Р Е Ш Е Н И
Е
Номер 119 28.02.2019 година гр. С.З.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – гр. С.З. Търговско отделение
На 04.02. 2019 година
В открито заседание в следния
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДИМИТЪР ХРИСТОВ
СЕКРЕТАР: СТОЙКА ИВАНОВА
Като разгледа докладваното от
съдията ХРИСТОВ
Търг.д. № 122 по описа за 2018 г.,
за да се произнесе съобрази:
Предявени
са искове с правно основание по чл. 79 ЗЗД във вр. с чл. 59,
ал. 1 от ЗЗО и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД.
В
исковата молба ищецът
„М.Т.“ ЕООД – гр. С.З. твърди, че на 24.02.2015 г. между „М.Т.“ ЕООД, в
качеството си на изпълнител, и Н. /Н./, представлявана от директора на Р. /Р./
- С.З., в качеството на Възложител, са сключени Договор № 241104/24.02.2015 г.
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и Договор № 241702/24.02.2015
г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични процедури по НРД 2015
г. По силата на сключения договор № 241104/24.02.2015 г. болницата се задължава
да оказва на здравноосигурени и други категории лица, посочени в чл.1, ал.1 от
същия, болнична медицинска помощ (БМП) по клинични пътеки (КП) от приложение №5
към член единствен на Наредба №40/24.11,2004г. за определяне на основния пакет
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н..
Договорът
е сключен в гр. С.З. между „М.Т.“ ЕООД и Н., представлявана от директора на Р.-С.З.
по силата на законовата делегация на чл.59 ал.1 330. Правният статут на Н. е
определен в чл.6 ал.1 от Закона за здравното осигуряване, регламентиращ
качеството й на юридическо лице със седалище - С.. Съгл. чл.2 ал.1 330 Р.-С.З.
е териториално поделение на Н., като съгласно чл.20 ал.1 т.1 ЗЗО директорът на Р.
представлява Н. на териториално равнище. Съгласно чл.45 и чл.47 ЗЗО, както и
според чл. 2 ал. 1 т. 7 и 8 от Националния рамков договор за медицински
дейности за 2015 год., сключен между Н. и БЛС заплащането за оказаната
медицинска помощ се извършва от бюджета на Н. чрез съответната Р. на
предоставилия я изпълнител. За болницата плащанията на сумите за медицинска дейност
се извършват от Р.-С.З.. Поради изложеното и съгласно чл.108 ал.2 във връзка с
чл.104 от ГПК искът, предявен срещу Н., е подсъден на Окръжен съд - С.З.,
където е възникнало правоотношението, от което произтича спора и където е седалището
на платеца на сумите -Р. С.З..
През
месец април /01-30.04/ 2015г. болницата е оказала болнична медицинска помощ на
здравноосигурени български граждани. Във връзка с дейността били издадени
фактури, като незаплатена към настоящия момент е сумата от 253 150,00 лв. за
извършена дейност по клинични пътеки /КП/ по фактура № **********/14.05.2015г.
/фактурата е на обща стойност от 281 350,00 лв./ и спецификация към същата.
Незаплатената
сума от 253 150,00 лв. представлява оказана болнична помощ на 266 пациенти през
месец Април 2015г. Това са български граждани с непрекъснати
здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията им. През месец Април
2015г. е проведена диагностика и лечение на тези пациенти по клинични пътеки,
които са включени в предмета на договора, както следва: КП с № 1, 7, 18, 26,
27, 29, 30, 33, 34, 36, 38, 40.1,45, 49, 51, 52, 56, 60, 61,72, 78, 83, 86,
104, 114, 116.2, 118, 119, 120, 131, 133, 134, 135, 138, 139, 144, 147, 149,
160, 166, 167, 170, 173, 174, 178, 180, 183, 185, 190, 191, 193, 194, 215, 216,
217, 218, 219, 220, 222, 244, 260, 261 и 264. След постъпването им в болницата,
пациентите са включени в ежедневно подаваните електронни отчети и приети като
успешно обработени в електронната система на Н..
При
лечението на пациенти през процесния период били вложени медицински изделия,
стойността на които се заплаща от Н. извън цената на клиничната пътека. През
месец април 2015 година „М.Т.“ ЕООД е вложило за лечението на 84
здравноосигурени пациенти по КП с № 216, 215, 191, 190, 51,49, 45, и 40.1
медицински изделия, за които Н. дължи заплащане на стойност 122 298 лева, за
което е съставена фактура с № ********** от 14.05.2015 година.
Всички
изискуеми първични медицински и финансовоотчетни документи - Направления за
хоспитализация, спецификации за извършена дейност по КП, в т.ч. и посочените
по-горе фактури, са представени в Р.. За лечението на тези пациенти Н. чрез Р.-С.З.
дължи заплащане на болницата на основание сключения между страните договор.
Съгласно
чл.35 от договора Н. се е задължила да извърши плащане чрез Р.-С.З. до 30-о
число на месеца, следващ отчетния. Тъй като отчетен в случая е месец Април 2015
год., то плащането на сумата за оказаната болнична помощ, следвало да стане до
30.05.2015г. За незаплатената сума по фактурата, считано от 31.05.2015г. до
датата на подаване на исковата молба -14.05.2018г., на основание чл. 86 от ЗЗД Н.
дължи заплащането и на обезщетение за забавено плащане в размер на законната
лихва върху неплатената главница от 375 448,00 лева, а именно - 112 806,36 лв.
Въпреки
многократните опити, до доброволно уреждане на спора не се стигнало
Предвид
гореизложеното, ищецът моли съдът да постанови решение, с което:
1.
Да осъди ответника Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 375 448,00 лв., ведно
със законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба до
окончателното й заплащане, представляваща извършена през месец април 2015 г.
болнична помощ по клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015 г. за оказване
на болнична помощ по КП, която сума е по фактура № №**********/14.05.2015г. и
спецификация към нея, с неплатен остатък от 253 150,00 лв. и вложени за
лечението на здравноосигурени пациенти медицински изделия, подлежащи на
заплащане извън стойността на КП по фактура №**********/14.05.2015г. и
спецификациите към нея на стойност 122 298,00 лева
2.
Да осъди ответника Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 112 806,36 лв.,
представляваща обезщетение по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от
375448,00 лв., за периода от 31.05.2015 год. до датата, предхождаща подаването
на исковата молба.
При
условията на евентуалност и ако съдът отхвърли предявения по-горе иск, предявен
за сума, дължима на договорно основание, ищецът моли съда да се произнесете и
по следния иск:
Съгласно
чл.4 ал.1 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп
на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем
пакет от здравни дейности, както и гарантира свободен избор на изпълнител.
Съгласно чл.2 ал.1 от ЗЗО в редакцията му към месец април 2015г.
„задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на
средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни
дейности, което се осъществява от Н. (Н.) и от нейните териториални поделения -
районни здравноосигурителни каси (Р.). Задължителното здравно осигуряване
предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н..
Съгласно
чл.24, т.1 от ЗЗО средствата на Н. се разходват за заплащане на медицинска
помощ, включена в основния пакет от здравни дейности по чл. 45 ЗЗО, а съгласно
чл.47 ЗЗО заплащането за оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се
извършва от Р. на предоставилия я изпълнител. По аргумент от посочените две
разпоредби, Н. дължи заплащане за всеки случай на оказана медицинска помощ на
осигурено лице, осъществено в обхвата, гарантиран от бюджета на Н., и то на
всеки изпълнител, който я е предоставил. Разпоредбата на чл.58 от ЗЗО определя,
че изпълнител на медицинска помощ по смисъла на този закон е лечебно заведение
по Закона за лечебните заведения.
Ищецът
твърди, че в случая е оказана болнична помощ на 266 здравноосигурени лица.
Диагностиката и лечението им е за заболявания, включени в клинични пътеки /КП/
от приложение №5 към Наредба № 40/24.11.2004 г. за определяне на основния пакет
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н., обн., ДВ, бр. 112 от 2004 г,
в сила до 01.04.2016г. и със съдържание на КП съгласно Приложение №16 от НРД за
МД за 2015г. Конкретните КП, по които са лекувани пациентите, са: № 1, 7, 18,
26, 27, 29, 30, 33. 34, 36, 38, 40.1, 45, 49, 51, 52, 56. 60. 61, 72, 78, 83,
86, 104, 114, 116.2, 118, 119, 120, 131, 133, 134, 135, 138, 139, 144, 147,
149, 160, 166, 167, 170, 173, 174, 178, 180, 183, 185, 190, 191, 193, 194, 215,
216, 217, 218, 219, 220, 222, 244, 260, 261 и 264.
Доколкото
оказаната болнична помощ е за заболявания, заплащането на които се гарантира от
бюджета на Н. и нейно е задължението да извърши плащане, с отказът да заплати
нейната стойност, ответникът на практика се обогатява с тази сума за сметка на
обедняването на ищеца, изпълнител на дейността, извършил разходи за
осъществяването й. Стойността на обогатяването на Н., респ. на обедняването на
болницата, е със сума, равна на разходите за изпълнението на съответните
дейности. Стойността на разходите за изпълнение на дейността е нормативно
определена в Договор за обеми и цени на медицинската помощ за 2015 г. между Н.
и Б., сключен на основание чл. 55д, ал. 1 от ЗЗО, обн. в ДВ, бр.5/20.01.2015г.
и е определена като цена на клинична пътека.
Както
ЗЗО, така и НРД не допускат възможност лечебно заведение, изпълняващо дейност,
включена в обхвата на здравното осигуряване, да поиска и получи пълно или
частично плащане за осъществена дейност от здравноосигурените лица - арг. от
чл. 47 ЗЗО. Следователно, нормативно утвърденото финансово отношение определя Н.
като единствен платец на цената на оказана медицинска помощ от гарантирания
пакет от здравни дейности. Ето защо като не е извършила заплащане на
осъществена медицинска помощ, включена в основния пакет от здравни дейности по
чл. 45 330, заплащането на която според чл. 47 ЗЗО се извършва от Р. на
предоставилия я изпълнител, ответникът се е обогатил със сумите, представляващи
нормативно определени разходи за дейността.
Лечението
на общо 266 пациенти и влагането на 84 броя медицински изделия е осъществено в
рамките на месец Април 2015 год. Отчитането на извършената дейност, респ.
уведомяването за това на Н. чрез териториалното й поделение Р., е извършвано
ежедневно. Ето защо с извършване на дейността и уведомяването на ответника за
изпълнението й, което е в рамките на самият месец Април 2015 год. за ответника
е възникнало задължение за заплащане на сумите, представляващи нормативно
определени разходи за изпълнението - 253 150,00 лв. по КП и 122 298,00 лева за
вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от Н. извън цената
на клиничната пътека. Тъй като дейностите са извършени през м. 04.2015 год., то
считано от поканата за плащане, каквато ищецът счита, че представляват
издадените фактури с №**********/14.05.2015г. и №**********/14.05.2015Г., ответникът
е изпаднал в забава, поради което дължи и обезщетение в размер на законната
лихва за периода от 15.05.2015 г. до датата на подаване на исковата молба в
съда - 14.05.2018 г. или 114 372.54 лв..
Предвид
горното ищецът моли съда да постанови решение, с което:
1.
Да осъди ответника Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 375 448,00 лв., ведно
със законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба до
окончателното й заплащане, представляваща извършена през месец април 2015г. болнична
помощ по клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ по КП, която сума е по фактура № №**********/14.05.2015г. и
спецификация към нея, с неплатен остатък от 253 150,00 лв. и стойността на
вложените медицински изделия, подлежащи на заплащане извън сумата по КП, по
фактура №**********/14.05.2015г. и спецификациите към нея на стойност 122
298,00 лева, която сума представлява стойността на нормативно определени
разходи за оказано през месец Април 2015г болнично лечение по клинични пътеки и
вложени медицински изделия на задължително здравно осигурени лица, с които Н.
се е обогатил без основание за сметка на „М.Т.“ ЕООД.
2.
Да осъди ответника Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата 114 372.54 лв.,
представляваща обезщетение по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от
375 448,00 лв., за периода от 15.05.2015 год. до датата, предхождаща подаването
на исковата молба.
С
отговора на исковата молба Национална здравноосигурителна каса/Н./ оспорва
изцяло като неоснователен предявения иск.
Посочва,
че през 2015г. между „М.Т.“ ЕООД, гр. С.З. и Н. е имало сключен договор №
241104/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Към този
договор е подписано Приложение № 2, в което са определени стойностите на
дейностите в болничната медицинска помощ (БМП), които следва да се заплатят на
лечебното заведение през месец януари и февруари 2015г. съответно за
извършената дейност през м.декември 2014г. и януари 2015г.
С
Анекс № 2/24.03.2015г. към договор № 241104/24.02.2015г. и подписано към същия
Приложение №2 към договора са определени стойности по видове дейности за
болнична медицинска помощ( БМП) и за останалите месеци от 2015г.
Стойностите
по видове дейности за БМП са определени при спазване на процедурата по
определянето им, регламентирана в Правилата за условията и реда за определяне и
изменение на стойностите по чл.4, ал.1, т. 1 и т.2 и за използване на средства
от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4. от ЗБН. за 2015г. (Правилата), приети с
решение на Надзорен съвет на Н. № РД-НС-04-9/27.01.2015г. на основание чл.4,
ал.4 от ЗБН. за 2015г.
Съгласно
чл.3, ал.2 от Правилата Н. чрез Централното си управление (ЦУ) определя за
всяка Р. годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци. В чл.4,
ал.4 от Правилата е посочено, че тези стойности и месечното им разпределение се
внася за утвърждаване от НС на Н.. След утвърждаването им всяка Р. определя
стойността за дейностите за болнична медицинска помощ (БМП) към договорите с
изпълнителите на БМП в рамките на утвърдените от НС на Н. за съответната Р.
стойности (чл.3, ал.1 от Правилата). Разпоредбата на чл.7, ал.1 от Правилата
урежда, че Р. изпращат в ЦУ на Н. информация за определените стойности по чл.5
и чл.6 от Правилата за утвърждаване от НС на Н., като към информацията се
прилага мотивирано предложение за направеното разпределение. В ал.2 на чл.7 от
Правилата е посочено, че утвърдените от НС на Н. стойности за ИБМП по месеци и
по тримесечия са задължителни за ИБМП и са неразделна част от сключените от тях
договори - Приложение № 2 към индивидуалните договори.
Ответникът
посочва, че от приложените към настоящия отговор документи е видно, че
описаната процедура по определяне и разпределяне на стойностите за ИБМП по
месеци и тримесечия за 2015г. е спазена.
Съгл.
чл.20, т.6 от договор № 241104/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки -условие за заплащане за всеки отделен случай по КП/КПр е
извършената и отчетена дейност по КП/КПр да е в рамките на стойностите,
посочени в Приложение № 2 към този договор. В чл.40, ал.3 от същия договор е
договорено, че изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи,
дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност надвишаваща
утвърдената в приложение № 2 за съответния месец.
С
подписано допълнително споразумение №3/06.04.2015г. договор №
241104/24.02.2015г. текстовете на чл.20, т.6 и чл.40, ал.3 продължават да са
част от съдържанието на договора, като са отразени в чл.20, ал.1, т.6, съответно
в чл.40, ал.6.
Лечебното
заведение-изпълнител по договор № 241104/24.02.2015г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки е подписало, както този договор, така и допълнително
споразумение № 3/06,04.2015г. към същия, с което е изразило съгласие с клаузите
на същите.
Ответникът
посочва, че претендираната с процесната искова молба сума не е заплатена на
ищеца, тъй като със същата са надвишени стойностите, посочени в Приложение № 2
към договор № 241104/24.02.2015г.
Условието
за заплащане на извършени дейности по договор с Н.- стойностите по
финансовоотчетните документи, представяни от изпълнителите на болнична
медицинска помощ /ИБМП/ по договор с Н. да не надвишават размера на
стойностите, определени в приложение №2 към договорите с Н. е в съответствие с
нормативните актове от по- висока степен.
Определянето
и коригирането на стойностите по приложение № 2 към договорите на ИБМП с Н. се
регламентира в чл.4 от Закона за бюджета на Н. за 2015г./ЗБН. за 2015г./ и е
обвързано с бюджетните средства на Н. общо и в частност за здравноосигурителни
плащания. Бюджетните средства на Н. се формират предимно /99%/ от
здравноосигурителни вноски върху доходите на подлежащите на осигуряване лица.
Съгл.чл.22,
ал.1 и 2 от ЗЗО бюджетът на Н. е основен финансов план за набиране и разходване
на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от
държавния бюджет. Годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ,
изплащана от Н., са неразделна част от бюджета на Н. за съответната година.
В
чл.23 и 24 от ЗЗО е нормативно регламентирано от къде се набират приходите на Н.
и за какво се разходват средствата.
Съгл.чл.29,
ал.1 и 2 от ЗЗО управителят на Н. внася чрез министъра на здравеопазването в
Министерския съвет проект на закон за бюджета на Н. в сроковете, предвидени за
представяне на проекта на закон за държавния бюджет на Р.Б. за следващата
календарна година. Проектът на закон за годишния бюджет на Н. се разглежда от
Народното събрание едновременно с проектите на закони за държавния бюджет и за
бюджета на държавното обществено осигуряване.
В
чл.15, ал.1, т.3 от ЗЗО е регламентирано, че Надзорният съвет одобрява проекта
на закон за годишния бюджет на Н. след становището на министъра на
здравеопазването.
Процедурата
по изготвяне на проект на закон за бюджета на Н. и внасянето за приемане от
Народното събрание, както и приходите от които се формира бюджета на Н. и за
какви точно дейности могат да се разходват средствата са разписани в ЗЗО, който
урежда здравното осигуряване в Р.Б. и свързаните с него обществени отношения, и
съответно спазването на бюджетна рамка при съобразяване на останалите принципи
и разпоредби на ЗЗО формират смисъла на здравното осигуряване. При изготвяне на
проект на закон за бюджета на Н. се вземат предвид както нормативно
установеният за това ред, изискванията на ЗЗО, така и възможностите за
формиране на приходи и разходите, които следва да се извършват.
В
Мотиви към проекта на Закон за бюджета на Н. за 2015г. (№ 402-01-9 от
01.12.2014г.,43-то НС) се посочва, че „целта, която се поставя, е финансово
осигуряване на здравноосигурителната система чрез приемане на основен финансов
план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно
осигуряване; определяне размера на задължителната здравноосигурителна вноска за
2015г.; приходите и разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните
разходи по здравноосигурителни плащания за отделните видове медицинска помощ,
медицински изделия и лекарствени продукти. Проектът на бюджет на Н. за 2015г. е
съставен в съответствие с възможностите на бюджетната макрорамка в условията на
финансова и икономическа криза.Стремежът е в рамките на предвидените финансови
ресурси да се запази постигнатото равнище на здравноосигурителни услуги в
страната.“
Закона
за бюджета на Н. за 2015г. е приет от Народното събрание и обн., ДВ, бр. 107 от
24.12.2014 г., в сила от 1.01.2015 г. В чл.4 от този закон е регламентирано
следното:
„Чл.
4. (1) В рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7 и ред
1.1.3.8/ здравноосигурителни плащания в болничната медицинска помощ/:
1. Н. определя за всяка районна
здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, разпределена по
месеци;
2. районните здравноосигурителни каси
определят стойността за дейностите по тази алинея към договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци.
(2) Стойностите по ал. 1, т. 2 и тяхното
изменение по реда на ал. 3 се утвърждават от Надзорния съвет на Н..
(3) Изпълнението на дейностите по ал. 1 се
контролира по месеци и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените
разходи по бюджета на Н..
(4) Надзорният съвет на Н. приема правила за:
1. условията и реда за определяне и изменение
на стойностите по ал. 1, т. 1 и 2 и за осъществяване на контрол и корекции по
ал. 3;
2. използване на средства от резерва по чл.
1, ал. 2, ред 1.4 за плащане на разходи в случай на значителни отклонения от
равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ.“
С
тази разпоредба е регламентирано, че в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2,
ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7 и ред 1.1.3.8 от ЗБН. за 2015г. към договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ се определят стойности за
дейностите, разпределени по месеци. Съответно при подписване на договорите
между Н. и изпълнителите на болнична медицинска помощ/БМП/ тази разпоредба
следва да намери отражение и е едно от условията, при които се работи по
договор с Н..
ЗБН.
за 2015г. е обнародван в ДВ, бр. 107 от 24,12.2014 г., в сила от 1.01.2015 г.и
всеки изпълнител на БМП, желаещ да сключи договор с Н. за оказване на БМП
следва да знае, че към договорите се определят стойности за дейностите.
Сключването на договор с Н. не е задължение, а е възможност.
НРД
за МД за 2015г. съгл.&2 от ПЗР на същия влиза в сила от 01.01.2015г.
Съгл.чл.22, ал.1 и 3 от НРД за МД за 2015г. лечебните и здравни заведения,
кандидатстващи за сключване на договор с Н., подават заявления и представят
документи в Р. в 30- дневен срок от влизане в сила на НРД съгласно чл.59а, ал.1
от 330, а директорът на Р. в срок 30 дни от подаване на заявлението сключва
договор с изпълнителите.
Ответникът
посочва, че конкретно с лечебното заведение/ЛЗ/ „М.Т.“ ЕООД, гр. С.З. през
2015г. е сключен договор № 241104/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки. Твърди, че посоченият договор е сключен на 24.02.2015г., а ЗБН.
за 2015г. влиза в сила от 01.01.2015г. и посоченото в него условие за работа
по-до говор с Н. е било предварително известно на ЛЗ. Това условие е намерило
отражение в подписаният през 2015г. цитиран по-горе договор и съответно с
подписването му лечебното заведение е изразило съгласие да работи както при
това, така и при останалите условия на договора. От страна на лечебното
заведение е подписан и Анекс № 2/24.03.2015г. към договора на това ЛЗ с Н., с
който са определени в приложение № 2 стойностите за месец април 2015г. и
съответно също е изразено съгласие с тези стойности.
Изложени
са съображения, че клаузите на чл.20, ал.1, т.6, чл.40, ал.6 и чл.53, ал.1, т.3
от договор № 241104/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки са в съответствие и са съобразени с разпоредбите на чл.4, чл.5, чл.35,
чл.45, ал.1 и ал.2 и чл.55, ал.З, т.5 и 6 /редакция ДВ, бр.101 от 2009г., в
сила от 01.01.2010г./ от ЗЗО, като се осигурява възможност на
здравноосигурените лица/ЗОЛ/ да упражняват всички свои права, както и правото
на свободен избор на изпълнител на медицинска помощ.
В
Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от
Закона за здравното осигуряване Обн., ДВ, бр. 21 от 20.03.2015 г., в сила от
20.03.2015 г., попр., бр. 25 от 3.04.2015 г. в чл.21 от приложение № 2Б към
чл.2 от същото постановление е разписано следното:
Чл.
21. (1) Стойностите на дейностите в болнична медицинска помощ по договорите на
изпълнителите на БМП се определят съгласно чл. 4 ЗБН. за 2015 г. и приетите
правила от Надзорния съвет на Н. и са неразделна част от индивидуалните им
договори (приложение Х° 2 към индивидуалните договори).
(2) Стойности по реда на чл. 4 ЗБН. за 2015 г.
не се определят за дейностите, оказани на лица по чл. 1, ал. 1, т. 2 и 3 и на
лица е право иа здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на
ЕС/ЕИП, от Конфедерация Швейцария или съгласно двустранни спогодби.
(3) Ежеседмично Р. информира изпълнителите на
БМП за достигнатото изпълнение на съответните месечни стойности.
(4) При достигане на съответните месечни
стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за
хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, същият
формира листа на чакащите съгласно чл.22 от Наредбата за осъществяване правото
на достъп до медицинска помощ. За случаите на спешна диагностика и лечение
изпълнителят на БМП може да подаде в Р. писмено заявление за увеличение на
размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложение № 2
от индивидуалния договор за сметка на:
1. стойностите в приложение № 2 от
индивидуалния договор за следващите месеци от тримесечието, в размер до 5 на
сто от стойността за съответното тримесечие, или
2. до 5 на сто от утвърдените съгласно
правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБН. за 2015 г. стойности за следващото тримесечие;
тази възможност не се допуска през четвъртото тримесечие.
(5) При увеличение размера на стойността на
разходите за дейностите в БМП промените в приложение № 2 към индивидуалния
договор при прилагане на ал. 4 се договарят между ИБМП и директора на Р. в
срока за представяне в Р. на отчетите за заплащане на дейността за съответния
месец.
(6) Изпълнителите на БМП задължително спазват разпоредбата
на ал.4. По изключение, при особено тежки или сложни случаи по медицински
показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства, изпълнителят
на БМП информира незабавно директора на съответната Р. с писмо, в което излага
мотиви за заплащане. Случаите се внасят чрез управителя на Н. за разглеждане от
Надзорния съвет на Н. и от Управителния съвет на БЛС, като решение за
заплащането им се взема при наличие на бюджетни средства.
(7) Стойностите по финансовоотчетните документи
по чл. 18, 19 и 20 не следва да надвишават размера на определените по ал. 1 и 5
стойности на изпълнителя на БМП, определени в приложение № 2 към индивидуалния
договор.
(8) Включените в спецификациите по чл. 18, 19 и
20 дейности не следва да съдържат отхвърлената от заплащане медицинска дейност,
лекарствени продукти и медицински изделия, посочена/посочени в месечното
известие по чл. 17, ал. 11.
Съгл.
ал.4 от горецитираният чл. 21 при достигане на съответните месечни стойности,
водещи до липса на капацитет на изпълнител на БМП за хоспитализации, с
изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на
чакащите. С този текст се гарантира спазването на правото на ЗОЛ на свободен
избор на изпълнител на медицинска помощ, тъй като ако има случаи, когато в
съответен месец изпълнителят на БМП е достигнал определените стойности за
дейности в БМП, състоянието на пациента не е спешно, тоест подлежи на планова
хоспитализация, на същият се определя ден и час за постъпване в ЛЗ и се вписва
в листа на чакащите. По този начин, ако пациента желае, избрал е да се лекува в
определена болница може да упражни правото си на избор.
Относно
случаите на спешна диагностика и лечение, при които пациента се приема и лекува
по спешност, е регламентирано, че ако в конкретен месец изпълнителят на БМП
евентуално е имал такива случаи и са достигнати определените на ЛЗ стойности за
този месец, изпълнителят на БМП може да подаде в Р. писмено заявление за
увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в
приложение № 2 по реда на т.1 и 2 на ал.4 от чл.21 от приложение № 2Б към чл.2
от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г.
Посочва
се, че аналогични на чл.21 от приложение № 2Б към чл.2 от Постановление № 57 на
МС от 16.03.2015г. разпоредби се съдържат и в приетите на основание чл.4, ал.4,
т.1 от ЗБН. за 2015г. „ПРАВИЛА № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г., за условията и
реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за
използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от Закона за бюджета
на Н. за 2015 г.“ /Правилата/, а именно чл.8 от същите.
С
оглед на изложеното, ответникът твърди, че нормативно разписаните правила
свързани с определяне и съблюдаване на стойности на дейностите в БМП са
съобразени с основните принципи на които се осъществява задължителното здравно
осигуряване и с всички права на задължително осигурените лица, разписани в ЗЗО.
Подзаконовите нормативни актове- Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. и
Правилата са в съответствие със разпоредбите на Закона за здравното осигуряване
и закона за бюджета на Н. за 2015г.
Всички
цитирани по-горе разпоредби от ЗЗО, ЗБН. за 2015г., Постановление № 57 на МС от
16.03.2015 г., Правилата са намерили своето смислово отражение в договорите,
сключени с изпълнителите на БМП и конкретно в сключеният договор между Н. и М.Т.“ЕООД,
гр.С.З. през 2015г.
Редът
за определяне и съблюдаване на стойностите по Приложение № 2 към договорите с Н.
е определен както в нормативната уредба, така и в индивидуалния договор.
Предвид на това при сключване на договор с Н. всички лечебни заведения, вкл. и
ищецът, са предварително запознати с този ред, респективно подписвайки договор
с Н., лечебните заведения изразяват съгласие да работят при тези нормативно
определени условия. Всеки изпълнител на БМП е длъжен да се съобразява със
съдържанието на своя договор с Н. и да съобразява стойността на отчетената от
него дейност с определените му в приложение № 2 стойности. Ако е отчетена
дейност, чиято стойност надвишава определената стойност в Приложение № 2,
плащане от страна на Н./Р. не се дължи.
Ответникът
уточнява, че през 2015г. първоначално определените месечни стойности на
лечебните заведения, работещи по договор с Н. и в частност на ищеца/ в
Приложение № 2 към анекс № 2/24.03.2015г./ няколко пъти са увеличавани при
спазване на Правилата в частта им за изменение на определените стойности.
Увеличенията на стойностите са отразени в анекс № 7/22.05.2015г., анекс №
11/10.07.2015г. и анекс № 20/08.12.2015г.
Предвид
гореизложеното, ответникът моли съда да постанови решение, с което да отхвърли
основният иск, както и алтернативно предявения иск за неоснователно обогатяване
от страна на Н. като неоснователни, ведно с всички законови последици от това,
както и да присъди юрисконсултско възнаграждение в размер определен от съда.
По
делото е депозирана допълнителна искова
молба, с която ищецът оспорва възраженията на ответника, като счита същите
за неоснователни.
По
възражението за недължимост на сумата поради факта, че „със същата са надвишени
стойностите, посочени в Приложение № 2 към договор № 241104/24.02.2015 г.,
ищецът излага следните аргументи в подкрепа на тезата си, че Н. не може да
откаже заплащане за добросъвестно и точно оказана медицинска помощ от
изпълнител по индивидуален договор.
Твърди,
че в чл. 1 от договора е описан обемът на договорената за изпълнение болнична
медицинска помощ (БМП) с изброяване на клиничните пътеки, а в чл. 19, ал. 2 от
договора са посочени цените на клиничните пътеки. Посочва, че ответната страна
се позовава на сключени допълнителни споразумения, при които е формирано
съгласие по така установените месечни стойности. Поддържа възражение, че
цитираните договори и измененията им, сключени между Н. и изпълнителя на
медицинска помощ и възникналите с тях правоотношения не могат да се
квалифицират като „обикновена гражданскоправна сделка” и не са „съглашения
между равнопоставени субекти". На практика болницата била лишена от
възможност да извърши договаряне на отделните клаузи по договора, предложени от
възложителя на дейността. Договорът е подписан на основание чл.59 от ЗЗО и
условията, при които същият се сключва са лимитирани от разпоредбите на
Националния рамков договор (НРД) за 2015г. - глава VII, XIV и раздел I на глава
XVI, в които са уредени общите и специалните условия, на които следва да
отговаря изпълнителя на болнична помощ за сключване на договора, както и
условията за прекратяване му. При този договор едната от страните - Н.
едностранно определила цялото негово съдържание (чл. 24 ал. 1 от НРД 2015),
докато за другата страна - лечебното заведение, ЗЗО и НРД 2015 не предвиждат
подобна възможност и на практика изпълнителят избира само между това да подпише
договора или не.
Ищецът
твърди, че законодателно е изключена всякаква възможност за провеждане на
реално „договаряне" на условия или конкретни текстове по договора.
Клаузите му не подлежат на предварително уточняване с оглед съгласуване волята
и на двете страни и реално лечебното заведение няма възможност да прави
предложения по тях. С изцяло едностранен и типов характер са и всички
последващи допълнителни споразумения, които се представят за подпис на
изпълнителя във вече готов вид, без възможност дори за предварително
запознаване със съдържанието им. Нещо повече, веднъж сключило договора,
лечебното заведение на практика се оказва принудено да подписва всички
последващи допълнителни споразумения, които се предоставят от страна на Н.,
предвид съществуващата възможност при неподписването им договорът да бъде
прекратен (чл.59, ал.3 от ЗЗО) и отчетената дейност да не бъде заплатена
(чл.41, ал.2 от договора). Именно по тази причина болницата била принудена да
подпише и всички допълнителни споразумения, с които се извършват корекции в
годишните и месечните стойности на лечебното заведение. Въпреки това лечебното
заведение многократно изразило пред Н. своето несъгласие с определените
стойности.
С
оглед на казаното до тук, ищецът твърди, че част от клаузите на договора и на
допълнителните споразумения към него не са подписани от ищеца по силата на
постигнато съгласие, а при условия на липса на възможност да договаря по тях,
респ. да посочи противоречията им със закона. Твърди, че такова противоречие е
налице по отношение на клаузите, с които се ограничава отговорността на Н. за
заплащане на оказаната болнична помощ на здравноосигурени лица до размера на
стойностите, определени в Приложение №2 към договора и на клаузите във връзка с
представяните финансово-отчетни документи. В този смисъл ищецът се позовава на
съдебна практика, съобразно която: „Клаузите, въвеждащи лимит за заплащане на
медицинската помощ, в конкретния случай са нищожни и поради противоречие с
добрите нрави и нормите на Конституцията.“. Предвид изложеното и на основание
чл. 26 ал. 1 пр. 1 и пр.2 от ЗЗД ищецът прави изрично възражение за нищожност
на част от клаузите, а именно всички с които се лимитира отговорността на Н. за
заплащане на дейността на изпълнителя поради превишаване на стойностите по
Приложение № 2, в частност:
- чл.20, т.6; чл.30, ал.2, т.1; чл.32,
ал.4 и ал.13, т.6; чл.40, ал.2 и ал.3; чл.42, ал.1 и ал.3 от Договор
№ 241104/24.02.2015 г.
- §2, т.3, т.8, т.10.8.1, т.13 от
Допълнително споразумение №3/06.04.2015г., с които се изменят чл.20, т.6; чл.
30, ал.2, т.1; чл.32, ал.13, т.6; чл.40, ап.6 от договора.
На
първо място твърди, че посочените клаузи са нищожни на основание чл. 26 ал. 1
пр. 1 от ЗЗД, поради противоречието им с разпоредбите на чл.52, ал.1 от Конституцията на РБ, вр. чл.4, чл.35 и чл.47 и чл.59, ал.2 от ЗЗО.
Посочва,
че както Н., така и лечебното заведение са поели задължение да спазват правата
на здравноосигурените лица /ЗОЛ/ и на пациента, установени в ЗЗО и Закона за
здравето - Възложителят съгласно чл.3 ал.1 т.1, а Изпълнителят - съгласно чл.5
т.14 от договора. Болницата е поела и задължение /в чл.5 т.15 от договора/ да
осигурява условия, които гарантират правата на ЗОЛ, включително и в качеството
им на пациенти, при оказване на болничната помощ. Срещу задължението, разписано
в чл.33 от ЗЗО, за внасяне на здравни вноски в бюджета на Н., гражданите имат
право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на Н. /чл.35 330/. Законодателят /в чл.4 ЗЗО/
им е гарантирал свободен достъп до тази медицинска помощ, както и свободен
избор на изпълнител, сключил договор с Р., който избор е валиден за цялата
територия на страната. Нещо повече - законодателят изрично е посочил /чл.4 ал.2 ЗЗО/, че правото на избор на ЗОЛ не може да бъде ограничавано по географски
и/или административни основания. От цитираните разпоредби се вижда, че Н. е
задължена да заплати лечението на задължително здравноосигурените лица за
заболявания, включени в гарантирания пакет от здравни дейности и то на това
лечебно заведение, в което ЗОЛ са упражнили правото си на избор /чл.4, ал.1,
вр. чл.47 от ЗЗО/.
Правото
на ЗОЛ да получат безплатна медицинска помощ от гарантирания от бюджета на Н.
пакет от здравни дейности в избраното от тях лечебно заведение, респ. на
болницата да получи заплащане за тези дейности, е основано на чл.52, ал.1 от Конституцията на РБ и е развито в Закона за здравното осигуряване - чл .35 и
чл.4.
Съгласно
чл.59, ал.1 от ЗЗО договорите за оказване на болнична медицинска помощ се
сключват в съответствие с разпоредбите на Националния рамков договор, като
изрично ал.2 от разпоредбата предвижда, че договорите с изпълнителите не могат
да бъдат сключвани при по-неизгодни условия от приетите с НРД. Никъде в
Рамковия договор за 2015г. няма разпоредби, които да ограничават заплащането на
оказваната от изпълнителите медицинска помощ с оглед на определени в договора
стойности. След като НРД 2015 не въвежда ограничения в отговорността на Н., то
такива не могат да се поставят и в индивидуалните договори с изпълнителите.
Доколкото посочените клаузи от договора и доп.споразумение №3 изключват
задължението на Н. за заплащане на част от изпълнената и отчетена от ищеца
дейност, каквато правна възможност не е предвидена в НРД 2015г., то посочените
клаузи са в противоречие с чл.59, ал.2 от 330 и по тази причина - нищожни.
На
второ място ищецът твърди, че изброените клаузи са нищожни и поради
противоречието им с добрите нрави /чл.26, ал.1 пр.2 ЗЗД/, духа и целта на ЗЗО.
Доколкото с тези разпоредби Н. ограничава своята отговорност да заплати
извършените дейности до размера на определените в Приложение №2 към договора
стойности се нарушава равнопоставеността между страните по договора. Първо -
стойностите, отразявани в Приложение №2 към договора, се определят едностранно
от Н. и не подлежат на договаряне между страните. Второ, в сключения договор не
е предвидена възможност след изчерпване на така определените стойности,
лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора
дейности. Напротив, в чл.5, т.1, 3, 5, 9 и 10 от договора е въведено изискване
болницата постоянно да осигурява договорената болнична помощ на ЗОЛ, да
поддържа по всяко време на изпълнението на договора функционираща и изправна
медицинска апаратура, да разполага със специалисти на основен трудов договор,
да осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност и да не
изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност предмет на договора. На
практика Н. възлага на болницата изпълнението на дейностите, предмет на
договора, като не поставя ограничение на приема на ЗОЛ, съобразно някакви
ограничения на определените средства, но едностранно ограничава пределния
размер на своето насрещно задължение - да заплати извършената дейност и
същевременно забранява изрично на изпълнителя да се изисква заплащане или
доплащане от страна на ЗОЛ за тази дейност. След като лечебното заведение няма
право да търси заплащане от страна на пациента, то следва изводът, че дейността
следва да бъде заплатена от Възложителя по договора - Н.. В противен случай
разходите за лечение на ЗОЛ остават за сметка на лечебното заведение, което е
недопустимо. Това е така, защото болницата е търговско дружество и извършва по
занятие дейностите, предмет на договора, а здравноосигурителните вноски на ЗОЛ
формират бюджета на Н., който следва да се използва именно за лечение, което не
може да им се откаже и от който бюджет това лечение следва да се заплати.
Ищецът
излага съображения, че обемът на предоставената медицинска помощ не може да
бъде ограничаван нито от подзаконов нормативен акт, нито от индивидуалния
договор или негово изменяне. В тази връзка следва да се отбележи, че нито
цитираното от ответника ПМС № 57 от 16.03.2015 г., нито в НРД за 2015 г. се
въвеждат лимити за заплащане на медицинската помощ, оказана от изпълнителите съобразно
договорените обеми медицински дейности, заплащани от Н.. Напротив, съгласно чл.
10, ал. 1 от Приложение 2Б от ПМС № 57/2013 г., Н. е задължена да заплати на
изпълнителя на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП при
наличие на условията на точки 1-6 от същата алинея, а в чл. 21 е уредено
задължението на Н. да заплаща за високоспециализирана медицинска дейност (ВСМД)
на изпълнителите на медицинска помощ. В чл. 24, ал. 4, т. 2 от НРД 2015 е
предвидено като част от договора с ИМП приложение за стойност на медицинските
дейности за болнична медицинска помощ, за медицински изделия, прилагани в
болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия при злокачествени
заболявания. Тази разпоредба обаче не въвежда „лимит", не ограничава (и не
може да ограничи) обема на медицинската помощ, оказана от лечебното заведение,
нито освобождава Н. от задължението да заплати за оказаната медицинска помощ.
Нито в закона, нито в подзаконов нормативен акт е въведен лимит за обем на
медицински дейности, над който обем Н. се освобождава от задължението си да
заплаща за оказаната от изпълнителя медицинска помощ на здравноосигурено лице.
Ищецът
твърди, че напълно неоснователни са доводите на ответника, че като орган на
бюджетна издръжка, същият не може да излиза извън рамките на бюджета. Точно
обратното - Законът за бюджета на Н. за 2015г. дава право и възможност Касата
да прави изменения на бюджета с цел заплащане на изпълнени дейности от
изпълнителите на медицинска дейност на ЗОЛ. Изрично в закона се предвижда, че
средствата от резерва на Н. могат да се разходват за плащане на разходи в
случай на отклонения от утвърдените/коригирани средства по договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ. Отделно в §9 от ЗБН. 2015 е
предоставена възможност средства от резерва да се разходват авансово за
заплащане за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ. Ето
защо неоснователни са възраженията на ответника, че Н. е длъжна да спазва
бюджетната дисциплина, заложена в ЗБН. и в тази връзка да заплаща извършената
дейност само до стойността, определена в приложение №2 към договора. Напротив,
в ЗБН. 2015 са предвидени редица възможности за Н. да коригира утвърдените
стойности на конкретния изпълнител съобразно обема на извършените дейности, без
с това да се нарушава общото бюджетно салдо.
Ищецът
категорично оспорва твърденията по отговора на исковата молба, че ЗОЛ имат
право на определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, който
налага оказването на здравна помощ в рамките на определени от Н. стойности.
Конституцията и ЗЗО гарантират на ЗОЛ безплатно лечение на конкретни
заболявания, включени в основния пакет от дейности и това е единственото
ограничение и условие, което ЗЗО поставя - съответното заболяване на ЗОЛ да попада
в обхвата на гарантирания от закона основен пакет, но без да въвежда
ограничения за брой случаи от основния пакет, които да бъдат финансирани. Всеки
осигурен има право да се ползва от съответния пакет дейности, включени в КП
именно с оглед на факта, че осигурителните му вноски формират бюджета на Н..
Срещу заплащането на съответните вноски, държавата гарантира на лицата
осъществяване на здравни дейности, които се възлагат за изпълнение на лечебните
заведения. Твърдението в отговора, че това изпълнение на гарантирани от закона
права на пациентите, на практика представлявало безотговорно изпълнение на
медицинска помощ, по съществото си е отказ на държавен орган да изпълни
конституционно гарантирани права на гражданите, което е недопустимо.
Оспорва
изцяло твърдението на ответната страна, че лечебното заведение е било задължено
да формира листа на чакащите, доколкото поддържането на листата е само
„нормативна възможност“ за лечебното заведение. Второ, по отношение на
процесиите пациенти лечебното заведение въобще не е имало нито задължение, нито
дори право да формира листа на чакащите съгласно приложимата нормативна уредба,
доколкото такава листа се формира при „липса на капацитет“, каквато явно не е
налице, след като не се спори между страните, че дейностите са реално
изпълнени.
Още
повече, в конкретния случай за голяма част от процесните пациенти болницата не
е имала възможност да формира листа на чакащите и по още една причина -
пациентите са приети в условията на спешност. Лечението на тези пациенти не може
да бъде отложено предвид тяхното състояние и рискът от необратимо увреждане на
тяхното здраве или настъпване на смърт, което поставя Изпълнителя в обективна
невъзможност да планира дейността си, като формира листа на чакащите. Н. се
възползва от собственото си неизпълнение на договора и по- специално на чл. 40,
ал. 7 от същия - за процесния период не сме уведомявани ежеседмично за
достигнатото изпълнение на съответните стойности.
Предвид
гореизложеното, моли съда да постанови
решение, с което:
1.
Да осъди ответника Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 375 448,00 лв., ведно
със законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба до
окончателното й заплащане, представляваща сбор от дължимата сума за извършена
през месец април 2015г. болнична помощ по клинични пътеки по Договор №
241104/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по КП, която сума е по
фактура № **********/14.05.2015 г. и
спецификация към нея, с неплатен остатък от 253 150,00 лв. и сумата за вложени
за лечението на здравноосигурени пациенти медицински изделия, подлежащи на
заплащане извън стойността на КП по фактура № **********/14.05.2015 г. и
спецификациите към нея на стойност 122 298,00 лева.
2.
Да осъди ответника Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 112 806,36 лв.,
представляваща обезщетение по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от
375448,00 лв., за периода от 31.05.2015 год. до датата, предхождаща подаването
на исковата молба.
При
условията на евентуалност и ако съдът отхвърли предявения главен иск, моли съда
да постанови решение, с което да уважи иска, предявен при обективно
съединяване, а именно:
1.
Да осъди ответника Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 375 448,00 лв., ведно
със законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба до
окончателното й заплащане, представляваща сбор от дължимата сума за извършена
през месец април 2015г. болнична помощ по клинични пътеки по Договор №
241104/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по КП, която сума е по фактура
№ №**********/14.05.2015г. и спецификация към нея, с неплатен остатък от 253
150,00 лв. и вложени за лечението на здравноосигурени пациенти медицински
изделия, подлежащи на заплащане извън стойността на КП по фактура
№**********/14.05.2015г. и спецификациите към нея на стойност 122 298,00 лева
2.
Да осъди ответника Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 114 372.54 лв.,
представляваща обезщетение по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от
375 448,00 лв., за периода от 15.05.2015 год. до датата, предхождаща подаването
на исковата молба.
Постъпил
е допълнителен отговор, с който ответникът посочва, че в допълнителната искова
молба ищецът сочи, че е подписал договора си с Н., както и допълнителните
споразумения към него при липса на възможност да договаря клаузите и в
условията на едностранно определяне съдържанието им от Н.. В това отношение
ответникът отбелязва, че законодателят е предвидил, че договорите с
изпълнителите на медицинска помощ се сключват в съответствие с действащия
Национален рамков договор (НРД) (чл.59, ал.1 от ЗЗО), чиито клаузи са
договорени от представители на Н. и БЛС преди подписването му (чл.54 от ЗЗО).
След подписване и обнародване на НРД по законоустановения ред същия като
нормативен административен акт има действие на територията на цялата страна за
определен срок и е задължителен за Н., Р., изпълнителите на медицинска помощ,
осигурените лица и осигурителите (чл.4, ал.1 от ЗЗО). От горното е видно, че
законодателят е предвидил, че договарянето между страните се извършва преди
подписване на НРД, а след това типовите индивидуални договори се привеждат в
съответствие с него и не е възможно индивидуално договаряне на клаузите му с
всеки един изпълнител на медицинска помощ.
Счита
за неоснователни твърденията на ищеца, че част от клаузите на договора са
нищожни поради противоречието им с разпоредбите на чл.52, ал.1 от Конституцията
на РБ във вр. с чл.4, чл.35, чл.47 и чл.59, ал.2 от ЗЗО и чл.26, ал.1 от ЗЗД.
Ответникът посочва, че в първоначалния отговор на исковата молба са изложени
подробни аргументи обосноваващи пълното съответствие на клаузите на
индивидуалния договор с действащата през 2015г. нормативна уредба. В допълнение
уточнява следното:
Всички
изброени от ищеца разпоредби от ЗЗО и Конституцията сочат правото на ползване
на медицинска помощ от осигурените лица и обхвата му. Втората част на
разпоредбата на чл.52, ал.1 от Конституцията гласи, че безплатната медицинска
помощ се ползва при условия и по ред, определени в закон. В случая този закон е
ЗЗО, като в чл.4, ал.3 от него е регламентирано следното:
Чл.4
(3) (Нова - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 1.01.2010 г.) Условията и редът
за упражняване правото на достъп и свободен избор на осигурените лица до
медицинска помощ се уреждат в наредбата по чл. 81, ал. 3 от Закона за здравето
и в националните рамкови договори.
Наредбата
за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ респективно урежда реда
за извършване на хоспитализация на осигуреното лице, като в чл.22 и сл. е
посочено, че всяко лечебно заведение поддържа листа за планов прием, което
респективно обуславя възможността лечебното заведение да организира дейността
си съобразно посочените в Приложение № 2 към договорите стойности. С тези
текстове се гарантира правото на ЗОЛ на свободен избор на изпълнител на
медицинска помощ.
НРД
за МД за 2015г. от своя страна в чл. 28 урежда, че изпълнителите на медицинска
помощ са длъжни да осъществяват дейността си съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗО,
ЗЗ, Кодекса на професионална етика, ЗЛПХМ, подзаконови нормативни актове и НРД.
Ответникът посочва, че в първоначалния отговор на исковата молба подробно е
описал законовите и подзаконовите нормативни актове, които регламентират
определянето на стойности на дейностите в болничната медицинска помощ, както и
това, че при отчитане на дейност, чиято стойност надвишава определената
стойност в Приложение № 2 към индивидуалния договор, плащане от страна на Н./Р.
не се дължи.
Ответникът
счита за неоснователни твърденията на ищеца, че нито НРД за МД за 2015г., нито
Постановление № 57/2015г. предвиждат лимити за заплащане на болничната
медицинска помощ. В тази връзка поддържа изложеното в първоначалния отговор.
Твърди,
че посочената от ищеца разпоредба на чл.24, ал.4, т.2 от НРД за МД за 2015г.
сочи, че неразделна част от индивидуалния договор (ИД) на всеки изпълнител на
медицинска помощ са приложенията за стойност на медицинските дейности за
болнична медицинска помощ (БМП), за медицински изделия, прилагани в БМП, и/или
за лекарствена терапия при злокачествени заболявания. Счита, че самата норма
регламентира наличието на приложения към ИД на всеки изпълнител на БМП,
определящи стойности на медицинските дейности т.е. стойностите не са безлимитни
и неограничени, а имат някакво конкретно цифрово изражение.
Във
връзка с посочване в допълнителната искова молба на възможностите за Н. да
коригира утвърдените стойности на конкретния изпълнител без това да нарушава
общото бюджетно салдо ответникът уточнява следното: ЗБН. за 2015г. предвижда в
§ 1 и § 9 възможност, а не задължение за корекция на стойностите. Следва да се
има предвид, че през 2015г. първоначално определените месечни стойности на
лечебни заведения, работещи по договор с Н. и в частност на ищеца/ в Приложение
№ 2 към анекс № 2/24.03.2015г./ няколко пъти са изменяни, като са увеличавани
при спазване на Правилата в частта им за изменение на определените стойности, а
за месец дейност декември 2014г., януари 2015 и февруари 2015г. са заплатени и
дейности, чиято стойност надвишава утвърдените стойности за съответния месец
/отразено в анекс № 2/24.03.2015г. към договор №241469/24.02.2015г./
Твърди,
че неправилно е и тълкуването, което ищецът е направил на разпоредбата на
чл.21, ал.4 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г„ уреждаща условията за
формиране на листа на чакащите. Разпоредбата е със следното съдържание:
„Чл.21
(4) При достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на
капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на
спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл. 22
от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. За
случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят на БМП може да подаде в Р.
писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите
за дейностите в БМП в приложение № 2 от индивидуалния договор за сметка на:
1. стойностите в приложение № 2 от
индивидуалния договор за следващите месеци от тримесечието, в размер до 5 на
сто от стойността за съответното тримесечие, или
2. до 5 на сто от утвърдените съгласно
правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБН. за 2015 г. стойности за следващото тримесечие;
тази възможност не се допуска през четвъртото тримесечие."
Ответникът
твърди, че от текста е видно, че листа на чакащите се формира при достигане на
съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на
БМП за хоспитализации, а не както твърди ищецът само при липса на капацитети
т.е. ищецът е извадил само част от текста и го е изтълкувал извън контекста на
разпоредбата.
Относно
заплащането на случаите на приети в условия на спешност пациенти в цитираната
разпоредба е посочен редът за увеличаване на стойностите в Приложение № 2 към
договорите. В случая след изпълнение на всички процедури по увеличаване
стойностите в Приложение № 2, лечебното заведение отново е допуснало
превишаването им.
Твърди,
че не отговаря на истината и твърдението, че Н./Р. не е уведомявала лечебното
заведение ежеседмично през м.април 2015г. за достигнатото изпълнение на
месечните стойности. Посочва, че това е
видно от справката, приложена към допълнителния отговор. Освен това
счита, че следва да се вземе предвид и обстоятелството, че дори и Н./Р. да не
беше предоставяла такава информация, то лечебно заведение би могло и би
следвало да има информация за нивото на достигането на определените му в
Приложение № 2 стойности.
Предвид
гореизложеното, ответникът моли съдът да отхвърли изцяло алтернативно
предявените с исковата молба и допълнителната искова молба искове като
неоснователни ведно с всички законови последици от това, както и да присъди
юрисконсултско възнаграждение в размер, определен от съда.
Съдът като
обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност и
като взе предвид становищата и доводите на страните намира за установено
следното:
Безспорно е
установено, че между страните по делото е сключен Договор №
241104/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок
срокът на действие на НРД за МД за 2015г. Ищцовото дружество е
влязло в договорни отношения с ответника Н. гр. С..
Съгласно
чл.1 от договора изпълнителят – лечебното заведение е задължен да оказва на
здравно осигурени лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки от
Приложение 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне
на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на Н. - 204 броя,
изброени в посочения текст на договора. В сключения договор не е определена
пределна стойност, разпределена по месеци.
Цените на
клиничните пътеки съгласно Договор № РД - НС- 01 - 2 от 29.12.2014 г. между Н.
и БЛС са определени в чл. 19 от договора между възложителя и изпълнителя.
Н. има
задължение да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ, според
чл. 3, ал. 1, т. 3 от договора като съгласно чл. 35 от договора срокът е до
30-то число на месеца, следващ отчетния.
С Анекс №
2/24.03.2015 към Договор
№ 241104/24.02.2015 г. и
подписано към същия Приложение № 2 към договора са определени стойности по
видове дейности за болнична медицинска помощ( БМП) и за м. април 2015 г.– м.
ноември 2015 г.
С подписано
допълнително споразумение № 3/06.04.2015 г. към Договор № 241104/24.02.2015 г. текстовете
на чл. 20, т. 6 и чл. 40, ал. 3 продължават да са част от съдържанието на
договора, като са отразени в чл. 20, ал. 1, т. 6, съответно в чл. 40, ал. 6.
С Анекс №
7/22.05.2015 към Договор
№ 241104/24.02.2015 г. и
подписано към същия Приложение № 2 към договора са определени допълнителни стойности
по видове дейности за болнична медицинска помощ( БМП) и за м. май 2015 г.– м.
ноември 2015 г.
С Анекс № 11/10.07.2015 към Договор №
241104/24.02.2015 г. и
подписано към същия Приложение № 2 към договора са определени допълнителни стойности
по видове дейности за болнична медицинска помощ( БМП) и за м. юли 2015 г.– м. ноември
2015 г.
С Анекс №
20/08.12.2015 към Договор
№ 241104/24.02.2015 г. и
подписано към същия Приложение № 2 към договора са в колоната за м. декември се
добавят стойности за м. ноември 2015 г. по КП -141,268,269,270,271,272,273,274,279,
за които не са констатирани основания за отхвърляне на плащанията по чл. 17,
ал. 12 от Приложение № 2 Б към чл. 2 от ПМС № 57/2015 г. в размер на 35 454 лева, както и стойност и за
дейност за м. ноември 2015 г. по ПР 9 за интензивно лечение в размер на
4 260 лева. Включени са и стойностите на медицински изделия , приложени
през м. ноември 2015 г. при дейност по КП, заплатена в рамките на стойностите по Приложение № 2
към ИД за дейност БМД, за които не са констатирани основания за отхвърляне на
плащанията по чл. 17, ал. 12 от Приложение № 2 Б към чл. 2 от ПМС № 57/2015 г.
в размер199 201 лева.
По делото е
представена издадена от ищеца фактура
№ **********/14.05.2015 г. на стойност 281 350 лева за извършени медицински
дейности по КП по Договор
№ 241104/24.02.2015 г. и спецификация за м. 04.2015 г.
По делото е
представена издадена от ищеца фактура
№ **********/14.05.2015 г. на стойност 122 298 лева за вложени медицински
изделия за периода 01.04.-30.04.2015 г. по Договор № 241104/24.02.2015 г. и
спецификация за м. 04.2015 г.
С Писмо изх.
№ 20-00-79/27.02.2015 г. от управителя на Н. до директорите на Р. са изпратени утвърдените годишни общи стойности
на разходите (ГОСР) за БМП, медицински изделия, прилагани в БМП (МИ),
лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявалия в БМП (ЛП), и
тяхното месечно разпределение, за изготвяне на предложения за стойности на
дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителите на
болнична медицинска помощ, по реда на пиша Ш от „Правила за условията и реда за
определяне и изменение на стойностите по чл.4, ал.1, т. 1 и т.2 и за използване
на средства от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4. от Закона за бюджета на Н. за
2015 г.“ (Правилата).
С Писмо изх.
№ 20-00-79/04.03.2015 г. от управителя на Н. са уведомени директорите на Р. за представянето
на „Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.
4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2,
ред 1.4 от Закона за бюджета на Н. за 2015 година“ (Правилата) пред членовете
на Надзорния съвет на Н. от директора на Р..
С Писмо изх.
№ 35-00-543.1/10.03.2015 г. от директора на Р. С.З. до управителя на Н. са
изпратени предложенията на Р. С.З. за стойностите на БМП към договорите с
изпълнителите на БМП в област С.З..
С Писмо изх.
№ 20-00-79/18.03.2015 г. от управителя на Н., директорите на Р. са информирани,
че на 20.03.2015 г. от 11,00 часа ще се проведе редовно Общо събрание на НС
на Н..
С Писмо изх.
№ 35-00-708/21.03.2015 г. от директора на Р. С.З. до управителя на Н. е
изпратено ново предложение за месечно разпределение на годишните стойности на
лечебните заведение за БМП на Р. С.З..
С Писмо изх.
№ 20-00-103/23.03.2015 г. от управителя на Н., директорите на Р. са информирани
за решенията на проведените заседания на НС на Н. на 20.03.2015 г. и на
23.03.2015 г.
По делото са
представени и два броя електронни писма от Н. вх.№ 35-00-696/21.03.2015 г. и Електронно
писмо от Н. вх.№ 35-00-711/23.03.2015 г.
На основание
заповед № РД-18-468 от 18.05.2015г. на директора на Р. град С.З. е извършена
проверка на изпълнителя на болничната помощ за дейността му през периода от 18.05.2015
г. до 20.05.2015 г. Резултатите от проверката са отразени в констативен
протокол от 18.05.2015г., като в същия не са констатирани нарушения.
На основание
заповед № РД-18-519 от 01.06.2015г. на директора на Р. град С.З. е извършена
проверка на изпълнителя на болничната помощ за дейността му през периода от
01.06.2015 г. до 30.06.2015 г. Резултатите от проверката са отразени в
констативен протокол от 01.06.2015г., като в същия не са констатирани
нарушения. При проверката е установено, че медицинската документация е изрядна,
извършени са диагностичните и лечебни процедури, включени в алгоритъма на
клиничните пътеки, изпълнена е договорената по вид и обем медицинска помощ и са
спазени критериите за дехоспитализация.
На основание
заповед № РД-18-237 от 30.03.2015 г. на директора на Р. град С.З. е извършена
проверка на изпълнителя на болничната помощ за дейността му през периода от
31.03.2015 г. до 24.04.2015 г. Резултатите от проверката са отразени в
констативен протокол от 30.03.2015 г., като в същия не са констатирани
нарушения
На основание
заповед № РД-18-814 от 24.08.2015 г. на директора на Р. град С.З. е извършена
проверка на изпълнителя на болничната помощ за дейността му за периода от
24.08.2015 г. до 01.09.2015 г. Резултатите от проверката са отразени в
констативен протокол от 24.08.2015 г., като в същия е било констатирано само
едно нарушение, касаещо пациент хоспитализиран по КП № 104, като сумата п нея е получена без правно основание и подлежи
на възстановяване.
На основание
заповед № РД-18-732 от 31.07.2015 г. на директора на Р. град С.З. е извършена
проверка на изпълнителя на болничната помощ за дейността му през периода от
03.08.2015 г. до 20.08.2015 г. Резултатите от проверката са отразени в
констативен протокол от 31.07.2015 г., като в същия е било констатирано само
едно нарушение, касаещо пациент хоспитализиран по КП № 38, като сумата по нея е
получена без правно основание и подлежи на възстановяване.
От
заключението на назначената по делото съдебно – икономическа експертиза се
установява, че законната лихва за забава върху сумата общо в размер 375 448,00
лв. - главница от договор № 241104/ 24.02.2015 г. за периода от 31.05.2015 г.
до 14.05.2018 г. е 112 698.21 лв. Законната лихва за забава върху сумата общо в
размер 375 448,00 лв. - главница от договор № 241104/ 24.02.2015 г. за периода
от 15.05.2015 г. до 14.05.2018 г. е
114 370.21 лв.
От
допълнителното заключение на назначената по делото съдебно – икономическа
експертиза се установява, че при ищеца по делото ,,УМ.Т." ЕООД - процесните
фактури са осчетоводени в сметка № 411 ,,Клиенти" първоначално като
вземания и са отразени в дневниците за продажби. Към датата на експертизата има
частично плащане по фактура № ********** в размер на 28 220 лв. формиращо се от
банков превод от 27.06.2016 г. за 22 860 ли. и банков превод от 15.06.2015 г. в
размер на Ю
5 340 лв., след приспадане на частично платени суми остатъка от фактурите 375
448 лв. (първоначална сума 403 648 лв. - плащане 22 860 лв. - плащане 5 340
лв. - 375 448 лв.) са прехвърлени в сметка № 498 „Други дебитори съдебни
вземания".
Фактура № **********
от 14.05.2015 г. е осчетоводена но дебита на сметка № 411 „Клиенти" като
вземане и към датата на експертизата няма извършени плащания. Непогасеният
остатък от фактурата в размер на
123 298 лв. е прехвърлен по сметка № 498 в задължение като съдебно вземане.
Процесните
фактури не са осчетоводени при Р. - С.З.. Ответникът предостави писмо от което
е видно, че дължимите суми по процесиите фактури представляват разходи за
надлимитни дейности не са осчетоводени при тях.
От
заключението на назначената по делото съдебно –техническа експертиза се
установява, че справките са генерирани в ПИС /персонална информационна система/
веднага след обработката им от служител на Р. гр. С.З., което е видно от
справките в същата система. Цялата тази информация е видима за "М.Т."ЕООД,
гр. С.З. в момента на генерирането на справките, чийто автор е служител на Р.
гр.С.З.. Има подадени в електронната информационна система на Н./Р. ежедневни
електронни отчети по изпълнението на договор № 241104/24.02.2015 г. от
изпълнителя ''М.Т."ЕООД,гр.С.З. за периода 01.04-30.04.2015 година. Статусът
на отчетите по т. 2 по-горе е „успешно обработен". Изпратените чрез
информационната система на Н. „Месечна Справка Над Мес.Ст-ти по КП за "М.Т."ЕООД,
гр. С.З. и „Месечна Справка Над Мес. Ст-ти Импланти по КП за "М.Т."ЕООД,
гр. С.З. се генерират на следващият работен ден, касаещ отчета за предходният
ден. Статусът на лицата, получили БМП, чието лечение е описано в „Месечна
Справка Над Мес.Ст-ти по КП за "М.Т."ЕООД, гр.С.З. и „Месечна Справка
Над Мес. Ст-ти Импланти по КП за "М.Т."ЕООД, гр.С.З. за м.април 2015
година към датата на дехоспитализация е „здравноосигурени". Има подадени в
системата на Н. ежедневни електронни отчети за периода до 30.04.2015 г., като техният
статус е „успешно обработен", подадени и приети са. Месечните справки се
генерират до всеки седми работен ден на месеца за отчетния месец и техният
автор е служител на Р. - гр. С.З.. Приложено е извлечение на месечни справки за
процесния период, извлечени от Електронната информационна система на Н./Р..
Няма спор,
че въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на медицинска
помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на Н.. С това
решение, на основание Закона за здравното осигуряване, Правилника за устройство
и дейността на Н. и Закона за бюджета на Н. за 2015, надзорният съвет е приел
да се разпределят до 95% от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите
на болнична медицинска помощ, при които има спешна диагностика и лечение и до
90% от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска
помощ, при които няма спешна медицинска помощ.
С решение № 5750 от 29.08.2016 г. на
Административен съд С. град по адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на Н.
в тази част е прогласено за нищожно, поради липса на компетентност на съвета да
променя разходи за болнична помощ. Това решение е потвърдено с Решение № 493 от 12.01.2018 год. по адм.д. №
11702/2016 г. на ВАС
Ответникът
не оспорва обстоятелството, че претендираната от ищеца сума представлява
стойност за дейности над определените в Приложение № 2 към договорите за
При така
установеното от фактическа страна, съдът прави следните правни изводи:
Сключеният
между страните по делото договор е регламентиран от разпоредбите на чл. 59, ал.1 от ЗЗО вр. чл. 29, ал.1 от Национален рамков
договор за медицинските дейности между Н. и Б. за 2015 г. Съгласно
чл. 29, ал. 1 от Националния рамков договор изпълнителите на медицинска помощ
имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности
при условията и по реда на сключения между страните договор.
В чл. 5 от ЗЗО са уредени
основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между които:
отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените
на изпълнители на медицинска помощ. В чл. 35 от ЗЗО е регламентирано, че задължително
осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н. и да избират лекар от
лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с Р..
Спорът между
страните е наличието или липсата на основание за налагане на ограничения при
заплащането на извършената от изпълнителя дейност и подлежи ли на заплащане
надхвърлящата ограниченията. В сключения договор такива ограничения са въведени
с клаузите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 3 и приетата с допълнителното
споразумение от 06.04.2015 г. клауза на чл. 53, ал. 1, т. 3, предвиждащи, че
възложителят заплаща на изпълнителя извършена и отчетена дейност в рамките на
стойностите, посочени в Приложение № 2, към договора и че изпълнителят не може
да отчита дейности на стойност надвишаваща утвърдения месечен лимит.
Безспорно е,
че въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на медицинска
помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на Н.. Видно от
представените доказателства с решение № 5750 от 29.08.2016 г. на
Административен съд С. град по адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на Н.
в тази част е прогласено за нищожно, поради липса на компетентност на съвета да
променя разходи за болнична помощ. Това решение е потвърдено с Решение № 493 от 12.01.2018 год. по адм.д. №
11702/2016 г. на ВАС. Ето защо настоящата съдебна инстанция намира, че
горепосоченото решение на надзорния съвет на Н. не е произвело действие, поради
което не е налице правно основание за лимит на дейностите извършени правомерно
от изпълнителите на болнична медицинска помощ. Отказът на Н. да финансира със
средства заложени в бюджета, извършените дейности по клинични пътеки и
свързаните с тях медицински дейности, не е нормативно установено.
Ето защо
съдът намира, че клаузите на чл. 20, т. 6 и чл. 40, ал. 3 от Договор №
241104/24.02.2015 г., които
впоследствие с т. 3 и т. 13 на § 2 и на т. 2 от § 3 от допълнителното
споразумение от 06.04.2015 г., се изменят, допълват, респ. създават, съответно
чл. 20, ал. 1, т. 6, чл. 40, ал. 6 и чл. 53, ал. 1, т. 3, въвеждат ограничения
при заплащането на оказаната от болничното заведение медицинска помощ. Поради
това същите противоречат на законовите
разпоредби, регламентиращи болнична медицинска помощ, въз основа на които този
договор е сключен, а именно чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5, чл. 35 от ЗЗО. Това е
така, тъй като оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица се
поставя в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в
рамките на определените от здравната каса стойностни лимити. Това води до
неравнопоставеност при третирането на лица, потърсили медицинска помощ преди
или след изчерпване на тези лимитни стойности, поради което на основание чл. 26, ал. 1, пр.1 от ЗЗД
предвиждащите такива ограничения договорни клаузи са нищожни и като такива не
произвеждат действие. Освен това настоящата съдебна инстанция счита, че
горепосочените клаузи са в противоречие с духа на ЗЗО, като в самия закон не е
предвидена възможност Н. да откаже да плати на това основание, а индивидуално
сключения договор сключен между страните по делото не може да съдържа клаузи,
по-неизгодни от Националния рамков договор и ЗЗО. Ето защо, съдът намира, че от представените
по делото доказателства, които не са оспорени от ответника, се установява, наличието
на реално изпълнение на задълженията на болницата към здравноосигурени лица, по
клинични пътеки, които следва да се заплатят от Н..
По отношение
на иска, с правно основание чл. 86 от ЗЗД.
С оглед
основателността на главния иск, основателен се явява и иска с правно основание
чл. 86, ал. 1 от ЗЗД, който следва да бъде уважен за сумата от 112 698.21 лв.
за периода от 31.05.2015 г. до 14.05.2018 г., като за сумата над 112 698.21 лв. до претендираните 112 806,36 лв.
искът следва да бъде отхвърлен като неоснователен.
Предвид
гореизложеното съдът намира, че Н. следва да заплати на ищеца сумата от 375
448,00 лв., ведно със законната лихва върху сумата от датата на подаване на
исковата молба до окончателното й заплащане, представляваща извършена през
месец април 2015 г. болнична помощ по клинични пътеки по Договор №
241104/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по КП, която сума е по
фактура № **********/14.05.2015г. и спецификация към нея, с неплатен остатък от
253 150,00 лв. и вложени за лечението на здравноосигурени пациенти медицински
изделия, подлежащи на заплащане извън стойността на КП по фактура
№**********/14.05.2015г. и спецификациите към нея на стойност 122 298,00 лева, ведно с
мораторна лихва от
112
698.21 лв. върху главницата за периода от 31.05.2015 г. до 14.05.2018 г.
С
оглед изхода на спора, съдът не дължи произнасяне по предявеният при условията
на евентуалност иск.
Ответникът
Н. е направил разноски в размер на 20 954,02 лева, от които сумата от
19 530.17 лева заплатена държавна такса, сумата от 200 лева депозит за
вещо лице по СИЕ, сумата от 527,85 лева заплатен депозит за вещо лице за СТЕ,
депозит за вещо лице за ДСИЕ и сумата от 450 лева, представляваща
юрисконсулстко възнаграждение, съгласно чл. 25, ал. 2 от Наредба за заплащането
на правна помощ.
На
основание чл. 78, ал. 1 от ГПК ответникът следва да заплати на ищеца сумата от
20 949,38 лева, представляваща разноски, съразмерно уважената част от
исковете.
На
основание чл. 78, ал. 3 от ГПК ищецът следва да заплати на ответника сумата от
0,10 лева, представляваща юрисконсулстко възнаграждение, съгласно чл. 25, ал. 2
от Наредба за заплащането на правна помощ, съразмерно отхвърлената част от
исковете.
Водим от
горните мотиви, съдът
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА Н. с ЕИК ***
със седалище и адрес на управление: гр. С. *** да заплати на ,,М.Т.‘‘ ЕООД, ЕИК *** със седалище и адрес
на управление гр. С.З., бул. *** сумата
от 375 448,00 лв.
/триста седемдесет и пет хиляди четиристотин четиридесет и осем лева/,
представляваща извършена през месец април 2015 г. болнична помощ по клинични
пътеки по Договор
№ 241104/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по КП, която сума е по
фактура № **********/14.05.2015 г. и спецификация към нея, с неплатен остатък
от 253 150,00 лв. и вложени за лечението на здравноосигурени пациенти
медицински изделия, подлежащи на заплащане извън стойността на КП по фактура № **********/14.05.2015
г. и спецификациите към нея на стойност 122 298,00 лева, ведно със
законната лихва върху главницата от 15.05.2018 г. до окончателното й заплащане,
както и
сумата от 112 698.21 лв. /сто и
дванадесет хиляди шестстотин деветдесет и осем лева и 21 стотинки/,
представляваща мораторна лихва върху
главницата за периода от 31.05.2015 г. до 14.05.2018 г., като ОТХВЪРЛЯ иска с правно основание чл. 86
от ЗЗД за сумата над 112 698.21 лв. до претендираните 112 806,36 лв., представляваща
мораторна лихва върху главницата, като НЕОСНОВАТЕЛЕН.
ОСЪЖДА Н. с ЕИК ***
със седалище и адрес на управление: гр. С. *** да заплати на ,,М.Т.‘‘ ЕООД, ЕИК *** със седалище и адрес
на управление гр. С.З., бул. ***, направените по делото разноски в
размер на 20 949,38 лева /двадесет
хиляди деветстотин четиридесет девет лева и 38 стотинки/, съразмерно уважената
част от исковете.
ОСЪЖДА ,,М.Т.‘‘ ЕООД, ЕИК *** със седалище и адрес
на управление гр. С.З., бул. *** да
заплати на Н. с ЕИК *** със седалище и адрес на управление: гр. С. *** сумата
от 0,10 лева /нула лева и 10 стотинки/, представляваща юрисконсулстко
възнаграждение, съгласно чл. 25, ал. 2 от Наредба за заплащането на правна помощ,
съразмерно отхвърлената част от исковете.
РЕШЕНИЕТО може да
бъде обжалвано в двуседмичен срок от връчването му на страните пред Пловдивския апелативен съд.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: