РЕШЕНИЕ
№ 463
гр. Пловдив, 28.02.2019 год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ХXІХ състав, в открито заседание на двадесет и осми януари, през две хиляди
и деветнадесетата година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Светлана Методиева
при секретаря Б.К.,
като разгледа
докладваното от съдията административно дело № 3713 по описа на съда за
2018 година, за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е
по реда на чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ във връзка с
чл.145 и следв. от АПК.
Образувано е по жалба на Д-р Х.Ф.К., в
качеството му на представляващ ЕТ „Х.Д.– АИППДМИП – Х.К.“ с ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление в ***, против Заповед за налагане на санкции №
1627747-672 от 19.03.2018 г. на Директора на РЗОК – Пловдив, с която на ЕТ „Х.Д.–
АИППДМИП – Х.К.“, с ЕИК *********, с месторазположение на лечебното заведение в
гр.Асеновград, кв.Долни воден и кв.Горни воден, по изпълнение на индивидуален
договор № 162747/ 03.05.2017 г. за ПИДП са наложени двадесет санкции „финансова
неустойка“ от по 100 лева на основание чл.146, ал.1 от НРД 2017 г. за ДД за
двадесет отделни нарушения, квалифицирани по чл.83, т.2, вр.
с чл.88, ал.1 и ал.2 от НРД 2017г. за ДД.
С жалбата и в писмено становище се прави
искане за отмяна на оспорената заповед като неправилна и незаконосъобразна,
като се излагат доводи за нарушение на материалноправните
норми и процесуалнопроизводствените правила.
Алтернативно се иска да бъде намален размерът на определените санкции.
Претендира се присъждане на разноски по делото.
Ответната по жалбата страна Директор РЗОК
Пловдив, чрез процесуалния си представител юрисконсулт Д., оспорва жалбата и
моли същата да се отхвърли като неоснователна. В предоставения от съда по
искане на ответника срок, изтекъл на 04.02.2019 г., не са представени писмени
бележки.
Окръжна прокуратура - Пловдив не е встъпила в
производството и не е взела становище по жалбата.
Жалбата е подадена в последния ден на
законоустановения срок за обжалването на заповедта, видно от датата на
разписката за връчването й. Жалбата изхожда и от лице, за което обжалваният акт
е неблагоприятен и съществува правен интерес от оспорването. Жалбата е подадена
и срещу административен акт, за който е предвидено съдебно обжалване. Предвид
изложеното и съдът намира, че жалбата е процесуално допустима.
Разгледана по същество, съдът намери, че така
депозираната жалба се явява и основателна.
Административното производство е започнало със
заповед на Директор РЗОК Пловдив от 06.03.2018 г., приложена по делото, с която
на основание чл.72, ал.2 и ал.3, както и чл.73 и чл.74 от ЗЗО, а така също и
чл.61 от НРД 2017 г. за ДД във връзка с Инструкция № РД -16-31/23.06.2016 г. за
осъществяване на контрол по чл.72, ал.2,3,4,5,6,7 и 8 от ЗЗО и §7 от ПЗР към
НРД 217 за ДД е възложено на лекари - конрольори в
РЗОК - Пловдив извършването в периода от 06.03.2018 г. до 16.03.2018 г. на самостоятелна,
тематична, извънпланова първична проверка на изпълнителя на дентална
помощ ЕТ „Х.Д.– АИППДМИП – Х.К.“ по
индивидуален договор № 162747/03.05.2017 г. за оказване на ПИДП. Възложената
задача на проверката е проверка на отчетената дейност по изпълнение на ИД в
периода на действието му. Въпросната заповед е била връчена на представляващия
проверявания субект д-р К. на 08.03.2018 г., на която дата и практически била
осъществена проверката. Последната приключила с протокол от 08.03.2018 г., в
който се констатирало, че при проверка в РЗОК Пловдив по амбулаторни листове
било установено, че са нарушени изискванията за извършване на обстоен преглед
със снемане на зъбен статус по отношение предоставяне на дентална
помощ по вид и обем, съответстващи на договорената, регламентирани в НРД 2017
за денталните дейности. Описани са двадесет
амбулаторни листа, издадени в периода 22.11.2017 г. до 19.12.2017 г., за
различни пациенти на проверявания изпълнител на дентална
помощ, за които е посочено, че регистрират първо посещение през календарната
година, като по отношение на всеки от тях в протокола е отразена констатацията,
че са отчетени дентални дейности с код на дейност
30111, респ. 30112, но не е отчетен
обстоен преглед със снемане на зъбен статус на ЗОЛ, код на дейност 10111,
респ.10112. Заключено е, че с това е нарушено изискването на чл.88, ал. и ал.2
от НРД 2017 г. за ДД, а именно при първо посещение за съответната календарна
година лекарят по дентална медицина задължително
извършва обстоен преглед със снемане на зъбен статус на ЗОЛ и задължително
попълва за всяко ЗОЛ месечен „Амбулаторен лист“ /бл. МЗ – НЗОК № 2/, в който се
отразява обстоен преглед със снемане на зъбен статус и/или оказаната дентална помощ. Като приложения към протокола са приобщени
20 бр. справки от Справочната система на НЗОК и 20 бр. копия от амбулаторни
листове, съхранявани в амбулаторията на
ЕТ „Х.Д.– АИППДМИП – Х.К.“. Изготвеният протокол бил връчен срещу подпис
на представляващия изпълнителя на дентална помощ
/ИДП/ на 08.03.2018 г. По така съставения протокол не постъпило становище в
предвидения в чл.73, ал.4 от ЗЗО срок от ИДП. След изтичане на предоставения
срок за становище и представена на Директора на РЗОК докладна записка от
16.03.2018 г. към протокола от 08.03.2018 г., Директорът на РЗОК Пловдив издал
обжалваната заповед, в която възприел за
установени констатациите от проверката, обективирани в протокола и наложил
санкция по отношение на всеки от описаните 20 случая под формата на финансова
неустойка от по 100 лева.
При така установеното от фактическа страна от
правна такава съдът установи следното:
Съгласно чл.88, ал.1 от НРД за дентални дейности за 2017 г. при първо посещение за
съответната календарна година лекарят по дентална
медицина задължително извършва обстоен преглед със снемане на зъбен статус на
ЗОЛ, а според ал.2- общопрактикуващият
лекар по дентална медицина и лекарят по дентална медицина – специалист, задължително попълват за
всяко ЗОЛ месечен „Амбулаторен лист“ (бл. МЗ – НЗОК № 2), в който се отразява
обстоен преглед със снемане на зъбен статус и/или оказаната дентална
помощ. Според чл.83, т.2 от НРД 2017 ДД Изпълнителите на дентална
медицинска помощ предоставят дентална помощ по вид,
обем и качество, съответстващи на договорената. Член 146, ал.1 от НРД за дентални дейности за 2017 г. предвижда, когато изпълнител
на дентална помощ наруши условията и реда за оказване
на дентална помощ по чл. 55, ал.2, т.2 ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, да налага санкция „финансова неустойка“ в размер
от 50 до 150 лв.
Между
Национална здравноосигурителна каса гр. София от една страна като възложител, и
ЕТ „Х.Д.– АИППДМИП – Х.К.“ от друга страна, като изпълнител, е сключен
Индивидуален договор № 162747/03.05.2017 г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ. В тази
насока не е спорно и между страните, че жалбоподателят е имал качеството на
изпълнител на дентална помощ по Индивидуален договор
за 2017 г.
Оспорената заповед е издадена от компетентен
орган и в кръга на предоставените му по ЗЗО /чл.76, ал.1, вр.
с чл.72, ал.2/ правомощия. Същата е издадена и в законоустановената
форма и носи съдържанието, предвидено в чл.59, ал.2 от АПК, като е в утвърдения
по издадената на основание чл.72, ал.10 от ЗЗО Инструкция
№ РД-16-31 от 23.06.2016 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по
чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване формуляр по
Приложение 3. С оспорената заповед
завършва проведената в съответствие с установените административнопроизводствени
правила процедура по контрол на изпълнителя на дентална
помощ по раздел ХХ на Глава Втора от ЗЗО. Извършената проверка на жалбоподателя
е възложена и осъществена от компетентни длъжностни лица от РЗОК – контрольори,
въз основа на заповед на Директора на съответната местно компетентна РЗОК, в
установения в заповедта срок, при което са спазени изискванията по чл.72, ал.2
и ал.3 от ЗЗО, доразвити в чл.11 от цитираната Инструкция. Спазени са
изискванията и на чл.14, и чл.16 от Инструкцията, като заповедта за проверката
е била предоставена за подпис на представляващия ИДП, проверката е приключила
със съставяне на протокол по образец, съгласно Приложение № 1 към Инструкцията,
съдържащ предвидените в чл.16 от същата реквизити. Протоколът е бил надлежно
връчен на жалбоподателя, като му е бил предоставен и предвиденият в чл.74, ал.4
от ЗЗО седемдневен срок за становище. Същият не се е възползвал от законоустановената възможност, като в тази връзка
възраженията му, изложени в жалбата, за нарушение на административнопроизводствените
правила поради непредоставяне на възможност да изрази становище са напълно
неоснователни.
Не се установи и при служебната проверка на
съда по чл.168 от АПК при издаването на обжалваната заповед да са допуснати
съществени нарушения по смисъла на чл.146, т.3 от АПК.
По същество, във връзка с възраженията на
жалбоподателя, свързани с приложението от административния орган на материалния
закон, съдът счита, че в случая така издадената заповед за налагане на санкции
се явява на първо място необоснована, доколкото не се установява
осъществяването от страна на санкционирания ИДП на нарушенията с посочената в
заповедта правна квалификация.
Съгласно чл.13 от Индивидуалния договор,
приложен по делото, при първо посещение за съответната календарна година
изпълнителят извършва обстоен преглед със снемане на зъбен статус на ЗОЛ, а чл.13,
ал. 2 от Договора задължава изпълнителя да попълва за всяко здравно-осигурено
лице месечен „Амбулаторен лист“, в който се отразява обстоен преглед със снемане
на зъбен статус и/или оказаната дентална помощ. Тези
задължения на изпълнителя съответстват на задълженията по чл.88, ал.1 и ал.2 от
НРД за дентални дейности за 2017 г., посочени
по-горе.
Установява се от доказателствата по делото и
по-конкретно копията на описаните в заповедта амбулаторни листове, че във всеки
от тях на практика е налице отразяване в съответните квадранти на зъбен статус,
съгласно изискването по т.5.2 от Указанията за попълване на амбулаторен лист от
лекар по дентална медицина, към бл.МЗ – НЗОК № 2, като е видно, че са налице
отразявания, съгласно легендата, по код на съответен зъб на неговото състояние,
като са налични записвания по листовете например С – кариес, Е- липсващ зъб,
отбелязвания на временни зъби с кръгче и т.н. Доколкото в амбулаторния лист
няма изрично отбелязване, че зъбният статус е попълнен през предходна година,
то съдът приема, че преглед и съответно снемането на зъбен статус, което е
резултат на провеждането на прегледа, е осъществен на датата, посочена в
амбулаторния лист, което е и посочено в него, съгласно изискването на т.5.2 от
Указания за попълване на амбулаторен лист от лекар по дентална
медицина от Приложение № 2 към НРД за дентални
дейности за 2017 г. В тази насока и практически направените изводи на
проверяващия екип от лекари-контрольори, възприет и в обжалваната заповед, за
това, че понеже в същите тези амбулаторни листове не е била отчетена дейност с код 101 /11,12/ по кодовете на
дейностите, които НЗОК заплаща - „обстоен преглед за установяване на орален
статус и изготвяне на амбулаторен лист“, то тази дейност не е била осъществена,
не може да бъде възприет като обоснован. Отчитането на дейност със съответен
код от съответния изпълнител на дентална помощ има
своето значение с оглед документооброта и съответно
заплащането на оказана дентална помощ от НЗОК, но
неотчитането на осъществена дейност не презумира
всякога нейното неосъществяване, точно така, както отчитането на дентални дейности, не означава по презумпция, че същите са
осъществени от ИДП. Аргумент за това съдът черпи от разпоредбата на чл.35,
ал.2, т.1 от ЗЗО, която предвижда възможност за подаване на жалба от ЗОЛ за
отчетена, но неизвършена медицинска дейност, съответно чл.2, ал.1, т.7 от НРД
2017 г. ДД, която пък предвижда заплащане на отчетени и същевременно извършени дентални дейности. В тази насока и в тежест на
административния орган е било да установи дали действително ИДП не е
предоставил дентална помощ по вид, обем и качество,
съответни на договореното, което произтича и от правомощията им, посочени в
нормите на чл.73, ал.2, вр. с ал.1, т.8 от ЗЗО, доколкото
издаването на заповедта за налагане на санкции следва да е обусловено от
установяването на конкретни нарушения, предвиждащи такова санкциониране. В
случая според съда, такова установяване не почива на събраните доказателства
при проверката, а е формирано на базата на предположения. Представените от
страна на жалбоподателя декларации от пациенти иначе, не могат да се обсъждат
от съда с оглед на тяхното съдържание, доколкото не съставляват свидетелски
показания по смисъла на закона и в тази насока не са годни доказателствени
средства.
Съгласно легалната дефиниция на общите
понятия медицинска помощ и обем на медицинската помощ, дадени в § 1 на ДР на
ЗЗО /т.9 и т.10/ - „медицинска помощ“, включваща и денталните
дейности съгласно чл.45 от ЗЗО, представлява система от
диагностични, лечебни, рехабилитационни и
профилактични дейности, осигурявани от медицински специалисти, а „обем на медицинска
помощ“ е количеството медицински дейности, услуги и стоки, до
които осигурените лица имат достъп при определени условия, регламентирани в
Националния рамков договор и в договорите за доброволно здравно осигуряване. В
тази връзка и според съда, на базата на наличното и видимо във всеки от
приложените амбулаторни листове попълване на квадрантите за зъбен статус на
пациента, не може да се направи категоричният извод, сторен с оспорената
заповед, относно това, че провереният субект не е предоставил пълния обем
договорени дентални дейности, които в широк смисъл
съставляват медицинска помощ. Ето защо и според съда при липса на установено по
категоричен начин нарушение по чл.83, т.2 от НРД ДД 2017 г., неправилно жалбоподателят е бил санкциониран
по реда на чл.146, ал.1 от НРД 2017 г. ДД, доколкото последната разпоредба
предвижда санкция за този изпълнител на дентална
помощ, който наруши условията и реда за оказване на дентална
помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, определени в този НРД. В случая, както се
каза вече, е било отразено в издадените амбулаторни листове осъщественото
снемане на зъбен статус на пациента и оказана дентална
помощ на всеки от пациентите, като единствено изпълнителят на ДП не е отчел
обстоятелството по извършване на обстоен преглед със снемане на зъбен статус на
пациентите чрез вписване съответният код в амбулаторните листове. Това обаче,
само по себе съставлява нарушение на императивните изисквания за работа с
първична медицинска документация, тъй като в амбулаторните листове е нанесена
само част от задължителното съдържание за попълване, а според т.5.3 от
Указанията за попълване на амбулаторен лист от лекар по дентална
медицина, следва да се отрази и кодът на съответната дентална
дейност. Поради това и на практика от събраните при проверката доказателства е установено,
че е налице нарушение по чл.148, ал.1 от НРДДД за 2017 г., който предвижда финансова
неустойка като санкция за изпълнител на дентална
помощ, който наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова
документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка. С оспорената
заповед санкции са наложени обаче за нарушение по чл.146, ал. 1 от НРД ДД за
2017 г., което, както се каза вече, не е категорично установено и следователно
заповедта е издадена при неправилно приложение на материалния закон. Ето защо и
същата като изцяло незаконосъобразна ще следва да се отмени.
При този изход на спора и на основание
чл.143, ал.1 от АПК на жалбоподателя следва да се присъдят направените в
производството разноски в размер на заплатената държавна такса за завеждане на
делото от 50 лева.
С оглед изложените мотиви и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № 1627747-672 от
19.03.2018 г. на Директора на РЗОК – Пловдив, с която на ЕТ „Х.Д.– АИППДМИП – Х.К.“,
с ЕИК ********* със седалище и адрес на управление в ***и с месторазположение
на лечебното заведение в гр.Асеновград, кв.Долни воден и кв.Горни воден, по
изпълнение на индивидуален договор № 162747/ 03.05.2017 г. за ПИДП, са наложени
двадесет санкции „финансова неустойка“ от по 100 лева на основание чл.146, ал.1
от НРД 2017 г. за ДД за двадесет отделни нарушения по чл.83, т.2, вр. с чл.88, ал.1 и ал.2 от НРД 2017 г. за ДД.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса - гр. Пловдив,
ул.“Хр.Чернопеев“ № 14, да заплати на ЕТ „Х.Д.–
АИППДМИП – Х.К.“, с ЕИК ********* със седалище и адрес на управление в ***,сумата
от 50 / петдесет/ лева направени разноски по делото.
Решението подлежи на обжалване в 14-дневен
срок от съобщаването му на страните пред Върховния административен съд.
Административен
съдия: