Решение по дело №2294/2023 на Административен съд - Пловдив

Производството е по реда на Раздел Трети, Глава Десета от Административнопроцесуалния кодекс/АПК/, във вр. с чл. 128, ал. 1, т. 3 от Административнопроцесуалния кодекс/АПК/ и чл. 45 а от Закона за здравното осигуряване /330/.

Образувано е по искова молба, предявена от „Амбулатория за индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по гастроентерология Доктор Б.Т." ЕООД, ЕИК :********* със седалище и адрес на управление [населено място], [улица], ет.4, ап.15 чрез адв. Р. Н. против Националната здравноосигурителна каса, в която твърди неизпълнение на задължение за плащане в размер на 2233 лева, възникнало на основание чл. 5, ал. 1 от Договор за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП) № 165152/14.02.2020г..

Твърди в исковата молба, че в периода 01.05.2023 г. - 31.05.2023 г. „Амбулатория за индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по гастроентерология Доктор Б.Т." ЕООД е извършил 63 първични медицински прегледа и 7 вторични медицински прегледа, предмет на договора, съгласно чл. 1 от същия и НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. Цялата дейност за месец май е извършена в изпълнение на договора по отношение на здравноосигурени лица, като не е издадена е фактура за стойността на извършените прегледи, доколкото същата се генерира от съответната РЗОК, през НЗИС. В тази връзка се твърди,че поради грешка при работата с изменения в софтуерния продукт, „Амбулатория за индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по гастроентерология Доктор Б.Т." ЕООД, е пропуснала да натисне бутон, с който да „приключи прегледа” при отразяването му в НЗИС.Т. е, като изправна страна претендира дължимото от НЗОК плащане, ведно със законната лихва от датата на предявяване на исковата молба до окончателното изплащане на дължимите суми. Поддържа иска в с. з. чрез процесуален представител.Претендира присъждане на разноски.

Ответникът – Национална здравноосигурителна каса, чрез процесуалния си представител оспорва иска като неоснователен. Не оспорва факта на изпълнение на медицинските дейности. В писмено становище счита, че съгласно чл. 203. ал. 2. т. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. условие за заплащане на медико-диагностичната дейности е да са спазени всички нормативни изисквания за изпълнение на дейността. С новоприетият чл. 206а. се вменява задължение за изпълнители на извънболнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК, да подават по електронен път към НЗИС информация за извършената от тях извънболнична медицинска дейност. В ал. 7 на същата разпоредба предвижда и допълнително задължение за лекарите, работещи в лечебни заведения - изпълнители на МДД след завършване на дейността по "Направление за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ-НЗОК № 4) да подават по електронен път към НЗИС информация за извършените МДД и резултатите от тях. Считано от 01.07.2.0221 съответствието между подадената в НЗИС информация и тази в отчетите на лечебните заведения е условие за заплащане на дейността, съгласно разпоредбата на чл. 206. ал. 9а. т. 4 от 11РД за МД за 2020-2022 г., като посоченото условие е в сила съгласно § 97 от Договор № РД-НС-01-4-13/29.04.2022 г. за изменение и допълнение на 11РД за МД 2020-2022 г. (обн.. ДВ. бр. 37 от 17.05.2022/. Промените в рамковия договор са отразени и в индивидуалния договор на изпълнителя в подписаното Допълнително споразумение № 6 към договора от 01.06.2022г. Именно липсата на подадени резултати в НЗИС обосновава неспазени всички нормативни изисквания за изпълнение на дейността, съответно явяващо се отрицателна предпоставка за заплащане. Претендира присъждане на разноски.

Съдът като съобрази становищата на страните и приложените по делото доказателства намира за установено следното:

От данните по делото се установява, че между НЗОК, представлявано от Директора на РЗОК - [област] и „Амбулатория за индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по гастроентерология Доктор Б.Т." ЕООД е сключен Договор за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ № 165152/14.02.2020г. Към същия впоследствие са сключени 9 бр. "Допълнителни споразумения".

Не се спори по факта, че за периода 01.05.2023 г. - 31.05.2023 г. „Амбулатория за индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по гастроентерология Доктор Б.Т." ЕООД е извършил 63 първични медицински прегледа и 7 вторични медицински прегледа, предмет на договора, съгласно чл. 1 от същия и НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. Извършената от „Амбулатория за индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по гастроентерология Доктор Б.Т." ЕООД, дейност за периода 01.05.2023 г. до 31.05.2023Г. е отчетена в срок на НЗОК. Информацията за цялата извършена медико-диагностична дейност е подадена към НЗОК коректно и е приета от информационната система на НЗОК.

Не се оспорва и факта, че ищецът не е подал за м. май 2023 г в НЗИС резултатите от проведените от него медицински прегледи.

По делото е изслушано и прието без заявени резерви от страните заключение на вещото лице по допуснатата съдебно-техническа експертиза. Вещото лице е извършило проверка на „Амбулатория за индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по гастроентерология Доктор Б.Т." ЕООД и е описало в заключението софтуерния продукт при работа НЗИС и отчитане на осъществените дейности в НЗОК – „НИСЕТ – СИМП”, версия 20.8.3.Вещото лице е посочило, че бутона „Край преглед” е в сив цвят – т.е неактивен, докато бутона „Анулирай преглед” и „Печат на направление” са активни”.Това според вещото лице показва, че след като е съставен месечен отчет за извършените дейности, не е възможно да се приключи преглед. Според вещото лице не е възможно да се установи дали версията на продукта „НИСЕТ – СИМП” , използван в периода май-юни 2023г. е позволявал повторно подаване на отчет при допуснати неточности. Съдът кредитира заключението на вещото лице по допуснатата СТЕ, като обективно и компетентно изготвено, въвеждащо в процеса с необходимата пълнота релевантните за процеса факти и обстоятелства, за които са необходими специални знания.

По делото са ангажирани и гласни доказателствени средства, като по искане на пълномощника на ответника е разпитана свидетелката И. Г. Б. – инженер-главен експерт в РЗОК [област] относно начина на работа на Националната здравно информационна система /НЗИС/ и отчитането на прегледите в нея, необходимите документи и пр. Разпитана по делото свидетелката е посочила, че датата на приключване на прегледа с датата, отбелязана върху амбулаторния лист трябва да съвпадат и ако прегледът не е затворен/приключен, този преглед и всички дейност, които са назначени към него и насочванията към специалисти и лаборатории не са достъпни за всички изпълнители, към които те се насочват, включително и личния лекар, и ако прегледът не е затворен/приключен, той не влиза в досието на пациента. Свидетелката е посочила още, че към м.05.2023г. са били преодоляни всички технически затруднения при отчитане на прегледи от специалисти н НЗИС.съдът дава вяра на свидетелските показания, като обективни и кореспондиращи с останалия доказателствен материал по делото.

Правни изводи:

По арг. от чл. 19ж от АПК и чл. 45 а ал. 1, чл. 45 от ЗЗО, процесният спор за изпълнение на административен договор е подведомствен на настоящия съд.

Предмет на настоящия спор е престираната и незаплатена договорена медико-диагностична дейност, предмет на договор за оказване на специализирана извънболнична помощ № 165152/14.02.2020г., сключен на основание чл. 59, ал. 1 от 330 и в съответствие с Националния рамков договор за медицински дейности за 2020-2022 г. (НРД за МД 2020-2022 г.), между НЗОК, представлявана от РЗОК [област] и „Амбулатория за индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по гастроентерология Доктор Б.Т." ЕООД, касаеща дейността на лечебното заведениеза м. май 2023 г. на стойност 2233 лева.

Спорът между страните се състои в наличие, респ. липса на основание за плащане на извършената медико-диагностична дейност за м. май. 2023 г.

За да се отговори на спорния въпрос, следва да се проследи нормативната уредба в НРД 2020-2022 г и клаузите в индивидуалния договор № 165152/14.02.2020г., сключен от ищеца.

Няма спор по делото, че индивидуалният договор е сключен на основание приетият от НЗОК и обнародван Национален рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022 г.

С договор № РД-НС-01-4-13/29.04.2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020- 2022 г. (обн.. ДВ. бр. 37 от 17.05.2022 г.) е създаден нов чл. 206а. Видно от § 45 на същия се създава чл. 206а със следното съдържание:

"Чл. 206а. (1) Лекарите, работещи в лечебни заведения – изпълнители на извънболнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК, подават по електронен път към НЗИС информация за извършената от тях извънболнична медицинска дейност.

(2) При приключване на всеки проведен преглед лекарите по ал. 1 подават информацията от електронния амбулаторен лист чрез своя медицински софтуер към НЗИС. За всеки електронен амбулаторен лист НЗИС генерира уникален национален референтен номер (НРН) на амбулаторен лист.

(7) В случаите по ал. 1 лекарите, работещи в лечебни заведения – изпълнители на МДД, след завършване на дейността по "Направление за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ-НЗОК № 4) подават по електронен път към НЗИС информация за извършените МДД и резултатите от тях.

Освен това, с § 44. в чл. 206 се създава ал. 9а: "(9а) В информационната система на НЗОК се извършва контрол за: 1. точно и правилно попълване на електронните първични медицински документи съгласно изискванията на този договор; 2. пълно и точно изпълнение на дейността съгласно изискванията на този договор; 3. изпълнение на условията по чл. 206а; 4. съответствие между подадената с електронните отчети на лекарите, работещи в лечебни заведения – изпълнители на извънболнична медицинска помощ, оказана медицинска помощ и извършена медико-диагностична дейност (МДД) с подадената информация към Националната здравна информационна система (НЗИС) по отношение на: регистрационните данни на ЗОЛ, ИАМН/РЗИ номер на лечебно заведение и НРН номер на издаден електронен документ. "

В Чл. 213. НРД 2020-2022 г ал. 1 е регламентирано: При писмено заявен отказ от страна на ИМП да изпълни указанията в срока по чл. 210, ал. 2 РЗОК не заплаща отчетената дейност. Ал. (2) При неспазване на посочените в чл. 208, 209 и 210 срокове за представяне на финансовоотчетните документи от ИМП обработката им и съответното заплащане се извършват в сроковете за следващия период на отчитане. (3) Ако ИМП не представи финансово-отчетните документи по чл. 208 и 210 или исканите поправки по чл. 209 и 210 до края на втория месец, следващ отчетния, на изпълнителя не се заплаща по този ред.

Чл. 212. НРД 2020-2022 г ал. (1) регламентира, че Условие за плащане на ИМП е точното и правилното попълване на документите съгласно настоящите условия и пълно и точно изпълнение на дейността.

Съответно в чл. 35,ал.1 от Раздел IV "Цени, ред и условия за заплащане на изпълнителя" от сключения на 14.02.2020 г индивидуален договор е предвидено, че лекарите, работещи в лечебно заведение – изпълнител отчитат месечно по електронен път в утвърден от НЗОК формати оказаната през месеца извънболнична медицинска помощ, през интернет портала на НЗОК. В ал. 6 е предвидено при констатиране на грешки в ел. отчет, свързани с регистрационните данни изпълнителя получава автоматична нотификация от инф. система на НЗОК и ел. отчет не се обработва до получаване на отчет с коректни данни. Посочени са видовете грешки –регистрационен номер на ЛЗ, УИН на лекаря, код и т. н. В ал. 10 е предвидено, след окончателната обработка за отчетен месец, директорът на РЗОК или упълномощено лице да изпрати на изпълнителя по ел. път през инф. система на НЗОК месечно известие, съдържащо отхвърлената и одобрена за заплащане дейност.

С Анекс от 01.06.2022 г към договора от 14.02.2020 г, подписан от ищеца, в § 7, е създаден нов текст - чл.35а, съгл. ал. 1 на който лекарят работещ в ЛЗ-изпълнител, подава по електронен път към НЗИС информация за извършената от него извънболнична медицинска помощ. В ал. 2 е разписано, че при приключване на всеки поведен преглед, лекарят по ал.1 подава информацията от електронния амбулаторен лист,чрез своя медицински софтуер, към НЗИС.За всеки амболаторен лист, НЗИС генерира уникален национален референтен номер/НРН/ на амбулаторен лист.

Няма спор, че „Амбулатория за индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по гастроентерология Доктор Б.Т." ЕООД, е подало електронен отчет за оказаната медицинска дейност, включена в предмета на договора за месец май 2023 г. в срока по чл. 35, ал. 1 от Договора. Няма спор и, че не е изпратило в НЗОС по електронен път към НЗИС информация за извършените МДД и резултатите от тях за м.05.2023г., неприключвайки прегледите с информацията от електронния амбулаторен лист.

При тези факти и цитираната нормативна уредба, имаща обвързващ и задължителен за ИМП лекар се налага изводът, че не е достатъчно дейността предмет на индивидуалния му договор да е извършена пълно и точно, но и за да възникне основание за заплащането и, следва същата да е извършена при точно и правилно попълване на документите. Няма спор, че с договор № РД-НС-01-4-13/29.04.2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020- 2022 г. (обн.. ДВ. бр. 37 от 17.05.2022 г.) е създаден нов чл. 206а. който вменява задължение за изпълнители на извънболнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК, да подават по електронен път към НЗИС информация за извършената от тях извънболнична медицинска дейност. В разпоредбата на чл. 206а ал. 7 е предвидено допълнително задължение за лекарите, работещи в лечебни заведения - изпълнители на МДД, след завършване на дейността по "Направление за медико-диагностична дейност" /каквато извършва ищецът- да подават по електронен път към НЗИС информация за извършените МДД и резултатите от тях.

В случая не става въпрос за неточно отчитане, а за липса изобщо на подадена информация към НЗИС. От приложените по делото писмени и гласни доказателства се установява, че процесните 63 първични и 7 вторични медицински прегледа не са отчетени като приключени прегледи с амбулаторен лист в НЗИС. Всъщност ищецът не оспорва факта, че не е изпратил данни за резултати към НЗИС за м. май 2023 г.

Не водят до обратен извод експертните изводи на вещото лице по приетата СТЕ. Обстоятелството, че амбулаторните прегледи не са приключени в НЗОС се признава от самия ищец. А това дали е могло да бъдат приключени, след съставяне на месечния отчет е ирелевантно, доколкото датата, на която е подписан амбулаторния лист и датата на приключването му, след съставяне на месечния отчет ще са различни.

Предвид изложените съображения съдът намира предявеният иск за неоснователен и недоказан, поради което го отхвърля изцяло.

При този изход на делото основателно се явява искането на ответника за присъждане на разноските по делото. Предвид липсата на изрична уредба в АПК (тъй като настоящето производство е по реда на този кодекс), същото е дължимо на основание субсидиарното приложение на чл. 78, ал. 8 от ГПК и следва да бъде определено по реда на чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ. Така, съобразно фактическата и правната сложност на делото съдът счита, че на ответника се следва възнаграждение за осъществената юрисконсултска защита в размер на 100 лева на основание чл. 144 от АПК вр. чл. 78, ал. 8 от ГПК вр. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ.

Водим от изложените съображения съдът

 

РЕШИ:

 

ОТХВЪРЛЯ предявеният иск от „Амбулатория за индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по гастроентерология Доктор Б.Т." ЕООД, ЕИК : ********* със седалище и адрес на управление [населено място], [улица], ет.4, ап.15, против Националната здравноосигурителна каса, която да му заплати сумата в размер на 2233 лв., представляваща неизпълнение на договорно задължение за заплащане на извършена от ищеца МДД на задължително здравноосигурени лица за периода 01.05.2023 г. – 31. 05. 2023 г., съгласно индивидуален Договор № 165152/14.02.2020г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ, ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на предявяване на исковата молба до датата на окончателното заплащане на сумата.

ОСЪЖДА „Амбулатория за индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по гастроентерология Доктор Б.Т." ЕООД, ЕИК :********* със седалище и адрес на управление [населено място], [улица], ет.4, ап.15, да заплати на Национална здравноосигурителна каса [населено място], сумата от 100 лева, представляваща равностойността на осъществената юрисконсултска защита.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в четиринадесет дневен срок от съобщаването на страните за неговото изготвяне.