказан с влязло в сила наказателно
постановление и/или заповед за налагане на санкция.
В разглеждания случай
оспорената писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание, по отношение на извършена медицинска дейност по КП № 101 с ИЗ № № 2898/2023 и 4360/2023, е издадена в нарушение на
разпоредбата на чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО,
преди "влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за
налагане на санкция", поради което жалбата е основателна. С издадената и
евентуално влязла в сила писмена покана, за лечебното заведение се създава
задължение за възстановяване на заплатена му вече от НЗОК сума по КП, което
задължение възниква от факта на извършено от него нарушение на НРД и/или ЗЗО.
Това нарушение следва да бъде установено по несъмнен начин, което става при
издаване на НП и/или на заповед за налагане на санкции, които техният адресат
намира за законосъобразни и не оспорва, поради което те влизат в сила след
определения срок, или обжалва по съответния ред и оправомощения
за това орган отхвърля оспорването като неоснователно, преценявайки тяхната законосъобразност с участието на страните в
производството по обжалването и въз основа на представяните от тях
доказателства в него. Влизането в сила на акта, с който се установя даденото
нарушение и се налагат санкции за извършването му, е абсолютна процесуална
предпоставка за издаването на поканата по чл. 76б от ЗЗО и това е основната разлика
с поканата по чл. 76а от ЗЗО. Издавайки поканата преди влизане на тези актове в
сила, на практика директорът на РЗОК поставя адресата й в положение да подаде
жалба, преди съдът да се е произнесъл по законосъобразността на НП/заповедта,
преди да е протекло производството по оспорване на установеността на
съответните нарушения, за да не бъде пропуснат срокът за оспорване след това.
Наказателното постановление или в заповедта за налагане на санкция, каквато е
издадена в процесния случай по отношение на процесните случаи, и влизането им в сила се явяват преюдициални факти по отношение на въпроса за
възстановяване на съответната сума. Действията на административния орган и
събраните доказателства в производството по издаване на заповедта за налагане
на санкция имат значение за издаване на писмената покана за възстановяване на
неоснователно получени суми. След влизане в сила на заповедта за налагане на
санкция следва да се приеме, че нарушенията са действително извършени и спорът
в тази връзка е окончателно разрешен. С влизане в сила на заповедта за налагане
на санкция е доказано наличието на предпоставката за възстановяване на
получените суми от бюджета на НЗОК, а целта на поканата е тяхното
конкретизиране по основание и размер и възстановяването им, като престирани без правно основание предвид доказаните
нарушения, които са предмет на заповедта за налагане на санкции. Дали са
извършени нарушения на ЗЗО и НРД следва да бъде установено в хода на
производството по оспорване на заповедта за налагане на санкция.
В случая е допуснато
съществено нарушение на процедурата по издаването на процесната
покана и несъобразяване с материално правните норми по отношение на
неоснователно получени суми по КП № 101 с ИЗ № № 2898/2023 и 4360/2023,
отнасящи се до КП № 48 - ИЗ № 5256 и № 5086, за които не е установено
извършването на нарушения на НРД или ЗЗО по съответния ред, именно за това не е
налице и материално правната предпоставка за издаването на покана по чл. 76б от ЗЗО, поради което в тази част писмената покана следва да бъди отменена.
Съобразно
изложеното съдът намира, че оспореният административен акт макар и издаден от
компетентен орган, в рамките на правомощията му и при липса на съществени
нарушения на административно-производствените правила, противоречи на материалните
разпоредби и целта на закона, поради
което жалбата против него се явява основателна и следва да бъде уважена.
С оглед изхода на
спора и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК, претенцията на оспорващия за
присъждане на разноски за внесена държавна такса и възнаграждение на адвокат е
основателна, поради което ответникът следва да бъде осъден да заплати на дружеството
– жалбоподател разноски на обща стойност 550,00 лева.
Водим от горното и на основание
чл. 172, ал. 2 от АПК, Сливенският административен съд, седми състав
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване
на суми, получени без правно основание № 29-02-12/28.07.2023 г., издадена и
подписана от Директора на РЗОК Сливен, с която оспорващото дружество е
приканено в 14-дневен срок да възстанови доброволно получената без правно
основание сума в размер на 2 308,13 лева.
ОСЪЖДА РЗОК Сливен да заплати на МБАЛ „Д-р Иван Селимински - Сливен" АД сумата от 550,00 /петстотин и петдесет/ лева, представляващи разноски по
делото за внесена държавна такса и адвокатско възнаграждение.
Решението подлежи на обжалване с
касационна жалба пред ВАС на РБ в 14-дневен срок от съобщаването му на
страните.
СЪДИЯ: